Abordagem Ortopédica ao Politraumatizado

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ABORDAGEM ORTOPEDICA AO POLITRAUMATIZADO
Trauma: lesão ou ferida produzida por ação violenta de natureza física ou química, externa ao organismo.
INTRODUÇÃO
- O trauma é a segunda causa de morte da população em geral no Brasil e a primeira causa de óbitos em jovens de 5 a 45 anos no Brasil.
- O transito é o principal causador desses acidentes.
- 85% dos politraumatizados sofrem lesões musculoesqueléticas.
- A otimização do atendimento reduz a morbidade e mortalidade (serviços de resgate, centros de trauma em hospitais de emergência).
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
ATLS: é um método multidisciplinar de atendimento sistematizado.
- Organiza a sequência de prioridades na avaliação de órgão e sistemas.
A – Abertura de vias aéreas
B – Boa ventilação
C – Circulação cardíaca
D – Déficit neurológico (Glasgow)
E – Exposição 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA ORTOPÉDICA 
- O traumato-ortopedista: componente ativo da equipe de plantão, tem como objetivo salvar vidas, membros ou reestabelecer funções.
- Devem tratar inicialmente as lesões traumáticas da coluna vertebral, quadril e extremidades.
- Identificação de lesões + RX (tórax AP, bacia AP e coluna cervical).
- Cirurgia estagiada (controle de danos + cirurgia definitiva).
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
- Exame completo de todas as estruturas orgânicas
- História + exame clinico
Cirurgia definitiva -> TRAUMA <- controle de danos
 RIS -> falência múltipla de órgãos -> óbito
CONTROLE DE DANOS
- Redução de fraturas ou luxações.
- Alinhamento de deformidades.
- Estabilização precoce.
- Fasciotomias.
- Desbridamento de lesões complexas de extremidades.
- Fixação externa.
- Tração transesquelética.
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
- Correção da isquemia.
- Estabilização clínica.
- Cuidados com a lesão.
- Estabilização de ossos longos e pelve.
URGÊNCIAS TRAUMATOLÓGICAS
(FRATURA EXPOSTA)
DEFINIÇÃO 
- Fratura na qual há uma comunicação do hematoma fraturário com o meio externo (não obrigatoriamente o osso deve estar aparecendo), devido a uma ruptura na pele e nos tecidos moles subjacentes.
INTRODUÇÃO
- É um desafio para os cirurgiões ortopédicos.
- Lesões complexas envolvendo ossos e partes moles.
- Trauma de alta energia.
- Prognóstico: qualidade de tecidos desvitalizados + grau de contaminação
CLASSIFICAÇÃO
*ferida a mais de 6h já é grau 3 devido contaminação
Grau I
- Ferimento de pele < 1cm, puntiforme (ocasionada por espícula óssea de dentro para fora), contusão muscular mínima, fratura simples.
- Deslocamento mínimo do periósteo e parte mole
- Contaminação mínima
- Fratura transversa ou obliqua / PAF de baixa energia
Grau II
- Ferimento de pele de 2 a 10 cm, componente de esmagamento mínimo a moderado, fratura simples.
- Deslocamento do periósteo e partes moles.
- Contaminação moderada.
- Cominuição óssea mínima.
Grau III
- Ferida de pele > 10cm.
- Extensa lesão de partes moles e deslocamento periosteal (lesão de alta energia), com componente de esmagamento importante.
- Contaminação significativa
- Cominuição óssea extrema
3-A. Permite cobertura da lesão por partes moles (fraturas segmentares, meio rural, PAF de alta energia).
3-B. Não permite cobertura de partes moles (a não ser por retalhos).
3-C. Fratura com lesão arterial que necessite de reparo cirúrgico.
ATENDIMENTO INICIAL
- ATLS
- Cobertura da ferida com curativo estéril + imobilização provisória.
- Iniciar antibióticoprofilaxia IV imediata (48 a 72h) + Tétano-profilaxia
- Levar o paciente ao centro cirúrgico: explorar a ferida, exame vascular, exame neurológico, avaliação radiográfica.
- O germe mais comum é o S. aureus, porem nas fraturas Grau III, aumenta-se o índice de Gram (-) e nas fraturas ocorridas em meio rural, o índice de anaeróbico.
ANTIBIÓTICOS
Grau I e Grau II – Cefalotina 1g IV de 6/6h ou Cefazolina 1g IV de 8/8h (gram+)
Grau III – Cefalotina + gentamicina 240mg IV 1x ao dia
Zona rural e/ou alta contaminação – Cefalotina + gentamicina + metronidazol 500mg IV de 8/8h
DESBRIDAMENTO PRECOCE
- Deve ser feiro nas primeiras 6h.
- Ambiente cirúrgico estéril.
- Objetivo: remover corpo estranho, tecidos desvitalizados, reduzir a contaminação bacteriana.
FIXAÇÃO DA FRATURA
- Restaurar o comprimento / alinhamento ósseo.
- Evitar lesões de partes moles pelo fragmento ósseo.
- Facilitar o cuidado com as feridas.
Índice de Mess (amputação)
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
DEFINIÇÃO
- Isquemia mio-neural progressiva por acúmulo de líquido dentro do espaço mio fascial ou pressão elevada prolongada dentro do compartimento.
- Exame clínico (5Ps): (apenas um já indica síndrome do compartimento)
Dor fora da proporção
Palidez
Parestesia
Falta de pulso
Paralisia de extremidade inchada
- Pressão diastólica – pressão do compartimento < 30 mmHg.
- É uma urgência cirúrgica 
LESÃO DO ANEL PÉLVICO
INTRODUÇÃO
- 3% das lesões traumáticas do atendimento de urgência.
- Trauma de alta energia.
- Determinam lesões instáveis, tanto mecânica quanto hemodinamicamente.
- As lesões instáveis apresentam taxa de mortalidade entre 14 a 50%.
- Acomete preponderantemente os mais jovens.
DIAGNÓSTICO CLINICO 
- Identificação do mecanismo de trauma.
- Discrepância e desvios rotacionais dos membros inferiores.
- Manobras para testar a estabilidade do complexo ligamentar posterior (rotação da pelve, pistonagem dos membros inferiores).
- Sinal de Destot (hematoma da genitália externa do paciente (bolsa escrotal ou grandes lábios)
HEMORRAGIA RETROPERITONEAL
- É a mais frequente.
- Sangramento ósseo decorre da fratura (osso esponjoso do ilíaco ou sacro)
- O sangramento vascular decorre de lesão do plexo venoso pélvico e vasos ilíacos internos.
- Perda de até 4L de sangue.
RADIOGRAFIAS
- AP panorâmica de pelve.
- Inlet: 60° craniocaudal
- Outlet: 45° craniocaudal
TC
- Elucida as lesões posteriores do anel -> fratura/luxação ilíaca.
CLASSIFICAÇÃO
Mecanismo de trauma:
Tipo I: compressão anteroposterior, força de rotação das duas hemipelves.
Tipo II: compressão lateral, trauma de rotação interna de uma hemipelve sobre a outra.
Tipo III: cisalhamento vertical, hemiassenção pélvica (a mais grave das 3).
TRATAMENTO PROVISÓRIO
A) Fixador externo:
- 2 pinos na crista ilíaca, 2 barras laterais, 2 barras anterior para compressão.
- Reduz a incidência de mortalidade nos pacientes com instabilidade hemodinâmica após lesão.
TRATAMENTO DEFINITIVO
A) Fixação anterior:
- Abertura da sínfise púbica >2,5cm
B) Fixação posterior (fratura sacroilíaco)
- Parafuso canulado percutâneo