Fatores de risco do câncer de pele Entrevista Portal Drauzio Varella

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Fatores de risco do câncer de pele | Entrevista | Portal Drauzio Varella
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ENTREVISTAS
Fatores de risco do câncer de pele | Entrevista
a i e y m
Hoje, é raro encontrar quem não conheça a relação entre exposição ao sol e câncer. Conheça os
fatores de risco do câncer de pele e previna-se.
 
* Edição revista e atualizada pelo entrevistado.
 
Hoje, é raro encontrar quem não saiba que a exposição excessiva aos raios solares aumenta, e muito, a
incidência de câncer de pele câncer de pele especialmente nos indivíduos de pele muito clara. O
problema é que tomar sol provoca uma sensação bastante agradável. A pele bronzeada adquire uma
aparência teoricamente mais saudável e as pessoas se sentem mais bonitas e atraentes.
No entanto, são cumulativos os danos na pele causados pelo sol. Com o passar da idade, quanto mais
frequente e duradoura tiver sido a exposição, maior a possibilidade de ocorrerem manchas e tumores
malignos.
 
Veja também: Porque o câncer de pele é tão comum no Brasil
 
Apesar de esse fato ser conhecido praticamente por todos, é muito difícil uma pessoa convencer-se de
que uma mudança de comportamento é fundamental. Praias, piscinas e represas sempre atulhadas de
gente nos horários em que o sol pode provocar lesões importantes na pele são provas irrefutáveis de
que esse tipo de informação não é levado muito a sério.
 
EXPOSIÇÃO AO SOL
 
Drauzio – O que revelou o estudo realizado na Universidade Federal de São Paulo avaliando o
conhecimento das pessoas em relação aos malefícios causados pelo excesso de sol?
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Ivan de Oliveira Santos – Esse estudo revelou resultados bastante interessantes. Durante uma das
campanhas promovidas pela universidade, fizemos uma enquete com a colaboração de alunos e
residentes para verificar o que as pessoas sabiam a respeito dos danos causados pela exposição
excessiva ao sol. Para tanto, entrevistamos um número grande e diversificado de indivíduos e
chegamos à seguinte conclusão: 70% a 80% dos entrevistados sabiam que o sol pode causar câncer de
pele e envelhecimento precoce especialmente nas pessoas de pele clara. Apesar disso, essas pessoas
admitiam que, no verão seguinte, gostariam de tomar sol, porque se achavam mais bonitas quando
bronzeadas. É interessante essa contradição. Entre dominar racionalmente a informação e mudar de
hábitos, vai uma distância imensa.
 
Drauzio – Todo mundo sabe que no início da manhã e no final da tarde o sol traz menos
prejuízos para pele o que não acontece nos outros horários. Como se explica essa diferença?
Ivan de Oliveira Santos – Das dez horas da manhã até as três ou quatro horas da tarde, há
prevalência dos raios ultravioleta do tipo B. Embora o comprimento de onda desses raios não seja tão
longo quanto o do tipo A, eles são mais cancerígenos e provocam mais alterações na pele, entre elas o
carcinoma espinocelular.
Sempre se acreditou que os raios ultravioleta do tipo A, que incidem o dia todo, fossem menos
maléficos, apesar de provocarem o envelhecimento precoce, por penetrarem na pele mais
profundamente. Atualmente, porém, já temos uma série de trabalhos sobre o assunto está
relacionando esse tipo de raios à incidência de melanoma, entre todos o mais perigoso dos tumores,
pois pode levar o indivíduo ao óbito. O basocelular e o espinocelular são carcinomas mais facilmente
curáveis, embora, algumas vezes, provoquem deformidades. O melanoma, no entanto, tem maior
capacidade de desenvolver metástases, popularmente chamadas de raízes, e de comprometer o
funcionamento de outros órgãos. Por isso, pessoas de pele clara, principalmente, devem saber tomar
sol.
 
Drauzio – O que é saber tomar sol?
Ivan de Oliveira Santos – Como regra básica, todos podem e devem tomar sol, mas para cada um
existe um limite tolerável de exposição que deve ser respeitado. A pessoa pode identificar seu limite,
observando o eritema, ou seja, o vermelhidão ardido que se forma na pele e que incomoda à noite. Há
pessoas com pele muito sensível que vão à praia, por exemplo, e nunca conseguem ficar morenas.
Essas, infelizmente, não podem tomar muito sol, porque não foram preparadas pela natureza para
morar em países tropicais como o Brasil ou a Austrália, onde o sol é intenso. Já uma pessoa com pele
que chamamos do tipo 3, a que vai à praia e logo consegue ficar moreninha, não tem tanto problema,
porque essa coloração funciona como um filtro solar que a natureza lhe deu, aliás, o melhor filtro
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solar que existe, pois protege bastante contra os raios ultravioleta do sol. Essa coloração é dada pelo
pigmento melanina, que é produzido pelo melanócito tão logo seja estimulado pelos raios ultravioleta.
O pigmento de melanina é transportado para os queranócitos, as células que compõem a camada mais
superficial da pele, constituindo uma barreira para a radiação ultravioleta.
 
TIPOS DE PELE E REAÇÃO AO SOL
 
Drauzio – Vamos estabelecer como reagem ao sol os diferentes
tipos de pele, do mais claro ao mais escuro?(imagem1) 
Ivan de Oliveira Santos – Pessoas de pele clara, como as retratadas
nas fotos I e II, têm dificuldade para produzir o pigmento de melanina.
A ruiva que aparece na foto I não fabrica eumelanina. Os ruivos têm
um pigmento que se chama felmelanina, muito encontrado nos
escoceses e irlandeses e com capacidade menor de defendê-los dos
raios ultravioleta do sol. Por isso, esse tipo de pele é mais sensível até
mesmo que a dos loiros, mas menos sensível do que a dos albinos que
nunca ficam bronzeados. As fotos III e IV registram um tipo de pele com maior capacidade de defesa.
Tomando um pouco de sol, essas pessoas praticamente não ficam vermelhas e, já nos dias seguintes,
estão moreninhas. Elas possuem uma defesa natural contra os raios ultravioleta e não precisam
preocupar-se tanto, embora tenham que tomar cuidado, porque o sol envelhece a pele e não afasta a
possibilidade de provocar um câncer, se houver exposições intensas e intermitentes.
 
Drauzio – Do ponto de vista da resistência ao sol, a pele negra (foto V) é a ideal,
você não acha?
Ivan de Oliveira Santos – É a campeã. Existe uma classificação dos tipos de pele
baseada na resposta à estimulação pela luz solar, quanto à queimadura e à
pigmentação. É a classificação de Fitzpatrick, que vai da pele clara que queima com
facilidade e nunca se bronzeia, até a do negro, que nunca queima e é totalmente
pigmentada
É raro encontrar um câncer de pele nos negros. Quando o problema aparece, principalmente o
melanoma, ocorre na região plantar (ver foto 2) e na palma da mão, superfícies despigmentadas, onde
não existe defesa. Nesses casos, a doença talvez se manifeste por causa do atrito a que essas áreas
estão expostas. (ver foto 10)
 
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Drauzio – Sempre digo que a pele negra é uma pele superior. Se alguma espécie de preconceito
se justificasse, deveria ser da negra contra a pele branca.
Ivan de Oliveira Santos – Os negros são muito mais preparados para viver num país tropical como o
nosso do que os brancos.
James Watson, um dos descobridores do DNA, o código da vida, refere que a pigmentação intensa
dos primeiros seres humanos nascidos na África surgiu no curso da evolução. O pigmento de
melanina tornou-se necessário para protegera pele dos raios ultravioleta do Sol. No entanto, à cerca
de 50 mil anos, nossos ancestrais emigraram para latitudes mais elevadas como as do norte da
Europa, onde há menos radiação ultravioleta ao longo do ano. Nesse ambiente, a seleção natural
favoreceu os humanos de pele mais clara, devido a necessidade da síntese de vitamina D, essencial
para ter ossos fortes e evitar raquitismo e osteoporose. Lembramos que, milhares de anos atrás, os
mais fortes eram os mais aptos para conseguir alimentos, acasalar, formar e proteger uma prole tanto
em um clima com muito ou pouco sol.
 
CRITÉRIOS PARA A ESCOLHA DO PROTETOR SOLAR
 
Drauzio – Que critério as pessoas devem adotar para escolher o fator de proteção solar dos
protetores encontrados no mercado?
Ivan de Oliveira Santos – Para pessoas de pele normal sem casos de câncer de pele na família e que
nunca tenham manifestado o problema, o fator de proteção solar número 15 é o que representa melhor
custo-benefício, porque consegue oferecer 94% de proteção contra os raios ultravioleta do tipo B.
Além disso, os produtos mais modernos protegem não só contra o UVB (ultravioleta do tipo B) como
também contra o UVA (ultravioleta do tipo A), uma vez que a tendência atual é creditar uma serie de
lesões, incluindo o melanoma e o envelhecimento precoce, à ação dos raios UVA.
Em relação ao custo-benefício, portanto, protetor solar fator 15 é o indicado, porque garante 94% de
proteção. Se a pessoa usar o fator 30, aumentará esse índice para 96,7%, o que não representa uma
diferença significativa.
 
Drauzio – As pessoas acham que se usarem o fator 60, por exemplo, estarão mais protegidas.
Isso é verdade?
Ivan de Oliveira Santos – Atingir 100% de proteção é impossível nem vale a pena. É preciso tomar
um pouco de sol para estimular a pele. O contraproducente é a pessoa ficar trancada no escritório o
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ano inteiro e, sem proteção alguma, querer bronzear-se de uma hora para outra. Além de estragar suas
férias, vai provocar o envelhecimento da pele e o aparecimento de lesões.
Minha advertência é sempre a mesma: pode ficar moreno, o que não pode é ficar vermelho. Se a
pessoa consegue bronzear-se mesmo sem o protetor solar é porque tem a pele adaptada para receber
os raios solares. As outras precisam ficar atentas e o protetor fator 15 pode ajudá-las a defender-se
dos danos causados pelo sol.
 
Drauzio – Para as crianças, vale a mesma indicação?
Ivan de Oliveira Santos – Vale também para as crianças. Muitas vezes, o problema não está no fator
de proteção, está no saber passar o produto. Não basta aplicá-lo uma única vez antes de ir tomar sol. É
preciso repetir a operação pelo menos a cada duas horas, porque 50% do efeito desaparecem com o
tempo. Especialmente se a pessoa entrou na água ou suou muito deve refazer a aplicação. Às vezes,
ela acha que, passando um protetor fator 60 pela manhã, estará protegida o dia todo, o que é um
engano. Se estiver na praia, então, precisa repetir a aplicação com frequência para garantir o efeito
desejado.
 
FERIDAS QUE NÃO CICATRIZAM
 
Drauzio – Vamos falar sobre as feridas que não cicatrizam (Imagem 12)
e que são os primeiros sinais de câncer de pele.
Ivan de Oliveira Santos – Essas feridas que não cicatrizam, os carcinomas,
são tumores ligados mais ao sol e aparecem predominantemente em áreas
expostas, como a face e o dorso das mãos. Surgem sem causa aparente, primeiro sob a forma de uma
pequena mancha avermelhada e, depois, de um nódulo que apresenta uma umbilicação central ou fica
um pouco ulcerado. É uma ferida que começa a crescer e não responde ao uso de pomadas
cicatrizantes normalmente colocados no local.
Outro indício importante é que ela não dói – “Puxa, doutor, não vi antes porque não doía.” – é o que
se ouve com freqüência. O tumor de pele só vai doer quando estiver comprimindo outra estrutura,
porque ele não tem enervação. Aliás, todos os cânceres são assim: só doem quando comprimem
outras estruturas.
Em geral, esses carcinomas de pele aparecem sem causa aparente em pessoas de pele muito clara e
que tomaram bastante sol.
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Drauzio – E o que dizer dessas feridinhas que costumam aparecer no local em que os óculos se
apoiam no nariz? (figura 11)
Ivan de Oliveira Santos – É muito comum ligar essas feridas no nariz aos
óculos, porque geralmente elas aparecem em pessoas de certa idade que
precisam deles para enxergar melhor. Essas feridas não doem, mas
representam o tipo mais frequente de câncer de pele que se encontra na
clínica.
Os óculos não são, porém, a causa de sua incidência. O nariz é o local mais exposto ao sol ao longo
da vida e o fator cumulativo dessa exposição pesa muito nesse caso. Por isso, se aparecer uma
feridinha no nariz que não cicatriza em um mês ou dois, é indispensável procurar um médico num
posto de saúde ou numa clínica para avaliação. Na grande maioria das situações, ela não significa
nada importante, mas medidas de prevenção devem ser tomadas.
 
MELANOMA: TUMOR MALIGNO
 
Drauzio – Em geral, o melanoma maligno é um tumor que aparece sobre pintas já existentes e
apresenta alguns sinais importantes. Quais são eles?
Ivan de Oliveira Santos – Na imagem 2, aparece uma lesão pigmentada
característica que exige, pelo menos, uma biópsia. Chama a atenção sua assimetria,
ou seja, se cortarmos a lesão no meio, uma metade não vai se sobrepor sobre a outra
horizontal e verticalmente. Outra característica importante são as bordas irregulares,
semelhantes ao desenho do litoral num mapa geográfico. Não se trata de uma lesão
redondinha, própria das lesões benignas. A terceira característica está na
multiplicidade de cores. Há partes róseas, outras mais escuras, outras negras, marrons, cor de bronze e
alaranjadas. Por fim, chama a atenção o diâmetro maior do que 6mm, uma medida que corresponde
ao tamanho do fundo de um lápis.
Portanto, a regrinha básica para reconhecer um melanoma maligno e a do ABCD: A de assimetria, B
de bordas irregulares, C de cor e D de diâmetro. Se a pessoa tiver uma pinta com três dessas
características, deve procurar imediatamente um médico.
Outra característica que pode se manifestar nos melanomas é a coceira. O único sintoma que o
melanoma pode dar é a coceira que chamamos de prurido. Se a pessoa diz – “Doutor, esta pinta está
coçando” – o médico deve observar bem a lesão. O prurido indica que a pinta não é estável e que
pode estar crescendo. Nem todos os melanomas apresentam prurido e nem todas as pintas com
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prurido são melanomas.
O diagnóstico precoce das lesões iniciais muitas vezes é difícil mesmo para o médico especialista,
que pode lançar mão da dermatoscopia que é um método não invasivo, que pode mostrar parâmetros
não visíveis a olho nu. Outras ferramentas são fotografias para comparação e mesmo programas de
análises de imagens.
 
Drauzio – Na imagem 3, quais são as características que devem ser notadas? 
Ivan de Oliveira Santos – Essa lesão parece ser grande, é assimétrica, tem
bordas irregulares e cores diferentes. É negra apenas numa das pontas e de outra
cor no restante do nevo.
Não dá para confundir essa lesão com uma pinta normal. Precisa ser biopsiada e
analizada, não só confirmar o diagnóstico de melanoma mas também para avaliar
os fatores prognósticos histológicos. O principal fator que o exame anatomopatológico temde nos
fornecer é a espessura em profundidade da lesão, para o planejamento cirúrgico.
Na imagem 4, também existe uma multiplicidade de cores e contornos irregulares. No centro, há uma
área despigmentada que, às vezes, pode indicar uma área de regressão, isto é, a pinta foi se
modificando e perdeu a cor escura que havia naquele lugar. Já a imagem 5 apresenta um nevo difícil
de ser encontrado. É provável que se trate de um nevo displásico e atípico que pode transformar-se
numa lesão maligna. Como é uma lesão assimétrica, tem bordas irregulares e multiplicidade de cores
precisa ser retirada.
 
Drauzio – Há uma crença que pintas com pelos como essa são sempre nevos benignos. Isso é
verdade?
Ivan de Oliveira Santos – Não é. Principalmente os nevos congênitos podem ter pelos e apresentar
sinais de malignidade ou transformar-se numa lesão maligna.
 
Drauzio – Quais as características da lesão configurada na imagem 6?
Ivan de Oliveira Santos – É uma lesão um pouco mais saliente, assimétrica, com bordas irregulares,
cores diferentes e diâmetro maior. Essa lesão vegetante indica um caso grave de um melanoma em
evolução. É evidente que quanto mais espessa a lesão, maior a possibilidade de ter-se aprofundado e
dado origem a metástases, ou raízes.
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Drauzio – Quanto mais espessa e alta a lesão e quanto mais profunda for, pior?
Ivan de Oliveira Santos – Pior. A imagem 7 mostra um melanoma 
do tipo disseminativo e superficial. Possui multiplicidade de cores, assimetria e
bordas irregulares, sinais indicativos de possível malignidade.
Outra característica que pode se manifestar nos melanomas é a coceira. Se a
pessoa diz – “Doutor, esta pinta está coçando” – o médico deve observar bem a
lesão. O prurido indica que a pinta não é estável e que pode estar crescendo.
 
Drauzio – Pinta que coça deve sempre ser retirada? 
Ivan de Oliveira Santos – Deve sempre ser observada. Às vezes, trata-se de uma
queratose seborreica, uma lesão superficial sem complicações. No entanto, isso
não invalida que a lesão seja acompanhada atentamente.
 
Drauzio – Essa lesão da imagem 8 é irregular, mas bem redondinha. Que outras características
apresenta?
Ivan de Oliveira Santos – Ela apresenta uma pigmentação diferente na parte inferior, é mais clara no
meio e um pouco mais espessa, mais saliente. É um tipo de lesão que precisa ser retirada.
Provavelmente, trata-se de um melanoma nodular que nasceu em cima de uma pinta. Veja que na
parte lateral direita parece uma pinta, mas na borda cresceu um nódulo, isto é, já se formou um caroço
ali.
Nem todos os melanomas nascem em cima de pintas. Eles podem nascer numa pele normal e irem
aumentando de tamanho. Muitas vezes, a primeira manifestação do melanoma nodular é um caroço
que surge sem apresentar a fase pré-neoplásica.
A imagem 9 mostra um caso mais grave: um melanoma volumoso e já ulcerado. A ulceração sempre
indica um prognóstico pior.
 
Drauzio – Pinta que sangra deve ser retirada sempre, não é mesmo?
Ivan de Oliveira Santos – Temos de retirar sempre. Antigamente, aprendia-se na
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escola que o melanoma era um caroço ulcerado do qual saía sangue e que, muitas
vezes, doía. Por isso, o diagnóstico era feito tardiamente. Hoje, tentamos fazê-lo
cada vez mais cedo, tanto observando as características preconizadas pela
regrinha do ABCD como pela dermatoscopia. Assim, conseguimos curar muito
mais casos de melanoma do que curávamos no passado.
No Hospital do Câncer, por exemplo, a maioria dos pacientes que recebíamos tinham lesões
avançadas. Isso está mudando. As pessoas estão mais informadas o que facilita a prevenção
secundária, ou seja, a possibilidade de acompanhar as pintas que nasceram ou estão crescendo e que
apresentam características como assimetria, bordas irregulares e multiplicidade de cores. Resultado:
pegamos lesões iniciais que podem ser curadas em quase 100% dos casos, dependendo da espessura.
Se a espessura for maior do que 4mm, porém, aumenta a probabilidade de formação de metástases o
que complica o quadro e dificulta a cura.
 
PESSOAS COM MUITAS PINTAS
 
Drauzio – Que cuidados têm que tomar as pessoas com muitas pintas espalhadas pelo corpo,
essas que são chamadas popularmente de “bananas pintadinhas”, uma vez que não é possível
retirar todas elas?
Ivan de Oliveira Santos – Em média, as pessoas têm de 17 a 25 pintas, mas há aquelas que chegam a
ter mais de cem pintas, fato que se repete em outros membros da família. Essas precisam ser
observadas, especialmente se houver um caso de melanoma num tio ou num avô, por exemplo,
porque isso caracteriza a síndrome do nevo displásico ou síndrome do nevo atípico.
Como existe a possibilidade de o melanoma ter origem congênita (8% dos casos), há grupos
familiares com incidência maior da doença por causa do número de pintas, pois é evidente que quanto
maior ele seja, maior a incidência desses tumores.
No nosso País, talvez pela miscigenação das raças, em 100 mil habitantes apenas 7 ou 8 têm
melanoma. No Estado de São Paulo, um levantamento realizado em 17 cidades revelou que apenas
quatro pessoas em 100.000 desenvolvem a doença.
 
MISCIGENAÇÃO ÉTNICA: FATOR PROTETOR
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Drauzio – Num país como a Austrália, em que a maioria dos habitantes tem pele muito clara e o
sol é fortíssimo, esses números são outros, não é?
Ivan de Oliveira Santos – São dez vezes maiores do que no Brasil. A situação geográfica não
justifica essa diferença. O Trópico de Capricórnio passa no Estado de São Paulo e na província de
Queensland, no nordeste da Austrália. Praias existem aqui e lá. A diferença está na miscigenação
étnica. O Brasil é um país relativamente protegido, porque grande parte significativa da população
tem sangue índio e negro. Vários trabalhos mostram que essa miscigenação racial tornou nosso povo,
de certa forma, mais resistente.
Na Austrália, a situação é outra. A maioria da população é branca, descendente de ingleses, escoceses
e irlandeses e não se misturou com o aborígene australiano, que é negro, de cabelos escorridos
(diferente do africano) e mais resistente ao sol. Como consequência, ali se verificou o mais alto índice
de melanoma do mundo durante algum tempo. Diante disso, desde a década de 1960, foram criadas
campanhas intensivas de esclarecimento mostrando lesões que ajudavam a identificar a doença e a
realidade mudou, como mudou a maneira de fazer o diagnóstico. As lesões deixaram de ser avaliadas
tardiamente e a conscientização das pessoas permitiu que 87% dos casos pudessem ser curados.
 
CÂNCER DE PELE E BRONZEAMENTO ARTIFICIAL
 
Drauzio – Existe relação entre bronzeamento artificial e câncer de pele?
Ivan de Oliveira Santos – O bronzeamento artificial é condenado pelos médicos do Grupo Brasileiro
de Melanoma (GBM) e pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), porque faz uso dos raios
ultravioleta do tipo A para deixar as pessoas mais morenas e, em geral, são as de pele mais clara e
mais sensível que se valem desse recurso.
Atualmente a procura pelo bronzeamento artificial tem diminuído devido às campanhas de prevenção
do câncer de pele.
O risco elevado que os raios ultravioleta tipo A representam, somado ao fator cumulativo que,
querendo ou não, existe num país de sol tropical como o nosso, justifica a preocupação de que a
exposição por tempo prolongadopossa provocar câncer de pele e envelhecimento precoce.
Antigamente se pensava que esses raios não tinham contraindicações. Hoje, há uma série de trabalhos
indicando os malefícios que causam na pele e sua influência na formação de melanomas. Por isso,
condenamos o bronzeamento artificial, embora reconheçamos que esses aparelhos possam ser
benéficos em algumas situações especiais, como nos casos de psoríase, por exemplo.
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s
Existem cremes e loções autobronzeadores que contêm dihidroxiacetona, que provoca a pigmentação
da camada córnea da pele, isto é, da camada mais superficial. O efeito é semelhante a um
bronzeamento. Na realidade, é uma tintura que agrada algumas pessoas que acham bonito ficarem
bronzeadas. O importante é que não faz mal.
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