ficha DE PLANEJAMENTO FAMILIAR (1)

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DISCIPLINA: SAÚDE DA MULHER	
 PROFESSORA: ADRIANA BIONE
FICHA DE CONSULTA PLANEJAMENTO FAMILIAR
ALUNO:_______________________________________________DATA____/___/____
	INFORMAÇÕES PESSOAIS
	Nome:
	Endereço: Telefone:
	Data de Nascimento: Idade: Escolaridade:
	Raça: ( )Branco ( )Preta ( )Parda ( )Amarela ( )Indígena
	Estado civil: ( ) Casada ( ) solteira ( ) união estável ( ) Viúva
	Profissão/ocupação: 
	Condições de moradia (tipo, nº de cômodos):
	Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo):
	Cartão SUS:
	Tabagista ( )Sim ( )Não ( ) Etilista ( )Sim ( )Não ( ) Uso de drogas ( )Sim ( )Não ( )
	Alergias ( )Sim ( )Não ( ) Qual?
	Deseja engravidar: ( )Sim ( ) Não 
	Peso atual: Altura: IMC:
	SSVV: T: P: R: PA:
	Antecedentes Familiares: HAS/DM/Gemelar/ Malformações congênitas/Epilepsia/Outros:
Quem?
	Uso de medicações:
	Faz uso de algum contraceptivo:
	Antecedentes Pessoais:
	Antecedentes Ginecológicos/ Sexuais: Menarca: Ciclo: ( ) Regular ( ) irregular Dias?_____
Coitarca: Parceiro fixo ( )Sim ( )Não Tempo?___________ 
Quantidade de parceiros? Antecedentes de ISTs: ( )Sim ( )Não ( ) Qual?
	Antecedentes Obstétricos: G P A DUM:____/____/_____ 
	Filhos Vivos: Tipos de partos: Idade dos Filhos: Pesos dos RNs: 
	Idade na primeira gestação: Intervalo entre as gestações (em meses):
	Amamentou ou amamenta ( )Sim ( )Não ( ) Tempo/Porque? 
	Complicações/Internações: 
	Último exame citopatológico: 
	Vacinas: dT 1ª dose ( )___________ H1N1 ( ) ________ Hepatite B 1ª dose ( )___________ 
 2ª dose ( )___________ 2ª dose ( )___________ 
 3ª dose ( )___________ 3ª dose ( )___________ 
 HPV 1ª dose ( )___________ 2ª dose ( )___________ 
	RESULTADOS DE EXAMES
	Hemograma: 
	Sumário de urina (tipo I):
	Tipagem sanguínea e fator Rh/Teste de Coombs (Se Rh-):
	Teste de tolerância oral a glicose de 75g (2 horas/ dextrosol)
	Glicemia de jejum:
	VDRL:
	Anti-HIV 1 e 2:
	Urocultura com antibiograma:
	Toxoplasmose IgM e IgG:
	Eletroforese de hemoglobina:
	Sorologias para hepatite B (HbsAg):
	Bacterioscopia do conteúdo vaginal:
	Rubéola IgM e IgG:
	Citomegalovírus IgM e IgG:
	Proteinúria (teste rápido ou 24h):
	Anti HCV:
	Parasitológico de Fezes:
	
	
	
	Queixas:
	EXAME FÍSICO:
	Couro Cabeludo:
	Tireóide:
	Mucosas: Hipocoradas ( /4+) Normocoradas ( ) Hipercoradas ( ) Icterícia ( )
	Dentição:
	Pele: ( ) Cloasma ( )Lesões ( ) Tatuagens ( ) cianose ( ) Hematomas ( ) Hiperemia ou eritemas ( ) manchas ou sinal de nascença
	Mamas: ( ) Simétricas ( ) Assimétricas Mamilos: ( )protusos ( ) Planos ( ) invertidos
Rede de Haller: ( )Sim ( )Não Tubérculos de Montgomery: ( )Sim ( )Não Estrias ( )Sim ( )Não 
 Fissuras: ( )Sim ( )Não Cirurgias mamárias anteriores: ( )Sim ( )Não Qual?
	Abdome: ( ) Gravídico ( ) Plano ( ) Pêndulo 
	Perdas vaginais: Sim ( ) Não ( ) Tipo?
	Diurese: Dejeções:
	MMII: Edema ( ) varizes ( ) Lesões ( )
	Sono e repouso: ( )Sim ( )Não Porque? 
	Dieta: Adequada: ( )Sim ( )Não Porque? 
Ingesta Hídrica: ( )Sim ( )Não Quantidade? 
Orientações Nutricionais:
 
	Exames Solicitados
	( ) Hemograma ( ) Tipagem sanguínea e fator Rh
( ) Teste de Coombs (Se Rh-) 
( ) VDRL ( ) Urocultura com antibiograma
( ) Sumário de urina (tipo I) ( ) Rubéola IgM e IgG
( ) Toxoplasmose IgM e IgG ( ) 
( ) Eletroforese de hemoglobina ( ) Sorologias para hepatite B (HbsAg)
( ) Parasitológico de Fezes
( ) Anti HCV ( ) Outros____________________________________
	Orientações: ( ) métodos contraceptivos ( ) Realizações de exames ( ) uso de preservativo ( ) uso correto do contraceptivo ( ) exame citopatológico ( ) uso do ácido fólico (caso deseje engravidar)
	Dúvidas:
	Prescrições:
	Encaminhamentos:
	Próxima consulta: ( ) Mensal ____/____ ( )Trimestral ____/____
	Aplicação do anticoncepcional injetável: ( )Sim ( )Não 
	Descrever a técnica:
	TESTES RÁPIDOS DE TRIAGEM
	HIV:
Lote:
Validade: 
Resultado:
	Sífilis:
Lote:
Validade: 
Resultado:
	Hepatite B: 
Lote:
Validade: 
Resultado:
	Hepatite C: 
Lote:
Validade: 
Resultado:
Antes de engravidar, você utilizava algum método contraceptivo? ( ) Não ( ) Sim Qual?_____________ Conhece os métodos contraceptivos? ( ) Não ( ) Sim Quais? ________________________________________ Pretende utilizar algum método a partir de agora? ( ) Não ( ) Sim 
NOME: ______________________________________________ 
IDADE: _____________________ DUM: ____________________ 
G ___ P ____ A____ MENARCA: _________________ COITARCA: _________________ 
ANTECEDENTES FAMILIARES: 
( ) HAS ( ) DM ( ) CA MAMA ( ) CA COLO OUTRO:______________________ 
ANTECEDENTES PESSOAIS: 
( ) HAS ( ) DM ( ) CA MAMA ( ) CA COLO OUTRO:_______________________ 
CIRURGIAS ANTERIORES: ( ) NÃO ( ) SIM QUAIS: ___________________________ 
QUEIXAS: ___________________________________________________________ 
MAMAS: 
 ACHADOS ANORMAIS? ( ) NÃO ( ) SIM 
 SE SIM, DESCREVER: ______________________________________________________ 
VULVA E PERÍNEO: 
ACHADOS ANORMAIS? ( ) NÃO ( ) SIM 
SE SIM, DESCREVER: _______________________________________________________ 
COLO UTERINO: 
( ) PRESENTE ( ) AUSENTE ( ) ALTERADO ( ) NÃO VISUALIZADO 
SECREÇÃO: ( ) NÃO ( ) SIM COR:_________________ 
CONDUTAS: 
( ) US MAMÁRIA ( ) MAMOGRAFIA ( ) US TRANSVAGINAL 
( ) MICONAZOL ( ) METRONIDAZOL ( ) NISTATINA