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Periodontia - Técnicas Cirúrgicas Conservadoras

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1 Mariana Magalhães – 6º Período – Periodontia I 
Prof.: Rafael Paschoal 
 
CIRURGIA PERIODONTAL – TÉCNICAS CIRÚRGICAS 
CONSERVADORAS 
 
Mesmo que o paciente precise de cirurgia, devemos 
iniciar o tratamento pela terapia não cirúrgica, para 
remover o biofilme, reduzir a inflamação e reduzir a carga 
bacteriana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 PLANO DE TRATAMENTO: 
 
- A terapia periodontal não cirúrgica pode ser efetiva, com isso o 
paciente poderá ser tratado de uma forma mais conservadora; 
 
Terapias não cirúrgicas: 
- Eliminam por completo algumas lesões 
- Promovem maior firmeza e consistência dos tecidos 
- Diminuição do processo inflamatório 
- Melhora da hemostasia -> Melhor visualização para RAR 
- Avaliação do controle de placa (Por parte do paciente) 
- Melhor avaliação dos parâmetros periodontais 
- Melhores condições para o prognóstico 
 
 CIRURGIA PERIODONTAL: 
 
Objetivo: Contribuir, em longo prazo para a manutenção 
periodontal, facilitando a remoção de placa e controle da 
infecção. 
 
Indicações: 
- Melhora de acesso/visualização para RAR 
- Estabelecimento de uma morfologia que contribua para 
o controle de placa (facilitar higienização) 
- Redução da profundidade da bolsa 
- Correção de alterações gengivais (alterações na morfologia 
que tem comprometimento estético, dificuldade de controle de 
placa ou que favorece recidiva de bolsa em curto prazo) 
- Facilitar a terapia periodontal restauradora (invasão do 
espaço biológico); Aumento de coroa clínica pré-protética 
 
- Áreas sem bolsa, mas com alteração da morfologia gengival, 
recomenda-se cirurgia pela dificuldade no controle de placa 
 
Contra indicação: 
- Paciente com controle de placa insatisfatório 
 
 PRINCÍPIOS DA CIRURGIA PERIODONTAL: 
 
Linha do tempo: 
 
 TÉCNICAS CIRÚRGICAS PERIODONTAIS 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução da cirurgia para tratamento da periodontite: 
 
Excisão da gengiva doente: Acreditava-se que toda a 
bolsa periodontal estava infectada e que ela mantinha a 
doença. Realizavam-se cirurgias para a remoção da 
gengiva doente. Exemplo: Paciente com bolsa de 10mm, 
removia-se 10mm de gengiva do paciente. Não se 
acreditava na capacidade de resposta do tecido 
periodontal. Acreditava-se que a doença estava apenas 
relacionada ao tecido mole. 
 
Exposição e remoção do osso alveolar: Com a recidiva 
da doença pela remoção apenas de tecido mole, iniciou-se 
a cirurgia a retalho com remoção do osso alveolar. 
 
Atualmente: Manutenção do complexo mucogengival 
e possibilidade de regeneração dos tecidos: Preservar o 
máximo possível o complexo mucogengival com cirurgias 
conservadoras, pois se sabe da capacidade de reparo e 
regeneração dos tecidos. 
 
 TÉCNICAS CIRÚRGICAS CONSERVADORAS: 
 
 Retalho de Widman Modificado: 
 
- Retalho de Ramfjord 
- Raspagem a retalho/campo aberto 
- É uma cirurgia conservadora, utilizada para RAR 
 
Objetivos: 
- Proporcionar acesso cirúrgico (conservador) à bolsa 
periodontal para que seja realizada raspagem e 
alisamento radicular 
- Remoção da reação de granulação para melhor 
visualização 
- Preservação da altura gengival do retalho para formação 
de um epitélio juncional longo 
 
Indicação: 
- Tratamento cirúrgico para eliminação de bolsas 
periodontais 
NÃO é para recuperação de espaço biológico 
 
Contra indicações: 
- Faixa estreita/fina ou ausente de mucosa ceratinizada 
inserida (em tais situações realiza-se a incisão intra-
sulcular). 
- Nos casos de defeitos ósseos muito profundos com 
perda óssea irregular na superfície vestibular. 
 
Vantagens: 
- Possibilidade de íntima adaptação dos tecidos moles às 
superfícies radiculares 
- Trauma mínimo dos tecidos moles e do osso alveolar 
- Menor exposição das superfícies radiculares 
 
Técnica: 
 
Terapia 
periodontal 
não cirúrgica 
 
 
Reavaliação 
Terapia 
periodontal 
cirúrgica 
 
Terapia 
periodontal de 
manutenção 
 
Resposta da 
terapia inicial 
 
EXCISÃO DA 
GENGIVA 
DOENTE 
EXPOSIÇÃO E 
REMOÇÃO 
DO OSSO 
ALVEOLAR 
 
MANUTENÇÃO DO 
COMPLEXO 
MUCOGENGIVAL 
POSSIBILIDADE DE 
REGENERAÇÃO 
DOS TECIDOS 
Terapia inicial/ 
relacionada a 
causa 
 
Terapia 
adicional/ 
corretiva 
 
Terapia perio. 
de suporte 
 
 
2 Mariana Magalhães – 6º Período – Periodontia I 
1) Incisão inicial (PRIMEIRA INCISÃO) paralela ao longo 
eixo do dente de 0,5 a 1mm da margem gengival. 
- Incisão paramarginal: não é uma incisão intra-sulcular 
- Bisturi voltado para o ápice da raiz, bisel interno 
- Contra indicada em área estética e baixa PS: Incisão 
intra-sulcular 
- Tem o objetivo de remover o epitélio interno da bolsa 
(tecido com células inflamatórias) e possíveis bactérias 
 
2) Estender a incisão de forma parabólica entre os 
dentes: maior quantidade de gengiva inserida interdental. 
- O desenho da incisão segue a margem gengival 
- Proteção óssea no momento da sutura 
 
3) Afastamento limitado do retalho de espessura total. 
- Acesso dos defeitos ósseos 
 
4) Exposição de alguns milímetros da crista óssea. 
 
5) Incisão intra-sulcular (SEGUNDA INCISÃO). 
- Soltar de forma mais passiva o possível o colarinho de 
gengiva (diminuir o trauma) 
 
6) Incisão horizontal próxima à superfície da crista óssea 
(TERCEIRA INCISÃO) 
- Afastamento do retalho 
- Remoção passiva do tecido 
 
7) Remoção do tecido de granulação e do epitélio da bolsa 
com curetas 
 
8) Raspagem e alisamento radicular. 
- Não é porque o retalho está aberto, que eu vou raspar 
em todos os sítios. Raspar somente locais com presença 
de bolsa. Periodontograma sempre por perto!! 
EXCEÇÃO: Preservar área estreita próxima da crista 
óssea, pois não é uma área com presença de cálculo/ 
biofilme pela presença da inserção conjuntiva. Com isso 
há uma preservação das células do ligamento periodontal 
 
9) Curetagem de defeitos ósseos angulares 
 
10) Acerto e adaptação dos retalhos 
- Observar se o retalho será suficiente para recobrir o 
osso, ou se está sobrando muito tecido 
 
11) Sutura 
12) Cimento cirúrgico, quando necessário 
- Cimento pode favorecer o acúmulo de placa 
 
RETALHO DE ESPESSURA TOTAL: exposição de osso 
RETALHO DE ESPESSURA PARCIAL: bisturi entra dividindo o 
conjuntivo, parte do conjuntivo fica sobre o tecido ósseo, e no 
retalho vem parte do conjuntivo e epitélio. Gengiva é “dividida ao 
meio”. Ex: cirurgia de enxerto 
 
INDICAÇÃO PARA USO DE CIMENTO CIRÚRGICO: 
- Cirurgias em que a cicatrização ocorrerá por 2ª intenção: corre-
ção de sorriso gengival com bisel externo, conjuntivo exposto. O 
cimento é usado para conforto do paciente. 
- Controle de sangramento/hemorragias 
- Proteção, em caso de enxerto 
- Mudança do retalho de posição, o cimento ajuda o retalho a se 
manter na nova posição 
 
Cicatrização: 
 
- Reparo da lesão infra-óssea (aproximadamente 3mm) 
- Reabsorção da crista óssea (qualquer cirurgia com retalho 
total onde não há preservação da crista óssea, gera uma necrose 
superficial nas células que levam à essa reabsorção, às vezes 
não é perceptível clinicamente, apenas microscopicamente) 
- Formação de um epitélio juncional longo (compatível 
com saúde periodontal) 
- Recessão do tecido mole 
 
-> Após a cirurgia, não há ganho de inserção conjuntiva. 
A diferença (diminuição) da PS encontrada antes e depois 
está relacionada aos fatores acima. 
 
 
 
Falou no áudio que pode cair na prova:“É o principal produto da cicatrização do retalho de 
Widman modificado: 
(FALSO) Ganho de inserção conjuntiva” 
 
“Por que há redução da profundidade de sondagem após 
a terapia cirúrgica com retalho de Widman modificado? 
- Pela formação de um epitélio juncional longo, pela 
recessão do tecido mole, pelo reparo e regeneração de 
defeitos ósseos angulares e pela reabsorção da crista 
óssea.” 
 
A quantidade de ganho ósseo depende: 
 
- Da anatomia do defeito ósseo (1,2 ou 3 paredes?) 
- Da quantidade de reabsorção da crista óssea 
(reabsorveu mais do que formou?) 
- Da extensão da inflamação crônica (Quanto mais 
células inflamatórias, menor o ganho de inserção e maior 
reabsorção óssea). Quanto menor o grau de células 
inflamatórias, melhor. 
 
 
 
3 Mariana Magalhães – 6º Período – Periodontia I 
 Retalho de Kirkland: 
 
- Widman modificado “modificado” 
- NÃO realiza o colarinho e faz apenas incisões intra-
sulculares 
- Sem incisões relaxantes, o alívio é pela extensão do 
retalho 
- Mais conservador e permite melhor estética (é mais 
conservador que o Widman modificado, por não ser feito 
o colarinho) 
- Reduz os níveis de recessão periodontal 
 
 
 
- Não promove extensa perda de tecidos inflamados 
- Não inclui posicionamento apical da margem gengival 
- Útil em regiões anteriores da dentição por razões 
estéticas 
 
Indicação: 
- Ausência de gengiva inserida queratinizada 
- Ausência de alteração de morfologia de tecido 
- Profundidade de sondagem muito baixa (2 a 3mm) 
- Região anterior superior de pacientes com sorriso alto 
(mesmo que haja boa quantidade de gengiva inserida 
queratinizada) 
 
Técnica: 
1) Incisão intra-sulcular até o fundo da bolsa nas faces 
vestibular e palatina/lingual. As incisões estendem-se 
nas direções mesial/distal 
- Se a bolsa estiver só na vestibular, não preciso incisar a 
lingual 
- Se a bolsa for proximal, eu tenho que raspar mesial e 
distal, com retalho vestibular e lingual/palatino 
- Não é feita incisão relaxante (estender incisão para 
mesial/distal até que eu consiga uma boa mobilidade do 
retalho) 
 
2) Afastamento do retalho para exposição das superfícies 
radiculares 
- Retalho de espessura total 
 
3) Debridamento das superfícies radiculares expostas 
- RAR nos locais com cálculo/bolsa 
- Periodontograma sempre por perto 
 
4) Curetagem de defeitos ósseos angulares 
- Preservar faixa estreita próxima a crista óssea (inserção 
conjuntiva) 
 
5) Reposicionamento do retalho na posição inicial e 
sutura interproximal 
 ENAP: 
Excisional New Attachmant Procedure 
 
- Remoção da parte interna da bolsa 
- Não é muito mais utilizada 
- Cai em concurso 
- Procedimento cirúrgico excisional para obtenção de 
nova inserção 
- Yukna et al. (1976): remoção da vertente interna da 
bolsa, seguida de instrumentação radicular 
- Resultado muito semelhante à raspagem subgengival 
- Técnica mais complexa e muito limitada 
 
 
 
Indicação: 
- Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais rasas 
(4/5mm), especialmente na região anterior (pela dificuldade 
técnica) 
 
Vantagens: 
- Mínima perda tecidual (não é feito retalho) 
- Pode ser realizado em faixa de mucosa ceratinizada 
inserida mínima (não remove tecido externamente) 
- Bom potencial de cicatrização (semelhante à raspagem 
subgengival 
 
Desvantagens: 
- Visão limitada do campo operatório 
- Não pode ser realizada em bolsas profundas (pela 
dificuldade técnica/acesso) 
 
Técnica: 
- A profundidade de sondagem é 
determinada e marcada na 
vestibular. 
- Marcação externa dos pontos 
sangrantes 
- Incisão intrasulcular conservadora na direção da base 
da bolsa por vestibular e palatina 
- Faz-se um bisel invertido 
- Remoção do epitélio da bolsa 
- Raspagem e alisamento radicular 
- Irrigação da bolsa ->MUITO importante (o que causa 
mais desconforto no pós operatório é a desidratação do 
tecido) 
- Reposicionamento e adaptação das papilas (Sutura) 
- Cimento cirúrgico -> Adaptação do retalho (o que vai 
segurar o cimento é o embricamento na superfície interproximal) 
 
 CONSIDERAÇÕES FINAIS: 
 
- A indicação das cirurgias para tratamento das bolsas 
periodontais é um ato complexo 
- Não devem ser utilizadas para curar a atividade 
infecciosa da doença periodontal

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