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1 Mariana Magalhães – 6º Período – Periodontia I Prof.: Rafael Paschoal CIRURGIA PERIODONTAL – TÉCNICAS CIRÚRGICAS CONSERVADORAS Mesmo que o paciente precise de cirurgia, devemos iniciar o tratamento pela terapia não cirúrgica, para remover o biofilme, reduzir a inflamação e reduzir a carga bacteriana. PLANO DE TRATAMENTO: - A terapia periodontal não cirúrgica pode ser efetiva, com isso o paciente poderá ser tratado de uma forma mais conservadora; Terapias não cirúrgicas: - Eliminam por completo algumas lesões - Promovem maior firmeza e consistência dos tecidos - Diminuição do processo inflamatório - Melhora da hemostasia -> Melhor visualização para RAR - Avaliação do controle de placa (Por parte do paciente) - Melhor avaliação dos parâmetros periodontais - Melhores condições para o prognóstico CIRURGIA PERIODONTAL: Objetivo: Contribuir, em longo prazo para a manutenção periodontal, facilitando a remoção de placa e controle da infecção. Indicações: - Melhora de acesso/visualização para RAR - Estabelecimento de uma morfologia que contribua para o controle de placa (facilitar higienização) - Redução da profundidade da bolsa - Correção de alterações gengivais (alterações na morfologia que tem comprometimento estético, dificuldade de controle de placa ou que favorece recidiva de bolsa em curto prazo) - Facilitar a terapia periodontal restauradora (invasão do espaço biológico); Aumento de coroa clínica pré-protética - Áreas sem bolsa, mas com alteração da morfologia gengival, recomenda-se cirurgia pela dificuldade no controle de placa Contra indicação: - Paciente com controle de placa insatisfatório PRINCÍPIOS DA CIRURGIA PERIODONTAL: Linha do tempo: TÉCNICAS CIRÚRGICAS PERIODONTAIS Evolução da cirurgia para tratamento da periodontite: Excisão da gengiva doente: Acreditava-se que toda a bolsa periodontal estava infectada e que ela mantinha a doença. Realizavam-se cirurgias para a remoção da gengiva doente. Exemplo: Paciente com bolsa de 10mm, removia-se 10mm de gengiva do paciente. Não se acreditava na capacidade de resposta do tecido periodontal. Acreditava-se que a doença estava apenas relacionada ao tecido mole. Exposição e remoção do osso alveolar: Com a recidiva da doença pela remoção apenas de tecido mole, iniciou-se a cirurgia a retalho com remoção do osso alveolar. Atualmente: Manutenção do complexo mucogengival e possibilidade de regeneração dos tecidos: Preservar o máximo possível o complexo mucogengival com cirurgias conservadoras, pois se sabe da capacidade de reparo e regeneração dos tecidos. TÉCNICAS CIRÚRGICAS CONSERVADORAS: Retalho de Widman Modificado: - Retalho de Ramfjord - Raspagem a retalho/campo aberto - É uma cirurgia conservadora, utilizada para RAR Objetivos: - Proporcionar acesso cirúrgico (conservador) à bolsa periodontal para que seja realizada raspagem e alisamento radicular - Remoção da reação de granulação para melhor visualização - Preservação da altura gengival do retalho para formação de um epitélio juncional longo Indicação: - Tratamento cirúrgico para eliminação de bolsas periodontais NÃO é para recuperação de espaço biológico Contra indicações: - Faixa estreita/fina ou ausente de mucosa ceratinizada inserida (em tais situações realiza-se a incisão intra- sulcular). - Nos casos de defeitos ósseos muito profundos com perda óssea irregular na superfície vestibular. Vantagens: - Possibilidade de íntima adaptação dos tecidos moles às superfícies radiculares - Trauma mínimo dos tecidos moles e do osso alveolar - Menor exposição das superfícies radiculares Técnica: Terapia periodontal não cirúrgica Reavaliação Terapia periodontal cirúrgica Terapia periodontal de manutenção Resposta da terapia inicial EXCISÃO DA GENGIVA DOENTE EXPOSIÇÃO E REMOÇÃO DO OSSO ALVEOLAR MANUTENÇÃO DO COMPLEXO MUCOGENGIVAL POSSIBILIDADE DE REGENERAÇÃO DOS TECIDOS Terapia inicial/ relacionada a causa Terapia adicional/ corretiva Terapia perio. de suporte 2 Mariana Magalhães – 6º Período – Periodontia I 1) Incisão inicial (PRIMEIRA INCISÃO) paralela ao longo eixo do dente de 0,5 a 1mm da margem gengival. - Incisão paramarginal: não é uma incisão intra-sulcular - Bisturi voltado para o ápice da raiz, bisel interno - Contra indicada em área estética e baixa PS: Incisão intra-sulcular - Tem o objetivo de remover o epitélio interno da bolsa (tecido com células inflamatórias) e possíveis bactérias 2) Estender a incisão de forma parabólica entre os dentes: maior quantidade de gengiva inserida interdental. - O desenho da incisão segue a margem gengival - Proteção óssea no momento da sutura 3) Afastamento limitado do retalho de espessura total. - Acesso dos defeitos ósseos 4) Exposição de alguns milímetros da crista óssea. 5) Incisão intra-sulcular (SEGUNDA INCISÃO). - Soltar de forma mais passiva o possível o colarinho de gengiva (diminuir o trauma) 6) Incisão horizontal próxima à superfície da crista óssea (TERCEIRA INCISÃO) - Afastamento do retalho - Remoção passiva do tecido 7) Remoção do tecido de granulação e do epitélio da bolsa com curetas 8) Raspagem e alisamento radicular. - Não é porque o retalho está aberto, que eu vou raspar em todos os sítios. Raspar somente locais com presença de bolsa. Periodontograma sempre por perto!! EXCEÇÃO: Preservar área estreita próxima da crista óssea, pois não é uma área com presença de cálculo/ biofilme pela presença da inserção conjuntiva. Com isso há uma preservação das células do ligamento periodontal 9) Curetagem de defeitos ósseos angulares 10) Acerto e adaptação dos retalhos - Observar se o retalho será suficiente para recobrir o osso, ou se está sobrando muito tecido 11) Sutura 12) Cimento cirúrgico, quando necessário - Cimento pode favorecer o acúmulo de placa RETALHO DE ESPESSURA TOTAL: exposição de osso RETALHO DE ESPESSURA PARCIAL: bisturi entra dividindo o conjuntivo, parte do conjuntivo fica sobre o tecido ósseo, e no retalho vem parte do conjuntivo e epitélio. Gengiva é “dividida ao meio”. Ex: cirurgia de enxerto INDICAÇÃO PARA USO DE CIMENTO CIRÚRGICO: - Cirurgias em que a cicatrização ocorrerá por 2ª intenção: corre- ção de sorriso gengival com bisel externo, conjuntivo exposto. O cimento é usado para conforto do paciente. - Controle de sangramento/hemorragias - Proteção, em caso de enxerto - Mudança do retalho de posição, o cimento ajuda o retalho a se manter na nova posição Cicatrização: - Reparo da lesão infra-óssea (aproximadamente 3mm) - Reabsorção da crista óssea (qualquer cirurgia com retalho total onde não há preservação da crista óssea, gera uma necrose superficial nas células que levam à essa reabsorção, às vezes não é perceptível clinicamente, apenas microscopicamente) - Formação de um epitélio juncional longo (compatível com saúde periodontal) - Recessão do tecido mole -> Após a cirurgia, não há ganho de inserção conjuntiva. A diferença (diminuição) da PS encontrada antes e depois está relacionada aos fatores acima. Falou no áudio que pode cair na prova:“É o principal produto da cicatrização do retalho de Widman modificado: (FALSO) Ganho de inserção conjuntiva” “Por que há redução da profundidade de sondagem após a terapia cirúrgica com retalho de Widman modificado? - Pela formação de um epitélio juncional longo, pela recessão do tecido mole, pelo reparo e regeneração de defeitos ósseos angulares e pela reabsorção da crista óssea.” A quantidade de ganho ósseo depende: - Da anatomia do defeito ósseo (1,2 ou 3 paredes?) - Da quantidade de reabsorção da crista óssea (reabsorveu mais do que formou?) - Da extensão da inflamação crônica (Quanto mais células inflamatórias, menor o ganho de inserção e maior reabsorção óssea). Quanto menor o grau de células inflamatórias, melhor. 3 Mariana Magalhães – 6º Período – Periodontia I Retalho de Kirkland: - Widman modificado “modificado” - NÃO realiza o colarinho e faz apenas incisões intra- sulculares - Sem incisões relaxantes, o alívio é pela extensão do retalho - Mais conservador e permite melhor estética (é mais conservador que o Widman modificado, por não ser feito o colarinho) - Reduz os níveis de recessão periodontal - Não promove extensa perda de tecidos inflamados - Não inclui posicionamento apical da margem gengival - Útil em regiões anteriores da dentição por razões estéticas Indicação: - Ausência de gengiva inserida queratinizada - Ausência de alteração de morfologia de tecido - Profundidade de sondagem muito baixa (2 a 3mm) - Região anterior superior de pacientes com sorriso alto (mesmo que haja boa quantidade de gengiva inserida queratinizada) Técnica: 1) Incisão intra-sulcular até o fundo da bolsa nas faces vestibular e palatina/lingual. As incisões estendem-se nas direções mesial/distal - Se a bolsa estiver só na vestibular, não preciso incisar a lingual - Se a bolsa for proximal, eu tenho que raspar mesial e distal, com retalho vestibular e lingual/palatino - Não é feita incisão relaxante (estender incisão para mesial/distal até que eu consiga uma boa mobilidade do retalho) 2) Afastamento do retalho para exposição das superfícies radiculares - Retalho de espessura total 3) Debridamento das superfícies radiculares expostas - RAR nos locais com cálculo/bolsa - Periodontograma sempre por perto 4) Curetagem de defeitos ósseos angulares - Preservar faixa estreita próxima a crista óssea (inserção conjuntiva) 5) Reposicionamento do retalho na posição inicial e sutura interproximal ENAP: Excisional New Attachmant Procedure - Remoção da parte interna da bolsa - Não é muito mais utilizada - Cai em concurso - Procedimento cirúrgico excisional para obtenção de nova inserção - Yukna et al. (1976): remoção da vertente interna da bolsa, seguida de instrumentação radicular - Resultado muito semelhante à raspagem subgengival - Técnica mais complexa e muito limitada Indicação: - Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais rasas (4/5mm), especialmente na região anterior (pela dificuldade técnica) Vantagens: - Mínima perda tecidual (não é feito retalho) - Pode ser realizado em faixa de mucosa ceratinizada inserida mínima (não remove tecido externamente) - Bom potencial de cicatrização (semelhante à raspagem subgengival Desvantagens: - Visão limitada do campo operatório - Não pode ser realizada em bolsas profundas (pela dificuldade técnica/acesso) Técnica: - A profundidade de sondagem é determinada e marcada na vestibular. - Marcação externa dos pontos sangrantes - Incisão intrasulcular conservadora na direção da base da bolsa por vestibular e palatina - Faz-se um bisel invertido - Remoção do epitélio da bolsa - Raspagem e alisamento radicular - Irrigação da bolsa ->MUITO importante (o que causa mais desconforto no pós operatório é a desidratação do tecido) - Reposicionamento e adaptação das papilas (Sutura) - Cimento cirúrgico -> Adaptação do retalho (o que vai segurar o cimento é o embricamento na superfície interproximal) CONSIDERAÇÕES FINAIS: - A indicação das cirurgias para tratamento das bolsas periodontais é um ato complexo - Não devem ser utilizadas para curar a atividade infecciosa da doença periodontal
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