Hérnias - Resumo Sabiston

Prévia do material em texto

Clínica Cirúrgica
TBL 1 – Hérnias e Parede Abdominal 
Caso clínico 1: "Caroço na virilha"
BTC, masculino, 72 anos, pardo, trabalhador de carregamento de cargas aposentado, natural e procedente de Poxoréo. Queixa de incômodo na virilha esquerda há 15 anos, associado a abaulamento de crescimento progressivo, o qual atingiu a região escrotal há cinco anos. Paciente com história de HAS, gota e dislipidemia; pós-operatório de herniorrafia umbilical em 2000; tabagista 25 anos/maço. Ao exame paciente apresenta-se com PA 180/70 mmHg, FC 70 bpm, eupneico, índice de massa corpórea de 36Kg/m2, com presença de abaulamentoinguino-escrotal à esquerda irredutível a manobras, com ruídos hidroaéreos audíveis dentro da bolsa escrotal. Paciente encaminhado ao cardiologista para avaliação pré-operatória, após solicitação de exames, para possível tratamento cirúrgico. 
Abdome
O abdome é uma região corporal que contém a maior cavidade, servindo como um recipiente dinâmico e flexível, o qual serve de abrigo para a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital.
Seu limite superior é constituído pelo músculo diafragma, que se estende sobre as vísceras abdominais como uma cúpula; seu limite inferior é formado pelos músculos levantador do ânus e coccígeno, constituintes do diafragma pélvico.
O abdome pode ser divido em duas porções, uma superior constituída pela região abdominal propriamente dita (contém a maior parte do sistema digestório e abriga o baço e parte do sistema urinário); e uma inferior é formada pela região pélvica (abriga o sistema urinário – bexiga e ureteres e o sistema reprodutor).
O abdome pode ser dividido em quadrantes delimitados a partir de um plano imaginário, com disposição transversal, o plano transumbilical, que atravessa a cicatriz umbilical exatamente no nível das vértebras lombares L3 e L4, dividindo-o em inferior e superior, e pelo plano mediano, que divide longitudinalmente o abdome em direito e esquerdo.
Além da divisão por quadrantes, o abdome pode ser subdividido em 9 regiões, cada plano parasagital é comumente denominado plano medioclavicular, com início no ponto médio das clavículas até o local médio das linhas que unem a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e a borda superior da sínfise púbica de cada lado (pontos inguinais).
Os planos transversais são o plano subcostal (atravessa a margem inferior da décima cartilagem costal de cada lado) e o plano intertubercular (atravessa o corpo de L5).
Parede Abdominal
Camadas: 
pele (epiderme e derme); 
tecido celular subcutâneo (fáscia de Camper – superficial, vascularizada e de difícil visualização e a fáscia de Scarpa – mais espessa, facilmente identificável sobre a superfície do m. oblíquo externo e que se continua em direção à bolsa escrotal, onde forma a túnica dartos do testículo); 
músculo oblíquo externo (na região inguinal está presente apenas sua aponeurose, já que a porção muscular encontra-se lateral à região inguinal);
músculo oblíquo interno; 
músculo transverso do abdome; 
fáscia transversalis; 
tecido adiposo pré-peritoneal; 
peritônio;
Aponeurose: é a porção tendinosa, formada por tecido conjuntivo denso, responsável pela fixação dos músculos sem suas inserções ósseas;
Fáscia: bainha de tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos, muitas vezes determinando compartimentos musculares;
OBS: assim, as aponeuroses são estruturas firmes, densas, podendo-se assim confiar a elas um papel de contensão durante a realização de um reparo cirúrgico, diferente das fáscias, estruturas mais delicadas pela sua formação histológica;
Músculos da parede abdominal: 
m. reto abdominal (é um músculo poligástrico que se estende por todo o comprimento da face ventral do abdome, o mais importante músculo abdominal com disposição vertical, já que o músculo piramidal encontra-se ausente em aproximadamente 80% da população e não tem significância);
m. oblíquo externo (maior e mais superficial dos três músculos planos, tem como função comprimir e sustentar as vísceras abdominais, atuando de forma contrária ao músculo diafragma, ou seja, quando o diafragma contrai na inspiração ele se expande, além disso proporciona a ação de flexão e rotatividade do tronco);
m. oblíquo interno (mesmas funções do músculo oblíquo externo);
m. transverso do abdome (mais interno dos músculos planos, situado profundamente ao músculo oblíquo interno, tem como principal função comprimir e sustentar os órgãos abdominais);
No ponto em que a aponeurose do m. transverso e a lâmina posterior da aponeurose do m. oblíquo interno deixam de revestir a face posterior do m. reto do abdome temos a formação da linha arqueada.
Fáscia superficial: aponeurose do m. oblíquo externo;
Linha alba: confluência das fáscias dos músculos oblíquos abdominais na linha média, aponeurose que se estende do apêndice xifoide ao púbis;
Parede abdominal (músculos e aponeuroses): m. reto abdominal, linha arqueada, m. oblíquo externo, fáscia anterior do reto, m. oblíquo interno, m. transverso abdominal, aponeurose do m. oblíquo interno.
Ligamento inguinal ou ligamento de Poupart: entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo púbico, lateral ao anel femoral superficial, formado por um espessamento da aponeurose do m. oblíquo externo;
Ligamento lacunar: formado pela inserção do ligamento inguinal no púbis, se prende ao ligamento pectíneo e inguinal; irá formar a borda medial do espaço femoral;
Canal inguinal: passagem entre a musculatura da parede abdominal de direção oblíqua, que segue de lateral para medial e da profundidade para os planos mais superficiais, apresentando cerca de 4 cm de extensão no adulto; através dele passam o funículo espermático, no homem, e o ligamento redondo do útero, nas mulheres;
O funículo espermático é formado por fibras do músculo cremastérico, ducto deferente com sua artéria e veia, artéria e veia testiculares, artéria e veia espermáticas externas, conduto peritoneovaginal (processos vaginalis) obliterado, plexo pampiniforme, ramo genital do nervo genitofemoral, nervo cremastérico e vasos linfáticos.
O canal inguinal permite a passagem de estruturas do sistema genital masculino, da cavidade abdominal em direção ao escroto. No interior do canal inguinal, descendo junto ao funículo, encontramos o nervo ilioinguinal, esse divide a inervação da porção interna da coxa e da bolsa escrotal com o nervo íleo-hipogástrico, localizado junto à aponeurose do m. oblíquo interno.
A passagem das estruturas do canal inguinal ocorre através de dois orifícios, o anel inguinal interno, localizado na parede posterior (m. transverso do abdome), e o anel inguinal externo, na aponeurose do músculo oblíquo externo. As aponeuroses destes dois músculos inserem-se quase juntas no tubérculo púbico, formando a área conjunta.
Canal inguinal (limites):
Teto – arcos musculoaponeuróticos do m. oblíquo interno e do m. transverso do abdome;
Assoalho – ligamento inguinal (espessamento da borda livre da aponeurose do m. oblíquo externo) e ligamento lacunar
Parede anterior – aponeurose do m. oblíquo externo;
Parede posterior – fáscia transversalis e aponeurose do m. transverso do abdome;
Algumas estruturas localizadas abaixo do plano da fáscia transversalis são muito importantes, pois são utilizadas em diversas técnicas para o reparo de hérnias inguinais e femorais comos:
Ligamento de Cooper (ligamento pectíneo): corresponde ao espessamento do periósteo da face interna do ramo superior do púbis;
OBS: empregado como ponto de reparo na técnica de McVay;
Veia corona mortis: passa junto com o ligamento de Cooper e se lesada leva a um sangramento importante;
Trato iliopúbico (ligamento de Thomson): conjunto de fibras aponeuróticas do músculo transverso que tem trajeto paralelo e posterior ao ligamento inguinal durante esse trajeto, forma parte da porção superior do anel femoral e da porção inferior do anel inguinal interno; 
OBS: importante em reparo videolaparoscópico de hérnias inguinais;
Canal femoral (limites):
Anterior – tratoileopúbico;
Posterior – ligamento de Cooper;
Lateral – veia femoral;
Triângulo de Hesselbach: região triangular limitada pelos vasos epigástricos inferiores, lateralmente; borda lateral do reto abdominal, medialmente e inferiormente pelo ligamento inguinal; é uma área de menor resistência da fáscia transversalis onde ocorre a hérnia inguinal direta (medial aos vasos epigástricos inferiores) fora do canal inguinal.
Peritônio: é uma membrana serosa que forra as paredes da cavidade abdominal e os órgãos nela contidos, o local em que ele reveste a parede abdominal é denominado de peritônio parietal e é refletido sobre as vísceras como peritônio visceral;
Nos homens é um saco fechado e nas mulheres, as extremidades laterais das tubas uterinas abrem-se na cavidade do saco peritoneal. Sua face lisa é coberta por uma camada de mesotélio, que é mantida úmida e lisa por uma película de líquido seroso, por esta razão, as vísceras móveis deslizam livremente sobre a parede abdominal e umas sobre as outras.
Os órgãos intra-abdominais, circundados pelo peritônio, são intraperitoneais apenas na aparência. A única exceção é o ovário, que fica contido na cavidade peritoneal sem ser coberto pelo peritônio visceral.
Alguns órgãos abdominais situam-se junto à parede posterior do abdome e, nestes casos, o peritônio parietal é anterior a eles e diz-se que esses órgãos são retroperitoneais, como os rins e o pâncreas, por exemplo.
As vísceras que ocupam a posição retroperitoneal são fixas, muitas outras, entretanto, salientam-se da cavidade abdominal, destacando-se da parede. Forma-se então uma lâmina peritoneal denominada meso ou ligamento.
O peritônio é dotado de propriedades muito particulares que fazem dele um verdadeiro “órgão”, com funções e doenças próprias. Em seu estado normal, secreta um líquido viscoso que favorece movimentos, como as contrações peristálticas das vísceras ocas e o deslocamento de órgãos. 
Além disso, ele é extremamente sensível, provocando dores intensas quando traumatizado. Nos homens o peritônio forma a escavação retovesical e nas mulheres, é dividido em uma parte anterior ou escavação vesicouterina e outra posterior, a escavação retouterina.
Região supracólica: compreende o território de distribuição do tronco celíaco (estômago, fígado e baço);
Região infracólica: subdividida em duas partes pelo mesocólon sigmoide, uma parte abdominal ocupada pelo intestino delgado e uma parte pélvica ocupada atrás pelo reto e na frente pelo aparelho urogenital;
Bolsa omental ou saco peritoneal menor: grande recesso latente, irregular, situado atrás do estômago e além de seus limites, tem o nome relacionado com o conceito de que ela forma uma bolsa, facilitando os movimentos da face posterior do estômago. Contudo, ela não é fechada sua conexão com o saco peritoneal maior é estreitada por fatores embriológicos.
Omentos: são formações que possuem duas folhas ou lâminas que unem duas vísceras vizinhas, frequentemente contêm pedículos vasculares (omento menor – une a curvatura do estômago ao fígado e ao duodeno e omento maior – maior das pregass peritoneais, vai da curvatura maior do estomago ao colo transverso, como um avental);
Mesentérios: são pregas peritoneais, ex: mesentério do intestino delgado (prega em forma de leque que une as alças do jejuno e do íleo à parede posterior do abdome), mesoapêndice, mesocólon transverso, mesocólon sigmoide, mesocólon ascendente e descendente;
Hérnias
A reparação de hérnias é um procedimento frequente, sendo uma das operações mais comuns realizadas por cirurgiões gerais, contudo, apesar da frequência desse procedimento, nenhum cirurgião tem resultados ideais, e complicações como dor pós-operatória, lesão do nervo, infecção e recorrência permanecem.
Hérnia deriva do termo ruptura, é definida como uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes. Embora possa ocorrer em vários locais do corpo, esses defeitos mais comumente envolvem a parede abdominal, em particular a região inguinal.
As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo estriado, esses locais incluem mais comumente as áreas inguinal, femoral e umbilical, a linha alba, a porção inferior da linha semilunar e locais de incisões anteriores.
O denominado colo ou orifício de uma hérnia é localizado na camada musculoaponeurótica mais interna, enquanto o saco herniário é revestido por peritônio e faz protrusão no colo. Não existe relação consistente entre a área do defeito da hérnia e o tamanho do saco herniário.
Hérnia redutível: quando seus conteúdos podem ser reposicionados por entre a musculatura circundante, espontaneamente ou através de manobra manual (manobra de Taxe);
Hérnia irredutível ou encarcerada: quando não pode ser reduzida;
Hérnia estrangulada: ocorre quando o encarceramento leva ao comprometimento vascular, com o paciente apresentando dor intensa, acompanhada de sinais flogísticos na região inguinal.; ocorre estrangulamento mais frequente em hérnias grandes que têm pequenos orifícios, nessa situação, o pequeno colo da hérnia obstrui o fluxo sanguíneo arterial, a drenagem venosa, ou ambos, para os conteúdos do saco herniário.
O encarceramento e o estrangulamento podem levar à obstrução intestinal quando uma víscera faz parte do conteúdo do saco herniário.
Hérnia externa: faz protrusão através de todas as camadas da parede abdominal;
Hérnia interna: é uma protrusão do intestino através de um defeito da cavidade peritoneal;
Hérnia interparietal: ocorre quando o saco herniário é contido na camada musculoaponeurótica da parede abdominal;
Hérnias inguinais
As hérnias inguinais podem ser divididas quanto ao seu mecanismo de formação em indiretas, mas mais comuns, e diretas:
Hérnia inguinal indireta: são secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritoneovaginal (processus vaginalis), uma espécie de túnel criado para a descida do testículo (que vai empurrando o peritônio à sua frente) da cavidade abdominal em direção à bolsa escrotal;
Normalmente esse conduto é obliterado totalmente, recebendo o nome de ligamento de Cloquet; o equivalente no sexo feminino ao conduto peritoneovaginal é o divertículo de Nuck, uma espécie de túnel criado também pela “descida” do ovário durante a embriogênese;
Quando não há obliteração do conduto após o nascimento, ou o fechamento é parcial, permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal, permitindo não só o aparecimento de hérnia inguinal indireta, mas também de outras condições como hidrocele do cordão e hidrocele comunicante.
Hérnia inguinal direta: não são resultados de alterações congênitas, e sim adquiridas, têm na sua gênese um enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal;
Ocorre no triângulo de Hesselbach, segmento mais frágil da fáscia transversalis, principalmente por ser região menos protegida do revestimento músculo aponeurótico.
Alguns fatores bioquímicos e celulares estão associados ao desenvolvimento de hérnias diretas, tais como: diminuição de hidroxiprolina, componente fundamental do colágeno nas aponeuroses; proliferação anormal de fibroblastos e alterações ultraestruturais das fibras colágenas da aponeurose do reto abdominal.
Outros fatores ambientais também foram observados e incluem tabagismo, que interfere na síntese do colágeno, idade avançada, desnutrição, doenças crônicas debilitantes e atividade física intensa.
Além disso, outro fator que ser usado como referência para diagnóstico de qual variedade de hérnia inguinal se encontra presente são os vasos epigástricos inferiores, um saco herniário que durante a abordagem anterior se anuncia lateralmente aos vasos epigástricos corresponde à hérnia indireta, já um saco herniário que se anuncia medialmente aos vasos epigástricos é sinônimo de hérnia direta.
Como as hérnias indiretas aumentam, algumas vezes pode ser difícil distinguir entre uma hérnia inguinal direta e indireta; essa distinçãoé de pouca importância, pois o reparo cirúrgico desses tipos de hérnias é semelhante.
Hérnia do tipo em pantalonas: ocorre quando existe um componente de hérnia indireta e direta;
Incidência 
Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal, 2/3 dessas são indiretas, e o restante é constituído por hérnias inguinais diretas; hérnias femorais compreendem apenas 3% das hérnias inguinais. Os homens são 25 vezes mais propensos a ter uma hérnia inguinal do que as mulheres.
As hérnias femorais são raras em homens, 10% das mulheres e 50% dos homens com uma hérnia femoral têm ou desenvolverão uma hérnia inguinal.
Tanto as hérnias inguinal indireta como as hérnias femorais ocorrem mais comumente no lado direito, atribui-se isso a uma demora na atrofia do processo vaginal após a descida mais lenta normal do testículo direito para o escroto durante o desenvolvimento fetal. Acredita-se que a predominância de hérnias femorais do lado direito se deva ao efeito de tamponamento do cólon sigmoide no canal femoral esquerdo.
A prevalência de hérnias aumenta com a idade, particularmente para as hérnias inguinal, umbilical e femoral; a probabilidade de estrangulamento e a necessidade de hospitalização também aumentam com o envelhecimento.
O estrangulamento, a complicação mais comum da hérnia, ocorre em apenas 1 a 3% das hérnias inguinais e é mais comum nos extremos de vida; a maioria das hérnias comprimidas são hérnias inguinais indiretas, entretanto, as hérnias femorais têm maior taxa de estrangulamento (15 a 20%) de todas as hérnias e, portanto, se recomenda que todas as hérnias femorais sejam reparadas no momento da descoberta.
Anatomia da Virilha
De anterior para posterior, a anatomia da virilha inclui a pele e os tecidos subcutâneos, abaixo dos quais estão as artérias circunflexa superficial, epigástrica superficial e pudenda externa e veias acompanhantes. Esses vasos surgem da artéria e veia femorais proximais e drenam para elas, respectivamente, e são direcionados superiormente, se encontrados durante uma intervenção cirúrgica podem ser afastados ou mesmo seccionados quando necessário.
	Músculo Oblíquo Externo e Aponeurose
É o mais superficial dos músculos da parede abdominal lateral, suas fibras são direcionadas inferior e medialmente e estão situadas profundamente nos tecidos subcutâneos.
Sua aponeurose é formada por uma camada superficial e uma profunda, essa aponeurose, junto com as aponeuroses bilaminares do oblíquo interno e transverso do abdome, forma a bainha anterior do reto e, por fim, a linha alba por decussação linear.
A aponeurose oblíqua externa funciona como limite superficial do canal inguinal; o ligamento inguinal (ligamento de Poupart) é a margem inferior da aponeurose oblíqua externa e estende-se da espinha ilíaca superior anterior ao tubérculo púbico. O ligamento lacunar é a expansão medial em formato de leque do ligamento inguinal, que se insere no púbis e forma a borda medial do espaço femoral.
O anel inguinal externo (superficial) é uma abertura ovoide da aponeurose oblíqua externa que é posicionada superior e levemente lateral ao tubérculo púbico. O cordão espermático sair do canal inguinal pelo anel inguinal externo.
	Músculo Oblíquo Interno e Aponeurose
Forma a camada média da lateral musculoaponeurótica complexa, tem fibras são direcionadas superior e lateralmente no abdome superior, no entanto, elas correm em uma direção ligeiramente inferior na região inguinal.
Funciona como a borda cefálica (ou superior) do canal inguinal, a face medial da aponeurose oblíqua interna se funde com fibras da aponeurose do transverso do abdome para formar um tendão conjunto; essa estrutura na verdade está presente em apenas 5 a 10% dos pacientes e é mais evidente na inserção desses músculos no tubérculo púbico.
As fibras do músculo cremastérico se originam do oblíquo interno, englobam o cordão espermático e se fundem à túnica vaginal do testículo. Essas fibras musculares são essenciais para o reflexo cremastérico, mas têm pouca relevância para os reparos de hérnia.
	Músculo Transverso do Abdome e Aponeurose e Fáscia Transversal
A camada do músculo transverso do abdome é orientada transversalmente por quase toda sua área, na região inguinal, essas fibras cursam para baixo levemente oblíqua; a potência e continuidade desse músculo e aponeurose são importantes para prevenção de hérnia inguinal.
A aponeurose do transverso do abdome envolve ambas as superfícies anterior e posterior, a borda inferior do músculo é arqueada com o oblíquo interno sobre o anel inguinal interno para formar o arco aponeurótico do transverso do abdome.
A fáscia transversal é a camada de tecido conjuntivo que está sob a musculatura da parede abdominal, algumas vezes referida como fáscia endoabdominal, é um componente do assoalho inguinal e tende a ser mais densa nessa área, mas ainda permanece relativamente fina.
O trato iliopúbico é uma banda aponeurótica formada pela fáscia transversal e a aponeurose do transverso do abdome e a fáscia, está localizado posterior ao ligamento inguinal, e cruza sobre os vasos femorais e insere-se na espinha ilíaca superior anterior e lábio interno da asa do ílio.
O pilar inferior do anel inguinal profundo é composto pelo trato iliopúbico; o pilar superior do anel profundo é formado pelo arco aponeurótico do transverso. A borda lateral do anel interno é conectada ao músculo transverso abdominal, que forma um mecanismo de obturador para limitar o desenvolvimento de uma hérnia indireta.
O trato iliopúbico é uma estrutura muito importante no reparo de hérnias tanto pela abordagem anterior quanto posterior, ele compreende a margem inferior para a maioria dos reparos anteriores.
A porção do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal interno funciona como a borda inferior abaixo da qual grampos ou tachas não são colocados durante o reparo laparoscópico da hérnia inguinal porque os nervos femoral, cutâneo femoral lateral e genitofemoral estão localizados inferiormente ao trato iliopúbico.
Embora ele nem sempre possa ser visualizado durante reparos posteriores, se o dispositivo de tacha não puder ser palpado na parede abdominal anterior, deve-se assumir que ele está abaixo do trato iliopúbico.
	Ligamento de Cooper ou Pectíneo
É formado pelo periósteo e tecidos aponeuróticos ao longo do ramo superior do púbis, essa estrutura é posterior ao trato iliopúbico e forma a borda posterior do canal femoral. Em cerca de 75% dos pacientes, existirá um vaso que cruza a margem lateral do ligamento de Cooper que é um ramo da artéria obturadora, se esse vaso é lesado, pode ocorrer sangramento perturbador.
O ligamento de Cooper é um marco importante para reparos laparoscópicos e/ou cirurgia aberta e é uma estrutura de ancoragem útil, particularmente nos reparos laparoscópicos.
	Canal inguinal
O canal inguinal tem 4 cm de comprimento e está localizado logo acima do ligamento inguinal, o canal se estende entre os anéis inguinal interno (profundo) e externo (superficial), contém o cordão espermático em homens e o ligamento redondo do útero em mulheres.
O triângulo de Hesselbach faz parte do assoalho do canal inguinal, os vasos epigástricos inferiores funcionam como sua borda súperolateral, a bainha do m. reto como margem medial e o ligamento inguinal como a margem inferior.
As hérnias diretas ocorrem no triangulo de Hesselbach, enquanto hérnias indiretas originam-se lateralmente ao triângulo; no entanto, não é raro que hérnias inguinais indiretas médias e volumosas, à medida que aumentam em tamanho, envolvam o assoalho do canal inguinal.
Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal proporcionam sensibilidade à pele da virilha, base do pênis e coxa medial superior ipsilateral, situam-se abaixo do músculo oblíquo interno a um ponto exatamente medial e superior à espinha ilíaca superior anterior, onde penetram o músculo oblíquo interno e localizam-se abaixo da aponeurose oblíqua externa.
O tronco principal do nervo ílio-hipogástrico cursa na superfície anterior do músculo oblíquo internoe aponeurose medial e superior ao anel interno, pode fornecer um ramo inguinal que se junta ao nervo ilioinguinal. 
O nervo ilioinguinal situa-se anteriormente ao cordão espermático no canal inguinal e ramifica-se junto ao anel inguinal superficial. O ramo genital do nervo genitofemoral inerva o músculo cremaster e a pele do lado lateral da bolsa escrotal e/ou dos lábios, esse nervo localiza-se no trato iliopúbico e acompanha os vasos cremastéricos para formar um feixe neurovascular.
	Espaço pré-peritoneal
O espaço pré-peritoneal contém tecido adiposo, linfáticos, vasos sanguíneos e nervos, os nervos de preocupação específica para o cirurgião incluem o nervo cutâneo femoral lateral e o nervo genitofemoral.
O nervo cutâneo femoral lateral origina-se na raiz de L2 e L3 e é ocasionalmente um ramo direto do nervo femoral, cursa ao longo da superfície anterior do músculo ilíaco abaixo da fáscia ilíaca e passa sob ou através da fixação lateral do ligamento inguinal na espinha ilíaca superior anterior. Esse nervo corre abaixo ou ocasionalmente através do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal interno.
O nervo genitofemoral em geral origina-se das raízes dos nervos de L2 ou de L1-L2, ele se divide em ramos genital e femoral na superfície anterior do músculo psoas. O ramo genital entra no canal inguinal pelo anel profundo, enquanto o ramo femoral entra na bainha femoral lateralmente à artéria.
A artéria e veia epigástrica inferior são ramos dos vasos ilíacos externos e são limites importantes para o reparo laparoscópico da hérnia. Esses vasos cursam medialmente ao anel inguinal interno e acabam localizando-se abaixo do músculo reto do abdome imediatamente abaixo da fáscia transversal. 
Os vasos epigástricos inferiores servem de referencial para se definir os tipos de hérnia inguinal. As hérnias inguinais indiretas ocorrem lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, enquanto hérnias diretas ocorrem medialmente.
A artéria ilíaca circunflexa profunda e a veia estão localizadas abaixo da porção lateral do trato iliopúbico no espaço pré-peritoneal, esses vasos são ramos da artéia ilíaca externa ou epigástrica inferior e veia; é importante dissecar apenas acima do trato iliopúbico durante o reparo laparoscópico de hérnia para evitar lesão desses vasos.
O ducto deferente cursa pelo espaço pré-peritoneal no sentido caudal a cefálico e medial a lateral para juntar-se ao cordão espermático no anel inguinal profundo.
	Canal femoral
Os limites do canal femoral são o trato iliopúbico anteriormente, o ligamento de Cooper posteriormente e a veia femoral lateralmente. O tubérculo púbico forma o ápice do triângulo do canal femoral. Esse canal geralmente contém tecido conjuntivo e tecido linfático. Uma hérnia femoral ocorre através desse espaço e é medial aos vasos femorais.
Diagnóstico 
Na avaliação de pacientes com hérnia inguinal, o exame clínico ainda se impõe como o principal e único instrumento para o diagnóstico dessa patologia, sendo incomum utilizar exames complementares, esses exames ultrassonografia e TC ficam reservados aos raros casos de dúvida diagnóstica ou no diagnóstico diferencial com outras desordens localizadas na região inguinal.
As queixas mais frequentes de pacientes com hérnia são sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal associada aos esforços, a dor pode estar acompanhada da presença de abaulamento na região inguinal. O abaulamento pode retornar espontaneamente para a cavidade abdominal ou não, o que geralmente é acompanhado de dor intensa.
Durante o exame clínico, é importante a busca de fatores desencadeantes, ou seja, fatores que levem ao aumento da pressão intra-abdominal e ao desenvolvimento das hérnias. Entre os mais comuns e relevantes encontramos a hipertrofia prostática, ascite, tosse crônica, constipação crônica e tumorações abdominais volumosas. 
Esses fatores devem ser eliminados ou minimizados no pré-operatório já que são responsáveis por um risco maior de recidiva e falha da herniorrafia.
O exame físico deve ser realizado inicialmente com o paciente em pé. Durante o exame, devemos observar a presença de abaulamento na região inguinal em repouso e durante a manobra de Valsalva, que pode acentuar uma tumoração preexistente. Nos casos de hérnias indiretas volumosas, o saco herniário pode insinuar-se para dentro da bolsa escrotal, o que define as hérnias inguinoescrotais.
Em seguida, realizamos manobras na tentativa de determinar pelo exame físico se a hérnia é direta ou indireta, o examinador introduz o dedo no anel inguinal externo que é palpado através da bolsa escrotal.
Introduzimos o dedo indicador na porção mais inferior da bolsa escrotal e invaginamos o saco herniário para o interior do canal inguinal, até encontrarmos o orifício inguinal externo. Solicitamos então que o paciente realize manobra de Valsalva. Caso seja palpada protusão que vem de encontro ao nosso dedo, estamos frente a uma hérnia indireta, caso a protusão seja sentida na polpa digital, a partir do assoalho do canal inguinal, a suspeita é de hérnia direta.
A palpação com oclusão do anel inguinal interno, na sua topografia cutânea, combinada com manobras de aumento da pressão abdominal, também diferenciam a hérnia inguinal direta da indireta – a manobra de Landivar. O aparecimento da hérnia com a manobra caracteriza a hérnia direta, enquanto o não aparecimento caracteriza a hérnia indireta.
Por fim, devemos pesquisar a presença dos fatores desencadeantes descritos acima, além da presença de hérnia contralateral ou em outros orifícios herniários, tais como hérnias umbilicais, femorais ou epigástricas. O diagnóstico diferencial das hérnias inguinais inclui hidrocele, varicocele, linfonodomegalias inguinais, lipomas e tumores do testículo e epidídimo.
Classificação
Existem numerosos sistemas de classificação de hérnias inguinais, um sistema simples e amplamente usado é a classificação de Nyhus, embora seu propósito seja promover uma linguagem comum e compreensão da comunicação do médico e permitir comparações apropriadas das opções terapêuticas, essas classificações são incompletas ou controvérsias. A maioria dos cirurgiões continua a descrever hérnias por tipo, localização e volume do saco herniário.
Tratamento 
Tratamento não cirúrgico
Habitualmente o tratamento de hérnias inguinais é sempre cirúrgico, já que a história natural de uma hérnia inguinal é a de aumento progressivo e enfraquecimento, com o potencial de encarceramento e estrangulamento. Entretanto, em pacientes com sintomas mínimos, o clínico em geral é levado a ponderar entre o risco de complicações relacionadas com a hérnia, como encarceramento da hérnia e estrangulamento do intestino, e o potencial para complicações tanto a curto como a longo prazo.
Foi evidenciado por meio de estudos que uma estratégia de espera vigilante é segura para pacientes idosos com hérnias assintomáticas ou minimamente sintomáticas, e que, embora quase 25% dos pacientes acabem se submetendo ao reparo, quando o fazem, o risco operatório e as taxas de complicação não são diferentes daquelas dos pacientes que se submetem ao reparo profilático.
Em geral aceita-se que o tratamento não operatório não é usado para hérnias femorais em função da alta incidência de complicações associadas.
Tratamento cirúrgico 
Na maioria dos casos, a decisão quanto ao momento cirúrgico adequado e o tipo de cirurgia a se realizar dependem, basicamente, se a hérnia é redutível, encarcerada ou estrangulada.
Os pacientes que apresentam encarceramento agudo referem história de dor aguda na região inguinal, geralmente após alguma situação de aumento súbito da pressão intra-abdominal, acompanhada de abaulamento irredutível. Caso o conteúdo do saco herniário inclua alças intestinais, a apresentação clínica pode ser a de uma síndrome de obstrução intestinal associada ao quadro álgico. 
Excluída a presença de estrangulamento devemos tentar redução manual incruenta do saco herniário (manobra de Taxe), no caso de dificuldade, podemos lanças mão de analgesia venosae posição de Tredelenburg para facilitar a redução.
Com a redução bem sucedida, programa-se a operação definitiva em caráter eletivo. Caso a hérnia se mostre irredutível, apesar de todas essas manobras, devemos indicar tratamento cirúrgico imediato, já que o risco de evolução para o estrangulamento é alto.
Para exclusão da hipótese de estrangulamento pode ser considerada na presença apenas de achados de obstrução intestinal – distensão abdominal, parada da eliminação de gases e fezes, náuseas, vômitos -, mas com o paciente em bom estado geral, hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite, sem dor abdominal ou inguinal intensa e exames laboratoriais sem alterações, o médico poderá tentar redução do conteúdo herniário.
A tentativa de redução manual do saco herniário estará contraindicada na presença de sinais suspeitos de comprometimento isquêmico da alça herniada, tais como: queda do estado geral, hiperemia local, dor local intensa, dor abdominal intensa, hipotensão e alteração em exames laboratoriais ou de imagem, como leucocitose e sinais de sofrimento isquêmico na TC de abdome. 
Normalmente, quando já se passaram aproximadamente 6-8 horas de encarceramento é muito provável que o paciente já apresente um ou mais dos sinais acima; nesses casos, a intervenção cirúrgica emergencial é recomendada, com inguinotomia e abordagem do saco herniário.
A hérnia estrangulada é emergência cirúrgica, já que estruturas intra-abdominais (vísceras, omento, gordura pré-peritoneal) apresentam sofrimento isquêmico, o que coloca o paciente em grande risco de peritonite. A abordagem deve ser preferencialmente através da região inguinal, o que nos permite identificar a víscera isquêmica, realizar a enterectomia seguida de anastomose primária, e reparar a hérnia inguinal. A abordagem pré-peritoneal tem sido empregada com sucesso nestes casos.
Recomendamos a laparotomia exploradora apenas no caso de redução acidental ou indevida de saco herniário estrangulado, como pode acontecer durante a indução anestésica (que relaxa os planos músculo-aponeuróticos da parede abdominal). Nesses casos a cirurgia é indicada, pois retorna à cavidade peritoneal víscera com possível isquemia ou necrose.
As hérnias redutíveis são operadas eletivamente e inúmeras técnicas já foram desenvolvidas no tratamento de hérnias inguinais.
Na pediatria encontramos várias peculiaridades quanto à indicação e ao tipo de reparo a se realizar, a hérnia inguinal na criança é, em mais de 95% dos casos indireta, não havendo defeito na parede posterior; é mais encontrada em prematuros do que em recém-nascidos a termo, apresenta alto índice de acometimento bilateral e alto risco de encarceramento/estrangulamento (maior em prematuros), sobretudo no primeiro ano de vida. 
Como não há fechamento espontâneo das hérnias inguinais, a cirurgia está indicada em todas as crianças; procedimentos eletivos são geralmente realizados em duas a três semanas de vida, contudo, para paciente após alta hospitalar, o momento para realização da cirurgia seria em torno de 52 a 55 semanas de vida pós concepcional, o que seria em torno da 13ª a 15ª semana de vida.
Quanto à técnica operatória deve-se apenas identificar o saco herniário e proceder a sua ligadura alta, já que o defeito é eminentemente a patência do conduto peritoneovaginal. Quando o anel inguinal interno é largo, é usada a técnica de Marcy, que consiste no simples estreitamento do anel. 
Um ponto controverso nas herniorrafias pediátricas diz respeito à exploração da região inguinal contralateral em busca de um processus vaginalis patente, uma vez que é através dele que as hérnias indiretas ocorrem.
Muitos cirurgiões recomendam a exploração contralateral em todas as crianças do sexo masculino com menos de um ano de idade, e em todas as meninas, independente da faixa etária. Contudo, este assunto também está gerando controvérsias na literatura. Sabemos hoje em dia que mesmo na presença de um processos vaginalis patente do outro lado, a probabilidade de aparecimento de uma hérnia neste local não é elevada. 
Desta forma, alguns autores insistem que a exploração contralateral da região inguinal só estaria indicada nos seguintes casos: hérnias encarceradas, hérnias em prematuros, hérnia em crianças com derivação ventriculoperitoneal e hérnias na presença de doença pulmonar crônica.
Reparos anteriores
Em adultos, os reparos clássicos também são realizados através de abordagem anterior da região inguinal (herniorrafia anterior). Através de incisão transversa ou oblíqua na região inguinal, são abertos os planos subcutâneos e do oblíquo externo; o cordão espermático é isolado da parede posterior e separado do saco herniário.
Nesse momento é feito o diagnóstico do tipo de hérnia: caso o saco herniário seja medial aos vasos epigástricos inferiores, a hérnia é dita direta; caso seja lateral, é considerada indireta. Procede-se então à redução do saco herniário direto ou abertura do saco indireto com redução do seu conteúdo, ligadura alta (próximo ao anel interno) e ressecção deste. A forma de reforço da parede posterior é o elemento que difere em cada técnica.
Reparos de tecidos 
Embora os reparos de tecido tenham sido amplamente abandonados em função das taxas inaceitavelmente altas de recidiva, eles ainda são úteis em determinadas situações. Nas hérnias estranguladas em que a ressecção do intestino é necessária, próteses de malha são contraindicadas, e um reparo de tecido é necessário. As opções disponíveis para reparo de tecido incluem trato iliopúbico, reparos de Shouldice, Bassini e McVay.
O reparo do trato iliopúbico aproxima o arco aponeurótico do transverso do abdome ao trato iliopúbico com o uso de suturas interrompidas, o reparo começa no tubérculo púbico e estende-se lateralmente até além do anel inguinal interno.
Na técnica de Bassini, é realizada por sutura dos arcos musculoaponeuróticos do transverso abdominal e oblíquo interno ou tendão conjunto (quando presente) ao ligamento inguinal. Essa técnica, outrora popular, é a abordagem básica para reparos de hérnia não anatômica e foi o tipo mais popular de reparo antes do advento das abordagens cirúrgicas livres de tensão.
A técnica de Shouldice é uma das técnicas com menor índice de recidiva, porém uma das mais complexas de se realizar, é feita através de um reparo imbricado na multicamada da parede posterior do canal inguinal com uma técnica de sutura corrida contínua, após completar a dissecção, a parede posterior do canal inguinal é reconstruída por linhas de sutura contínua superpostas que vão das camadas mais profundas para as mais superficiais.
A linha de sutura inicial vai do arco aponeurótico do transverso do abdome ao trato iliopúbico, em seguida, os músculos oblíquo interno e transverso do abdome e aponeuroses são suturados ao ligamento inguinal.
O reparo de Cooper ou técnica de McVay, tem sido tradicionalmente popular para a correção de hérnias inguinais diretas, hérnias indiretas grandes, hérnias recidivantes e hérnias femorais; são usadas suturas interrompidas com fios inabsorvíveis para aproximar a margem da aponeurose do transverso do abdome ao ligamento de Cooper.
Quando a face medial do canal femoral é atingida, coloca-se uma sutura de transição para incorporar o ligamento de Cooper e o trato iliopúbico, lateral a esse ponto de transição, a aponeurose do transverso do abdome é presa ao trato iliopúbico.
O reparo de McVay é particularmente utilizado para hérnias femorais estranguladas porque ele proporciona obliteração do espaço femoral sem o uso de malha.
Na técnica de Zimmerman, fazemos a sutura da fáscia transversalis à cinta ileopectínea, iniciando-se no nível do púbis e terminando na borda do anel inguinal interno, estreitando-o.
Reparo de hérnia inguinal livre de tensão anterior
A grande revolução no reparo das hérnias foi a adoção dos reparos livres de tensão (tension free) com utilização de telas de material sintético.
O reparo livre de tensão tornou-se o método dominante no tratamento cirúrgico da hérnia inguinal,com o reconhecimento de que a tensão no reparo é a principal causa de recidiva, as práticas atuais de tratamento da hérnia empregam uma prótese de malha sintética para sobrepor o defeito, um conceito popularizado por Lichtenstein.
A técnica padrão é a de Lichtenstein, em a que tela feita de polipropileno (Márlex) é suturada ao longo do ligamento inguinal inferiormente, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. É feita abertura na tela para a passagem do cordão espermático, que é “abraçado” pela tela. Esta técnica mostrou índice de recidiva semelhante ou até menor que os conseguidos pelos melhores procedimentos “convencionais”, apesar de tecnicamente mais simples.
Outras técnicas variantes da de Lichtenstein são a do reparo “plug and patch”, que usa uma tela em forma de guarda-chuva virado para baixo que oclui a hérnia, esse tampão é costurado aos tecidos circundantes e mantido no lugar por remendo de malha de cobertura adicional, e o “sistema prolene de hérnia” (Prolene Hernia System), o qual usa três telas em forma de “sanduíche”.
O reparo clássico deste grupo é o de Stoppa, em que através de incisão mediana infraumbilical descola-se o espaço pré-peritoneal até o tubérculo púbico. São reduzidos os sacos herniários, e coloca-se uma tela gigante, daí seu nome em inglês (giant mesh prothesis repair), desde a cicatriz umbilical até o pube, cobrindo assim a parede posterior das regiões inguinais e do hipogastro.
Esta técnica tem a vantagem de distribuir a pressão intra-abdominal natural em uma ampla área para manter a tela em um local apropriado e é particularmente útil para hérnias volumosas, recidivadas ou bilaterais.
Reparo pré-peritoneal
O outro grande grupo de reparos é o que aborda a região inguinal pelo espaço pré-peritoneal, ou seja, “por dentro”. Essas técnicas são indicadas em casos de hérnias bilaterais e hérnias recidivadas, já que podemos através de uma única incisão abordar toda a região inguinal e fugir da fibrose e distorção anatômica de cirurgias anteriores.
Reparo laparoscópico
Por último, temos o reparo videolaparoscópico das hérnias inguinais. Esta cirurgia pode ser realizada por via extraperitoneal ou por via transabdominal pré-peritoneal. Em ambos os procedimentos, o cirurgião “trabalha” no espaço pré-peritoneal. 
Na abordagem extraperitoneal total (Totally Extraperitoneal Approach – TEP), o espaço pré-peritoneal é alcançado diretamente através de uma incisão infraumbilical e a penetração de um endoscópio com balão; este, ao ganhar o espaço pré-peritoneal é insuflado, permitindo um alargamento da região.
Na abordagem transabdominal (Transabdominal Preperitoneal Approach – TAPP), o espaço pré-peritoneal é acessado depois da penetração na cavidade do peritônio. Tanto a TEP quanto a TAPP utilizam prótese (tela).
A cirurgia videolaparoscópica não adiciona nenhuma vantagem aos procedimentos convencionais e aumenta o custo e risco anestésico, já que há necessidade de anestesia geral e indução de pneumoperitônio. Todavia, esta abordagem é recomendada em casos de hérnias recidivadas, principalmente se o reparo anteriormente realizado tiver sido aberto. O procedimento tem o benefício de um retorno mais rápido às atividades normais e os pacientes costumam se queixar menos de dor no pós-operatório.
Resultados dos reparos de hérnias
A mortalidade de todos os tipos de reparo é baixa e há diferenças significativas relatadas entre as várias técnicas. Há uma maior mortalidade associada com o reparo das hérnias estranguladas. Por outro lado, o risco de morte está relacionado às comorbidades individuais e deve ser avaliado em cada paciente. O tipo de anestésico não afeta a taxa de recorrência.
Existem diferenças importantes nos resultados do reparo da hérnia primária, recidiva da hérnia é o resultado primário avaliado pela maioria dos estudos. Grandes séries, incluindo vários tipos de reparo, sugeriram que a recorrência varia de 1,7 a 10%.
Os reparos livres de tensão têm uma menor taxa de recorrência do que os reparos teciduais, cerca de 50% das recidivas são encontradas dentro de três anos após o reparo primário, a recorrência continua a ocorrer após esse período de tempo após o tratamento, mas é incomum com reparos livres de tensão.
Com base em ensaios clínicos randomizados pôde-se constatar que o reparo laparoscópico proporcionou um retorno mais rápido à atividade normal e menos dor persistente no pós-operatório. 
A taxa de recidiva para o reparo laparoscópico foi menor em comparação com os reparos sem tela pelo método aberto, entretanto os reparos laparoscópicos e abertos com malha tiveram taxas semelhantes de recidiva.
Foi possível evidenciar ainda que o reparo laparoscópico de hérnias inguinais pode ter uma curva de aprendizagem definida para alcançar uma taxa de recidiva aceitavelmente baixa, ou seja, a experiência do cirurgião com laparoscopia é preditora de recorrência após reparo laparoscópico.
Hérnias femorais
As hérnias femorais respondem por apenas 3% das hérnias da região da virilha, são mais encontradas em mulheres obesas acima dos 45 anos e localizam-se mais comumente à direita, possivelmente por um efeito de tamponamento do sigmoide sobre o canal femoral esquerdo, e em 20% dos casos são bilaterais. 
OBS: embora sejam mais observadas em mulheres, a hérnia mais frequente no sexo feminino continua sendo a inguinal;
Uma hérnia femoral ocorre pelo canal femoral (estrutura inelástica localizada inferiormente ao ligamento inguinal, que é limitado superiormente pelo trato iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela veia femoral e medialmente pela junção do trato iliopúbico e do ligamento de Cooper (ligamento lacunar).
Nas hérnias femorais o saco herniário se anuncia através do canal femoral, medialmente aos vasos femorais. Todo abaulamento na região da virilha abaixo do ligamento inguinal, que se acentua com a manobra de Valsalva, deve ser considerado, até segunda ordem, uma hérnia femoral. A “rigidez” do canal femoral é responsável pelo maior risco de encarceramento e estrangulamento (15-20%) do saco herniário.
OBS: sabemos que, proporcionalmente, as hérnias femorais apresentam um risco maior de desenvolver encarceramento e estrangulamento do que as hérnias inguinais indiretas. Todavia, quando encontramos um paciente com hérnia encarcerada na região da virilha (mesmo uma mulher), a probabilidade de ser uma hérnia inguinal indireta é muito maior, dada a baixa incidência da hérnia femoral;
Clinicamente, as hérnias femorais apresentam sintomatologia semelhante à das hérnias inguinais. No exame físico, entretanto, notamos abaulamento na região inguinal localizado inferiormente ao ligamento inguinal.
O tratamento cirúrgico é feito através da técnica de McVay. Nela, o reparo é feito com a sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper, desde o tubérculo púbico até os vasos femorais.
A partir daí, a sutura é feita no ligamento inguinal até o anel inguinal interno. Recentemente, esta técnica sofreu uma adaptação, com a utilização de tela de Márlex, que é suturada nas estruturas descritas acima. O emprego de prótese, além do reforço do anel femoral, também reforça a parede posterior e o anel interno, servindo também para o reparo de hérnias inguinais, tanto diretas quanto indiretas.
Problemas especiais
Hérnia por deslizamento 
Ocorre quando um órgão interno constitui uma porção da parede do saco herniário, as vísceras mais comumente envolvidas são o cólon ou a bexiga.
A maioria das hérnias por deslizamento é uma variante de hérnias inguinais indiretas, embora hérnias femorais e hérnias diretas por deslizamento possam ocorrer. O primeiro perigo associado a uma hérnia por deslizamento é a falha em se reconhecer o componente visceral do saco herniário antes da lesão da bexiga ou intestino. 
Os conteúdos da hérnia por deslizamento são reduzidos na cavidade peritoneal e qualquer saco herniário em excesso é ligado e seccionado. Após a redução da hérnia, uma das técnicas mencionadas pode ser utilizada para reparo da hérnia inguinal.
Hérniarecidivada
O reparo de hérnias inguinais recidivada é desafiador, e os resultados estão associados à incidência mais alta de recidiva secundária. As hérnias recidivadas quase sempre requerem colocação de prótese de tela para um reparo bem-sucedido. 
As recidivas após hernioplastia anterior usando tela são muito mais bem tratadas por abordagem laparoscópica ou cirurgia aberta posterior com colocação de uma segunda prótese.
Hérnia estrangulada
O reparo de uma hérnia com suspeita de estrangulamento é mais seguro usando-se uma abordagem pré-peritoneal. Com essa exposição, os conteúdos do saco herniário podem ser diretamente visualizados e sua viabilidade avaliada por meio de uma única incisão.
O anel constritor é identificado e pode ser incisado para redução da víscera aprisionada com mínimo perigo para os órgãos circundantes, vasos sanguíneos e nervos. Se for necessário ressecar o intestino estrangulado, o peritônio pode ser aberto e a ressecção feita sem a necessidade de uma segunda incisão.
Hérnias bilaterais
A abordagem do reparo das hérnias inguinais bilaterais baseia-se na extensão do defeito herniário. Reparo simultâneo de hérnias bilaterais tem uma taxa de recidiva semelhante ao reparo unilateral, independentemente da técnica utilizada, seja aberta ou laparoscópica.
A utilização de um reforço protético gigante do saco visceral (reparo de Stoppa) e/ou o reparo laparoscópico é apropriada para reparo simultâneo das hérnias inguinais bilaterais, embora possa ser usado o reparo anterior bilateral por meio de incisões separadas.
	Complicações 
Existem diversas complicações relacionadas ao reparo de hérnia inguinal aberta e laparoscópica, algumas são complicações gerais que estão relacionadas com doenças subjacentes e os efeitos da anestesia, esses variam por risco e população.
Além disso, existem complicações técnicas que estão diretamente relacionadas com o tratamento, essas, são influenciadas pela experiência do cirurgião e são mais frequentes após reparo de hérnias recidivadas. 
Existem maiores problemas de cicatrização e alteração da anatomia com a recidiva da hérnia, o que pode resultar em dificuldade na identificação de estruturas importantes na intervenção cirúrgica. Essa é a principal razão por que recomendamos o uso de uma abordagem diferente para hérnias recidivadas.
Embora a taxa de complicação geral do reparo da hérnia tenha sido estimada em torno de 10%, muitas dessas complicações são transitórias e podem ser tratadas com facilidade.
Dentre as complicações destacam-se:
Infecções do sítio cirúrgico (ISC) – é estimado em 1 a 2% após o reparo aberto de hérnia inguinal e menor com os reparos laparoscópicos;
Essas são operações limpas, sendo o risco de infecção principalmente influenciado por doenças associadas do paciente, a maioria concordaria que não há necessidade de usar profilaxia antimicrobiana de rotina para reparo de hérnia.
A colocação de prótese tipo tela não aumenta o risco de infecção e não influencia a necessidade de profilaxia. Infecções do local cirúrgico superficial são tratadas pela abertura da incisão, cuidados locais das feridas e cicatrização por segunda intenção. 
A profilaxia antimicrobiana é um assunto controverso alguns autores recomendam a profilaxia nas herniorrafias em geral (com e sem tela) para indivíduos ASA ≥ 3 e para todos acima de 70 anos e livros-textos nacionais recomendam a profilaxia antimicrobiana sempre nos reparos com tela.
O risco de infecção pode ser reduzido com o uso de técnica operatória adequada, preparação antisséptica pré-operatória da pele e remoção apropriada de pelos. Há maior risco para pacientes que tiveram infecções prévias de incisão de herniorrafia, infecções crônicas da pele ou uma infecção em um local distante, essas infecções são tratadas antes da cirurgia eletiva.
Lesões de nervo e síndromes de dor crônica – complicação infrequente e menos conhecida do reparo da hérnia inguinal, pode ocorrer em consequência de tração, eletrocauterização, transecção e aprisionamento;
Os nervos mais atingidos durante o reparo aberto da hérnia são o ilioinguinal, ramo genital e genitofemoral e ílio-hipogástrico, já durante o reparo laparoscópico, os nervos cutâneo femoral lateral e genitofemoral são afetados com mais frequência.
Na maioria dos pacientes, a dor é leve e resolve-se espontaneamente em poucos meses. Em poucos casos a dor é persistente e varia em intensidade; nesta situação ocorreu certamente secção do nervo, ou este foi incluindo em alguma sutura ou grampo, com lesão definitiva. Atualmente, a dor crônica na virilha é a complicação mais comum nos reparos abertos livres de tensão (uso de prótese).
Os sintomas são frequentemente reproduzidos por palpação sobre o ponto de aprisionamento ou hiperextensão do quadril e podem ser aliviados pela flexão da coxa. A transecção de um nervo sensorial em geral resulta em uma área de insensibilidade correspondendo à distribuição do nervo envolvido.
Pela operação em uma área remota aos nervos comumente lesados e pela colocação judiciosa de tachas, a dor crônica na virilha intuitivamente é menor nos reparos laparoscópicos. As lesões laparoscópicas de nervo são minimizadas quando não se colocam tachas ou grampos abaixo da porção lateral do trato iliopúbico. Se o aprisionamento ocorre, os pacientes são reoperados para remoção da tacha ou grampo agressor.
Atrofia testicular e orquite isquêmica
A orquite isquêmica ocorre como consequência de trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme dentro do cordão espermático, isso resulta em congestão venosa dos testículos que se tornam entumescidos e sensíveis dois a cinco dias após a operação. O processo continua por 6 a 12 semanas adicionais e, em geral, resulta em atrofia testicular.
Também pode ser causada por ligadura da artéria testicular, é tratada com analgésicos e anti-inflamatórios e raramente orquiectomia é necessária.
Essa condição pode ser prevenida por meio de dissecção delicada de sacos herniários indiretos e limitando esta dissecção ao anel inguinal externo, evitando- se desalojar o testículo da bolsa escrotal (o que pode ocorrer principalmente durante o reparo de hérnias inguinoescrotais).
A atrofia testicular é uma consequência de orquite isquêmica, é mais comum após reparo de hérnias recorrentes, particularmente quando é usada uma abordagem anterior.
Lesão dos ductos deferentes e víscera – é incomum;
A maioria dessas lesões ocorre em pacientes com hérnias inguinais por deslizamento quando não se reconhece a presença da víscera intra-abdominal no saco herniário. Com hérnias volumosas, o ducto deferente pode ser deslocado em um anel inguinal alargado, antes de sua entrada no cordão espermático. Nessa situação, o ducto deferente é identificado e protegido.
Recidiva de hérnia
A recorrência das hérnias ocorre em 1 a 3% dos casos em um período de dez anos de acompanhamento. Esta complicação acontece usualmente nos primeiros dois anos da cirurgia. As hérnias diretas são as que mais recidivam. Os reparos com prótese diminuem consideravelmente a recorrência quando comparados aos reparos sem prótese. 
As taxas de recidiva são as mesmas quando comparamos os reparos abertos com tela e os laparoscópicos.
Algumas condições podem favorecer a recorrência de uma hérnia: pacientes com hiperplasia prostática benigna com componente obstrutivo devem ser tratados antes da herniorrafia. O esforço miccional pode comprometer a cirurgia realizada. O mesmo raciocínio se aplica à pacientes portadores de tosse crônica (asma, DPOC) e a alguns indivíduos obesos ou com sobrepeso.
Para o tratamento das hérnias recidivadas é necessário o uso de tela (prótese), geralmente por uma via diferente daquela empregada na cirurgia anterior. É muito comum a abordagem laparoscópica após recidivas complicando reparos abertos, principalmente se bilaterais.
	Qualidade de vida
Os principais indicadores de qualidade que foram avaliados para reparo de hérnia são dor pós-operatória e retorno ao trabalho. As abordagens livre de tensão e laparoscópica com baseem prótese com tela têm-se revelado ser menos dolorosas que os reparos sem tela. 
Os reparos laparoscópicos têm menos dor pós-operatória e têm proporcionado uma vantagem marginal na redução do tempo fora do trabalho.
Hérnias ventrais
A hérnia ventral é definida por uma protrusão através da fáscia da parede abdominal anterior, esses defeitos podem ser classificados como espontâneos ou adquiridos, ou por sua localização na parede abdominal.
Hérnias epigástricas ocorrem entre o processo xifoide e o umbigo, hérnias umbilicais ocorrem no umbigo, e hérnias hipogástricas são raras hérnias espontâneas que ocorrem abaixo do umbigo na linha média.
As hérnias adquiridas ocorrem tipicamente após incisões cirúrgicas e são, portanto, denominadas hérnias incisionais. Embora não seja uma hérnia verdadeira, a diástase dos retos pode apresentar-se como uma protrusão da linha média, nessa condição, a linha alba é estirada, resultando em uma convexidade nas margens mediais dos músculos retos.
Diástase da parede abdominal pode ocorrer em outros locais além da linha média. Não existe anel fascial ou saco herniário, e, a menos que significativamente sintomática, evita-se a correção cirúrgica.
Incidência 
Com base em estatísticas operatórias as hérnias incisionais respondem por 15 a 20% de todas as hérnias de parede abdominal, as hérnias umbilical e epigástrica constituem 10% das hérnias. As hérnias incisionais são duas vezes mais comuns em mulheres que em homens.
Vários fatores técnicos e relacionados com o paciente têm sido associados à ocorrência de hérnias incisionais. Não há nenhuma evidência conclusiva que demonstra que o tipo de sutura na operação primária afeta a formação de hérnia.
Fatores relacionados ao paciente, ligados à formação de hérnia ventral incluem obesidade, idade avançada, sexo masculino, apneia do sono, enfisema e prostatismo. Foi proposto que os mesmos fatores associados à destruição do colágeno no pulmão resultam em cicatrização deficiente da ferida com maior formação de hérnia. A infecção da ferida tem sido associada à formação de hérnia.
Anatomia 
A musculatura lateral é composta por três camadas, com os fascículos de cada uma direcionados obliquamente em ângulos diferentes para criar um invólucro forte para os conteúdos abdominais. Cada um desses músculos formam uma aponeurose que se insere na linha alba, uma estrutura de linha média juntando ambos os lados da parede abdominal.
O oblíquo externo é o músculo mais superficial da parede abdominal lateral, profundamente ao oblíquo externo localiza-se o músculo oblíquo interno.
As fibras do músculo oblíquo externo cursam na direção ínferomedial (como mãos nos bolsos), enquanto as fibras do músculo oblíquo interno correm profundamente às do oblíquo externo e opostas a ele.
A camada muscular mais profunda da parede abdominal é o músculo transverso do abdome, suas fibras cursam em uma direção horizontal, esses três músculos laterais dão origem às camadas aponeuróticas laterais ao músculo reto abdominal, que contribuem para as camadas anterior e posterior da bainha do reto.
A extensão medial da aponeurose do oblíquo externo forma a camada anterior da bainha do reto, na linha média, as duas bainhas anteriores do reto formam a linha alba tendinosa. Em ambos os lados da linha alba estão os músculos retos do abdome cujas fibras são direcionadas longitudinalmente e percorrem a extensão da parede anterior do abdome.
Abaixo de cada músculo reto localiza-se a camada posterior da bainha do reto, que também contribui para a linha alba. Outra estrutura anatômica importante da parede abdominal anterior é a linha arqueada, que se localiza 3 a 6 cm abaixo do umbigo. A linha arqueada delineia o ponto abaixo do qual a bainha posterior do reto está ausente.
Acima da linha arqueada, a aponeurose do músculo oblíquo interno contribui para as bainhas anterior e posterior do reto, e a aponeurose do músculo transverso do abdome passa posteriormente ao músculo reto para formar a bainha posterior do reto.
Abaixo da linha arqueada, as aponeuroses do oblíquo interno e do transverso do abdome passam completamente anterior ao músculo reto. Os músculos retos do abdome são quase fundidos abaixo da linha arqueada com a fáscia transversal diretamente atrás deles.
A parede abdominal recebe grande parte de sua inervação dos nervos intercostais 7 a 12 e os primeiros e segundos nervos lombares, esses ramos fornecem inervação para os músculos abdominais laterais e o músculo reto e a pele sobrejacente.
Os nervos atravessam a parede abdominal lateral entre o músculo transverso abdominal e oblíquo interno e penetram a bainha do reto posterior imediatamente medial à linha semilunar.
Os músculos abdominais laterais recebem sua irrigação sanguínea das três ou quatro artérias intercostais inferiores, artéria ilíaca circunflexa profunda e artérias lombares. O reto abdominal tem um suprimento sanguíneo mais complexo derivado da artéria epigástrica superior (um ramo terminal da artéria mamária interna), a artéria epigástrica inferior (um ramo da artéria ilíaca externa) e artérias intercostais inferiores. 
Diagnóstico
A avaliação das hérnias da parede abdominal exige exame físico, como a região inguinal, a parede abdominal anterior é avaliada com o paciente nas posições de pé e supina, e uma manobra de Valsava também é útil para demonstrar o local e o tamanho da hérnia. As modalidades de imagem podem ter uma grande função no diagnóstico das hérnias mais incomuns da parede abdominal.
Classificação 
Hérnia umbilical
A hérnia umbilical pode ser definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento, caracteriza-se por uma protrusão anormal do peritônio contendo tecido gorduroso pré-peritoneal (comum) e omento. Raramente encontramos alças intestinais no saco herniário.
Na infância, é um defeito congênito, sendo muito mais comum em crianças negras. Nesses casos, existe uma tendência ao fechamento espontâneo por volta dos quatro a seis anos de idade em cerca de 80% dos pacientes. As complicações são infrequentes. Muitos cirurgiões aguardam o fechamento espontâneo do anel herniário ou, caso isso não ocorra, esperam a criança estar no jardim de infância (cinco anos). 
A exceção a essa regra inclui grandes defeitos (> 2 cm) – já que dificilmente fecham de forma espontânea – e presença de derivação ventriculoperitoneal. Em crianças que apresentam concomitância de hérnia inguinal e umbilical (15% dos casos), estas devem ser corrigidas em um mesmo procedimento cirúrgico, sob anestesia geral.
As hérnias umbilicais em adultos são em sua maioria adquiridas, essas hérnias são mais comuns em mulheres e em pacientes com condições que resultam em pressão intra-abdominal aumentada, como gravidez, obesidade, ascite ou distensão abdominal.
A hérnia umbilical é mais comum entre indivíduos que têm apenas uma única decussação aponeurótica na linha média, comparada com a decussação normal das fibras de todos os três músculos abdominais laterais.
O estrangulamento é incomum na maioria dos pacientes; entretanto, pode ocorrer estrangulamento ou ruptura em condições de ascite crônica, a ruptura espontânea de hérnias umbilicais em pacientes com ascite pode resultar em peritonite e morte.
Hérnias umbilicais assintomáticas pequenas, apenas detectáveis no exame, não precisam de reparo. Os adultos que têm sintomas, uma hérnia volumosa, encarceramento, adelgaçamento da pele sobrejacente ou ascite incontrolável devem se submeter ao reparo da hérnia.
A técnica cirúrgica mais utilizada é a redução da hérnia com fechamento simples do anel herniário em sentido transverso. Nos casos de hérnias volumosas (> 3 cm) ou recidivadas, pode-se utilizar tela de Márlex como reforço da aponeurose umbilical.
Hérnia epigástrica
As hérnias epigástricas são definidas como a protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio, através de defeito na linha alba, no espaço compreendido entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical.
Cerca de 3 a 5% da populaçãotêm hérnias epigástricas, que são 2 a 3 vezes mais comuns em homens. Essas hérnias estão localizadas entre o processo xifoide e cicatriz umbilical e são geralmente dentro de 5 a 6 cm do umbigo.
Como as hérnias umbilicais, as hérnias epigástricas são mais comuns em indivíduos com uma única decussação aponeurótica. Os defeitos são pequenos e, em geral, produzem dor fora de proporção para seu tamanho, devido a encarceramento de gordura pré-peritoneal.
A sintomatologia geralmente está ausente em grande parte dos casos. Alguns pacientes apresentam dor surda, mal definida, em epigastro e mesogástrio, geralmente desproporcional ao tamanho da hérnia. 
O tratamento consiste em fechamento simples do defeito na linha alba, atentando sempre para a presença de outros defeitos aponeuróticos associados, o que pode ocorrer em até 20% dos casos.
Hérnia incisional
As hérnias incisionais ocorrem como resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada de uma incisão prévia, que em geral se associa a infecção do acesso cirúrgico.
Essas hérnias aumentam de volume ao longo do tempo, provocando dor, obstrução intestinal, encarceramento e estrangulamento. Obesidade, idade avançada, desnutrição, ascite, gravidez e condições que aumentam a pressão intra-abdominal são fatores que predispõem ao desenvolvimento de uma hérnia incisional.
A obesidade pode causar a ocorrência de uma hérnia incisional, devido à maior tensão na parede abdominal proporcionada pelo tamanho excessivo de um panículo espesso e grande massa omental.
A doença pulmonar crônica e o DM também foram reconhecidos como fatores de risco do desenvolvimento de hérnias incisionais. Medicamentos como corticosteroides e agentes quimioterápicos e infecção do local cirúrgico podem contribuir para a cicatrização deficiente da ferida e aumentam o risco de desenvolvimento de hérnia incisional.
Hérnias volumosas podem resultar em perda do domínio abdominal, que ocorre quando os conteúdos abdominais não mais estão na cavidade abdominal. Esses grandes defeitos da parede abdominal também podem resultar da incapacidade de fechar o abdome primariamente por causa de edema do intestino, tamponamento abdominal, peritonite e laparotomia repetida. 
Com perda do domínio, a rigidez natural da parede abdominal torna-se comprometida, e a musculatura abdominal em geral é retraída. Pode ocorrer disfunção respiratória porque esses grandes defeitos ventrais provocam movimento respiratório abdominal paradoxal.
A perda do domínio abdominal também pode resultar em edema do intestino, estase do sistema venoso esplâncnico, retenção urinária e constipação. O retorno da víscera deslocada à cavidade abdominal durante reparo pode gerar maior pressão abdominal, síndrome compartimental abdominal e insuficiência respiratória aguda.
Tratamento cirúrgico 
O tratamento cirúrgico geralmente é trabalhoso e apresenta índice de recidiva razoável, mesmo em mãos experientes. O reparo primário é recomendado em casos de efeitos pequenos (< 2 cm de diâmetro), já defeitos maiores (> 2 a 3 cm) exigem o uso de tela, que pode ser de Márlex ou Politetrafluoroetileno (PTFE). A abordagem pode ser tanto anterior quanto videolaparoscópica.
As taxas de recidiva variam entre 10% e 50% e são tipicamente reduzidas a mais da metade com o uso de prótese de tela. O material da prótese pode ser colocado como um enxerto de remendo para reforçar um reparo de tecido, interposto entre o defeito fascial, em forma de sanduíche entre os planos de tecido, ou colocado em uma posição intraperitoneal. Dependendo de sua localização, várias propriedades importantes da malha precisam ser consideradas.
	Materiais Sintéticos de Prótese
Existem vários produtos de tela sintética, as características desejáveis de uma tela sintética incluem ser quimicamente inerte, resistente a estresse mecânico e que tenha boa complacência; que seja esterelizável, não carcinogênica, possuir baixa reação inflamatória, e seja hipoalergênica. A tela ideal ainda não está definida.
Ao selecionar a tela apropriada, o cirurgião deve considerar a posição da tela, se ela estará em contato direto com as vísceras e a presença e/ou risco de infecção. A composição ou estrutura da tela pode ser classificada com base no peso do material, tamanho do poro, sua relação com a água (hidrofóbica ou hidrofílica), e se há uma barreira antiaderente presente etc. 
Quando da colocação de uma tela extraperitoneal sem o risco de erosão do intestino, uma tela macroporosa é apropriada. As telas de polipropileno e poliéster têm sido usadas com sucesso quando posicionadas extraperitonealmente.
A tela de polipropileno é uma malha hidrofóbica macroporosa que possibilita o crescimento de fibroblastos por entre suas malhas tornando possível sua incorporação na fáscia circundante. Ela é semirrígida, um pouco flexível e porosa. A colocação de tela de polipropileno em uma posição intraperitoneal em contato direto com o intestino deve ser evitada uma vez que apresenta taxas inaceitáveis de formação de fístula enterocutânea.
Recentemente, telas de polipropileno inertes foram introduzidas para solucionar complicações a longo prazo das antigas telas de polipropileno, a definição de tela inerte foi escolhida arbitrariamente para telas com menos de 50 g/m2, muitas delas têm um componente de material absorvível que proporciona estabilidade no manuseio inicial e normalmente são compostas por Vicryl ou Monocryl.
Contudo, ainda é controverso se a utilização das telas inertes proporciona melhores resultados, em estudos foram verificados resultados mistos.
A tela de poliéster é composta de tereftalato e é uma malha hidrofílica macroporosa. Essa tela tem várias texturas diferentes que podem produzir uma malha parecida com uma tela plana bidimensional e uma trama com tessitura multifilamentar tridimensional. A malha de poliéster desprotegida não deve ser colocada diretamente sobre as vísceras porque foram relatadas taxas inaceitáveis de obstrução intestinal e erosão.
Algumas alternativas devem ser observadas quando da colocação de uma tela intraperitoneal. Pode-se optar pela utilização de uma tela que possui propriedades em ambas as faces que seja capaz de reduzir aderência e/ou uma tela tipo composto com um lado feito para promover a invaginação do tecido e o outro para resistir a formação de aderências. 
A tela com ambas as faces redutoras de aderência é composta de PTFE expandido (politetrafluoretileno). Essa prótese tem um lado visceral que é microporoso (3 μm) e outro voltado para parede abdominal que é macroporoso (17 a 22 μm) que estimula o crescimento tecidual na intimidade dos poros da tela. Esse produto difere de outras telas sintéticas porque é flexível e liso. A proliferação de fibroblastos ocorre através dos poros do PTFE, mas este é impermeável a fluido. Ao contrário do polipropileno, o PTFE não é incorporado ao tecido subjacente.
Para promover a melhor integração tecidual, uma tela composta foi desenvolvida. Este produto combina característica de polipropileno e PTFE pela aposição de camadas das duas substâncias uma sobre a outra. 
A superfície do PTFE funciona como uma interface protetora do intestino, e o lado do polipropileno para ser incorporado no tecido subjacente. Esses materiais têm taxas variáveis de contração e, quando colocados em conjunto, podem resultar em deformação da tela e propiciar uma exposição visceral ao componente polipropileno.
Recentemente, outras telas compostas foram desenvolvidas as quais combinam uma tela macroporosa com uma outra dotada de propriedades absorvíveis antiadesivas temporárias. Telas básicas construídas destes materiais incluem poliéster ou polipropileno leve ou pesado.
	Materiais Biológicos de Prótese
O desenvolvimento mais recente nas próteses para reparo de hérnia ventral é a tela de tecido não sintético ou natural, existem numerosos enxertos biológicos para reconstrução da parede abdominal. 
Esses produtos podem ser classificados de acordo com a origem do material (p. ex., humanos, suínos, bovinos), segundo técnicas de processamentopós-coleta (p. ex., reticulado, ligado ao non-cross) e técnicas de esterilização (p. ex., radiação gama, esterilização pelo gás óxido de etileno).
Estes são produtos compostos de colágeno acelular e teoricamente fornecem uma matriz para a neovascularização e deposição de colágeno essencial. Essas propriedades fornecem benefícios distintos em casos infectados e/ou contaminados, na qual a tela sintética está contraindicada. 
Técnicas ideais de colocação precisam ser definidas para estes produtos relativamente novos; no entanto, alguns princípios gerais podem ser aplicados. Estes produtos funcionam melhor quando usados como um reforço da fáscia, ao invés de como uma ponte ou interposição do reparo. Infelizmente, a durabilidade a longo prazo de telas biológicas ainda é desconhecida. 
Tipos incomuns de hérnia
Hérnia de Spiegel
Hérnia localizada entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar (de Spiegel), geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas; apresenta localização infraumbilical.
Se caracteriza pela clínica mal definida e pela dificuldade diagnóstica, principalmente em pacientes obesos, por ser difícil a palpação do saco herniário e do defeito aponeurótico, utilizamos com frequência métodos complementares para identificação da hérnia, como ultrassonografia e TC.
Na maioria dos casos, o tratamento cirúrgico consiste da aproximação dos tecidos adjacentes ao defeito, com pontos de sutura simples. Entretanto, se o defeito for grande ou se os tecidos estiverem debilitados, está indicada utilização de tela como reforço.
Hérnias lombares
As hérnias lombares surgem através de defeito na fáscia fibromuscular da parede posterior do abdome. O saco herniário, que pode conter gordura pré-pertoneal e/ou víscera abdominal se insinua através de ampla aponeurose do m. transverso do abdome, em duas aberturas: uma abaixo da 12ª costela (lombocostoabdominal de Grynfeltt) e outra acima da crista ilíaca (lomboilíaca de Petit).
As “aberturas” que descrevemos acima consistem em verdadeiros trígonos da região lombar. O trígono lombar superior (de Grynfeltt) é limitado pela borda inferior da 12ª costela, superiormente; pelo músculo denteado menor, inferiormente; e pelo músculo oblíquo interno, lateralmente. 
O trígono lombar inferior (de Petit) é compreendido entre a borda da crista ilíaca, inferiormente; o músculo oblíquo externo, lateralmente; e o músculo grande dorsal, medialmente.
As hérnias lombares são raras, sendo a de Grynfeltt a mais encontrada. Podem ser congênitas (pouco frequentes), geralmente bilaterais e mais comuns nas meninas, ou adquiridas, geralmente unilaterais, sem preferência por sexo e acometendo pacientes idosos. As hérnias lombares não tendem a encarcerar. As hérnias pequenas são geralmente assintomáticas, enquanto as grandes podem ser acompanhadas de dor lombar. A TC de abdome muitas vezes é útil para o diagnóstico.
O reparo em defeitos pequenos é feito através da sutura simples do defeito aponeurótico com fios inabsorvíveis. Quando as hérnias são volumosas, utilizamos reparos mais complexos, com emprego de retalhos musculares ou uso de tela de Márlex.
Hérnia obturadora
É mais comum no sexo feminino e em pessoas debilitadas, ocorre devido à fraqueza da membrana obturadora, fenômeno que permite a passagem do saco herniário, contendo estruturas abdominais pelo trajeto do feixe vasculonervoso obturatório, com isso, pode ocorrer compressão do conteúdo do canal obturador, principalmente do nervo obturador, essa compressão pode levar a dor no trajeto do nervo, representada por algia na face interna da coxa, é o sinal de Howship-Romberg.
Tipos especiais de hérnia
Hérnia de Amyand – nome utilizado para casos de apendicite aguda no interior de uma hérnia inguinal;
Hérnia de Garengeot – tipo raro de hérnia femoral que possui como conteúdo do saco herniário um apêndice vermiforme inflamado/perfurado, ou seja, um caso de hérnia de parede abdominal em que o conteúdo é um apêndice inflamado agudamente;
Hérnia de Richter – ocorre quando há o pinçamento lateral apenas da borda antimesentérica de víscera abdominal, ou seja, parte de sua parede, permitindo o estrangulamento deste segmento de alça. Como o restante da circunferência não faz parte do conteúdo do saco herniário, não observamos obstrução intestinal;
Hérnia de Littré - caracterizada pela presença do divertículo de Meckel no saco herniário; este tipo de hérnia também pode evoluir com estrangulamento e necrose sem sinais de obstrução intestinal, o que torna o diagnóstico no pré-operatório muito difícil;
Hérnias por deslizamento – são aquelas em que um órgão compõe parte da parede do saco herniário, as vísceras mais comumente encontradas são cólon e bexiga; embora possam ocorrer nas hérnias femorais, a maior parte das hérnias por deslizamento é variante da hérnia inguinal indireta;
Hérnia em pantalona – possui componente indireto e direto;