Hérnias - Resumo Sabiston
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Hérnias - Resumo Sabiston


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Clínica Cirúrgica
TBL 1 \u2013 Hérnias e Parede Abdominal 
Caso clínico 1: "Caroço na virilha"
BTC, masculino, 72 anos, pardo, trabalhador de carregamento de cargas aposentado, natural e procedente de Poxoréo. Queixa de incômodo na virilha esquerda há 15 anos, associado a abaulamento de crescimento progressivo, o qual atingiu a região escrotal há cinco anos. Paciente com história de HAS, gota e dislipidemia; pós-operatório de herniorrafia umbilical em 2000; tabagista 25 anos/maço. Ao exame paciente apresenta-se com PA 180/70 mmHg, FC 70 bpm, eupneico, índice de massa corpórea de 36Kg/m2, com presença de abaulamentoinguino-escrotal à esquerda irredutível a manobras, com ruídos hidroaéreos audíveis dentro da bolsa escrotal. Paciente encaminhado ao cardiologista para avaliação pré-operatória, após solicitação de exames, para possível tratamento cirúrgico. 
Abdome
O abdome é uma região corporal que contém a maior cavidade, servindo como um recipiente dinâmico e flexível, o qual serve de abrigo para a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital.
Seu limite superior é constituído pelo músculo diafragma, que se estende sobre as vísceras abdominais como uma cúpula; seu limite inferior é formado pelos músculos levantador do ânus e coccígeno, constituintes do diafragma pélvico.
O abdome pode ser divido em duas porções, uma superior constituída pela região abdominal propriamente dita (contém a maior parte do sistema digestório e abriga o baço e parte do sistema urinário); e uma inferior é formada pela região pélvica (abriga o sistema urinário \u2013 bexiga e ureteres e o sistema reprodutor).
O abdome pode ser dividido em quadrantes delimitados a partir de um plano imaginário, com disposição transversal, o plano transumbilical, que atravessa a cicatriz umbilical exatamente no nível das vértebras lombares L3 e L4, dividindo-o em inferior e superior, e pelo plano mediano, que divide longitudinalmente o abdome em direito e esquerdo.
Além da divisão por quadrantes, o abdome pode ser subdividido em 9 regiões, cada plano parasagital é comumente denominado plano medioclavicular, com início no ponto médio das clavículas até o local médio das linhas que unem a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e a borda superior da sínfise púbica de cada lado (pontos inguinais).
Os planos transversais são o plano subcostal (atravessa a margem inferior da décima cartilagem costal de cada lado) e o plano intertubercular (atravessa o corpo de L5).
Parede Abdominal
Camadas: 
pele (epiderme e derme); 
tecido celular subcutâneo (fáscia de Camper \u2013 superficial, vascularizada e de difícil visualização e a fáscia de Scarpa \u2013 mais espessa, facilmente identificável sobre a superfície do m. oblíquo externo e que se continua em direção à bolsa escrotal, onde forma a túnica dartos do testículo); 
músculo oblíquo externo (na região inguinal está presente apenas sua aponeurose, já que a porção muscular encontra-se lateral à região inguinal);
músculo oblíquo interno; 
músculo transverso do abdome; 
fáscia transversalis; 
tecido adiposo pré-peritoneal; 
peritônio;
Aponeurose: é a porção tendinosa, formada por tecido conjuntivo denso, responsável pela fixação dos músculos sem suas inserções ósseas;
Fáscia: bainha de tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos, muitas vezes determinando compartimentos musculares;
OBS: assim, as aponeuroses são estruturas firmes, densas, podendo-se assim confiar a elas um papel de contensão durante a realização de um reparo cirúrgico, diferente das fáscias, estruturas mais delicadas pela sua formação histológica;
Músculos da parede abdominal: 
m. reto abdominal (é um músculo poligástrico que se estende por todo o comprimento da face ventral do abdome, o mais importante músculo abdominal com disposição vertical, já que o músculo piramidal encontra-se ausente em aproximadamente 80% da população e não tem significância);
m. oblíquo externo (maior e mais superficial dos três músculos planos, tem como função comprimir e sustentar as vísceras abdominais, atuando de forma contrária ao músculo diafragma, ou seja, quando o diafragma contrai na inspiração ele se expande, além disso proporciona a ação de flexão e rotatividade do tronco);
m. oblíquo interno (mesmas funções do músculo oblíquo externo);
m. transverso do abdome (mais interno dos músculos planos, situado profundamente ao músculo oblíquo interno, tem como principal função comprimir e sustentar os órgãos abdominais);
No ponto em que a aponeurose do m. transverso e a lâmina posterior da aponeurose do m. oblíquo interno deixam de revestir a face posterior do m. reto do abdome temos a formação da linha arqueada.
Fáscia superficial: aponeurose do m. oblíquo externo;
Linha alba: confluência das fáscias dos músculos oblíquos abdominais na linha média, aponeurose que se estende do apêndice xifoide ao púbis;
Parede abdominal (músculos e aponeuroses): m. reto abdominal, linha arqueada, m. oblíquo externo, fáscia anterior do reto, m. oblíquo interno, m. transverso abdominal, aponeurose do m. oblíquo interno.
Ligamento inguinal ou ligamento de Poupart: entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo púbico, lateral ao anel femoral superficial, formado por um espessamento da aponeurose do m. oblíquo externo;
Ligamento lacunar: formado pela inserção do ligamento inguinal no púbis, se prende ao ligamento pectíneo e inguinal; irá formar a borda medial do espaço femoral;
Canal inguinal: passagem entre a musculatura da parede abdominal de direção oblíqua, que segue de lateral para medial e da profundidade para os planos mais superficiais, apresentando cerca de 4 cm de extensão no adulto; através dele passam o funículo espermático, no homem, e o ligamento redondo do útero, nas mulheres;
O funículo espermático é formado por fibras do músculo cremastérico, ducto deferente com sua artéria e veia, artéria e veia testiculares, artéria e veia espermáticas externas, conduto peritoneovaginal (processos vaginalis) obliterado, plexo pampiniforme, ramo genital do nervo genitofemoral, nervo cremastérico e vasos linfáticos.
O canal inguinal permite a passagem de estruturas do sistema genital masculino, da cavidade abdominal em direção ao escroto. No interior do canal inguinal, descendo junto ao funículo, encontramos o nervo ilioinguinal, esse divide a inervação da porção interna da coxa e da bolsa escrotal com o nervo íleo-hipogástrico, localizado junto à aponeurose do m. oblíquo interno.
A passagem das estruturas do canal inguinal ocorre através de dois orifícios, o anel inguinal interno, localizado na parede posterior (m. transverso do abdome), e o anel inguinal externo, na aponeurose do músculo oblíquo externo. As aponeuroses destes dois músculos inserem-se quase juntas no tubérculo púbico, formando a área conjunta.
Canal inguinal (limites):
Teto \u2013 arcos musculoaponeuróticos do m. oblíquo interno e do m. transverso do abdome;
Assoalho \u2013 ligamento inguinal (espessamento da borda livre da aponeurose do m. oblíquo externo) e ligamento lacunar
Parede anterior \u2013 aponeurose do m. oblíquo externo;
Parede posterior \u2013 fáscia transversalis e aponeurose do m. transverso do abdome;
Algumas estruturas localizadas abaixo do plano da fáscia transversalis são muito importantes, pois são utilizadas em diversas técnicas para o reparo de hérnias inguinais e femorais comos:
Ligamento de Cooper (ligamento pectíneo): corresponde ao espessamento do periósteo da face interna do ramo superior do púbis;
OBS: empregado como ponto de reparo na técnica de McVay;
Veia corona mortis: passa junto com o ligamento de Cooper e se lesada leva a um sangramento importante;
Trato iliopúbico (ligamento de Thomson): conjunto de fibras aponeuróticas do músculo transverso que tem trajeto paralelo e posterior ao ligamento inguinal durante esse trajeto, forma parte da porção superior do anel femoral e da porção inferior do anel inguinal interno; 
OBS: importante em reparo videolaparoscópico de hérnias inguinais;
Canal femoral (limites):
Anterior \u2013 trato