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Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:50 Página 111 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:32 Página 1 © AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Y DE LA VIDA CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 ISBN: 84-95433-14-1 Depósito legal: 21147 2005 Edita UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID Diseño y Maquetación Francisco J. Carvajal Imprime Grupo Mundoprint Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:32 Página 2 Prólogo Estudio clínico: Seguridad y tolerancia de una solución única con hialuronato sódico Diagnóstico y tratamiento del queratocono Endotropia infantil Endotropia parcialmente acomodativa Síndrome de Duane Reducción de la mipoía mediante ortoqueratología Lesión corneal perforante Paciente de baja visión Baja visión en maculopatía miópica Adaptación de lentes de contacto Paresia IV par craneal (nervio patético o troclear) Nevus coroideo Ojo vago por microendotropía DMAE. Degeneración macular asociada a la edad Hemianopsia homónima en cuadrante Fundus Albipunctatus Hipertensión ocular Lentes de contacto multifocales. Un caso clínico Memoria académica. Óptica y Optometría. 2004/05 Empresas colaboradoras Índice 5 7 14 21 25 29 33 41 45 51 55 59 63 67 73 79 83 91 95 101 109 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:32 Página 3 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:32 Página 4 Prólogo El Libro de “Casos Clínicos de Optometría 04-05” es una muestra de la actividad clínica, docente e investigadora realizada por profesores, alumnos de grado y de postgrado de la Universidad Europea de Madrid durante el curso académico 2004-2005. En él se muestran numerosos casos atendidos por los propios alumnos y supervisados por profesores, así como estudios de investigación realizados por el Departamento de Óptica y Optometría de la UEM. La publicación del libro “Casos Clínicos de Optometría 04-05” se enmarca en un conjunto de acciones que tienen como objetivo aumentar la participación y el protagonismo del alumno en su proceso formativo, incorporando nuevas metodologías docentes y adecuando los programas al nuevo Espacio Europeo de Educación Superior. Por otra parte, pretende poner de manifiesto la orientación sanitaria de la actividad clínica que se lleva a cabo en los distintos programas docentes de la UEM, tanto de grado como de postgrado. Quiero agradecer al Director de Área Clínica del Departamento de Óptica y Optometría, D. Javier González-Cavada Benavides, el interés y trabajo realizado, a los profesores responsables de la supervisión de los casos clínicos y sobre todo a los alumnos que han colaborado, por el esfuerzo y la ilusión que han aportado en este proyecto. Dr. Fernando Bandrés Moya Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Europea de Madrid Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:32 Página 5 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:32 Página 6 Resumen Introducción. El hialuronato sódico es un polímero que ha demostrado pro- piedades reepitelizantes y reparadoras de la superficie ocular al ser incorpora- do como agente humectante en dife- rentes soluciones oftálmicas. El objeti- vo de nuestro estudio es comprobar la seguridad y la tolerancia de una solu- ción única de lentes de contacto que incorpora el mencionado agente. Material y métodos. Estudio de inter- vención prospectivo, longitudinal, multicéntrico, aleatorio y doble enmas- carado. Realizado sobre 70 usuarios de lentes de contacto de reemplazo men- sual (28 hombres, 42 mujeres), asigna- dos a dos grupos: casos y controles, con una edad media de 32 años (rango 18 a 65). Los pacientes fueron examinados en tres visitas programadas, realizán- dose una valoración objetiva y subjeti- va de diferentes aspectos relacionados con la tolerancia a las lentes de contac- to en cada una de ellas. Resultados. Los signos y síntomas observados en el grupo de casos apuntan a una mejor tolerancia a las lentes de contacto cuan- do es utilizada la solución evaluada; sin embargo, esta mejor tolerancia no es estadísticamente significativa. Por otro lado, analizando conjuntamente ambos grupos (casos y controles), encontramos una mejoría progresiva en la sensación de sequedad estadística- mente significativa (p<0,05). Conclu- siones. La incorporación de hialurona- to sódico como agente humectante en soluciones de mantenimiento de lentes de contacto es segura y bien tolerada por los pacientes. Palabras Clave: Solución única-hialu- ronato sódico-agente humectante ESTUDIO CLÍNICO: SEGURIDAD Y TOLERANCIA DE UNA SOLUCIÓN ÚNICA CON HIALURONATO SÓDICO J G-Cavada, A Ruiz, F Gómez, FL Prieto, C Domínguez, R Gil, JL Hernández, MA Estrella, JI Busturia, O García, LM Pintado, U Jaén, E García, L Oliveira Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 7 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 J G-Cavada, A Ruiz, F Gómez, FL Prieto, C Domínguez, R Gil, JL Hernández, MA Estrella, JI Busturia, O García, LM Pintado, U Jaén, E García, L Oliveira 8 Summary Introduction. Sodium hialuronate has been added as a moisturising agent in a variety of ophthalmic solutions, sho- wing healing properties for the ocular surface and corneal epithelium. The aim of this study is to check the safety and tolerance of a multipurpose con- tact lens solution incorporating sodium hialuronate. Materials and methods. Intervention, prospective, longitudinal, multicentric, random and double mask study. The study included 70 contact lens wearers (28 men, 42 women), dis- tributed into two groups: case and con- trol, with an average age of 32 years (rank 18 to 65). The patients were exa- mined in three visits; at each visit, an objective and subjective evaluations of different parameters regarding contact lens tolerance were performed by seve- ral optometrists. Results. Ocular signs and symptoms reported in the case subject group seem to show an increa- sed tolerance to contact lenses when the multipurpose solution under eva- luation is used; this improvement in contact lens tolerance is not statistically significant. On the other hand, there is a statistically significant improvement in dryness sensation over time (p<0,05) when both subject groups are conside- red. Conclusions. Sodium hialuronate added as a moisturising agent in con- tact lens solutions is safe and well-tole- rated by patients. Key Words: Multi-purpose solution- Sodium hialuronate- Moisturizing agent 1. Introducción La incorporación sistemática deagentes lubricantes en las solu-ciones de mantenimiento de las lentes de contacto mejora la retención de agua de las lentes durante las horas de uso. Los agentes humectantes incor- porados habitualmente en este tipo de soluciones (hidroxipropil-metil-celulo- sa o hipromelosa, hidroxietil-celulosa, carboximetil-celulosa o carmelosa, po- livinil-pirrolidona, alcohol-polivinílico, poloxámeros, etc.), aunque son capaces de retener agua, tienen un efecto muy limitado porque no se mantienen en el ojo durante mucho tiempo. El hialuronato sódico es un políme- ro natural, biocompatible, con propie- dades viscoelásticas y mucoadhesivas que ha demostrado propiedades reepi- telizantes y reparadoras de la superficie ocular cuando es incorporado como agente lubricante en los compuestos y preparados destinados a disminuir los síntomas de sequedad ocular (lubrican- tes oculares) en forma de geles o solu- ciones tamponadas. Nume-rosos estu- dios demuestran su eficacia mejorando los síntomas y la estabilidad de la pelí- cula lagrimal, disminuyendo el teñido corneal y reduciendo la permeabilidad epitelial en pacientes con ojo seco. El objetivo del estudio es compro- bar la seguridad y eficacia de un agen- te humectante, el hialuronato sódico, que incorporado en las soluciones de mantenimiento de las lentes de contac- to, pueda permanecer de forma eficaz Libro Óptica (filmar)9/5/05 23:33 Página 8 SEGURIDAD Y TOLERANCIA DE UNA SOLUCIÓN ÚNICA CON HIALURONATO SÓDICO 9 en la superficie de la lentilla durante largo tiempo (efecto long-lasting). 2. Material y métodos Para el estudio se realizó una selección de 70 pacientes (28 mujeres, 42 hom- bres) que acudían a una revisión ruti- naria de lentes de contacto, todos ellos usuarios en régimen de reemplazo mensual y con un sistema de manteni- miento químico compatible con las lentillas que utilizaban. Con una edad comprendida entre 18 y 65 años (edad media 32), ninguno presentaba signos de patología ocular ni síntomas signifi- cativos de intolerancia a las lentes de contacto. En todos los casos se informó sobre el protocolo del estudio y se ob- tuvo consentimiento previo para parti- cipar en el mismo. El periodo de reali- zación del estudio fue desde septiem- bre de 2004 hasta enero de 2005 Los pacientes fueron divididos de forma aleatoria en dos grupos: casos y controles. Al grupo de casos se le en- tregó una solución única con ácido hia- lurónico como agente humectante (so- lución A) y al grupo control se le entre- gó una solución única convencional (solución B) sin el componente humec- tante objeto del estudio. Ni el paciente ni el examinador sabían qué tipo de so- lución única era entregada -ambas so- luciones fueron fabricadas y manipula- das por laboratorios DISOP y etiqueta- das de forma idéntica (DUA) El registro y control de las soluciones únicas entregadas a cada paciente fue organizado por una persona ajena al estudio. El seguimiento clínico de los pacientes fue realizado por 8 optome- tristas de tres centros diferentes, todos ellos expertos en adaptación y segui- miento de lentes de contacto. Para evaluar la seguridad y tole- rancia de la solución única objeto del estudio, se realizó un primer examen con las lentes de contacto y el sistema de mantenimiento habituales de cada paciente, y dos exámenes posteriores, al mes y a los dos meses, con el nuevo sistema de mantenimiento entregado. Todos los exámenes se hicieron man- teniendo el tipo de lente de contacto desechable mensual que traía el Foto: Solución única utilizada en el estudio Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 9 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 J G-Cavada, A Ruiz, F Gómez, FL Prieto, C Domínguez, R Gil, JL Hernández, MA Estrella, JI Busturia, O García, LM Pintado, U Jaén, E García, L Oliveira 10 paciente en la visita inicial. En todos los casos, la visita inicial se realizó en la última quincena de uso de las lentes desechables de reemplazo mensual. Se instruyó al paciente para comenzar a usar la nueva solución única el mismo día que estrenara un nuevo par de len- tes de contacto. Los exámenes poste- riores se realizaron en las mismas con- diciones de uso que la revisión inicial, en cuanto a número de días con el mis- mo par de lentillas y número de horas de uso en el momento del examen. El examen en cada visita consistió en una evaluación objetiva y subjetiva de la tolerancia a las lentes de contac- to. La evaluación objetiva consistió en la identificación de signos oculares biomicroscópicos asociados a intole- rancia o inflamación. La valoración subjetiva se realizó mediante un cues- tionario cerrado con diferentes pre- guntas relacionadas con la comodidad durante el uso y diferentes síntomas asociados. Los examinadores valoraron los si- guientes signos biomicroscópicos: 1. Vascularización límbica (Nasal, Temporal, Superior, Inferior) 2. Inyección conjuntival (NTSI) 3. Inyección conjuntival tarsal 4. Punteados corneales (NTSI) 5. Tinción conjuntival (con fluoresceí- na) (NTSI) 6. Infiltrados corneales 7. Blefaritis 8. Empañamiento de la lente de con- tacto 9. Ensuciamiento Para unificar criterios en la valora- ción objetiva de signos oculares esta- bleció como escala de referencia la “Efron Grading Scales for Contact Lens Complications”, la cual clasifica de 0 a 4 grados los distintos signos evaluados. También fueron evaluados los si- guientes síntomas con la siguiente es- cala: Síntomas Grado O Ausencia Grado 1 Leve Grado 2 Marcado Grado 3 Severo Lagrimeo Escozor o picor Sensación de sequedad Conciencia de llevar las LC Visión borrosa o empañamiento Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 10 SEGURIDAD Y TOLERANCIA DE UNA SOLUCIÓN ÚNICA CON HIALURONATO SÓDICO 11 Una vez realizado el examen ini- cial se entregó al usuario solución única para las siguientes dos revisio- nes (solución A ó solución B) Se pi- dió al usuario que utilizase esta nue- va solución de mantenimiento du- rante los siguientes dos meses coin- cidiendo su inicio con el próximo par de lentillas y que volviera a dos nuevos exámenes en las mismas con- diciones de uso que en el examen inicial en cuanto a días con el mismo par de lentillas y número de horas de uso en el momento del examen. Se consideró aceptable una diferen- cia en las condiciones de uso de +/- 1 semana y +/- 2 horas. 3. Resultados Para el análisis estadístico de los datos objetivos se empleó la prueba ANOVA para datos pareados. Mientras que los datos subjetivos fueron analizados me- diante una prueba ji cuadrado. En am- bos casos se consideró estadísticamen- te significativo un valor de p igual o in- ferior a 0,05. Los datos fueron recogi- dos en una base de datos creada con el programa Excel incorporado en el pa- quete Office 2000 de Microsoft Corporation y analizados con la ver- sión 13 del programa estadístico SPSS (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Sólo se encontraron diferencias es- tadísticamente significativas entre la primera visita y las dos siguientes cuando se analizaron conjuntamente ambos grupos (sistema A + B). La “sen- sación de sequedad” disminuyó entre la Igualmente, el paciente valoró subjetivamente la comodidad y tolerancia a las LCS, puntuando de 0 a 4 con la siguiente escala de referencia: Por último, se le preguntó al paciente por el número de horas al día que se en- cuentra cómodo con sus lentillas: Grado O Muy buena Grado 1 Buena Grado 2 Mala Grado 3 Muy mala Comodidad y tolerancia N.º horas cómodo < 4 h. 6-8 h. 8-10 h. 10-12 h. 12-14 h. > 14 h. Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 11 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 J G-Cavada, A Ruiz, F Gómez, FL Prieto, C Domínguez, R Gil, JL Hernández, MA Estrella, JI Busturia, O García, LM Pintado, U Jaén, E García, L Oliveira 12 visita inicial y las dos siguientes; (p = 0.014 y p = 0.001, respectivamente) sin que se encontra- ran diferencias sig- nificativas entre la 2ª y la 3ª visita (grá- fica 1). 4. Discusión y conclusiones Los datos obtenidos nos permiten ase- gurar que la incor- poración de hialu- ronato sódico a la solución única obje- to de estudio es se- gura y bien tolerada por los pacientes. En la muestra estudiada no se han evidenciado cambios estadísticamente significativos durante el seguimiento de los pacientes en los indicadores bio- microscópicos asociados a intolerancia o inflamación ocular, lo cual demues- tra que el producto es seguro y bio- compatible desde el punto de vista de la tolerancia ocular. Tampoco existen cambios significativos en los síntomas subjetivos de tolerancia y comodidad durante el uso de lentes de contacto. Sin embargo, las gráficas muestran un menor grado de signos y síntomas asociados a intolerancia, como inyección conjuntival, vascularización límbica (Gráfica 2) y comodidad y tolerancia pa- ra ambos grupos de casos y controles (sistemas A y B). Analizando el grupo de casos aisladamente (sistema A), se observa esta misma tendencia para los síntomas de escozor / picor, conciencia de llevar lentes de contacto y sensación de se- quedad (gráfica 3) Este último síntoma está muy relacionado con la humecta- bilidad de la lente, lo cual apuntaque el producto evaluado podría tener un eficaz efecto humectante. Sería necesa- rio comprobar estas afirmaciones con una muestra de sujetos mayor. Gráfica 1 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 12 SEGURIDAD Y TOLERANCIA DE UNA SOLUCIÓN ÚNICA CON HIALURONATO SÓDICO 13 La posible mejo- ría observada en am- bos grupos de pa- cientes (sistemas A y B) con respecto al sis- tema de manteni- miento inicial parece sugerir la existencia de cierto grado de efecto placebo o de un mejor manteni- miento de las lentes de contacto por parte de los pacientes que se saben sometidos a controles regulares. Nuestro estudio no ha incluido un grupo de control adi- cional en el que no se hayan cambiado los líquidos, por tanto no Gráfica 2 Gráfica 3 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 13 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 J G-Cavada, A Ruiz, F Gómez, FL Prieto, C Domínguez, R Gil, JL Hernández, MA Estrella, JI Busturia, O García, LM Pintado, U Jaén, E García, L Oliveira 14 podemos concluir nada a este respec- to. Sin embargo, nos permite propo- ner la replicación de este estudio in- corporando el nuevo grupo para estu- diar el efecto de la influencia de las revisiones regulares además del tipo de líquido de mantenimiento emplea- do. Agradecimientos Disop, Dep.análisis estadistico UEM 5. Bibligrafía Carter JB, Gilbard JP, Refojo MS, Mannisen LA, Kenion KR (1984). “Effect of hyperosmolarity on corneal epithelium “in vivo”. Invest. Ophthalmol. Vision Science; 25:191 Balazs EA (1958). “Physical chemistry of hyaluronic acid”. Fed Proc; 17: 1086 Goa KL, Benfield P (1994). “Hyaluronic acid. A review of its pharmacology and use as a surgical aid in ophthalmology, and its therapeutic potential in joint di- sease and wound healing”. Drugs; 47, 3: 536 Mengher LS, Pandher KS, Bron A J, Davey C C (1986). “Effect of sodium hyaluronate 0.1% on break-up time (BUT) in patients with dry eyes”. Brit J Ophthalmol; 70: 442-447 Polack F M, McNiece M T (1982). “The treatment of dry eye with Nahyaluronate”. Córnea ; 1: 133 Saettone M F, Chetoni P, Torracca MT, Bergalassi S, Giannaccini B (1989). “Evaluation of muco-adhesive properties and in vivo activity of ophthalmic vehi- cles based on hyaluronic acid”. Int J Pharm; 51: 203-212 Hamano T, Horimoto WS, Lee M, Komemushi S (1996). “Sodium hyalu- ronate eyedrops enhace tear film stabi- lity” . Jpn J. Opthal. ; 40: 62-65 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 14 1. Introducción El queratocono es una enfermedadno inflamatoria caracterizada poruna ectasia progresiva del área central o paracentral de la córnea, vol- viéndola más curva y delgada . Esto ori- gina un astigmatismo miópico irregular y disminución de la agudeza visual. Afecta en la mayoría de los casos a am- bos ojos pero su presentación y evolu- ción es asimétrica. En el curso de la en- fermedad puede observarse signos de adelgazamiento y opacidades corneales. Se ha de sospechar un queratocono cuando en un paciente joven existe un astigmatismo miópico, la agudeza vi- sual corregida en gafa está limitada y con discordancia entre la refracción objetiva y la subjetiva La tasa de prevalencia es muy va- riable y puede tomarse como referen- cia 54’5 casos por cada 100.000 habi- tantes con una incidencia de 2 casos nuevos por año. El inicio del querato- cono ocurre durante la adolescencia, media de edad 16 años, pero ha sido reportado en pacientes de hasta 6 años y se mantiene activo ente 5-10 años, para luego mantenerse estable durante años. Durante la fase activa, los cam- bios pueden ser rápidos, siendo a ve- ces necesario readaptar las lentes cada 3 ó 4 meses. Aunque la etiología es de origen desconocido, se sabe que tiene un componente genético y que la síntesis de colágeno está alterada. Recientes es- tudios demuestran que en queratoco- nos existe alteraciones: una apoptosis DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL QUERATOCONO Pablo Álvarez Supervisora: Úrsula Jaén Máster en Optometría Programa de Residencia Clínica Universidad Europea de Madrid VISSUM Hospital Oftalmológico Madrid Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 15 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 Pablo Álvarez, Úrsula Jaén 16 de las células del estroma anterior, da- ños oxidativos y disfunción de la membrana lisosomal. Como sucede en cualquier enfer- medad evolutiva, los signos y sínto- mas que se presentan en el queratoco- no se expresan en una degradación continua, que va desde la casi normali- dad hasta deformidades elevadas. El diagnóstico en los casos iniciales se ba- sa en la exploración convencional: re- fracción, retinoscopía, queratometría y biomicroscopia. El defecto refractivo más frecuente es el astigmatismo miópico irregu- lar, asociado o no, a un componente esférico. La retinoscopía resulta difí- cil de interpretar por el fenómeno denominado “sombras en tijera”. La agudeza visual puede mejorar con corrección en gafa, pero no llega a la normalidad ni a la conseguida utilizando el agujero estenopeico. Generalmente la impresión diagnóstica puede confirmarse mediante la queratometría, que pone de manifiesto dos datos ca- racterísticos: distorsión en las miras e incremento de la curvatura o poder dióptrico corneal. Cuando la curvatura corneal es superior a 52 dioptrías más del 60% presentan anillo de Fleischer y estrías de Vogt (visibles en la explora- ción por lámpara de hendidura). Igualmente supone la primera referen- cia para la adaptación de una lente de contacto y anuncia la menor o mayor dificultad que podamos encontrarnos en la adaptación. En el análisis por biomicroscopia también podemos encontrar los siguien- tes signos típicos del queratocono: - Anillo de Fleischer. - Estrías de Vogt. - Adelgazamiento corneal. - Leucoma corneal. - Diferentes tipos de teñidos cornea- les con o sin lente de contacto (en remolino). - Signo de Munson. - Aumento de la visibilidad de los nervios corneales - Hidrops corneales. Las limitaciones propias de la que- ratometría pueden superarse mediante el análisis de la topografía corneal (tanto Convencional como Orbscan) en la cual encontramos las siguientes carac- terísticas: - Presencia de su área de mayor po- tencia dióptrica, rodeada de áreas concéntricas de menor poder dióp- trico. - Asimetría entre el poder dióptrico corneal superior e inferior. Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 16 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL QUERATOCONO 17 - Asimetría de los ejes radiales de mayor curvatura encima y debajo del meridiano horizontal. Estos rasgos específicos de la topo- grafía corneal y la aplicación de índi- ces cuantitativos de Rabinowitz facili- tan el diagnóstico precoz y establecen diferencias con otras alteraciones de la córnea. En cuanto al tratamiento podemos usar: gafas, lente blanda o lente de contacto semirígida, dependiendo del estado (más o menos avanzado) y de la posición del queratocono. Existen algunos tratamientos quirúrgicos co- mo transplante corneal (en ectasias donde, aun con la mejor corrección óptica, no se consigue una AV acepta- ble) o intacs (encaminados a reducir el error refractivo y la deformidad cor- neal); pero están indicados cuando fracasa la corrección óptica. Lo mas frecuente es que acabemos adaptando lentes de contacto semirígidas por ser la de mayor eficacia visual. Para ello hay que seguir un protocolo específi- co que facilite la adaptación de lentes de contacto en pacientes con querato- cono. La queratometría nos ayuda pa- ra las lentes de prueba y la refracción cuidadosa a conseguir la mejor agu- deza visual posible (ajustar bien el ci- lindro y evitar sobre corregir con ne- gativos). 2. Presentación del caso • Paciente: Varón de 22 años. • Aficiones y trabajo:Estudiante de Madrid, juega a balon- cesto y es socorrista en verano. • Motivo de la consulta: Viene remitido por su óptico-optometris- ta de toda la vida debido a una progre- sión ascendente de su ametropía en los últimos 16 meses que va acompañada de una disminución de su agudeza visual que mejora muy poco con corrección. • Historia ocular: Portador de gafas desde que recuerda y lentes de contacto desde los 13 años. No refiere dolor de cabeza, dolor ocu- lar, escozor, fotopsias ni miodesopsias, solo se queja de picor en ojo izquierdo que empeora por la tarde (observamos que se frota mucho ese ojo durante la consulta).La última revisión fue hace 4 meses además de la realizada hace dos días. No tiene ninguna cirugía ocular previa ni tampoco antecedentes de es- trabismo, solo antecedentes de amblio- pia (ojo izquierdo). No recuerda nin- guna enfermedad ocular anterior. • Historia médica y familiar: Toma relajantes musculares por una lumbalgia, no alergias ni antecedentes oculares relevantes en su familia excep- to su abuelo, que como el, sufria de am- bliopia. La abuela sufre de hipertensión arterial como dato reseñable. Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 17 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 Pablo Álvarez, Úrsula Jaén 18 • Pruebas preliminares: - A.V.s.c. ➔ OD 1,0 ➔ OS 0,05 - Pupilas normo reactivas - Cover c.c.: ortofórico de lejos y 2 Dp de exoforia en cerca - Estereopsis c.c.: 30” de arco - Punto próximo de convergencia: HLN. - Motilidad: SPEC. - C. Campos: campo en ambos ojos completo. - Rejilla de Amsler: normal. • Queratometría (con auto refractómetro): • Refracción subjetiva (en foróptero): • Polo anterior Ojo derecho 46 Dp 25º 47,5 Dp 115º Ojo izquierdo 47,5 Dp 122º Astigmatismo de 7,00 a 32º54 Dp 32º Córnea Cámara Pupila Iris Conjuntiva Esclera Cristalino OD Normal III Normo reactiva e isocórica Normal Normal Normal Normal OS Adelgazamiento central con leve anillo de Fleischer inferior. No estrías de Vogt, ni hidrops, tampoco tiñe con fluoresceína. III Normo reactiva e isocórica Normal Normal Normal Normal Ojo derecho Ojo izquierdo Esfera Cilindro Eje Agudeza visual 0,00 -0,50 60º 1,25 -2,00 -2,00 145º 0,15 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 18 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL QUERATOCONO 19 • Polo posterior (observado con lente de + 90): En ambos ojos: - Parénquima: sin alteraciones. - Vasos: en cursos y disposición normal. - Papila: buen color y excavación fisiológica. - Macula: brillo foveal. Todo el examen visual nos indica un queratocono en la parte central de la córnea del ojo izquierdo. Para confirmar el diagnóstico se le realiza una topogra- fía Orbscan en el ojo izquierdo. Se confirma el diagnóstico y se recomienda al paciente la adaptación de lentes de contacto semirígidas. Basándonos en la queratometría, refracción subjetiva y el mapa topo- gráfico, empezamos la adaptación con una lente de contacto semirígida esfé- rica, potencia de -3,00 y con un radio 6,90 mm correspondiente a la km 49 dpt. Este tipo de lente nos puede ge- nerar problemas debido a que en que- ratoconos avanzados la geometría es- férica no es la indicada por el pobre alineamineto corneal. Se examina su posición a los 20 minutos de uso, en al que valoramos: el movimiento de la lente de contacto, su posición está- tica y dinámica, los apoyos corneales y los aclaramientos de fluoresceina. Se observa un pobre alineamiento corneal, posición caida y falta de mo- vimiento de la lente de contacto. Gráfico 1. Topografía Orbscan de ojo izquierdo Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 19 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 Pablo Álvarez, Úrsula Jaén 20 Se le realiza una segunda prueba a los tres días con una lente asférica de radio 6,90, diámetro 9,80 y esfera de –0.50. La adaptación a los 20 minutos es buena y se le pide que las use durante 5 horas, después de las cuales se vuelve a valorar el patrón fluoresceínico y la AV. Nos da una ausencia de erosiones epiteliales, desplazamiento de la lente de contacto con el parpadeo de aproximadamente 1 mm, parpadeo completo y un patron fluoresceínico totalmente acorde con la tecnica de apical clearance (ligera toque apical mas toque periférico). La sobre re- fracción que nos da –0.50 y nos alcanza una agudeza visual de 0,9. Se le solicita que vuelva al día si- guiente después de portar durante 8 ho- ras las lentes de contacto, se revisa el pa- trón fluoresceínico y la sobre refracción. Al darnos lo mismo que el día anterior y observar que la lente no esta mas cerra- da debido al mayor tiempo de uso, pa- samos a encargar sus lentes definitivas, unas lentes asféricas de radio 6,90, dia- metro de 9,80 y de potencia –1,00. Además se le recomienda volver cada 6 meses para valorar el estado de su córnea. 3. Conclusión El queratocono es una patología de la cara anterior de la córnea que aunque, con poca incidencia, es importante ha- cer un diagnóstico y tratamiento ade- cuados para conseguir que nuestro pa- ciente alcance la mayor agudeza y con- fort visual posible. El análisis de la topografía corneal nos ayuda a valorar el tipo de ectasia corneal, a la adaptación de la lente de contacto y al seguimiento y evolución en revisiones posteriores del queratoco- no. Pero ante la ausencia de un topógra- fo (como ocurre en la mayoría de las óp- ticas), debemos saber que es posible diagnosticar el queratocono, con instru- mental mas común (lámpara de hendi- dura por ejemplo) y un buen conoci- miento de esta patología, aunque luego debamos referir al paciente a un centro especializado para ver la opción tera- péutica mas adecuada. 4. Bibliografía Apuntes Máster en Optometría. Programa de Residencia Clínica Oftalmología Clinica (Kanski) Cornea (Volume two) Surgery of the cornea and conjuntiva (Krachmer, Mannis, Holland) www.Pubmed.com www.AAO.org Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 20 1. Introducción La endotropia infantil congénitaes una de las posibles presenta-ciones de estrabismos infantiles, que consiste en una desviación conver- gente de los ejes visuales de gran án- gulo. La edad de aparición oscila entre el nacimiento y los 6 meses de edad. Típicamente asociada a hiperfunción de los músculos oblicuos inferiores, DVD (desviación vertical disociada) y nistagmus latente. En ocasiones el án- gulo de desviación es tan elevado (+60∆/+70∆) que el paciente presenta fijación cruzada con limitación de la abducción. 2. Presentación del caso J. M. V. Z, paciente de seis años de edad, acude a consulta acompañado de su madre, para revisión de su con- dición de desviación convergente des- de el nacimiento. La desviación ha au- mentado en el último año. - Historia perinatal sin interés. - Antecedentes familiares de endo- tropia alternante en el hermano ge- melo, operado hace seis meses. - Se aprecia desviación de ambos ojos hacia adentro de forma alter- nante no presentando tortícolis. ENDOTROPIA INFANTIL Alumno 3.º curso de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid José Breijo Supervisor: Miguel A. Estrella Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 21 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 José Breijo, Miguel A. Estrella 22 3. Examen visual • Agudeza visual sin corrección: • Desviación ( Cover Test ): • Estado refractivo no ciclopléjico: • Desviación con la refracción no ciclopléjica: • Estado refractivo ciclopléjico: • Motilidad Ocular Extrínseca: Sin limitaciones motoras, sin tortíco- lis, sin nistagmus. • Exploración Polo Anterior y Posterior sin signos patológicos. 4. Diagnóstico, tratamiento y discusión del caso Juicio Clínico: Endotropia (ET) infan- tilesencial alternante comitante. - La alternancia de fijación es la res- ponsable de la inexistencia de am- bliopía (ojo vago). - La leve hipermetropía no influye sobre el ángulo de desviación. - El planteamiento terapéutico va a depender de la edad del paciente y del grado de desviación. En las for- mas esenciales si el tiempo de evo- lución del estrabismo es corto se puede plantear el tratamiento con toxina botulínica. Pero, en este ca- so, como es un estrabismo de evo- lución se decidió intervenir quirúr- gicamente. Se hizo un retroceso de ambos músculos rectos medios de 5 mm. Ojo derecho 0,9 0,9Ojo izquierdo Lejos (cc): +25∆ dominancia alternante Cerca (cc): +25∆ dominancia alternante Ojo derecho +0,50 / 0,9 (+3) +0,50 / 0,9 (+3)Ojo izquierdo +25∆ dominancia alternante Ojo derecho +1,00 / 0,9 (+3) +1,00 / 0,9 (+3)Ojo izquierdo Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 22 ENDOTROPIA INFANTIL 23 - A la semana de la intervención el paciente acude a consulta para revi- sión; todavía presenta inflamación de la conjuntiva por lo que no se le puede valorar, pero se observa to- davía presente una ligera endotro- pia (ET). - Se le recomienda volver en un mes para completar el examen oftalmo- lógico. - En la mayoría de los pacientes ope- rados se debe controlar la cicatriza- ción y la refracción. En aquellas ocasiones en que el equilibrio ocu- lomotor no se desarrolla de forma adecuada, se puede actuar favore- ciéndolo mediante el retratamiento con toxina botulínica. - El manejo precoz de la endotropia infantil congénita con toxina botulí- nica y/o, en su caso, mediante cirugía es imprescindible para evitar contracturas de los rec- tos medios y ambliopía de uno de los ojos, salvo en las cir- cunstancias de desviaciones al- ternantes. 5. Bibliografía Kanski J, Nischal KK. Atlas de Oftalmología. Signos clínicos y diag- nóstico diferencial. Madrid: Hartcourt. 2000. Spalton DJ. Atlas de Oftalmología Clínica. Segunda edición. Madrid: Mosby-Doyma Libros. 1995. Von Noorden GK. Atlas de Estrabismo. 4ª edición. Madrid: Ciagami- Mosby. 1997. Caloroso EE, Rouse MW. Tratamiento Clínico del Estrabismo. Madrid: Ciagami. 1999. Ciuffreda KJ, Levi D, Selenow A. Ambliopia: Basic and Clinical Aspects. Boston: Butterworth-Heinemann. 1991. Moore BD. Eye Care for Infants and Young Children. Boston: Butter- worth-Heinemann. 1997. Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 23 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 24 1. Introducción La endotropia parcialmente aco-modativa es una de las posiblesetiologías o presentaciones de estrabismos infantiles, que consiste en una desviación convergente de los ejes visuales. Dentro de los estrabismos in- fantiles éstos pueden ser congénitos o adquiridos, y entre los posibles tipos de estrabismos adquiridos la endotro- pia acomodativa es una de las más fre- cuentes. La edad de aparición oscila entre los 2 y 5 años, siendo la franja de edad más común la comprendida entre los 3.5 años y los 4. Es un tipo de estra- bismo íntimamente asociado a la aco- modación, capacidad para enfocar ob- jetos. Por este motivo la endotropia acomodativa se asocia a pacientes con hipermetropías medias, comprendidas generalmente entre +2.00 y +5.00 diop- trías, y a unas escasas o insuficientes capacidades de divergencia fusional. El manejo más apropiado y en un alto porcentaje suficiente, si se realiza en los primeros momentos de manifesta- ción de la desviación, consiste en la to- tal prescripción de su estado refractivo (graduación). Esto, en principio, evita- rá el uso del enfoque (acomodación) y la consiguiente reducción de la desvia- ción visual. En muchas ocasiones, el manejo tardío y/o una compensación óptica insuficiente originan una hiper- tonicidad en la musculatura extrínseca ocular, que unido a la supresión senso- rial del ojo desviado provocan un es- trabismo parcialmente acomodativo, es decir, que la mejor compensación ENDOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA Antonio J. Delgado Supervisor: Miguel A. Estrella Alumno 3.º curso de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 25 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 Antonio J. Delgado, Miguel A. Estrella 26 óptica no logra disminuir a cero la des- viación. En estos casos, y antes de pro- ceder a la oclusión y posterior cirugía, se recomienda compensar el ángulo re- sidual mediante una compensación prismática, y en función de la edad del paciente, la estimulación de la fusión de ambos ojos y consiguiente rotura de la supresión. Una vez se va reestable- ciendo la fusión motora y sensorial que inicialmente presentaba el pacien- te antes de manifestarse la desviación, se procederá a la reducción progresiva de la compensación prismática. Oca- sionalmente, si la desviación en visión próxima es significativamente mayor que en visión lejana, se prescribirán además adiciones en forma de bifocal. 2. Presentación del caso Niña de 2 años y 10/12 meses de edad. Presenta es- trabismo conver- gente desde hace cuatro meses, en los dos últimos le ha aumentado mucho la desvia- ción. Manifiesta signos anómalos posturales y se frota mucho el OD. Hace un mes en el Hospital Virgen del Val pautan oclusión 4/1 OI/OD, sólo por las tardes. - Embarazo y parto normal y a tér- mino. - No presenta antecedentes persona- les sistémicos ni oculares. - No presenta historia de medicacio- nes ni alergias conocidas. - Presenta antecedentes familiares de nistagmus. El 9 de junio de 2004 acude a con- sulta de Optometría de la Policlínica Universitaria de la Universidad Euro- pea de Madrid. Los Hallazgos Clínicos evidencian una Endotropia (estrabismo conver- gente) de +35 ∆ con dominancia del ojo izquierdo y con agudeza visual si- milar en ambos ojos de 6.5 ciclos/gra- do mediante el test de preferencia de mirada. No se observan limitaciones de la musculatura intrínseca y extrín- seca ocular, con una leve hiperfunción de los músculos oblicuos inferiores de ambos ojos. Su estado refractivo es de +3.25 d. en ambos ojos. Polo anterior y poste- rior ocular sin al- teraciones. Se diagnostica al paciente de po- sible endotropia acomodativa. Se pauta compensa- ción óptica de +3.25 d. en cada ojo y valoración al mes y medio. Figura 1 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 26 ENDOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA 27 • 2ª Revisión con fecha 30/07/2004, la madre manifiesta que admite las ga- fas perfectamente y que parece que con ellas no desvía, aunque sin la gafa desvía incluso más que antes. Esta si- tuación es completamente normal, una vez que se le inhibe el uso de la aco- modación cuando vuelven a utilizarlo al quitarle las gafas, la desviación no la pueden reducir con divergencia fusio- nal. El fin primordial del tratamiento es que con su compensación óptica ha- ya un perfecto alineamiento motor y bajo esta situación una perfecta fusión sensorial. Los hallazgos clínicos muestran, no obstante, una desviación residual de +14∆ en visión lejana y +25∆ en visión próxima. Por este motivo se le prescri- be la cantidad prismática del ángulo residual, 25∆ base temporal, sobre su compensación óptica repartido 10∆ en OD y 15∆ en OI en prismas de Fresnel. • 3ª Revisión con fecha 6/10/2004 muestra alineamiento ocular en visión lejana y una microdesviación diver- gente (-4∆ con dominancia OI) y leve ambliopía (ojo vago) del OD evaluado con test de dibujos de Pigassou. Se pautan ejercicios antisupresores y de coordinación ojo-mano y régimen de oclusión de 5 h. del OI. • 4ª Revisión con fecha 10/11/2004 muestra exotropia (desviación diver- gente) con dominancia alternante con la compensación prismática. Agudezas visualessimilares en ambos ojos. Se realiza una prueba de reducción prismática, manteniendo tan solo el prisma en el ojo izquierdo y tras 30 mi- nutos muestra alineamiento motor. Por lo que se le pauta la reducción prismática con una nueva compensa- ción óptica más positiva: +3.50 esf. +0.50 cil. x 80º en OD y en OI +3.50 esf. +0.50 cil. x 100º. Régimen de oclusión 4 h. OI/OD 1/1. • Ultima revisión con fecha 19/1/2005 muestra de nuevo exotro- pia con la compensación esfero-cilín- drica y prismática. Tras prueba de re- ducción prismática se observa Ortoalineamiento en visión lejana con su graduación y sin prismas y endo- tropia (desviación convergente) en cer- ca que se elimina con una hipercorrec- ción de +2.50 d. (adición). Se le pauta por tanto la eliminación de los prismas y la adición de +2.50 d. sobre su última compensación óptica. Se le talla en len- te una compensación prismática verti- cal de 2∆ base superior en OD que compensa una microdesviación verti- cal. Se mantienen los ejercicios de anti- supresión. (Ver figuras 2 y 3 en página siguiente) 3. Conclusión El diagnóstico precoz de una endotro- pia acomodativa puede facilitar el ma- nejo de la misma tan solo mediante una compensación óptica y evitar otras Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 27 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 Antonio J. Delgado, Miguel A. Estrella 28 alternativas como toxina botulínica o ci- rugía. Puesto que en este tipo de estra- bismos ha existido una visión binocular totalmente normal hasta el inicio de la desviación, que ha permitido un buen desarrollo sensorial, se recomienda ins- taurar de nuevo un alineamiento o pseudoalineamiento (a través de pris- mas) lo más temprano posible, para lo que es necesario no realizar oclusiones a no ser que el estrabismo sea parcial- mente acomodativo y unilateral. La compensación óptica más positiva, junto con la utilización de adiciones y compensaciones pris- máticas del ángulo residual, unido a ejercicios antisupresores, suelen aportar resultados óptimos, alcan- zando al final del tratamiento una visión binocular totalmente normal e incluso altos grados de visión es- tereoscópica. 4. Bibliografía Kanski J, Nischal KK. Atlas de Oftalmología. Signos clínicos y diag- nóstico diferencial. Madrid: Hart- court. 2000. Spalton DJ. Atlas de Oftalmología Clínica. Segunda edición. Madrid: Mosby-Doyma Libros. 1995. Von Noorden GK. Atlas de Estrabismo. 4ª edición. Madrid: Ciagami-Mosby. 1997. Caloroso EE, Rouse MW. Trata- miento Clínico del Estrabismo. Madrid: Ciagami.1999. Ciuffreda KJ, Levi D, Selenow A. Ambliopia: Basic and Clinical Aspects. Boston: Butterworth- Heinemann. 1991. Cotter S. Prismas Ópticos. Aplicaciones Clínicas. Madrid: Mosby-Doyma. 1996. Moore BD. Eye Care for Infants and Young Children. Boston: Butter- worth-Heinemann. 1997. Figura 2 Figura 3 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 28 1. Introducción El síndrome de retracción deDuane es una alteración congé-nita de la motilidad ocular debi- da a una inervación anómala del mús- culo Recto lateral(inervado por el VI par). Fue descrito por primera vez por Stilling en 1887 y mas tarde por Turk, pero no es hasta 1905 cuando Duane publica detalladamente sus caracterís- ticas. Es relativamente frecuente, entre 1% (Kirkham), 2% (Souza Diaz), 4% (Aluwalia y colaboradores). Es más frecuente en el sexo femenino. Suele ser bilateral aunque la afectación de un ojo puede pasar inadvertida, afectando principalmente al ojo izquierdo. La clasificación más aceptada es la de Huber, basada en los hallazgos ob- tenidos por electromiografía: - Duane tipo I: Es el más frecuente. Abducción limitada o ausente. Aducción normal o ligeramente li- mitada. En posición primaria de mirada(PPM) ojos rectos ó ligera- mente endotrópicos. - Duane tipo II: Aducción limitada. Abducción normal ó ligeramente li- mitada. En PPM ojos rectos ó lige- ramente exotrópicos. - Duane tipo III: Aducción y abdu- ción limitadas. En PPM ojos rectos ó ligeramente endotrópicos. Sus características clínicas más des- tacadas son: limitación en abdución, retracción del globo ocular al intentar SÍNDROME DE DUANE Maider Eguren Máster en Optometría Programa de Residencia Clínica Universidad Europea de Madrid VISSUM Hospital Oftalmológico Madrid Supervisor: J. Luis Hernández VISSUM Hospital Oftalmológico Madrid Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 29 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 Maider Eguren, J. Luis Hernández 30 la aducción (causada por la contrac- ción conjunta de los rectos medial y la- teral), estrechamiento de la hendidura palpebral en aducción debido a esta re- tracción. Es frecuente también el tortícolis compensatorio en la dirección del dé- ficit para compensar la limitación del desplazamiento ocular o tropia en PPM, y en algunos pacientes se observa un movimiento verti- cal anómalo (up and downshoot) en abdución. El tratamiento para el sín- drome de Duane dependerá de los síntomas asociados. En los casos de ambliopía deberemos aplicar un tratamiento ortópti- co para su mejoría. Las indicaciones para la ci- rugía incluyen estrabismos en PPM, tortícolis inaceptable, se- vero up and downshoot, ó se- vero enoftalmos( por retracción y cierre palpebral consecutivo). 2. Presentación del caso Niña de 6 años. Sus padres acuden a consulta porque en ocasiones notan que desvía el ojo, desde hace varios años. La paciente no refiere ningún síntoma. No es usuaria de gafas. El último examen ocular realizado hace 1 año con diagnóstico no específico (no traen informe). Desean otra opi- nión. En su historia ocular y médica no encontramos ningún dato relevante. Y no encontramos ningún anteceden- te familiar que nos pueda ayudar pa- ra el diagnóstico, ningún familiar con estrabismo. No tiene alergias, ni toma medicamentos. Procedemos a realizar el examen visual: • Pruebas preliminares: Su agudeza visual es unidad en ambos ojos. En el cover test observamos una muy ligera endotropia (figura 1). Sin embargo al realizar las pruebas de mo- tilidad ocular observamos una limita- ción absoluta en la abdución del ojo de- recho en dextroversión, dextrosupra- versión y dextroinfraversión (figura 2) En levoversión no observamos ninguna limitación en ningún ojo, percatándonos de una disminución de su apertura palpebral en aducción Figura 1 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 30 SÍNDROME DE DUANE 31 del ojo derecho al intentar mirar hacia ese lado (figura 3).No se aprecia nin- gún verticalismo. No tiene ningún de- fecto pupilar. • Refracción: Realizamos retinoscopía con un resul- tado de +0.75 en ambos ojos. • Examen Binocular: Con las luces de Worth no supri- me ningún ojo en PPM, supri- miendo el ojo derecho al mirar hacia la derecha. La estereopsis también es buena, con un resulta- do de 40’’ de arco. • Examen de polo anterior y polo posterior: No presenta ninguna alteración. Todos los datos obtenidos nos ha- cen pensar que se trate de un Síndrome de Duane tipo I . 2.1. Diagnóstico diferencial Parálisis del VI par y fibrosis del recto medio. Ninguna de estas patolo- gías tiene la característica de re- tracción del globo ocular (enoftal- mos) en aducción, que caracteriza solamente a este síndrome, y es- tas alteraciones suelen ser adqui- ridas en contraposición del sín- drome de Duane, que es una con- dición congénita. Derivamos a Oftalmología pa- ra completar el examen y trata- miento. 2.2. Tratamiento Consistiría en eliminar el estrabis- mo en PPM, eliminando así la tortíco- lis de compensación, y la retracción ex- cesiva de globo ocular por estética. Figura 2 Figura 3 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 31 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 Maider Eguren, J. Luis Hernández 32 Ningunade estas condiciones es de- masiado marcada en el caso de nuestra paciente, y teniendo en cuenta que no presenta ambliopía y que su visión bi- nocular es normal no se pauta ningún tratamiento, puesto que la inervación anómala del VI par no es corregible. Se recomienda revisiones periódicas. 3. Conclusión El síndrome de Duane es una con- dición congénita con signos clínicos muy característicos, en la que los sínto- mas generalmente vienen dados por la desviación que se presente en PPM. No tiene tratamiento siempre y cuando no haya desviación en PPM, ó anomalías estéticas muy marcadas (disminución de la hendidura palpe- bral ó tortícolis). Debemos realizar una historia clíni- ca exhaustiva y poner especial interés en un posible desarrollo de ambliopía, la cual habría que tratar cuanto antes. Las revisiones periódicas son im- portantes pues con el paso del tiempo puede variar la sintomatología. 4. Bibliografía Oftalmología Clínica. Jack J. Kanski. Quinta edición.2004. Ptosis Palpebral. Dr Horacio Serrano. 2002 Bibliografía electrónica: www.bvs.sld.cu Bibliografía electrónica: www.oftal- mo.com Apuntes Máster en optometría clínica. programa de residencia clínica. Agradecimiento al Dr. Torres, especia- lista en estrabología. Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 32 1. Introducción Antes de introducirnos de lle-no en el tema que aborda-mos debemos tener claro en qué consiste la ortoqueratología. La ortoqueratología es un proceso rever- sible mediante el cual se modifica la forma de la córnea, con la consecuen- te variación del estado refractivo, uti- lizando lentes de contacto rígidas. Actualmente sólo es útil para corregir miopía, aunque se está investigando este procedimiento para la corrección de hipermetropía. El concepto de ortoqueratología u orto-k, no es nuevo. Comenzó unos cuarenta años atrás, cuando algunos médicos observaron que parte de sus pacientes obtenían una mejora de su miopía tras el uso continuado de sus lentes de contacto. Inicialmente, sólo se utilizaban las ya obsoletas lentes de polimetilmetaacrilato (PMMA); éstas eran esféricas, se necesitaban muchos pares de lentes para obtener el efecto deseado y el proceso precisa- ba un tiempo de entre unos meses y varios años. Con el paso de los años se ha avanzado mucho, tanto en el diseño de las lentes como en los métodos y los materiales utilizados para elabo- rarlas. Ello ha permitido reducir muy notablemente el tiempo necesario pa- ra obtener buenos resultados. REDUCCIÓN DE LA MIOPÍA MEDIANTE ORTOQUERA- TOLOGÍA Antonio García Máster en Optometría Programa de Residencia Clínica Universidad Europea de Madrid VISSUM Hospital Oftalmológico Madrid Supervisora: Úrsula Jaén Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 33 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 Antonio García, Úrsula Jaén 34 2. Ortoqueratología moderna La aparición del topógrafo corneal, que permitió un mayor control de las variaciones de la morfología de la córnea, junto con los nuevos políme- ros rígidos permeables a los gases y la geometría inversa de la superficie posterior de las lentes han sido las in- novaciones que han permi- tido la ortoqueratología moderna. También ha teni- do una gran influencia la utilización nocturna de las lentes que permite al pa- ciente mejorar su visión mientras duerme y evitar problemas como la posible incomodidad. De esta for- ma, el paciente porta sus lentes durante un número suficiente de horas y no tie- ne que utilizarlas durante su actividad diaria. Se ha conseguido elevar la perme- abilidad (Dk) de las lentes hasta valo- res mayores a 100 y variar cuantitati- vamente el estado refractivo incluso tras una sola noche de uso1. Actualmente se necesitan aproxima- damente treinta días para alcanzar agudeza visual de 20/20 y entre el se- tenta y el ochenta por ciento de los pacientes sólo necesitan un par de lentes. 3. Lentes de geometría in- versa: diseños y mate- riales La gran particularidad de las lentes de geometría inversa respecto de las len- tes rígidas convencionales es una cur- va base (central base curve) más plana que la curva secundaria (return zone) (figura 1). Como se aprecia en la figura 1, las primeras lentes de geometría inversa tenían tres zonas bien diferenciadas: una curva base central más plana que la queratometría corneal, una segunda curva más cerrada que la anterior y una curva periférica. Las lentes modernas poseen cua- tro, cinco o hasta seis zonas interme- dias para proporcionar un mejor aco- plamiento de la lente a la córnea. La nueva/s zona/s de estas lentes con respecto a las lentes con tres zonas, denominada zona de acoplamiento Figura 1. Lentes de geometría inversa: 3 zonas Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 34 REDUCCIÓN DE LA MIPOÍA MEDIANTE ORTOQUERATOLOGÍA 35 (alignment zone or landing zone) mejora muy notablemente el centrado de la lente, lo que la hace mucho más eficaz tanto en fiabilidad como en tiempo ne- cesario para alcanzar el efecto deseado (figura 2)*. Además, de esta forma se evitan astigmatismos inducidos a fa- vor de la regla (las lentes con tres zo- nas solían quedar altas)6. En la figura 2, se observan perfecta- mente definidas las cuatro zonas. a) Zona central sin apenas fluoresceína. b) Anillo fluoresceínico correspon- diente a la zona de retorno. c) Zona de acoplamiento o de aterri- zaje también sin fluoresceína. d) Zona periférica un poco levantada. Destacar por último que el mate- rial utilizado para la fabricación de estas lentes es acrilato de fluorosilico- na, material rígido hiperpermeable (Dk≥100) que posee un contenido en agua menor al 1%. 4. Mecanismo de acción Aunque en primera instancia se pen- saba que las lentes de ortoqueratolo- gía producían un cambio en la curva- tura de la córnea, estudios recientes han demostrado que el cambio pro- ducido consiste en una redistribución del epitelio corneal, que se adelgaza por el centro y se engrosa por la peri- feria (en la media periferia también se engrosa el estroma)2,3. Esto es debido a las fuerzas hidráulicas que ejerce sobre lente de contacto y córnea la porción de lágrima situada entre ellas. Se creía también que la excentrici- dad corneal jugaba un papel esencial en la predicción de éxito de la terapia –a grandes excentricidades, mayor probabilidad de éxito- y que la máxi- ma aspiración de reducción de error refractivo era alcanzar excentricidad cero (córnea esférica). Hoy se sabe que, aunque la excentricidad corneal sigue siendo un dato importante en la adaptación de lentes de geometría in- versa, se pueden conseguir excentri- cidades negativas (córneas oblatas)5. Figura 2. Patrón fluoresceínico de una adapta- ción ideal de lente de geometría inversa tetra- curva. Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 35 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 Antonio García, Úrsula Jaén 36 Por supuesto, también existen cier- tas limitaciones. De momento, no se pueden corregir miopías mayores a seis dioptrías ni astigmatismos mayo- res a una dioptría y media. 5. Ventajas de la ortoque- ratología sobre otras opciones En las últimas décadas y sobre todo con la incorporación del láser a la cirugía of- talmológica, han sido muchos los pro- cedimientos quirúrgicos que han surgi- do para compensar defectos refractivos (RK, AK, PRK, LASIK, LASEK). Las in- tervenciones sin la utilización del láser no se realizan hoy en día (con alguna excepción) y las restantes tienen algu- nos inconvenientes en comparación con la ortoqueratología moderna. La princi- pal es que el cambio morfológico reali- zado es invasivo y permanente. En to- das ellas se lleva a cabo una “mutila- ción”. Además, si a lo largo de los años el globo ocular sigue creciendo,la mio- pía vuelve a aparecer. Tampoco se sabe con seguridad cual será la respuesta de esas córneas modificadas tras un largo período de tiempo. Por otra parte, no podemos olvidar que estas intervencio- nes aumentan la sequedad ocular. Existen también particularidades se- gún cual sea la técnica utilizada. En la PRK y el LASEK, por ejemplo, puede producirse una mala regeneración del epitelio corneal que da lugar a los llama- dos “haze” (opacificaciones corneales que tienen relación con los fibroblastos). En cambio el LASIK, que a priori tiene menos complicaciones, no puede practi- carse en córneas finas. Sin olvidar los di- ferentes problemas que pueden darse durante el corte del colgajo corneal (flap). 6. Presentación del caso Paciente de 22 años, varón, que pre- senta defecto refractivo miópico leve en OD, acude a consulta con la inten- ción de valorar la posibilidad de elimi- nar su miopía sin someterse a inter- vención quirúrgica para realizar oposi- ciones a piloto. No padece enfermedad sistémica alguna, no está bajo ningún tratamien- to, no se le conocen alergias ni posee antecedentes familiares de enfermeda- des de interés. Tampoco es usuario de lentes de contacto. Tras exploración biomicroscópica con lámpara de hendidura constata- mos que tiene párpados y pestañas limpios, conjuntiva tarsal y bulbar sa- na, córnea transparente y sin alteracio- nes, cámara anterior profunda (III) y cristalino transparente en AO. Tras exploración funduscópica con re- tinógrafo no midriático observamos que posee unas papilas simétricas con buen color y bordes definidos, con una relación excavación/papila de 0.2 horizontal y 0.2 vertical en AO; mácula con brillo foveal y relación arteria/vena de 2/3. Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 36 REDUCCIÓN DE LA MIPOÍA MEDIANTE ORTOQUERATOLOGÍA 37 Las pupilas son iguales, redondas y reactivas a la luz y a la acomodación (no DPAR); los movimientos oculares son suaves, precisos, extensos y completos. Una vez constatada la salud ocular del paciente nos disponemos a realizar el examen refractivo. La AVsc es 0.5 en OD y 1.25 en OS. Los resultados de la refracción son OD: –1.00 –0.25 x 180º y OS: –0.25 x 180º (AVcc 1.25 en AO). Procedemos ahora a la adaptación de la lente para lo que nos servimos de los datos proporcionados por la topo- grafía corneal. Los valores queratométricos inicia- les fueron 44.12 Dp. a 99º para K1 y 43.37 Dp. a 9º para K2. La excentrici- dad corneal fue de 0.33 a 9º. Se le adapta la lente de geometría inversa con un diámetro de 10.60 mm., banda de cerramiento de 3 d., radio ba- se de 8.20 mm. y potencia neutra. Comprobamos mediante fluorogra- ma que la adaptación es correcta. Tras 7 horas de uso continuado podemos ob- servar en la topografía corneal el típico patrón en sonrisa que nos muestra la variación de la morfología corneal. Figura 3. Topografía corneal previa a la inserción de la lente. Patrón en pajarita Figura 4. Topografía corneal tras 7 horas de uso de la lente. Patrón en sonrisa Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 37 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 Antonio García, Úrsula Jaén 38 Los valores queratométricos fueron en este caso 43.25 Dp. a 101º para K1 y 42.25 Dp. a 11º para K2. La excentrici- dad fue 0. Al realizar un nuevo examen re- fractivo subjetivo no encontramos ametropía alguna en OD (AVsc 1.25), mientras que en OS es –0.25 a 180º (AVsc 1.25). Tras 8 horas desde la retirada de la lente, la recuperación aún no había si- do completa y la AVsc era 0.8. Los valores queratométricos fueron 43.75 Dp. a 92º y 43.00 Dp. a 2º. La ex- centricidad corneal fue 0.24 a 2º. Acudió a la semana para someterse a revisión. La AV y la queratometría continuaba estable con 5 horas diarias de uso de la lente. El paciente superó la prueba de oposición a la que se sometió. 7. Conclusión Como hemos visto ante- riormente, los avances conse- guidos en los últimos años años han mejorado muy nota- blemente esta técnica. Posiblemente, el siguiente pa- so sería obtener resultados si- milares en la corrección de hi- permetropía, algo en lo que ya se está trabajando. Tampoco debemos olvidar que la ortoqueratología ofre- ce una alternativa fiable a la cirugía refractiva por lo que conocerla, realizarla y mejo- rarla no sólo es beneficioso para nuestra profesión, sino también un compromiso para con el paciente.Figura 5. Topografía corneal 8 horas después de la extracción Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 38 REDUCCIÓN DE LA MIPOÍA MEDIANTE ORTOQUERATOLOGÍA 39 8. Bibliografía 1 “Refractive and Keratometric Effects of Corneal Refractive Therapy after One Night of Lens Wear” Sorbara L., Kort R.A., Lu F., Fonn D., Simpson T, Jones L. 2002. 2 “Corneal Response to Orthokeratology” Swarbrick H.A., Wong G., O’Leary D.J. Optom Vis Sci. 1998; 75: 791-799. 3 “The Effects of Overnight Orthokera- tology Lens Wear on Corneal Thickness” Alharbi A., Swarbrick H.A. Invest Ophthalmol Vis Sci. June 2003, Vol. 44, No 6. 4 “Predicting Success with Orthokera- tology Lens Wear: a Retrospective Analysis of Ocular Characteristics” Carkeet N.L., Mountford J.A., Carney L.G. Optom Vis Sci. 1995; 72: 892-898. 5 “Corneal Refractive Therapy, Uncorrected Visual Acuity, and “E” Values” Lowe R., Eye & Contact Lens. Oct. 2004; 30(4): 238-241. 6 “A Guide to Overnight Orthokerato- logy” Polimer Technology Corpo- ration. 2nd Ed. 2004. 7 “Overnight Orthokeratology: Prelimi- nary Results of the Lenses and Overnight Orthokeratology (LOOK) study” Rah M.J., Jackson J.M., Marsden H.J., et al. Optom Vis Sci. Sep. 2002; 79 (9): 598-605. 8 “What Does Overnight Lens Wear Do to the Corneal Epithelium?” Ladage P.M. CLAO Eye & Contact Lens. Oct. 2004; 30(4):194-197. 9 “Corneal Refractive Therapy and the Corneal Surface” Asbell P.A. CLAO Eye & Contact Lens. Oct. 2004; 30(4): 236-237. 10 “Adverse Corneal Events Associated with Corneal Reshaping” Lang J., Rah M.J. CLAO Eye & Contact Lens. Oct. 2004; 30(4): 231-233. 11 “Corneal Pigmentation in Overnight Orthokeratokogy: a case series” Rah M.J., Barr J.T., Bailey M.D. Optometry. Jul. 2002; 73(7): 425-434. 12 “Layer-by-layer desquamation of corneal epithelial and maturation of tear-facing membranes” Sokol J.L., Masur S.K., Asbell P.A., et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990; 31: 294- 304. Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 39 Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 40 1. Introducción La abrasión corneal es un rasguñoo lesión en la córnea, que es lasuperficie transparente, de for- ma convexa, que cubre la parte ante- rior del ojo. Es un problema muy co- mún en los niños que, en su mayor gravedad, puede llegar a perforación. Los factores más frecuentes que cau- san abrasión corneal son: cuerpos extra- ños en el ojo (como tierra, guijarros, in- sectos), rasguño con un juguete o una uña o lentes de contacto (en niños de más edad). Aunque cada niño demues- tre los síntomas de forma diferente, to- dos ellos siguen el mismo patrón; dolor y enrojecimiento del ojo, lagrimeo de ese ojo, dolor cuando el niño mira la luz, parpadeo excesivo en el ojo afectado y, en el caso de niños más pequeños, quizá mantenga el ojo cerrado. La abrasión por cuerpo extraño pue- de producir una perforación, en la que la lesión llega hasta cámara anterior e incluso hasta el cristalino. Las heridas con Seidel positivo (tinción con fluores- ceína bajo luz azul cobalto cuya presen- cia en cámara anterior verifica la pre- sencia de una perforación corneal) y cá- mara estrecha requerirán actuación qui- rúrgica incluso si su tamaño es peque- ño. Estos traumatismos pueden causar alteraciones en ciertas estructuras ocu- lares, como defectos iridianos traumáti- cos o una catarata traumática, que será típicamente intumescentecuando se ha producido la rotura de la cápsula. LESIÓN CORNEAL PERFORANTE Belén Giménez Maddi Cincunegui Alumnas 3.º curso de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid Supervisor: Javier González- Cavada Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 41 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 Belén Giménez, Maddi Cincunegui, Javier González-Cavada 42 2. Caso clínico • Paciente: Niño de 7 años • Aficiones y trabajo: Estudiante y juega a fútbol. • Motivo de la consulta: Acude a la consulta refiriendo moles- tia en el ojo derecho (OD). Nos cuenta que hace ocho días le entro una rama en el ojo. La planta en concreto es la Piracanta, la cual se introdujo en el ojo sin molestia ni do- lor. El niño se frota el ojo pero no le da mayor i m p o r - tancia. El día siguiente, el niño se queja a la madre porque le duele el ojo, y lo tiene muy rojo. Inmediatamente lo llevan a urgencias donde le diagnostican una lesión exclusivamente corneal. El trata- miento a seguir es: colirio “Ocubrax” y pomada “Oculoepitelizante” durante cinco días. (Esquema de la perforación en página siguiente) El niño responde bien al tratamien- to. Pero al terminar el tratamiento, al sexto día, el niño refiere dolor ocular, molestia a la luz (fotofobia) y guiña el ojo afectado. Vuelven a urgencias y le diagnostican: herida perforante auto- sellada con perforación de iris y crista- lino. Cristalino opacificado en zona arañada. Tyndall (-) y Seidel (-). El fon- do del ojo está bien. El tratamiento que le manda es: Pomada oculoepitelizan- te para dormir, “Tobradex” (com- binación de antibiótico y corti- coesteroides) 3 veces al día y “Ocacin” (antibacteriano oftal- mológico) cada 2 horas. Cicloplegico cada 8 horas. Este tratamiento se seguirá hasta la próxima consulta ese mismo día a la tarde. • Antecedentes familiares: Abuelos hipertensos y padres miopes de alta cuantía. El niño presenta reac- ción alérgica a ciertos alimentos. • Pruebas preliminares: - AV (sc): OD: 0,7(-2) (está dilatado) OI: 0,8(-2) - Retinoscopia: OD: +1,00 OI: +0.50 x -1,50 a 180º - Pupilas normo-reactivas. - Punto próximo de convergen- cia: HLN (Hasta la nariz). - Motilidad: SPEC. - Confrontación de campos: cam- pos completos en ambos ojos. Foto. Planta Piracanta Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 42 LESIÓN CORNEAL PERFORANTE 43 • Salud ocular: OD: perforación corneal autosellada en zona temporal-inferior. Ojos blancos. Tyndall negativo. No se detectan sig- nos de infección intraocular. Desgarro y deformación del iris en zona tempo- ral-inferior. Leve opacidad cristalinea- na en superficie cortical anterior en zo- na temporal-inferior. Foto. Perforación corneal autosellada Foto. Desgarro y deformación del iris Gráfico 1. La flecha señala la localización de la perforación Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 43 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 Belén Giménez, Maddi Cincunegui, Javier González-Cavada 44 • Diagnóstico: Perforación corneal autosellada con desgarro y deformación de iris y leve opacidad cristalineana en superficie cortical anterior. • Plan: Remitir al especialista y continuar el seguimiento oftalmológico. 3. Discusión Aunque las abrasiones corneales son relativamente frecuentes, las perfora- ciones raras veces se producen. Suelen ser muy dolorosas debido al alto grado de inervación de la córnea. El diag- nóstico se realiza mediante la historia, observación biomicroscópica y tinción con fluoresceína. Para diferenciar abra- sión no penetrante de una perforación se realiza la prueba de Seidel, que con- siste en la detección de fluoresceína en cámara anterior. Por otra parte, la ob- servación de efecto Tyndall en cámara anterior sería un signo de inflamación del cuerpo ciliar o iritis y la presencia de hipopion sería un indicador de in- fección fúngica intraocular. En este caso, un tratamiento ade- cuado permitió una evolución satis- factoria, sin problemas visuales y sin ningún otro efecto secundario. Sin embargo, de no haber sido tratado, podrían haberse producido complica- ciones severas tales como: infección corneal, aumento y extensión de opa- cidades corneales, iritis, infección in- traocular y heridas del cristalino, las cuales podrían evolucionar a catara- tas. Todas ellas con afectación visual persistente. 4. Conclusión La evaluación clínica de una perfora- ción corneal se hace mediante el bio- microscopio y pruebas específicas. Las perforaciones corneales tienen una prevalencia bastante baja pero su diagnóstico y tratamiento precoz es importante para evitar serias compli- caciones. 5. Bibliografía Oftalmología Clínica (Kanski) Apuntes Patología y Farmacología Ocular. Diplomatura Optica y Optometria de la Universidad Europea de Madrid. Bibliografía electrónica: www.xoomer.virgilio.it/ghC(sutri- su/Cotoneaster.htm www.oftalmored.com/vitreorretinia- na/capitulo14.htm www.sisbib.unmsm.edu.pe/bibvir- tual/libros/Medicina/cirugia/tomo_iv /trauma_ocular.htm www.oftalmored.com/pediatrica/cap 19.htm Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 44 1. Introducción Se denomina Baja Visión a la limita-ción visual producida por diferen-tes patologías, generalmente aso- ciadas a la edad, que no puede ser com- pensada mediante corrección conven- cional, lentes de contacto o tratamiento médico y/o quirúrgico. También recibe éste nombre el conjunto de técnicas que se emplean para mejorar la visión en pa- cientes que sufren estas enfermedades. Se consideran discapacitados vi- suales o personas con Baja Visión (se- gún la definición de la OMS de 1992). a aquellas personas que poseen una agudeza visual inferior a 0,3 o tienen un campo visual menor a 10º desde el punto de fijación. Hay que distinguir la Baja visión de la ceguera legal, con- siderándose ciego legal a aquella per- sona que tiene agudeza visual corregi- da en su mejor ojo menor de 0,1 o cam- po visual menor de 20º (para la ONCE 10º) (Tabla 1.) Las personas afectadas por alguna patología causante de baja visión ven limitada su agudeza visual y/o campo visual en diferente medida según cada caso. Esta disminución visual supone en muchos casos, y fundamentalmente en personas mayores, una incapacitación a la hora de realizar sus labores coti- dianas, haciendo al paciente depen- diente de terceras personas con el con- siguiente coste social, emocional y eco- nómico. PACIENTE DE BAJA VISIÓN J. Manuel Maldonado Alumno 3.º curso de Óptica y OptometríaUniversidad Europea de Madrid Supervisores: Francisco L. Prieto Javier González- Cavada Dpto. de Óptica y Optometría Universidad Europea de Madrid Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 45 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 J. Manuel Maldonado, Francisco L. Prieto, Javier González-Cavada 46 Las patologías oculares causantes de baja visión, junto con los problemas auditivos, contribuyen a la deprivación neurosensorial del paciente anciano. En muchas ocasiones el resto visual del paciente es suficiente para permi- tirle hacer una vida próxima a la nor- malidad con las técnicas adecuadas, pero el desconocimiento lleva a obviar estas posibilidades. 2. Caso clínico • Historia: Paciente de 50 años, varón, blanco, que se presenta en nuestra consulta por problemas de baja visión. Hace tres años le detectaron unas pequeñas heri- das en fondo de ojo y fue perdiendo vi- sión de forma gradual. La pérdida fue más rápida en el ojo derecho, pero con ambos ve mal. Estos problemas en la visión le han producido también esta- dos depresivos. Mantiene tratamiento para la de- presión y la hipertensión arterial que padece. • Hallazgos clínicos: En el momento de la revisión porta co- rrección en gafa de: - Conesta Refracción consigue una agudeza visual de: A.V: O.D: (dedos a 1m) (cc) O.I: 0.1 - La agudeza visual no mejora con ningún tipo de corrección. - Reflejos pupilares: Pupilas Isocóricas y normo-reactivas. - Rejilla de Amsler: O.D: No ve el punto central y zona superior derecha borrosa. O.I: Ve el punto central y zona su- perior izquierda borrosa. • Salud ocular: La evaluación mediante biomicrosco- pía del segmento anterior muestra es- tructuras normales con cámaras ante- riores profundas (1/1) en AO. La presión intraocular mediante to- nómetro de aire es de: • Fondo de ojo: En la evaluación del fondo de ojo me- diante oftalmoscopía directa se evi- dencian lesiones maculares extensas compatibles con maculopatía circina- da. Diagnóstico que se ve corroborado por las imágenes obtenidas mediante el retinógrafo no midriático. (Ver foto- grafía en página siguiente). • Diagnóstico: Maculopatía Circinada bilateral. Este tipo de alteración central es característica de la Ojo derecho Add: +2,00 +2,00 -3,25 25º Ojo izquierdo +1,00 -3,25 140º Ojo derecho 13,5 mm de Hg Ojo izquierdo 16,3 mm de Hg Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 46 PACIENTE DE BAJA VISIÓN 47 telangiectasia retiniana, una anomalía vascular congénita de origen desconocido. Dentro de estas alteraciones encon- tramos las enfermedades de Coats y de Leber, así como la telangiectasia para- macular y la que nos ocupa, la Telan- giectasia macular. La telangiectasia macular se produ- ce por una permeabilidad anormal del endotelio capilar que conlleva rotura del tejido vascular y extravasación lipí- dica. La permanente presencia de lípi- dos en la mácula provoca pérdida de la función visual debido a la formación cicatricial junto con el desprendimien- to secundario del área producido por la exudación subretiniana. Es un tipo de alteración que perma- nece asintomática hasta la tercera o cuarta década a partir de las cuales se produce la disminución progresiva de la agudeza visual. • Plan: Ante los resultados obtenidos, decidi- mos adaptar al paciente un telescopio tipo galileo 3X monocular sobre OI pa- ra realizar labores en visión de lejos y entrenarle en su uso. Con ésta ayuda el paciente logra una AV de lejos de 0,5 y puede ver la televisión, ver los semáfo- ros y letreros en las calles. 3. Discusión En España existen aproximadamente dos millones de pacientes de baja vi- sión, de los cuales, aproximadamente el 75% son mayores de 45 años, au- mentando el porcentaje de forma brus- ca con la edad. Generalmente, las en- fermedades retinianas son las princi- pales causantes de baja visión de for- ma permanente (degeneración macu- lar, retinopatía diabética, glaucoma, Ojo derecho Ojo izquierdo Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 47 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 J. Manuel Maldonado, Francisco L. Prieto, Javier González-Cavada 48 retinosis pigmentaria, miopía patoló- gica, etc…). Las alteraciones en la transparencia de los medios refracti- vos (catarata, leucoma o distrofia cor- neal) también pueden provocar baja visión, pero de tipo reversible. Por úl- timo, existen alteraciones congénitas que pueden provocar baja visión (Albinismo, Aniridia, Síndrome de Marfán, etc..) A la hora de enfrentarse a un pa- ciente de baja visión es de vital im- portancia valorar el resto visual del que dispone, puesto que a partir de éste podremos precisar las ayudas vi- suales y los objetivos a conseguir con las mismas. En general, se podrán conseguir buenos resultados con agu- dezas visuales por encima de 0.03 (aunque cada caso es parti- cular y una determinada agudeza visual no asegura resultados). En el caso que nos ocu- pa, el paciente no tenía ca- pacidad de visión central por lo que no podía leer, ver televisión, distinguir rostros, etc. En cambio, po- día desplazarse sin proble- mas puesto que la visión periférica estaba respetada. Nuestro objetivo fue, por lo tanto, proporcionarle una ayuda visual que dis- minuyera sus carencias. El examen a un paciente de estas características será más lento e irá en- caminado a determinar el resto visual y a hacer consciente al paciente del mismo. Dentro del examen, la historia, la agudeza visual y la refracción obje- tiva y subjetiva (que debe ser adecua- da a las capacidades del paciente) así como la evaluación de la salud ocular son los aspectos más importantes. Las ayudas al paciente (además de una correcta refracción) pueden ser de varios tipos: - Ayudas no ópticas: Macrotipos, atriles, bastones, lámparas, etc. - Ayudas ópticas: Filtros, altas adi- ciones, lupas (de mano, con sopor- te, iluminadas), microscopios, teles- copios, telemicroscopios. - Ayudas electrónicas: Circuitos cerrados de televisión (CCTV), Software especial. Foto. Telescopio de Galileo Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 48 PACIENTE DE BAJA VISIÓN 49 Existen, como hemos visto, gran cantidad de pacientes que sufren Baja visión y la mayor parte de ellos no son diagnosticados o no reciben tratamien- to (únicamente un 5%). El desconoci- miento de las posibilidades de rehabi- litación visual de estos pacientes, tanto por ellos mismos como por los espe- cialistas, hace que muchos se encuen- tren en situación de incapacidad, aisla- miento o dependencia. Un correcto diagnóstico y la posterior prescripción de la ayuda adecuada les devolvería una vida próxima a la normalidad. 4. Bibliografía 1 Kanski, Jack J. : “Oftalmología clíni- ca”. 4ª Edición. Ediciones Doyma. Barcelona. 2002. 2 Faye, E. Clinical low vision. 2 Edition. “Little, Brown and com- pany”. Boston. 1984. 3 Rosenthal B. P. and Cole R. G. “Functional assessment of low vision”. Mosby. St. Louis. 1996. 4 Mehr, B. E. y Freid, A. N. “El cuida- do de la baja vision”. O.N.C.E. 5 Randdal l T. Jose. “Visión Subnor- mal”.O.N.C.E. 1988. Categoría Grado Criterio Tabla 1. Clasificación de visión según la OMS Visión Normal 0 20/25 o mejor Baja Visión: Disminución moderada 1 20/70 a 20/160 Disminución severa 2 20/200 a 20/400 Ceguera: Disminución profunda 3 20/500 a 20/1000 Disminución próxima al total 4 Peor de 20/1000 Ceguera total: 5 No percepción de luz (NLP) Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 49 CASOS CLÍNICOS DE OPTOMETRÍA 04-05 J. Manuel Maldonado, Francisco L. Prieto, Javier González-Cavada 50 6 Vila Lopez, J. et al. “Apuntes sobre re- habilitación visual”. O.N.C.E. 1994. 7 ONCE. Artículo 8º, Uno, de los Estatutos de la ONCE, aprobados según Resolución de 23 de noviem- bre de 1992 (BOE, de 25 de noviem- bre). 8 Prieto F.L., González-Cavada J. “Gaceta Optica”, nº 384, pag. 3, Jul/Ago 2004. 9 “The Lighthouse Handbook. Vision im- pairment an vision rehabilitation”. Vol I, Vol II. Oxford University Press. 2.000. 10 “Derecho a una buena visión en los ma- yores”. Instituto de Salud Pública. Comunidad de Madrid Bibliografía electrónoca - www.baja-vision.org - www.lighthouse.org - www.ioba.med.uba.es Libro Óptica (filmar) 9/5/05 23:33 Página 50 1. Introducción La miopía patológica o miopíamagna representa el 2% de to-dos los tipos de miopías, provo- can 50.000 casos anuales de neovascu- larización coroidea y se considera la séptima causa de ceguera en el mundo occidental. La miopía degenerativa se inicia a partir de los 50 años, siendo anteriores en el tiempo las de periferia retiniana que las de región macular; es- ta forma de miopía es más frecuente en mujeres y tiene carácter altamente he- reditario. En la miopía se produce un alarga- miento del globo ocular y como conse- cuencia de ello hay un adelgazamiento y atrofia de la coroides y del epitelio pigmentaria de la retina, en la porción temporal del disco del nervio óptico, y esto permite la visualización de la es- clera.
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