TRATAMENTO TOC

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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO OBSESSIVO- COMPULSIVO
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno crônico, que é caracterizado pela presença de obsessões e ou compulsões que consomem tempo ou interferem de forma significativa nas rotinas diárias do indivíduo, no seu trabalho, na vida familiar ou social e causando grande sofrimento.
As causas do TOC, não são bem conhecidas. Como os sintomas são heterogêneos, não está claro se constitui um único transtorno ou um grupo de transtornos, pois as apresentações clínicas, o curso, aspectos neurofisiológicos, neuropsicológicos e cognitivos, e as respostas aos tratamentos, variam muito de indivíduo para indivíduo. 
As evidências a favor de fatores biológicos na sua etiologia são bastante consistentes e incluem a genética (a prevalência de TOC é 4 a 5 vezes maior em familiares de indivíduos com o transtorno), o aparecimento dos sintomas na vigência de doenças cerebrais, a hiperatividade em certas regiões do cérebro dos indivíduos com a doença, alterações da neuroquímica cerebral relacionadas com a serotonina e a redução dos sintomas com o uso de medicamentos inibidores da recaptação da serotonina. 
Por outro lado também são consistentes as evidências de que fatores de ordem psicológica, como aprendizagens errôneas e distorções cognitivas, contribuem para o agravamento e a manutenção dos sintomas. Dentre essas evidências estão às distorções cognitivas presentes na maioria dos indivíduos com
TOC e especialmente a melhora dos sintomas com as terapias cognitivo- comportamentais, em especial à terapia de exposição e prevenção de respostas (de rituais) (EPR).
Até a bem pouco tempo o TOC era considerado um transtorno de difícil tratamento. Este panorama mudou. Na atualidade mais de 70% dos pacientes podem se beneficiar do uso de medicamentos e da terapia cognitivo- comportamental. A partir da valorização dos erros de avaliação e de intepretação, de crenças disfuncionais para a origem e manutenção dos sintomas OC e da realização ensaios clínicos utilizando a terapia cognitiva no tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos comprovando a efetividade dessa modalidade de tratamento, técnicas cognitivas foram acrescentadas à terapia de EPR, particularmente em pacientes com dificuldades de adesão aos exercícios em razão de ideias supervalorizadas, ausência de insight e de motivação para o tratamento, e especialmente em pacientes com pensamentos intrusivos de caráter repugnante. A partir dessas modificações“Terapia Cognitivo-Comportamental”
(TCC) tem sido a designação cada vez mais utilizada.
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No presente capítulo descreveremosos fundamentos da TCC do TOC, as técnicas utilizadas bem como as evidências que comprovam sua eficácia. Serão ainda mencionadasas limitações dessa modalidade de tratamento, as questões em aberto e as perspectivas futuras.
OS FUNDAMENTOS DA TCC DO TOC
Breve histórico da terapia de EPR
As primeiras tentativas de uso de exposição e prevenção de resposta (ou de rituais) no tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos foram influenciadas pelos experimentos de dessensibilização sistemática de Wolpe, que utilizava com sucesso essa técnica no tratamento de fobias e pelas teorias da aprendizagem social de Bandura.Foi Meyer, em 1966, o primeiro a utilizar técnicas comportamentais para o tratamento de sintomas obsessivo-compulsivos. A partir da observação de que ratos venciam o medo de certas situações quando guiadosmanualmente pelo pesquisadorpara enfrentá-las,tratou com sucesso duas
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pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos,sugerindo de forma ativa, que se expusessem a estímulos provocadores de ansiedade e se abstivessem de realizar rituais após. Ambas melhoraram rapidamente e permaneceram sem sintomas até 2 anos depois.O investigador atribuiu a melhora dos sintomas à modificação de expectativas em razão do teste de realidade realizado, comprovando que as expectativas catastróficas não se concretizavam (Meyer, 1966). Esses estudos, entretanto, não tiveram repercussão na época e só foram retomados na década seguinte.
Primeiros ensaios clínicos usando a terapia de EPR
Dois estudos realizados em ambiente hospitalar, utilizando de forma intensiva, as técnicas de exposição e prevenção de rituais para tratar pacientes com TOC se destacaram pelo forte impacto no tratamento do transtorno nos anos que se seguiram. Em 1974, Meyer e colaboradores trataram 15 pacientes e, em 1975,
Marks e colaboradores trataram 20 pacientes utilizando essas técnicas.
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Ambas as pesquisas tiveram sucesso em eliminar os sintomas obsessivo-
compulsivos em um período relativamente curto, de 4 a 12 semanas. Acompanhados por períodos de até cinco anos, muitos desses pacientes continuavam assintomáticos vários anos depois (Meyer V. in:Jenike, 1990; Marks et al,1975).
Nos anos que se seguiram, esses ensaios clínicos foram repicados em diversos países e ao final da década de 70 mais de 200 pacientes haviam sido tratados com técnicas de EPR, com resultados semelhantes. Dessa forma, a possibilidade de eliminar obsessões e compulsões com técnicas comportamentais relativamente breves foi comprovada de forma definitiva, passando a terapia de EPR a constituir um dos tratamentos de escolha para o TOC.
MODELOS ETIOLÓGICOS DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
O modelo psicodinâmico
O experimento de Meyer passou desapercebido, pois na época o modelo explicativopara os sintomas OC era baseado na teoria psicodinâmica. No famoso caso “O Homem dos Ratos” Freud propusera que as obsessões e as compulsões eram manifestações de conflitos de natureza inconscienteocorridos nos primeiros anos do desenvolvimento psicológico – mais precisamente, na chamada fase anal do desenvolvimento psicossexual. Na neurose obsessiva, termo utilizado na época e que abrangia tanto o TOC como o transtorno de personalidade obsessivo- compulsiva, ocorreria uma regressão da fase edípica para a fase anal-sádica em razão de fixações nessa fase. As fixações estariam relacionadas aos conflitos envolvendo o treinamento e aquisição do controle dos esfíncteres e o manejo de impulsos agressivos. Impulsos contraditórios de reter ou expelir, dar ou guardar, sentimentos ambivalentes de amor e ódio, necessidade de controle ou submissão seriam alguns dos conflitos da fase. O modelo sugeria serem os sintomas obsessivos,obsessões e compulsões, soluções de compromisso entre a expressão plena dos impulsos típicos da fase: sujar, agredir, reter ou expelir, e sua
repressão pelos mecanismos de4defesa.Confrontá-los ou impedir a
realização dos rituais poderia significar a irrupção descontrolada dos impulsos proibidos e a provocação de desequilíbrios mentais ainda mais graves, eventualmente psicóticos, crenças que na verdade nunca ficaram comprovadas.
Na verdade nunca foi comprovada a existência de conflitos inconscientessubjacentes aos sintomas obsessivo-compulsivos e na prática a terapia psicodinâmica direcionada para resolver tais conflitos se mostrou ineficaz. Somou-se a esses fatos a resposta dos sintomas aos medicamentos inibidores da recaptação da serotonina e à terapia de EPR fizeram com que o modelo fosse abandonado.
O modelo comportamental
Autores ingleses, no início da década de 70, resolveram desafiar o modelo psicodinâmico bem como os corolários dele derivados e observar na prática,o que
poderia ocorrer, caso os pacientes fossem impedidos de realizar seus rituais ou fossem estimulados a entrar em contato com o que evitavam.
O fenômeno da habituação
Num primeiro estudo, Hogdson e Rachman, observando pacientes voluntários com obsessões de limpeza e rituais de lavagem verificaram que eles apresenta- vam uma rápida e acentuada elevação da ansiedade quando eram convidados a tocar nos objetos que normalmente evitavam, a qual decrescia de forma rápida com a execução de uma lavagem “satisfatória”(Hogdson e Rachman, 1972).Num experimento semelhante com pacientes “verificadores”, em situações nas quais eram impedidos de realizar seus rituais, também foi constatado o aumento instantâneo da ansiedade, seguido de uma acentuada diminuição após a execução dos rituais (Röper et al.,1973;Röper et al.,1976).Observaram ainda que o impulso de executar verificações ou lavações desaparecia espontaneamente depois de um período entre 15 e 180 minutos caso fosse solicitado aos pacientes
que se abstivessem de realizar os rituais ou permanecessem em contato com os
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objetos ou situações evitados. Constataram, ainda, que, a cada - repetição dos exercícios, a intensidade da ansiedade e do impulso para realizar os rituais era menor. Se repetissem os exercícios um número suficiente de vezes, tanto a aflição como a necessidade de executar os rituais desapareciam por completo de forma expontânea.Este fenômeno natural ficou conhecido como habituação e passou a ser a base da terapia de EPR (Röper e Rachman, 1976; Lickierman e Rachman, 1980).
Com base nas observações citadas, os autores formularam uma hipótese que oferecia uma nova compreensão para os fenômenos obsessivos: de que existiria uma relação funcional entre rituais e obsessões. A função dos rituais era reduzir a ansiedade e o desconforto provocados pelas obsessões. Esta seria a razão desua existência (Hogdson e Rachman, 1972; Rachman et al., 1976).
O modelo comportamental
A terapia comportamental econseqüentemente a terapia de EPR, têm seus fundamentos nas teorias da aprendizagem, particularmente o condicionamento pavloviano, o condicionamento operante e no fenômeno da habituação. O modelo proposto para a origem e manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos é uma adaptação para o TOC do modelo explicativo proposto por Mowrer em1939,para explicar as origens do medo e os comportamentos de esquiva nos transtornos de ansiedade e que ficou conhecido como o modelo dos dois fatores ou dois estágios. De acordo com o modelo desse autor, o medo seria adquirido por condicionamento clássico e mantido por condicionamento operante (reforço negativo). Dollard e Milleradaptaram o modelo dos dois fatores de Mowrer para explicar o surgimento e a manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos.Esse modelo foi ampliado mais recentemente por Salkovskis, incluindo os fatores neurobiológicose cognitivos os quais seriam responsáveis por tornar o indivíduo mais sensível, mais vulnerável e, portanto, com predisposição a desenvolver o TOC. O modelo pode ser resumido da seguinte forma:
Condicionamento clássico: Por6alguma razão desconhecida, em pessoas predispostas ou muito sensíveis (motivos genéticos), estímulos neutros (banheiros, corrimãos, trincos de portas números, cores ou até mesmo pensamentos) em algum momento, foram pareados a estímulos incondicionados (medo, aflição, nojo,desconforto), passam a ter as mesmas propriedades do estímulo incondicionado (tornam-se condicionados) i.é: passam a provocar as mesmas respostas que os referidos estímulos, as quais são - estendidas(generalização) a situações ou objetos próximos ou semelhantes aos condicionados.
Condicionamento operante (reforço negativo): O segundo estágio consiste de um reforço negativo, no qual novas respostas, que reduzem a ansiedade provocada pelo contato ou proximidade do estímulo condicionado,são aprendidas. O indivíduo descobre por acaso (aprende) que executar rituais ou evitar o contato com os objetos ou situações reduz ou elimina (neutraliza) os medos a eles associados, mesmo que temporariamente.O sucesso em produzir alívio aumenta a frequência dos rituais ou da esquiva, tornando tais comportamentos
estereotipados, repetitivos e freqüentes perpetuando o TOC (Mowrer,1939; Dollard e Miller in: Neziroglu, 2005; Salkovskis et al.,1998;Salkovskis ,1999).
Argumentos a favor e contra o modelo comportamental
O modelo dos dois fatores parece bastante evidente particularmente no que se refere ao mecanismo responsável pela manutenção dos sintomas obsessivo- compulsivos – o alívio que os pacientes sentem ao executar os rituais ou quando se abstêm do contato físico com objetos ou situações que desencadeiam as obsessões,faz com que tais comportamentos aumentem de intensidade e freqüência (reforço negativo). A lacuna maior do modelo decorre do fato de, na maioria das vezes, o início dos sintomas ser insidioso e não estar relacionado a qualquer experiência traumática ou mesmo estressante que provocasse o pareamento exigido pelo modelo (condicionamento clássico) entre estímulos incondicionados e estímulos neutros (Jones & Menzies, 1998).
O modelo original também não prevê o papel dos fatores de ordem biológica e
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desconsidera a importância das crenças disfuncionais, freqüentes em pessoas
com TOC. Esta última lacuna foi em parte superada com a proposição de um modelo cognitivo por autores como Rachman e Salkovskis, entre outros. Tal modelo valoriza o papel das crenças e interpretações distorcidas ou até errôneas, particularmente aquelas relacionadas com a responsabilidade e o risco, no surgimento e na manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos(Rachman, 1997; Salkovskis, 1985, 1989, 1998,1999).
O modelo cognitivo do TOC
A tentativa de utilizar a terapia cognitiva no tratamento dos sintomas obsessivo- compulsivos ocorreu por vários motivos: a insatisfação com a baixa efetividade da terapia de EPR em razão da pouca adesão e alto índice de abandonos, a constatação da freqüência com que os indivíduos com TOC apresentavam crenças disfuncionais,a proposição e adaptação de técnicas cognitivas utilizadas no tratamento de outros transtornos para uso no TOC e a comprovação de sua
eficácia em reduzir os sintomas do transtorno. A suposição de que crenças disfuncionais deveriam desempenhar um importante papel na gênese e na manutenção dos sintomas deu origem à proposição de um modelo cognitivo para a origem das obsessões.
A baixa efetividade da terapia de EPR
Curiosamente existe um grupo de pacientes que apresenta uma rápida e intensa melhora dos sintomas com a terapia de EPR, podendo chegar à remissão completa, enquanto que um outro grupo não apresenta nenhuma modificação. Além disso, é alto o índice de não-adesão e abandono, os quais, somados, podem chegar a 30% (Marks e O’Sullivan, 1988; Marks, 2002), tornando o tratamento ineficaz, na prática, em aproximadamente metade de todos os que iniciam e em 1/4 dos que completam o tratamento (Spiegel, 2000).
Crenças disfuncionais no TOC
Crenças disfuncionais em indivíduos8com TOC foram descritas por diversos autores, (Salkovskis, 1985, 1989, 1999; Frost e Steketee,2002;Salkovskis et al., 1998; Rachman, 1997).A convicção, firmada ao longo do tempo, de quetais crenças poderiam contribuir para o agravamento e a manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos fez com que um grupo de especialistas, denominado Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG), se reunisse em duas ocasiões, na década passada, para estabelecer por consenso o que seriam as crenças ou os principais grupos domínios de crenças disfuncionais no TOC. De acordo com o referido Consenso tais crenças envolveriam seis domínios e se expressariam pela tendência em superestimar: o risco, aresponsabilidade, o poder do pensamento, a necessidade de controlá-lo, a necessidade de ter certeza e o perfeccionismo (OCCWG, 1997). Tal proposição deu margem a diversos estudos desenvolvendo instrumentos para mensurar a intensidade de tais crenças e avaliar sua influência nos sintomas do TOC (Frost e Steketee,2002). E de fato, estudos experimentais têm demonstrado uma correlação entre a intensidade das
crenças e os sintomas obsessivo-compulsivos (Neziroglu et al., 1999; Neziroglu et al., 2006).
Técnicas cognitivas para tratamento de pensamentos e crenças disfuncionais no TOC; terapia cognitiva no TOC
A constatação da alta frequ6encia com que crenças disfuncionais estavam presentes em indivíduos com TOC levou alguns autores a propor o usode técnicas cognitivas,associadas ou não à terapia de EPR, no tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos (Salkovskis, 1985, 1999; Van Oppen e Arntz, 1994; Freeston et al., 1996; Salkovskis et al., 1998, Salkovskis, 1999).Ao mesmo tempo alguns ensaios clínicos comprovaram a efetividade da terapia cognitiva no tratamento dos sintomas do TOC (Emmelkamp et al. 1988, Emmelkamp e Beens, 1991; Van Balkon et al, 1994; Van Oppen et al.1995; Whittal et al. 2005), tanto em pacientes com predomínio de obsessões, considerados refratários à terapia de EPR (Freeston et al, 1997), como em pacientes com obsessões e compulsões
(Cottraux, et al.al., 2001; McLean et al.,92001). Um dos estudos observou uma eficácia superior da terapia cognitiva comparada à terapia comportamental, em
reduzir os sintomas depressivos em pacientes com TOC – uma comorbidade relativamente freqüente, embora a eficácia em reduzir os sintomas obsessivo- compulsivos fosse semelhante (Cottraux et al. 2001).
Algumas críticas, entretanto, têm sido levantadas questionando até que ponto tais estudos teriam utilizado exclusivamente técnicas cognitivas e não técnicas comportamentais de EPR. Até o momento não está comprovado, entretanto, se o acréscimo de técnicas cognitivas à terapia de EPR no tratamento de pacientes de TOC aumenta sua eficácia tanto no curto como no longo prazo. É bem provável que, para determinados subgrupos de pacientes, este acréscimo seja particularmente útil. Pacientes com predomínio de obsessões, com boa capacidade de introspecção, e com algum grau de sofisticação psicológica parece que aproveitam das intervenções cognitivas. Acredita-se ainda que o uso de técnicas cognitivas por si só possa reduzir o nível de ansiedade, melhorar o grau de adesão e no longo prazo, além de poder proporcionar ganhos adicionais,
poderia reduzir a possibilidade de recaídas. Mas são vantagens a serem comprovadas pela pesquisa, que por enquanto são hipóteses em aberto.
As desvantagens da terapia cognitiva residem no fato de suas técnicas serem mais complexas tanto para sua compreensão como para sua utilização. Pacientes com um menor grau de sofisticação psicológica têm menos chance de utilizá-las. Os terapeutas necessitariam de um embasamento maior assim como um treinamento mais específico para a sua adequada utilização.
Embora possa haver alguma disputa entre o modelo comportamental, que propõe a exposição e prevenção de respostas e o modelo cognitivo, que propõe a correção das crenças disfuncionais no tratamento dos sintomas obsessivo- compulsivos, a tendência é que os dois modelos sejam vistos como complementares e que as duas modalidades de intervenção sejam utilizadas em conjunto, enfoque adotado no presente capítulo.
Teoria cognitiva sobre a origem das obsessões
Uma questão que necessita ser10respondida diz respeito ao papel das crenças disfuncionais na gênese e na manutenção dos sintomas OC. Uma proposição interessante adveio da observação feita por Rachman e de Silva (1978) de que muitos dos pensamentos invasivos que atormentam os indivíduos com TOC ocorrem na população em geral, sem que, no entanto, se transformem em obsessões. Esses autores mostraram que aproximadamente 90% das pessoas têm, em algum momento, pensamentos impróprios de caráter agressivo, obsceno ou sexual, muito semelhantes ao que ocorre em indivíduos com TOC(Rachman e De Silva 1978).Os pesquisadores se preocuparam em esclarecer as diferenças entre pensamentos intrusivos normais e obsessões. A hipótese de Stanley Rachman e é de que a interpretação errônea e o significado catastrófico atribuído à presença de tais pensamentos, seriam os responsáveis pela transformação de pensamentos “normais” em obsessões. Nos indivíduos com TOC tais pensamentos intrusivos são acompanhados de pensamentos automáticos de que algo muito grave pode acontecer, ou de que poderão cometer o que lhes passa pela cabeça, de que pode existir um lado perverso de sua personalidade que a
qualquer momento poderá se manifestar (“Posso ser um molestador de crianças” ou “Posso ser um homicida em potencial” provocando consequentemente medo, desconforto,ansiedade e, tentativas de neutralizá-los por meio de rituais ou simplesmente evitando comportamentos considerados de risco (tocar em coisas sujas, abster-se de verificar, chegar perto de crianças, guardar todas as facas da casa). O sucesso dessas medidas encoraja o indivíduo a repeti-las, perpetuando o transtorno. Essa é a teoria cognitiva sobre a origem das obsessões (Rachman, 1997).
Modelo cognitivo ampliado do TOC
Salkovskisapresentou uma proposta mais detalhada do modelo cognitivo, integrando as proposições de Rachman, com aspectos biológicos, aprendizagem (reforço negativo) e influências ambientais, que sabidamente podem influenciar a gênese e a manutenção do TOC. Ela pode ser resumida como segue:
Há indivíduos que, em razão de11disfunção neuroquímica, herança genética, aprendizagens errôneas, ambiente familiar, tipo de educação ou crenças adquiridas ao longo da vida, são muito sensíveis a determinados temas, como risco, responsabilidade, culpa, falha, etc.
Nesses indivíduos, pensamentos invasivos normais transformam-se em obsessões devido ao significado atribuído à sua simples presença ou às interpretações negativas ou distorcidas do seu conteúdo.
A presença desses pensamentos é interpretada como um indicativo da possibilidade de o indivíduo provocar dano aos outros ou a si mesmo ou de falhar em sua responsabilidade em preveni-lo (excesso de responsabilidade).
Tal interpretação produz ansiedade, medo ou culpa, levando o indivíduo a fazer algo que o livre do desconforto (neutralização) ou previna o que ele receia que possa acontecer.
A ansiedade é neutralizada pela realização de rituais, compulsões mentais ou comportamentos evitativos.
Paralelamente, aumenta a atenção e a vigilância.
Tais manobras impedem a exposição prolongada e o desaparecimento natural dos medos por meio da habituação, perpetuando o TOC (Salkovskis, 1985, 1989; Salkovkis et al., 1998; Salkovskis, 1999).
Limitações do modelo
A crítica ao modelo é de que ele não explica os motivos pelos quais muitas pessoas têm o impulso de executar rituais sem que este seja precedido por alguma cognição (obsessão), e sim por experiências ou fenômenos sensoriais à semelhança do que ocorre com os tiques no transtorno de Tourette (Miguel et al.1995, 2000). Isso é comum em indivíduos que têm compulsão por alinhar obje- tos (as coisas tem que estar no lugar certo ou exatas, fazer as coisas em determinada sequência ou executar certos comportamentos repetitivos que lembram muito os tiques: estalar os dedos, olhar para os lados, dar batidasrepetidamente, tocar, raspar. Também não esclarece os sintomas
obsessivo-compulsivos provocados por doenças cerebrais, ou relacionados a
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infecções por estreptococo ou resultantes do uso de alguns
medicamentos. Não esclarece o fato de os sintomas do TOC poderem ser eliminados com o uso de medicamentos sem a abordagem cognitiva e a correção das crenças disfuncionais.
A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
Técnicas comportamentais
A TCC no tratamento do TOC utiliza intervenções comportamentais como a exposição, a prevenção de respostas ou dos rituais, a modelação, técnicas de auto-monitoramento, uso de registros, diários, escalas e técnicas cognitivas de correção de pensamentos e crenças disfuncionais (questionamento socrático, teorias alternativas, experimentos comportamentais, seta descendente, vantagens e desvantagens, lembretes, entre outras). Dentre estas, as técnicas comportamentais de exposição e prevenção de resposta (EPR) continuam sendo
consideradas as intervenções cruciais para provocar a redução da intensidade dos sintomas através dos mecanismos da habituação e da extinção.
Exposição
Consiste no contato direto ou imaginário com objetos, lugares ou situaçõesque provocam ansiedade, sem que sejam perigosos. Exemplos: tocar em trincos de porta, corrimãos, torneiras de banheiros, usualmente evitados. O efeito principal da exposição é um incremento inicial da ansiedade seguido uma diminuição progressiva até o seu desaparecimento. A exposição usualmente é ao vivo, mas também pode ser na imaginação (visualizar cenas, evocar palavras evitadas ou “cometer” em imaginação impulsos “horríveis”). Pode ainda ser virtual.
Prevenção de resposta (ou de rituais)
É a abstenção, por parte do paciente, da realização de rituais, compulsões mentais ou de adotar comportamentos evitativos, sejam eles manifestos ou encobertos, ou quaisquer outras13manobras destinadas a aliviar ou neutralizar medos ou desconforto associados às obsessões. Exemplos: abster-se de verificar, de lavar excessivamente as mãos, de alinhar objetos, de fazer contagens, de repetir perguntas, de fazer as coisas numa certa ordem, não afastar pensamentos “ruins”, etc.
Modelação
Procedimento no qual o terapeuta executa um comportamento desejado em frente ao paciente, como forma de encorajá-lo a fazer o mesmo. Como exemplo, o terapeuta pode ter no consultório uma caixa de objetos “sujos” ou “contaminados”, como brinquedos usados, materiais de limpeza usados, cesta de lixo, esponjas, recipientes ou embalagens de produtos tóxicos, com os quais pode fazer as demonstrações. Pode, ainda, tocar na sola dos sapatos e “espalhar” a contaminação pelas roupas e o corpo, tocar em trincos de porta sem lavar as mãos posteriormente e solicitar ao paciente que repita essas ações.
Técnicas cognitivas
As técnicas cognitivas propostas para o TOC são, em geral, adaptações daquelas descritas inicialmente por Beck (1976) para o tratamento da depressão e por Clark (1986) para o tratamento da ansiedade e foram detalhadamente descritas em vários artigos (Salkovskis, 1985 e 1999; Van Oppen e Arntz, 1994; Freeston et al.1996). Como já foi comentado, por serem mais complexas para o paciente, parece conveniente que sejam introduzidas na terapia quando ele já identifica os sintomas, rituais e manobras de neutralização, distingue obsessões de pensamentos normais, e já iniciou os exercícios de EPR.
Familiarização com o modelo cognitivo
É necessário dedicar algum tempo para familiarizar o paciente com o modelo cognitivo:como nossos pensamentos influenciam nosso comportamento (rituais, esquiva) e nossas emoções (medo, desconforto, ansiedade). Também é interessante fazer um14treinamento inicial para que ele seja capaz de identificar pensamentos automáticos e crenças disfuncionais e de utiliza algumas técnicas de reestruturação cognitiva.
Identificação de pensamentos automáticos crenças disfuncionais
Uma vez entendido o modelo cognitivo, o passo seguinte é o treino do paciente na identificação e registro de pensamentos automáticos catastróficos ou negativos que acompanham as obsessões e bem como as crenças subjacentes aos sintomas, para posteriormente poder corrigi-los. Para isso ele pode utilizar instrumentos descritos em manuais de terapia cognitiva e conhecidos como RPD ou ABC, nos quais identifica a situação ativadora, os pensamentos automáticos e as conseqüências (emocionais, comportamentais ou físicas).
Corrigindo crenças distorcidas: o questionamento socrático
A estratégia central para a modificação de crenças distorcidas é o seu questionamento. O questionamento socrático deve ser feito com os pensamentos automáticos e crenças distorcidas identificadas nos exercícios anteriores. Exemplos de perguntas:
Que evidências eu tenho de que o que passa pela minha cabeça ou de que meus medos têm algum fundamento? E que evidências são contrárias?
Existe uma explicação alternativa para isso? (De que eu tenho TOC por exemplo.)
Meus medos são baseados em alguma prova real ou ocorrem porque eu tenho TOC? O que é mais provável?
O que 	 medos?
(fulano) diria sobre meus
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Como a maioria das pessoas se comporta em situações semelhantes?
A técnica das duas teorias (A e B)
Uma forma simples de questionamento é técnica das duas teorias proposta por Salkovskis (Salkovskis et al., 1998):
Nós temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com você:
Teoria A: Você está de fato contaminado e precisa se lavar porque pode contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem sabe, pela morte de familiares.
Teoria B: Você é uma pessoa muito sensível a medos de ser contaminado e reage a esses medos de uma forma que compromete sua vida: fazendo um excesso de lavagens seguidas.
Qual destas duas alternativas é a mais provável? Você já tentou lidar com este problema de acordo com a segunda hipótese, ou seja, como se fosse um problema de preocupação ou medo excessivo, e não uma possibilidade real?
Experimentos comportamentais
Uma forma muito eficiente de corrigir crenças distorcidas é testando-as na prática. Pode-se solicitar ao paciente que descreva um erro (por exemplo, fazer um depósito numa conta bancária errada) e questionar as conseqüências que imagina possam ocorrer. Posteriormente, o paciente fará um experimento e a comparação entre o que aconteceu de fato e o que havia imaginado. Outros exemplos: revisar uma única vez o trabalho da faculdade, a carta ou o ofício que redigiu e ver o que acontece (se de fato vai tirar nota ruim ou ser reprovado); deixar uma torneira não bem fechada durante uma hora e verificar se a casa é inundada; esquecer cigarro aceso no cinzeiro e, depois de 20 minutos, ver o que aconteceu; entrar numa funerária, ou deixar os chinelos virados e ver se alguém da família16adoece e vem a falecer.
Lembretes
Lembretes podem auxiliar o paciente a ter uma maior autocontrole sobre rituais, dúvidas e ruminações obsessivas. Podem ser escritos em um cartão e levados no bolso ou em um cartaz colado na parede do quarto ou no espelho do banheiro. Os lembretes auxiliam a retomar o controle dos pensamentos, sobretudo porque separam os fenômenos mentais relacionados ao TOC de outros.
Exemplos:
Não lute contra os seus pensamentos: resista aos seus rituais;
Pensar não equivale a cometer!
Olha o TOC!
Outras técnicas de reestruturação cognitiva
Várias outras técnicas e exercícios de reestruturação cognitiva podem ainda ser utilizados: a torta de responsabilidade, seta descendente, recálculo dos riscos, vantagens e desvantagens, etc.. Para uma descrição mais detalhada dessas técnicas o leitor pode consultar “TOC – Manual da terapia cognitivo- comportamental”,Porto Alegre: Editora Artmed, 2014 – Cap. 6
Como são as sessões da terapia
A TCC do TOC é um tratamento em geral é breve – entre 3 e 6 meses, com sessões semanais durando em torno de uma hora. Entre 10 a 15 sessões é o usual para a maioria dos pacientes. À medida que os sintomas forem diminuindo, os intervalos entre as consultas podem ser maiores. São recomendadas sessões periódicas de reforço, durante algum tempo, após o término do tratamento.
Os objetivos de cada sessão (tarefas de casa) devem ser claros e operacionais: não lavar as mãos ao17chegar em casa da rua, verificar a porta apenas uma vez antes de deitar, demorar no máximo 10 minutos no banho, sentar diariamente durante 30 minutos na cama com a roupa da rua. O ideal é selecionar quatro ou mais (podem ser 6 a 8) tarefas para cada intervalo entre sessões,
solicitando o registro dos exercícios num caderno específico e propondo a freqüência e o tempo que o paciente deverá dedicar a elas. Recomenda-se, ainda, que as tarefas sejam repetidas o maior número de vezes possível. Quando a tarefa consiste em entrar em contato com objetos contaminados ou “sujos”, recomenda-se que o contato seja mantido até a ansiedade desaparecer por completo (habituação na sessão), lembrando que a ansiedade desencadeada será menor a cada exercício (habituação entre as sessões).
Os exercícios de exposição devem ter, no mínimo, 15 a 30 minutos de duração, podendo duraraté 3 horas (quando se trata de prevenção de respostas ou de rituais) ou até o paciente não sentir mais nenhuma aflição ou impulso para executar rituais. A cada sessão, as tarefas de casa são revisadas. Aquelas que forem consideradas plenamente dominadas são substituídas por outras
inicialmente classificadas como tendo um grau maior de dificuldade e assim sucessivamente, até que toda a lista de sintomas tenha sido percorrida. As escalas Y-BOCS (Goodman et al.1989) ou OCI ou OCI–R (Foa et al. 1998)disponíveis em www.ufrgs.br/toc e podem ser utilizadas para avaliar a progressão do tratamento.
Etapas da terapia
Fase inicial: avaliação do paciente, psicoeducação, elaboração da lista de sintomas e início dos exercícios de EPR
Antes do início da TCC, é fundamental a avaliação do paciente para confirmar o- diagnóstico de TOC, verificar a presença ou não de co-morbidades, doenças físicas, uso de medicamentos, resposta a tratamentos já realizados e outros fatores que eventualmente possam contraindicar tal modalidade de tra-
tamento.A resposta à TCC no TOC é18excelente quando os sintomas são leves ou moderados, predominam compulsões, o paciente tem bom insight sobre os sintomas, está motivado e adere prontamente aos exercícios.
Na avaliação do paciente é importante levar em conta a presença de fatores associados ao não aproveitamento da TCC. Vários estudos têm mostrado que aproveitam menos os pacientes que apresentam sintomasOC graves(Foa et al., 1983); quando predominam obsessões especialmente quando não acompanhadas de rituais; com sintomas de colecionismo (Mataix-Cols et al., 2002); que apresentam comorbidades associadas, como depressão ou ansiedade graves(Foa, 1979; Foa et al., 1983;Basoglu et al. 1998)psicoses, transtorno de personalidade esquizotípica(Minichiello et al. 1988;Jenike et al, 1990), tiques ou Transtorno de Tourette, transtorno bipolar, abuso de álcool ou drogas, ou que apresentam idéias supervalorizadas sobre obsessões(Neziroglu et al., 1999).Também não aproveitam os pacientes que não suportam a elevação dos níveis de ansiedade, com pouco insight sobre os sintomas, pouca motivação
para o tratamento e que não aderem às tarefas. Uma pesquisa mostrou que a adesão às tarefas é talvez o fator mais crítico para a eficácia da terapia de EPR (Ito et al., 1995). Pacientes com convicção quase delirante ou supervalorizada sobre idéias obsessivas aderem pouco às tarefas de EPR (Neziroglu et al., 1999) e por conseguinte apresentam menor resultado com o tratamento(Foa, 1979).
Psicoeducação
A psicoeducação é um elemento crucial da TCC e é uma estratégia importante para motivar o paciente e conseguir sua adesão a um tratamento que de início acarretará aumento da ansiedade. Algumas questões a serem esclarecidas pelo terapeuta:
O que é o TOC, o que são obsessões, compulsões e evitações; suas possíveis causas (o que se conhece e o que não se conhece); curso e prognóstico;
Os tratamentos disponíveis: vantagens e desvantagens de cada modalidade; as possibilidades de19obter uma redução dos sintomas ou até a sua remissão completa com a terapia;
O racional da TCC e como ela pode provocar a redução dos sintomas: sua base no fenômeno da habituação e na correção de crenças distorcidas por técnicas cognitivas; seus alcances e limites, e as evidências de eficácia (resultados de pesquisas);
Como é a TCC na prática: duração, como são as sessões, os exercícios de EPR e de correção de pensamentos e crenças disfuncionais, nas sessões e a domicílio;
Como são negociadas as tarefas: nada será proposto que o próprio paciente não acredite ser capaz de realizar.
Como complemento da psicoeducação o terapeuta pode recomendar ainda a leitura de folhetos, livros ou a visita a sites especializados da Internet. Avaliar ainda a disponibilidade de tempo para as sessões e para a realização dos
exercícios (em geral, um mínimo de 20 horas é necessário), bem como condições de arcar com os custos caso o tratamento for pago.
Envolvimento da família
Na maioria das vezes o TOC interfere acentuadamente na vida da família. Os familiares podem ser importantes aliados na TCC ou, eventualmente, dificultá-la, se não compreenderem o que é o TOC e a base racional do tratamento. É conveniente que as mesmas explicações sejam dadas também a eles, em conjunto com o paciente, especialmente quando é uma criança ou adolescente para que compreendam o que é o transtorno, esclareçam suas dúvidas e sejam orientados em relação às atitudes mais adequadas, como, por exemplo, não reforçar rituais, não oferecer reasseguramentos, mesmo em momentos de grande ansiedade, ou evitar críticas caso ocorram lapsos ou recaídas.
Identificação dos sintomas, elaboração da listahierarquizada e início da terapia de EPR
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Uma vez que o paciente concorde em realizar a TCC, a primeira tarefa é o
treino na identificação e no reconhecimento dos diferentes sintomas do TOC. É fundamental que o paciente saiba identificar o que são obsessões, compulsões e evitações, bem como os medos e crenças distorcidas ou até errôneasque os acompanham para, num segundo momento, poder planejar os exercícios da terapia.
Para elaboração da lista de sintomas podem ser utilizados instrumentos auxiliares, como a Y-BOCS check-list, ou a Lista de Sintomas (disponíveis no site www.ufrgs.br/toc). É importante que a lista seja o mais detalhada possível, particularmente no que se refere aos rituais, registrando todos os locais, objetos, situações nos quais o paciente é atormentado por alguma obsessão e é compelido a realizar algum ritual ou a adotar algum comportamento evitativo. No preenchimento da lista, os sintomas são hierarquizados de acordo com o grau de ansiedade (0 a 4) que o paciente sente sempre que sua mente é invadida por
alguma obsessão ou que sentiria caso se abstivesse de realizar os rituais que costuma executar.
Os exercícios de EPR são iniciados pelos sintomas considerados mais fáceis de serem enfrentados ou que provocam menos ansiedade, deixando-se para mais adiante os mais difíceis. Os exercícios são sempre decididos de comum acordo com o paciente e devem apresentar nível de dificuldade perfeitamente suportável para ele. É usual que sejam estabelecidas de 4 a 6 ou mais tarefas para casa ao final de cada sessão.
Ao final da primeira ou da segunda consulta é usual a aplicação da escala Y- BOCS ou OCI-R, e para se ter uma medida da gravidade dos sintomas e servir como referência para avaliar a redução dos sintomas com a terapia.
Fase intermediária: introdução das técnicas cognitivas e continuação dos exercícios de EPR
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Uma vez começados os exercícios de EPR o paciente é familiarizado com o
modelo cognitivo do TOC e as técnicas cognitivas para correção de pensamentos e crenças disfuncionais. Essas técnicas complementam os exercícios de EPR, que são as estratégias críticas para vencer os sintomas e são mantidas ao longo de to- do o tratamento. A abordagem terapêutica que se inicia como terapia de EPR passa a ser terapia cognitivo-comportamental(TCC) e acredita-se que o paciente terá mais facilidade em realizar os exercícios quando compreende melhor seus medos, identifica seus pensamentos e crenças erradas e sabe como corrigi-los.
Fase final: eliminação completa dos sintomas, prevenção de recaídas, alta e revisões periódicas
Assim que os sintomas forem diminuindo, além de continuar com os exercícios de EPR e com as técnicas cognitivas, o paciente aprenderá algumas estratégias que o auxiliarão a prevenir recaídas, comuns no TOC. As sessões da terapia se tornarão mais espaçadas, e a alta será combinada quando a lista de sintomas for
inteiramente vencida e o paciente atingir o que se considera remissão completa – o desaparecimento quase total ou total dos sintomas. A meta da terapia é a eliminação completa dos sintomas. Um estudo mostrou que a remissão completa dos sintomas ao final do tratamento é um forte preditorpara não recaídas depois do tratamento. (Braga et al., 2005). É usual ainda a combinação de algumas sessões de revisão.
Estratégias para prevenção de recaídas,alta e revisões periódicas
Quando a maioria dos sintomas tiver sido eliminada, pode-se propor o espaçamento das sessões e, posteriormente, a alta. Entretanto, como o TOC é um transtorno crônico sujeito a recaídas, ao final da terapia, é conveniente dedicar algum tempo ao desenvolvimento de estratégias para preveni-las. São comuns os lapsos, ou seja, episódios isolados de realização de rituais ou evitações, de curta duração e que ocorrem por distração, descuido ou falha nas estratégias de autocontrole. Os lapsos são importantes porque podem ser interpretados como
recaídas ou como fracasso de todo o22tratamento,	provocando, eventualmente, descrença quanto à capacidade de um dia poder eliminar por
completo os sintomas – e, em função desta descrença, uma recaída. Assim, é preciso lembrar o paciente de que pequenos lapsos são comuns, particularmente na fase de mudança e especialmente quando os rituais constituíam hábitos. Ao final do tratamento, é interessante treiná-lo em estratégias de prevenção de recaídas, que devem ser revistas e reforçadas em sessões periódicas de acompanhamento após a alta.
Para a prevenção de recaídas as seguintes estratégias podem ser úteis:
Identificar, juntamente com o paciente, as situações internas (psicológicas) ou externas (ambiente, objetos) de risco (gatilhos) para a realização de rituais ou para a ocorrência de obsessões ou comportamentos evitativos: a hora de deitar ou de sair de casa para os verificadores, a chegada em casa para os que têm obsessões por contaminação.
Preparar	com	antecedência	estratégias	de	enfrentamento	para	lidar adequadamente com as situações de risco (gatilho) e evitar as recaídas:
Vigilância: estar atento para o autocontrole e não executar de forma automática os rituais a que estava habituado nas situações de risco.
Planejar com antecedência como irá se comportar no enfrentamento das situações de risco, tendo em vista o que deve fazer em termos de exposição e prevenção da resposta: por quanto tempo, onde, de que forma (“Vou sentar na cama com a roupa da rua quando chegar em casa, durante 15 minutos”).
Distração: procurar se entreter, durante situações de risco, com outros pensamentos ou com atividades práticas, como forma de reduzir a aflição e o impulso a realizar rituais.
Conversar consigo mesmo, dar ordens para si mesmo: “Você tem condições de se controlar!”, “Não vá verificar se a torneira ficou bem fechada!”, etc.
Uso de lembretes: “A aflição não	dura para sempre!”, “Isso é o TOC!”, ou
“Cuidado com o TOC!”	23
A terapia comportamental de EPR: evidências de eficácia
A terapia comportamental de EPR é eficaz em mais de 70% dos pacientes que aderem ao tratamento (Marks et al.1975). Uma eficácia semelhante ou levemente superior da terapia comportamental em relação aos inibidores da recaptação da serotonina foi verificada em ensaios clínicos (Mawson et al.,1982; Marks et al., 1988) e em diversas meta-análises (Van Balkomet al., 1994; Abramovitz, 1997; Kobak et al., 1998). As recaídas aparentemente são menos freqüentes e ocorrem mais tarde com a terapia comportamental do que com os medicamentos (Simpsom et al.,2004).
Trabalhos mais recentes têm mostrado algumas vantagens da TCCem relação aos medicamentos (Foa et al. 2005; Souza et al. 2006). Um estudo verificou por
exemplo, que ela é mais efetiva em reduzir as compulsões; a intensidade da di- minuição dos sintomas também é maior; um número maior de pacientes consegue a remissão completa dos sintomas(Souza et al. 2006). Um outro estudo, realizado em nosso meio, com crianças, verificou que aTCC em grupo e a sertralina foram efetivas, mas no longo prazo os pacientes tratados em grupo tinham níveis de sintomas menores do que tratados com sertralina (Asbahr et al.2005).
Uma vantagem adicional da TCC no TOC, em relação aos medicamentos é o fato de ser um tratamento breve (10 a 20 sessões em geral), cujos efeitos se mantém no longo prazo. É interessante ainda a observação de que a TCC parece ser eficaz mesmo em pacientes que não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento com psicofármacos (Simpsom et al., 1999, Cordioli et al, 2003; Tolin et al.,2004). Um outro estudo recente verificou que em crianças e adolescentes a combinação de TCC apresenta resultados superiores ao uso isolado de medicamentos (POTS, 2004). Um resultado semelhante foi observado em pacientes adultos (Tenneij et al., 2005). Estes últimos resultados reforçam a recomendação do Consenso para24tratamento do transtorno obsessivo-
compulsivo que sugere, sempre que possível, a associação de TCC e
medicamentos (March et al. 1997).
Dentre os problemas da TCC, talvez o mais importante seja a não adesão de um grupo significativo de pacientes, que por esse motivo não se beneficia. Um problema da terapia comportamental é o custo elevado do tratamento em comparação com os medicamentos se apenas o período de tratamento agudo for considerado, e não a manutenção em longo prazo, que tende a ser maior com os medicamentos. Além disso, na prática, a terapia comportamental continua sendo uma modalidade de tratamento pouco disponível à população, pois são relativamente raros os psiquiatras que a utilizam em seus consultórios.
A terapia cognitivo-comportamental em grupo
A falta de disponibilidade da terapia de EPR, bem como seu custo elevado, particularmente em serviços públicos de saúde e para as populações menos favorecidas tem limitado o uso da TCC no tratamento do TOC. Além das vantagens de permitir o tratamento de um número maior de pacientes a TCC em grupo faz uso dos fatores grupais acreditando-se que tais fatores pudessem influenciar os resultados do tratamento (Yalom, 1985).
Diferentes ensaios clínicos abertos e randomizados e pelo menos uma metanálise comprovaram a eficácia da TCC em grupo (Cordioli et al., 2002, 2003; Jónsson,2009) semelhante à da terapia de EPR individual (Fals-Stewart et al.,1993), ou semelhante à da sertralina (Souza et al., 2006). Também foi verificada sua eficácia em crianças, tendo resultados superiores à da sertralina no longo prazo (Asbahr et al.2005).A TCC em grupo apresenta uma relação custo/benefício mais favorável, com custos cinco vezes menores do que os da terapia individual (Van Noppen et al., 1997; Van Noppen et al., 1998), além de disponibilizar o tratamento a um número maior de pessoas. Supõe-se que o enfoque grupal possa melhorar a25adesão ao tratamento, uma limitação
importante da TCC.
Em nosso meio foi desenvolvido um protocolo de TCC em grupo de 12 sessões semanais, e a sua eficácia foi comprovada tanto no curto como no longo prazo, revelando ainda uma boa adesão dos pacientes a essa modalidade de tratamento (Cordioli et al., 2002, 2003). O referido protocolo vem sendo utilizado com sucesso em diversas cidades brasileiras desde 1999 (e está disponível no site: www.ufrgs.br/toc . A TCC em grupo tem se revelado uma modalidade interessante para o tratamento do TOC em instituições.
Questões em aberto e perspectivas futuras
Embora a TCC do TOC consiga beneficiar a maioria dos pacientes algumas questões importantes continuam em aberto e certamente serão temas das próximas pesquisas:
Porque alguns pacientes, embora com sintomas graves podem ter uma remissão completa e rápida dos sintomas enquanto que outros não aderem aos exercícios e não melhoram?
Porque um grupo considerável de pacientes (ao redor de 30%) não adere aos exercícios e não se beneficia do tratamento?
Como conseguir a adesão desses pacientes ao tratamento e sua melhora com a TCC?
A adição das técnicas cognitivas aumenta a eficácia da EPR? Reduz ou não as recaídas?
Quais são os verdadeiros mecanismos pelos quais a TCC obtém os seus efeitos?
COMENTÁRIOS FINAIS E	PERSPECTIVAS FUTURAS
O modelo cognitivo-comportamental26permitiuuma melhor compreensão dos fenômenos obsessivo-compulsivos, da importância de aprendizagens errôneas e de crenças disfuncionais na sua gênese e manutenção. Permitiu, ainda, a proposição de uma variedade de técnicas e estratégias que possibilitam a redução dos sintomas para a maioria dos pacientes e até sua eliminação completa. Constitui, juntamente com os psicofármacos, um dos tratamentos de escolha para o TOC. Por ser uma terapia breve, com base teórica simples e de aplicação relativamente fácil, desde que garantida a adesão do paciente, a TCC vem se constituindo num importante recurso terapêutico, em especial para os pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos leves ou moderados, com predomínio de compulsões ou comportamentos evitativos, com intolerância aos efeitos colateraisou que por algum motivo estão impossibilitados de utilizar medicamentos e, sobretudo, para o grande número dos que não respondem ou respondem parcialmente à farmacoterapia.
Restam alguns desafios que talvez possam ser resolvidos nos próximos anos: ampliar o alcance da TCC para o TOC, modificando algumas das suas estratégias para que um número maior de pacientes, atualmente refratários ou não aderentes, possa beneficiar-se dessa modalidade de tratamento. Um outro objetivo, importante sob o aspecto da saúde pública, é aumentar sua oferta à população pelo treinamento de um número maior de profissionais e talvez pela adoção por parte das instituições, do tratamento em grupo, formato que permite tratar um número maior de pacientes, com uma relação custo benefício bastante favorável. E finalmente um enfoque preventivo poderia ser adotado, com o desenvolvimento de técnicas e implementação de políticas visando o tratamento precoce de crianças e adolescentes que tem TOC e impedindo que ele se perpetue por toda a vida, com enormes custos pessoais, familiares e sociais