Acreditação Hospitalar

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PROCESSOS DE AVALIAÇÃO E CERTIFICAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
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“A primeira condição do hospital é 
não prejudicar o doente”
Florence - 1853
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Enfermarias: 
antes e depois de Florence
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FLORENCE NIGHTINGALE (1820-1910)
Primeiro modelo de melhoria continuada
Rígidos padrões sanitários e cuidados de enfermagem
Resultado das intervenções
Taxa de mortalidade de 40% 
para 2%
(Nogueira, 1996)
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	QUALIDADE E SEGURANÇA
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Mundo ...
5 milhões de vida - iniciativa voluntária para proteger os pacientes de incidentes e danos causados na assistência ao longo dos próximos dois anos
 (dez/ 2006 – dez/ 2008)
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Campanha para salvar 5 milhões de vidas
5 Estratégias / 2005
Time de resposta rápida
IAM cuidado seguro
Farmacovigilância
Prevenção de infecção de cateter venoso central
Prevenção de infecção de sítio cirúrgico
Prevenção de pneumonia por VM
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Mundo ...
Organização Mundial de Saúde – OMS – resolução 55.18 de Maio de 2000, com objetivo de tornar a segurança do paciente uma alta prioridade na agenda de políticas dos países membros (http://www.who.int/en/)
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations – JCAHO – EUA - estabelece o Programa Nacional de Metas para a Segurança do Paciente (National Patient Safety Goals), onde se definem 7 procedimentos para atenção especial dos profissionais em sua execução (www.jcaho.org) (www.jcrinc.com).
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Mundo ...
Agência Nacional para Segurança do Paciente (National Patient Safety Agency) – Reino Unido – fundada em Junho de 2000, estabelece áreas e procedimentos para monitoramento e ações de melhoria de desempenho pelas instituições de saúde (www.npsa.nhs.uk).
Conselho para Segurança e Qualidade em Assistência à Saúde (Council for Safety and Quality in Healthcare) – Austrália – desenvolveu o sistema “SHE” – Sentinel Health Events – Eventos de Sentinelas em Saúde, onde se define uma lista nacional de eventos sentinela.
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Institute of Medicine: 
“To err is human” (2000)
50% dos erros preveníveis
30% devido a negligência
EUA, prioridade nacional:
Meta: reduzir 50% dos erros em 5 anos
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Custos dos Eventos Adversos
 Dados da Agência Nacional de Segurança do Paciente (NHS/UK)
(Dados apresentados na 20ª Conferencia da ISQua – Dallas – EUA – Nov/2003)
Ocorrem em cerca de 11% das admissões/ano, o que equivale a 850.000 eventos/ano.
Custam aproximadamente 2 bilhões de libras/ano, com extras em dias de internação (cerca de 6 a 8 dias extras).
400 pessoas/ano morrem ou são seriamente lesadas em eventos causados por dispositivos médicos.
Mais de 400 milhões de libras são gastas por ano em função de acordos judiciais por negligências clínicas.
As infecções hospitalares adquiridas custam 1 bilhão de libra/ano.
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"condições que podem ser razoavelmente prevenidas"
Úlcera por pressão
Lesões causadas por quedas 
Infecções relacionadas a cateteres venosos 
Infecções urinárias relacionadas a sondagem vesical 
Tratamento de pacientes nos quais foi esquecido objetos durante a cirurgia 
Complicações decorrentes de transfusões de sangue incompatível
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ERROS
- custo para a organização
- grau de satisfação
dos clientes (internos e externos)
ACIDENTES
- construídos passo a passo
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Falhas em sistemas, processos e condições que levam as pessoas a cometerem e não prevenirem.
Falhas Ativas
Falhas Latentes
Perdas
Risco 
Modelo do Queijo Suíço – James Reason
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SEGURANÇA DO PACIENTE
Identificação do Risco
Prevenção do evento adverso
Gerenciamento do evento adverso
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Sete Passos para a Segurança
National Patient Safety Agency / UK
Criar uma cultura de segurança
Liderar e apoiar o foco na segurança
Desenvolver sistemas e processos para gerenciar os riscos
Promover os relatos
Comunicar com os pacientes e público
Aprender e Compartilhar lições
Implementar soluções de prevenção
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Rede Brasileira para a Segurança do Paciente
Pólo São Paulo
10 passos para a Segurança do Paciente:
Paciente envolvido com a própria segurança
Identificação do paciente
Higienização das mãos
Segurança no preparo e administração de medicamentos e hemoderivados (ou injetáveis)
Preparo para cirurgia segura: local correto
Prevenção de queda
Prevenção de úlcera por pressão
Prevenção da retirada não programada de sondas, drenos e cateteres 
Comunicação efetiva interdisciplinar
 Segurança na utilização da Tecnologia
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Qualidade em Saúde?
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QUALIDADE NA SAÚDE
A OMS definiu Qualidade nos serviços de saúde como:
Alto nível de excelência profissional;
Uso eficiente de recursos;
Mínimo de risco para o cliente;
Alto grau de satisfação para o cliente; 
Impacto final na saúde.
Genebra, 1981
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QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Busca instrumentalizar a organização de saúde de tal forma que seja assegurado ao cliente que toda organização estará voltada para maximizar os cuidados e benefícios e minimizar os riscos (inerentes à ação médico-terapêutica).
(Gastal, 1992)
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Características da Qualidade
Qualidade objetiva – mensurável
	Qualidade intrínseca – melhores evidências científicas
	Custo – menor custo para o processo definido
	Segurança – processo seguro para o cliente, trabalhador e toda a sociedade
	Qualidade atrativa – algo a mais para garantir fidelidade do cliente
Qualidade subjetiva – não mensurável
	Permite ao cliente perceber a qualidade objetiva no produto entregue, determinando satisfação e encantamento
Couto, 2007
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O que os atores desejam do serviços de saúde?
Que o serviço seja capaz de oferecer uma assistência segura.
Tecnicamente bem desenvolvida.
Profissionais preparados do ponto de vista técnico e humano.
Economicamente sustentável e viável.
Gastal, 2006.
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Museus, compras & cirurgias
Revista da Folha, 24 agosto 2008
Para receber uma clientela exigente e disputada, SP começa acordar para a profissionalização do turismo médico...
Recebido no aeroporto de Guarulhos por um funcionário da Prime, logo no desembarque, ele ganhou um celular habilitado para uso exclusivo durante a temporada turístico hospitalar...
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	AUDIO  | exibição: 31/01/2009  | site: CBN 
	Complexos hospitalares com projeção internacional, atendimento diferenciado e preços competitivos: estes são os atrativos oferecidos pela medicina brasileira
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 Processos de qualificação e avaliação de serviços de saúde
 Acreditação Hospitalar
 Controle de Qualidade Hospitalar (CQH)
 Prêmio Nacional de Gestão em Saúde (PNGS)
 Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
 CCHSA - Accreditation Canada
 Magnet Recognition Program (ANA)
 Prêmio Nacional de Qualidade (PNQ)
 Prêmio Qualidade do Governo Federal (PQGF) 
 ISO 9001 – ISO 14000
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ACREDITAÇÃO
Método ou processo de avaliação dos recursos de uma instituição de saúde.
 Utiliza padrões definidos.
Visa garantir a segurança e qualidade da assistência.					
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ACREDITAÇÃO
França, Itália e Escócia
Obrigatório!
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OBJETIVO DA ACREDITAÇÃO
	Dotar as instituições de saúde de instrumentos e ferramentas cujos padrões possibilitem melhorar a qualidade e desempenho dos serviços prestados. 
Seminário Internacional - ANS 2009
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ISO
International Standardization of Organizations 
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O que é ISO?
 Normas internacionalmente reconhecidas;
 Requisitos para produto ou serviços com qualidade;
 Foco nas expectativas do cliente;
 Boas práticas gerenciais;
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Família ISO
 ISO 9001 – estabelece o conjunto de ações preventivas necessárias para garantir a qualidade de um produto após as fases de projeto, desenvolvimento, produção, instalação e serviços associados;
 ISO 14000 – sistema de gestão ambiental – define de uma forma geral o que umaempresa deve fazer para diminuir o impacto das suas atividades no meio ambiente.
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ISO 9001 - requisitos
 Requisitos gerais
 Requisitos de documentação
 Responsabilidades da direção
 Gestão de recursos
 Realização do produto
 Medição, análise e melhoria
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Instituições de saúde certificadas
 Laboratórios de análises clínicas
 Banco Sangue
 Hospitais
 Suprimentos HIAE (Farmácia Clínica, Central e Satélites, Central de Materiais e Esterilização) 
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CQH
PROGRAMA DE CONTROLE DE QUALIDADE DO ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
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CQH - critérios
 Perfil
 Liderança
 Estratégias e planos
 Clientes
 Sociedade
 Informações e conhecimento
 Pessoas
 Processos
 Resultados
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Hospitais selados – 18 (jan /10)
Centro Médico Campinas (Campinas)
 Hospital Alvorada - Moema (São Paulo)
 Hospital de Aeronáutica de São Paulo (São Paulo) 
 Hospital do Servidor Público Municipal (São Paulo) 
 Hospital e Maternidade Alvorada - Santo Amaro (São Paulo)
 Hospital e Maternidade Dr. Christóvão da Gama (Santo André) 
 Hospital e Maternidade São Cristóvão (São Paulo)
 Hospital Estadual Mário Covas de Santo André (Santo André) 
 Hospital Geral de Guarulhos (Guarulhos - SP)
 Hospital Geral de Itapecerica da Serra – SECONCI
 Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros (São Paulo)
 Hospital Municipal Maternidade-Escola Vila Nova
 Cachoeirinha "Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva" (São Paulo) 
 Hospital Paulo Sacramento (Jundiaí)
 Hospital Policlin - Nove de Julho (São José dos Campos)
 Hospital Santa Cruz (São Paulo) 
 Hospital Sepaco (São Paulo)
 Hospital Vera Cruz (Campinas)
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JCAHO
Joint Comission on Accreditation of Health Care Organizations
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JCAHO
 JCAHO – criada em 1950
 JC Internacional – americana – criada em 1999
 Brasil – Consórcio Brasileiro de Acreditação – 2000
 Hospitais, laboratórios de análises clínicas, assistência domiciliária e serviços de transportes médicos
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Manual de Padrões de Acreditação Hospitalar do CBA/JCI
Funções Voltadas para os Pacientes
Funções Voltadas para a Organização
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JCAHO - critérios
 Acesso e continuidade do cuidado
 Direito dos pacientes e familiares
 Avaliação do paciente
 Cuidados ao paciente
 Educação dos pacientes e familiares
 Melhoria da qualidade e segurança dos paciente
 Prevenção e controle de infecções
 Governo, Liderança e Direção
 Gerenciamento do ambiente hospitalar e segurança
 Educação e qualificação de profissionais
 Gerenciamento da informação
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Hospitais certificados – 20 (jan/ 10)
 HIAE
 HAOC
 Hospital São Vicente de Paulo 
 Hospital Moinhos de Vento
 Hospital Samaritano
 Clínica São Vicente da Gávea
 Hospital do Coração (HCOR)
 Hospital da Amil (3)
 Hospital Sírio Libanês
 Hospital Copa D´or
 Hospital do Câncer  - Instituto Nacional do Câncer (3)
 Pronep 
Casa de Saúde Laranjeiras
 HEMORIO
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Magnet Recognition Program (ANA)
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MAGNET
 American Nurses Credentialing Center (ANCC) 
 Reconhecer as organizações de saúde que possuem Serviços de Enfermagem de Excelência
 HIAE
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Magnet – 14 padrões
 Planejamento estratégico da enfermagem / liderança
 Estrutura organizacional
 Estilo de gestão
 Políticas de pessoal
 Modelos profissionais de atendimento
 Qualidade de atendimento
 Qualidade do cuidado
 Consultas e pesquisas
 Autonomia
 Parcerias dos serviços com a comunidade
 Enfermeiros como professores
 Imagem da enfermagem
 Relacionamento interdisciplinar
 Desenvolvimento profissional
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Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) 
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CCHSA - critérios
Planejamento estratégico
Foco no cliente
Liderança
Compromisso com a qualidade
Desenvolvimento de pessoas
Trabalho em equipe - times...
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Hospitais certificados
Hospital Barra D´or - Rio de Janeiro
Hospital Quinta D´or - Rio de Janeiro
Hospital Santa Catarina - São Paulo
Hospital Vita Curitiba - Curitiba
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PNQ, PNGS, PQGF 
Prêmio Nacional da Qualidade
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Critérios - excelência na gestão
 Liderança
 Estratégias e planos
 Clientes
 Sociedade
 Informações e conhecimento
 Pessoas
 Processos
 Resultados
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Hospitais certificados
 PNQ – Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (2002)
 PQGF – HCPA (1998), HEMORIO (2001), 
 HEMORIO (2002)
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SISTEMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO/ONA
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Organização Nacional de Acreditação / ONA
 1997 – proposta do Ministério da Saúde 
 1998 – elaborada a versão "Manual de Acreditação de Hospitais” e piloto em 17 hospitais
 1999 - Órgão Nacional de Acreditação
 2000 – 1ª avaliação de hospital
 2001 – reconhecimento nacional portaria nº 538/MS
 2002 – parceria ANVISA
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Organização Nacional de Acreditação / ONA
 Laboratórios de análises clínicas, Farmácias Magistrais , Serviços Ambulatoriais / Terap / Pronto Atend., Serviços de Assistência Domiciliar , Serviços de Hemoterapia , Serviços de Lavanderia Hospitalar, Serviços de Nefrologia e Terapia R. Substitutiva , Serviços de Radiologia / Diag. por Imagem / Radioterapia e Medicina Nuclear, Serviços Hospitalares
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SEÇÕES DO MANUAL DE ACREDITAÇÃO
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OS PADRÕES
NÍVEL 1
ATRIBUTO GERAL: Segurança (estrutura)
NÍVEL 2
ATRIBUTO GERAL: Organização (processos)
NÍVEL 3
ATRIBUTO GERAL: Práticas de Gestão e Qualidade (resultados)
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE OPSS – VERSÃO 2010
01 de novembro de 2010
Avaliação, diagnóstico ou manutenção !
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Acreditação Hospitalar / ONA
(Resultados)
EXCELÊNCIA
(Processos)
ORGANIZAÇÃO
(Estrutura)
SEGURANÇA
NÍVEL 1
NÍVEL 2
NÍVEL 3
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PADRÃO DE NÍVEL 1
ATRIBUTO GERAL: SEGURANÇA (ESTRUTURA)
PRINCÍPIOS ORIENTADORES:
 Habilitação do corpo funcional; 
 Segurança para o paciente, atenção aos requisitos normativos e de estrutura para a organização segura da assistência;
 Estrutura básica (recursos) configurada, existente e orientada em conformidade com uma execução consistente com a sua finalidade/complexidade/missão e,
 Gerenciamento e controle de riscos.
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Folha de S Paulo - 25/12/2007 - 01h45 
	Incêndio atinge Hospital das Clínicas
	Pacientes da UTI e do ambulatório foram transferidos para a Santa Casa e Incor. Alguns deles tiveram de aguardar transporte na calçada...
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Jornal Folha de São Paulo
15/01/2008 - 08h13 
Segundo a ONA (Organização Nacional de Acreditação), empresa que confere certificado de qualidade hospitalar, 90% dos grandes hospitais brasileiros, inclusive os particulares, não têm o AVCB (Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiros). Para obter a certificação, os hospitais precisam se adaptar às normas de segurança...
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PADRÃO DE NÍVEL 2
ATRIBUTO GERAL: ORGANIZAÇÃO (PROCESSOS)
PRINCÍPIOS ORIENTADORES:
 Existência de normas, rotinas e procedimentos documentados, disponíveis e atualizados;
 Evidências de introdução e utilização de uma lógica de melhoria de processos nos procedimentos médicos e assistenciais;
 Evidências de modelo organizacional e de processos orientados para a satisfação do cliente (paciente).
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PADRÃO DE NÍVEL 3
ATRIBUTO GERAL: PRÁTICAS DE GESTÃO E QUALIDADE (RESULTADOS)
PRINCÍPIOS ORIENTADORES:
 Evidências de ciclos de melhoria em todas as áreas, com impacto sistêmico na organização;
 Sistema de informação institucional, baseado em indicadores operacionais, econômicos e de qualidade, com comparações com referenciais externos e evidências estatísticas de melhoria nos resultados institucionais;
 Sistema de verificação da satisfação dos clientes (internos e externos), evidências objetivas do impacto do programa institucional de qualidade e produtividade.
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POSSÍVEIS RESULTADOS
 NÃO ACREDITADO
 ACREDITADO 
 ACREDITADO PLENO
 ACREDITADO COM EXCELÊNCIA
 
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Acreditação
Padrões e critérios
Como fazer???Foco - segurança dos processos
Referências, melhores evidências...
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Hospitais oferecem quartos vips para pacientes!
Com serviços comparados a hotéis cinco estrelas, diárias chegam a custar 1500 reais
12/05/2010 – Revista Veja 
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Hospital dá ácido no lugar de sedativo
8/5/2010 – Jornal Folha de São Paulo
SEGUNDO O HOSPITAL, CADA PRODUTO RETIRADO DA FARMÁCIA PASSA POR TRÊS CONFERÊNCIAS.
PARA EVITAR OUTRO PROBLEMA, A EMBALAGEM DO ÁCIDO RECEBEU UM AVISO DE ALERTA.
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Obtenção do certificado pela OPSS...
Não permite garantir a entrega de produto com qualidade
Existem naquela empresa uma estrutura e funções dedicadas à busca da qualidade
Couto, 2007
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	“a assistência médica-hospitalar é uma das mais inseguras atividades humanas...”
To Err is Human, 2000
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Referências bibliográficas
	Innocenzo, M. Indicadores, auditorias e certificações: ferramentas de qualidade para gestão em saúde. Martinari, 2010.
	Feldman, Liliane Bauer; Cunha, Isabel Cristina Kowal Olm. Identificação dos critérios de avaliação de resultados do serviço de enfermagem nos programas de acreditação hospitalar. Rev Lat Am Enfermagem;14(4): 540-545, jul.-ago. 2006.
	Lima, Suzinara Beatriz Soares de; Erdmann, Alacoque Lorenzini. A enfermagem no processo da acreditação hospitalar em um serviço de urgência e emergência. Acta paul. enferm;19(3): 271-278, jul.-ago. 2006.
	Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Acreditação: a busca pela qualidade nos serviços de saúde. Rev. Saúde Pública vol.38 no.2 São Paulo Apr. 2004.
	Feldman, Liliane Bauer; Gatto, Maria Alice Fortes; Cunha, Isabel Cristina Kowal Olm . História da evolução da qualidade hospitalar: dos padrões a acreditação. Acta paul. enferm;18(2): 213-219, abr.-jun. 2005.
	Couto, Renato Camargo; Pedrosa, Tania Moreira Grillo Hospital - Acreditação e Gestão Em Saúde. GUANABARA KOOGAN. 2007.
	Joint Commission Resources. Gerenciamento do corpo assistencial. Artmed. 2008.
	
	M. Sekimoto, Y. Imanaka, H. Kobayashi, T. Okubo, J. Kizu, H. Kobuse, H. Mihara, N. Tsuji, A. Yamaguchi. Impact of hospital accreditation on infection control programs in teaching hospitals in Japan American Journal of Infection Control, Volume 36, Issue 3, Pages 212-219
	
	Campos, LI.Impacto da implantação do sistema de gestão da qualidade em hospitais acreditados com excelência pelo Sistema Brasileiro de Acreditação ONA. Tese de Mestrado / UFMG, 2008.
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Acreditação Hospitalar
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Termo Acreditação - Significado 
Ter boa reputação, 
ser digno de confiança
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Conceito
Novaes e Paganini (1992)
“ é o procedimento de avaliação dos Recursos Institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência através de padrões previamente aceitos. Os padrões podem ser mínimos ou mais elaborados e exigentes, definindo diferentes níveis de satisfação.”
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Sistema Brasileiro de Acreditação
 Objetivo Geral
Promover o desenvolvimento e a implementação de um processo permanente de avaliação e de certificação da qualidade dos serviços de saúde, permitindo o aprimoramento contínuo da atenção, de forma a garantir a Qualidade na assistência à saúde de nossos cidadãos, em todas as Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde do país.
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Metodologia do Processo de Acreditação
Instrumentos de Avaliação
Manual Brasileiro de 
Acreditação - ONA
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OS NÍVEIS E 
SEUS PRINCÍPIOS
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O Padrão
 Expectativas desejáveis de desempenho de uma organização;
 Definição operacional do que deve ser apresentado/ avaliado;
 Elaborado com base na existência de 3 Níveis;
 Deve ser integralmente cumprido.
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Os Itens de Orientação
 Servem para esclarecer as fontes geradoras de evidências, de modo a contribuir na preparação do avaliado e com o processo de avaliação;
 Não podem ser encarados como check list.
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Os 3 Níveis
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Aplicação dos Níveis 1 e 2
Requisitos dos níveis aplicados em 
cada subseção
(setor, unidade ou serviço)
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Padrão de Nível 1
Atende aos requisitos formais, técnicos e de estrutura para a sua atividade conforme legislação correspondente; identifica riscos específicos e os gerencia com foco na segurança.
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Itens de Orientação de 
Nível 1
 responsabilidade técnica conforme legislação;
 corpo funcional, habilitado ou capacitado, dimensionado adequadamente às necessidades do serviço;
 condições operacionais que atendam aos requisitos de segurança para o cliente (interno e externo);
 identificação, gerenciamento e controle de riscos sanitários, ambientais, ocupacionais e relacionados à responsabilidade civil, infecções e biossegurança.
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Padrão de Nível 2
Gerencia os processos e suas interações sistemicamente; estabelece sistemática de medição e avaliação dos processos; possui programa de educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos.
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Itens de Orientação de 
Nível 2
 identificação, definição, padronização e documentação dos processos;
 identificação de fornecedores e clientes e sua interação sistêmica;
 estabelecimento dos procedimentos; 
 documentação (procedimentos e registros) atualizada, disponível e aplicada;
 definição de indicadores para os processos identificados;
 medição e avaliação dos resultados de processos;
 programa de educação e treinamento continuado, com evidências de melhoria e impacto nos processos;
 grupos de trabalho para a melhoria de processos e interação institucional.
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Aplicação do Nível 3
Requisitos do nível aplicado na 
seção como um todo
(no conjunto de setores, unidades 
ou serviços de cada seção)
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Padrão do Nível 3
Utiliza perspectivas de medição organizacional, alinhadas às estratégias e correlacionadas aos indicadores de desempenho dos processos; dispõe de sistemática de comparações com referenciais externos pertinentes, bem como evidências de tendência favorável para os indicadores; apresenta inovações e melhorias implementadas, decorrentes do processo de análise crítica.
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Itens de Orientação do 
Nível 3
 define as perspectivas básicas de sustentação da organização (inovação e desenvolvimento, pessoas, clientes, processos, financeira e sociedade);
 sistema de indicadores de desempenho focalizando as perspectivas básicas, com informações íntegras e atualizadas, incluindo informações de referenciais externos pertinentes;
 estabelecimento de uma relação de causa e efeito entre os indicadores, onde os resultados de um influenciam os demais, bem como permitem a análise crítica do desempenho e a tomada de decisão;
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Itens de Orientação do 
Nível 3
 análise de tendência com apresentação de um conjunto de pelo menos três resultados consecutivos;
 análises críticas sistemáticas com evidências de ações de melhoria e inovações;
 identificação de oportunidades de melhoria de desempenho através do processo contínuo de comparação com outras práticas organizacionais com evidências de resultados positivos;
 sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional e procedimentos.
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VISÃO SISTÊMICA
Seção 1
Seção 2 
Seção 3
Seção 4
Seção 5
Seção 6
Seção 7
Seção 8
RESULTADOS
 (Institucionais)
Econômico-
Financeiros
Clientes
(riscos)
Funcionários
Desenvolvimento
das Práticas
Promoção de 
Resultados
Definição de Modelo e Políticas
 Estruturação Institucional
das Competências/Pessoas
 Plano de Metas
Resultados a serem alcançados
Plano Estratégico; Diretrizes
Perspectivas – Foco de atuação
 Indicadores (sistema de informações)
 Avaliação de desempenho setorial, com relevância e Impacto Sistêmico
Qualidade
Assistência
Satisfação
dos Clientes
Outras Partes
Interessadas
*
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Estrutura do Manual Brasileiro de Acreditação
*
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OS MANUAIS DE AVALIAÇÃO
ESPECÍFICOS*
*
Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares
*
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Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Hemoterapia
*
*
Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Laboratório Clínico
*
*
Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva
*
*
Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Radiologia, Diagnóstico por Imagem, Radioterapia e Medicina Nuclear
*
*
Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Ambulatoriais, Terapêuticos e/ou Pronto Atendimento
*
Seções e Subseções de Aplicação Obrigatória (NA Item 5.1.1) e de 
Aplicação Conforme as Características e Perfil da OPSS (NA Item 5.1.2) 
*
Seções e Subseções de Aplicação Obrigatória (NA Item 5.1.1) e de 
Aplicação Conforme as Características e Perfil da OPSS (NA Item 5.1.2) 
*
Seções e Subseções de Aplicação Obrigatória (NA Item 5.1.1) e de 
Aplicação Conforme as Características e Perfil da OPSS (NA Item 5.1.2) 
*
Seções e Subseções de Aplicação Obrigatória (NA Item 5.1.1) e de 
Aplicação Conforme as Características e Perfil da OPSS (NA Item 5.1.2) 
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Seções e Subseções de Aplicação Obrigatória (NA Item 5.1.1) e de 
Aplicação Conforme as Características e Perfil da OPSS (NA Item 5.1.2) 
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Seções e Subseções de Aplicação Obrigatória (NA Item 5.1.1) e de 
Aplicação Conforme as Características e Perfil da OPSS (NA Item 5.1.2) 
*
Seções e Subseções de Aplicação Obrigatória (NA Item 5.1.1) e de 
Aplicação Conforme as Características e Perfil da OPSS (NA Item 5.1.2) 
*
Seções e Subseções de Aplicação Obrigatória (NA Item 5.1.1) e de 
Aplicação Conforme as Características e Perfil da OPSS (NA Item 5.1.2) 
*
Seções e Subseções de Aplicação Obrigatória (NA Item 5.1.1) e de 
Aplicação Conforme as Características e Perfil da OPSS (NA Item 5.1.2) 
*
Seções e Subseções de Aplicação Obrigatória (NA Item 5.1.1) e de 
Aplicação Conforme as Características e Perfil da OPSS (NA Item 5.1.2) 
*
*
Referência para o processo de preparação
Sensibilização
 Palestra de 
sensibilização
 Assinatura do 
Sistema de Informação e Documentação da ONA
Comitê de Coordenação
Representantes da:
 - Direção
 - Áreas técnicas finalísticas
 - Áreas administrativas e
 de apoio
Desenvolvimento 
de 
Multiplicadores
Formação de 
multiplicadores
internos
Diagnóstico
Organizacional
Diagnóstico organizacional da
OPSS por uma IAC
*
*
Referência para o processo de preparação
Planejamento
 Definir prioridades 
de implantação do SBA
 Criar grupos de trabalho
para os ajustes das não
conformidades
Checagem dos Resultados
 Reuniões sistemáticas para a análise crítica do processo de implantação, com monitoramento dos planos e cumprimento dos
prazos de execução.
Avaliação Interna
 Acompanhamento
das áreas
 Auto-avaliação com 
base no Manual
Visita de Avaliação
CERTIFICAÇÃO
*
*
Vantagens do processo de ACREDITAÇÃO
 Caminho para melhoria contínua.
 Qualidade da assistência.
 Construção de equipe e função educativa.
 Segurança para os pacientes e profissionais.
 Critérios e objetivos concretos, adaptados à realidade brasileira.
 Útil instrumento de gerenciamento.
*
*
Principais dificuldades do processo de ACREDITAÇÃO
 Desconhecimento do processo.
 Envolvimento da Direção.
 Capacitação do corpo funcional.
 Custos.
 Política de investimentos.
 Estruturas físicas antigas.
*
*
ACREDITAÇÃO
*
*
O que é Acreditação?
“Acreditar significa dar crédito, crer, ter como verdadeiro, dar ou estabelecer crédito.”
						Dic. aurélio
*
*
O que é Acreditação?
	“Um sistema de avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde, voluntário, periódico e reservado. Nas experiências, brasileira e internacional, é uma ação coordenada por uma organização ou agência não governamental encarregada do desenvolvimento e implantação da sua metodologia. Em seus princípios tem um caráter eminentemente educativo, voltado para a melhoria contínua, sem finalidade de fiscalização ou controle oficial, não devendo ser confundido com os procedimentos de licenciamento e ações típicas de Estado.” (ONA)
*
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Programas Pioneiros
1951 – Joint Commission on Hospital Accreditation – JCAHO – EUA, atua em mais de 40 países;
JCI – Joint Commission International - criada em 1999 com objetivo de melhorar a qualidade da assistencia à saúde internacionalmente;
No Brasil é representada pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação – CBA; 
1958 – Canadian Council on Health Services Accreditation – Canadá;
Austrália: 1959 e 1987: ACHS e QIC;
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Programas Pioneiros
Reino Unido: 1986 e 1989, dois programas: Hospital Accreditation Programme (HAP) King’s Fund (KFHQS);
Nova Zelândia: 1987, The New Zealand Council on Healthcare Standards;
1990: Inglaterra
1995: Finlândia
1996: Espanha (Catalunha)
1997: República Checa e Lituânia
1997: França
1998: Polônia e Suíça
1999: Letônia e Holanda
1999: Brasil
2000: Portugal
2001: Alemanha, Bulgária
2002: Dinamarca, Irlanda e Bósnia
2003: Índia, Tailândia
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Características da Acreditação
A organização é que decide se vai participar ou não;
A avaliação de conformidade com os padrões estabelecidos é conduzida por avaliadores sem vínculo com as organizações;
Reforça a lealdade das pessoas da organização;
O padrão tem que ser totalmente cumprido;
Todas as áreas devem satisfazer um determinado nível;
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O processo tem sofrido alterações de modo que atenda as exigências que se modificam a todo instante;
A gestão de riscos, gestão dos pacientes e da segurança foram incluídos no processo e passaram a ser fator preponderante como critério e avaliação;
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Principais Vantagens
Segurança para os pacientes e profissionais;
Qualidade da assistência;
Construção de equipe e melhoria contínua;
Útil instrumento de gerenciamento;
Critérios e objetivos concretos adaptados à realidade brasileira;
O caminho para a melhoria contínua.
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Principais Interessados pelo processo
Líderes e administradores;
Profissionais de saúde;
Organizações de saúde;
Sistemas compradores;
Governo;
Cidadão.
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Dificuldades na implantação no Brasil
Foco excessivo na padronização e certificação proposta pela ISO;
Falta de compreensão da essência do método;
Excessivo benchmarking de processos. Cópia de processos de outras instituições de sucesso;
Deficiência no uso das ferramentas da qualidade;
Utilizar o título apenas como estratégia competitiva;
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Avaliação e Certificação
Realizadas por Instituições Acreditadoras Credenciadas pela ONA;
Tem como referência: Normas do Sistema Brasileiro de Acreditação e Manual Brasileiro de Acreditação;
O interesse pela avaliação é da organizações.
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Avaliação e Certificação
Inscrição no Processo – solicitação de informações
A OPSS manifesta interesse para ser avaliada junto à Instituição Acreditadora; 
A Instituição Acreditadora coleta as informações necessárias da OPSS para formular a proposta;
A Instituição Acreditadora encaminha proposta à OPSS;
A OPSS analisa as propostas recebidas.
OPSS – Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde
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Avaliação e Certificação
Inscrição no Processo – contratação da Instituição
A OPSS seleciona uma Instituição Acreditadora;
A Instituição Acreditadora envia um questionário preliminar à OPSS e solicita os seguintes documentos:
Alvará de funcionamento;
Licença sanitária;
Registro do responsável técnico no conselho Regional de Medicina (CRM);
A OPSS encaminha a solicitação; 
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Avaliação e Certificação
Cont...
Documentos são analisados; enviado contrato OPSS;
A Instituição Acreditadora encaminha à ONA cópia do contrato assinado;
A OPSS recolhe taxa de inscrição junto a ONA – 10% valor do contrato com IA contratada;
Confirmadoo recolhimento: agenda visita e realiza a visita propriamente dita;
Custos da visita são por conta da OPSS.
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Preparação para Acreditação
Sensibilização da comunidade hospitalar;
Criação de um grupo coordenador do processo;
Capacitação: desenvolvimento de multiplicadores internos; 
Elaboração de Diagnóstico Institucional, focalizando não conformidades e traçando plano de melhoria;
Definir prioridades de implantação;
Criar grupos de trabalho para os ajustes das não conformidades;
Reuniões sistemáticas para o monitoramento da execução dos planos de melhoria e avaliação setorial e global da Organização;
Avaliação interna;
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Acreditação ONA
Existem dois tipos de certificação:
ACREDITAÇÃO - Destinado às Organizações Prestadoras de Serviços para a Saúde, aos Serviços Odontológicos e aos Programas da Saúde e Prevenção de Riscos.
SELO DE QUALIFICAÇÃO ONA - Destinado aos Serviços para a Saúde. (áreas de apoio às Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde – OPSS). Geralmente terceirizadas. 
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Níveis de Acreditação
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Nível 1 - Segurança
Gerenciamento de Riscos
Medidas de prevenção ou controle que devem ser adotados, para eliminar, prevenir ou minimizar um ou vários pontos críticos ou de risco.
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Grau de Risco das Instituições de Saúde
Algumas organizações de saúde no Brasil, operam em condições adversas a maior parte do tempo;
Trabalha diariamente com o gerenciamento do medo e da ocorrência de acidentes.
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Nível 2 – Gestão Integrada
Combinação de processos, procedimentos e práticas adotadas para implementar suas políticas e atingir de forma eficiente o seu objetivo.
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Nível 3 – excelência em Gestão
Agrega aos níveis anteriores, requisitos relativos a excelência, ao bom desempenho, à gestão e a qualidade dos serviços
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Resultado
Acreditado – Conformidade com os Padrões de Nível 1 (validade 2 anos);
Acreditado Pleno – Conformidade com os Padrões de Nível 1 e 2 (validade 2 anos);
Acreditado com Excelência – Conformidade com os Padrões de Nível 1, 2 e 3 (validade 3 anos);
Selo de Qualificação – (validade 1 ano)
(visita de manutenção – 6 meses)
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Instituições Acreditadoras – IAC’s
Entidades de direito privado, que são credenciadas pela ONA para desenvolverem o processo de avaliação nas Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde. 
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Instituições Acreditadoras – IAC’s
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Diagnóstico Organizacional
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Diagnóstico Organizacional
Atividade facultada às Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde e que antecede o processo de avaliação para a Acreditação. (NO 1/3.2)
Técnica gerencial
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Atribuições e Competências
Avaliar a qualidade dos serviços de saúde;
Certificar as organizações;
Capacitar os avaliadores;
Realizar diagnóstico organizacional (não pode prestar serviços de consultoria ou assessoria).
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Importância
Apuração do potencial ou as dificuldades da organização;
Permite uma análise mais detalhada da empresa;
Identifica forças, fraquezas, ameaças e oportunidades, o que ajuda a tomar decisões;
Permite ao gestor ter uma visão clara do negócio;
Permite minimizar os riscos;
Criar oportunidades.
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Ferramentas para diagnóstico 
Questionários;
Coleta de dados;
Grau de satisfação;
Preferências
Entrevistas:
Padronizadas;
Despadronizadas.
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Referências
ONA. Organização Nacional de Acreditação. Disponível em: <http://www.ona.org.br/Inicial>. Acessado em: 19 de fevereiro de 2013.
Disponível em: http://gehosp.com.br/2012/03/12/como-garantir-a-qualidade-dos-servicos-em-saude/. 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar/Secretaria de Assistência à Saúde,- 3. ed.rev. E atual. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 108p. Série A.Normas e Manuais Técnicos; n. 117. Disponível em: bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acreditação_hospitalar.pdf. Acesso em 26 de fevereiro de 2013.
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Indicadores em Saúde
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Definição de Indicador Segundo a OMS
 Parâmetros utilizados com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo. 
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Definição de Indicador 
 Instrumento de mensuração para o gerenciamento, avaliação e planejamento das ações em saúde, possibilitando mudanças efetivas nos processos e nos resultados, através do estabelecimento de metas e ações prioritárias que garantam a melhoria contínua e gradativa de uma situação ou agravo. 
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Classificação (OPAS)
Demográficos.
Socioeconômicos.
Saúde.
Recursos, acesso e cobertura.
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Requisitos 
Simplicidade Técnica (rápido manejo e fácil entendimento).
Uniformidade.
Sinteticidade (abranger o efeito do maior número possível de fatores).
Poder Descriminatório (permite comparações). 
Confiabilidade.
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Método de Construção
Composição de uma equipe de construção contemplando departamentos e setores da unidade.
Processo conceitual e de formação de consensos sobre quais situações monitorar.
Processo operacional utilizando-se de informações já coletadas ou pesquisando novas informações.
Divulgação e disseminação para a equipe da unidade e selecionar quais seriam divulgados para o público externo (imprensa, meio científico).
Intervenção através de planejamento de ações para o enfrentamento ou manutenção de situações.
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Como expressar um Indicador
Fato.
Número Absoluto.
Proporção.
Coeficiente (probabilidade).
Índice (percentual). 
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Nome e tipo de indicador (o que).
Objetivo / Propósito (por que).
Responsável (quem).
Método e Fórmula (como).
Fonte da informação e amostra (onde).
Frequência (quantas vezes).
Custo da apuração do indicador (quanto custa).
Montagem de Indicadores
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Classificação dos Indicadores de Saúde
Mortalidade.
Morbidade.
Avaliação de serviços (gerenciais ou de desempenho).
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Aplicação
Caráter clínico.
Informação epidemiológica.
Condições gerais de vida.
Natureza administrativa. 
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Indicadores de Desempenho
Indicadores de estrutura entendidos como recursos utilizados: recursos físicos, humanos, materiais, instrumental normativo e administrativo, fontes de financiamento 
Indicadores de processo implicam as atividades relativas à utilização de recursos, nos seus aspectos quanti e qualitativos: média de permanência, taxa de ocupação, índice de giro, rendimento da sala cirúrgica, cirurgias por diagnóstico 
Indicadores de resultados correspondem às conseqüências da atividade do estabelecimento ou profissional, para saúde dos indivíduos ou população: Satisfação da clientela, Morbidade, Mortalidade.
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A escolha dos indicadores deve orientar-se segundo três ângulos:
Eficiência (custo-benefício).
Eficácia (ações desenvolvidas x alcance dos resultados previstos).
Efetividade (resultados alcançados em relação aos benefícios ou mudanças geradas).
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Indicadores-padrão
Média de permanência (número de pacientes-dia/ número de saídas)
Taxa de ocupação (número de pacientes-dia/ número de leitos-dia)
Índice de rotatividade (número de saídas/número de leitos)
Taxa de mortalidade institucional (número de óbitos/número de saídas)
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Outros Indicadores Hospitalares
Infecção hospitalar
Infecção da ferida cirúrgica
Taxa de necropsias
Taxade reações transfusionais
Mortalidade neonatal
Mortalidade perioperatória
Erros de medicação
Taxas de cesarianas
Taxas de readmissões.
Pacientes-dia em leitos para casos agudos
Idosos em terapia intensiva
Numero de cirurgias
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O Melhor Indicador
 O que se adequa a minha realidade (nos diversos níveis)
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Ação
Necessiadade de
 determinadas 
informações
 SIS / Instrumentos
 de 
coleta
Dados e 
informações
Indicadores
Avaliação
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Benefícios do uso de indicadores:
Otimização de RH.
Confrontação com o censo comum.
Comprovação de deduções empíricas.
Uso dos dados coletados.
Diminuição do retrabalho e desburocratização.
Classificação por risco.
Monitoramento de eventos em tempo real.
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12/04/2002
DPF
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Painel de Bordo
DPF
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INDICADORES EM SAÚDE
 OBJETO MEIO OBJETIVO 
Ações de Saúde: 
 -custos -relatórios do SIS -avaliação
 -qualidade -inquéritos periódicos -planejamento
 -quantidade -instrumentos de coleta -eficiência 
 -recursos -banco de dados próprio -eficácia
 -tecnologias -efetividade 
 -modelos
 
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Não é por se terem construído fábricas que houve a industrialização, mas sim por que se passou a ser possível medir o trabalho. 
Daniel Bell, 1958.
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