DTM em criança

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2ª prova – Oclusão II
DTM Em Crianças
Características próprias:
Relacionada ao crescimento e desenvolvimento craniofacial; 
Alta capacidade regenerativa e adaptativa das estruturas mastigatórias infantis; 
Pode ter influência dos fatores hormonais. 
Dor: “Experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual potencial ou real”Não se aplica aos fetos, recém-nascidos e crianças de baixa idade.
Dor muscular = MIALGIA (sensação de fadiga e/ou tensão muscular)
Dor na ATM = ARTRALGIA (limita o movimento articular)
Prevalência de DTM em crianças:
Grupo mais jovem foi de 40% (5 a 8 anos);
Grupo com idade intermediaria foi de 46% (9 a 12 anos);
Grupo mais velho foi de 31% (13 a 15 anos).
Avaliação da dor na criança
Fatores que modificam a expressão de dor na criança:
Idade;
Sexo;
Nível cognitivo;
Experiências prévias; 
Aprendizado;
Ambiente familiar;
Padrões culturais.
Apesar da avaliação e mensuração de dor em criança ainda não serem bem determinadas, há instrumentos de avaliação da dor, como:
Escala de faces para crianças pequenas;
Escalas visuais analógicas para crianças mais velhas e adolescentes.
Bruxismo fisiológico: Essas forças laterais não prejudicam o crescimento. Os maiores desgastes dentários ocorrem entre 7 e 10 anos.
Bruxismo na dentição mista: Erupção dos permanentes -> cúspides muito agudas -> necessidade de desgaste para evitar contatos prematuros e interferências.
Bruxismo: estresse emocional; predisposição genética; desordens do SNC; refluxo gastroesofágico; antidepressivos (inibidores de serotonina).
- A ATM de uma criança em fase de crescimento apresenta a fossa articular rasa, ainda será moldada com o tempo, ficando mais profunda até chegar na fase adulta.
Na fase de crescimento, as disfunções apresentam alguns fatores como, hereditários, nutricionais, hormonais e locais. 
Sinais e sintomas de DTM na criança
Sinais e sintomas são iguais aos presentes em adultos, porém mais suaves.
“Os sinais e sintomas de DTM em crianças e adolescentes são leves à moderados e podem até ser inconscientes, refletindo em mudanças fisiológicas e psicológicas e não em uma condição patológica.”
Com a mudança de contorno da ATM nesta idade, a presença de ruídos e movimentos mandibulares alterados podem estar atribuídos. Mas não se sabe se estes se manifestarão como sintomas patológicos posteriormente. 
-> Não é porque teve DTM na infância que vai ter na fase adulta.
Tem sido sugerido que a presença de sinais e sintomas de DTM flutuam todo o tempo. Além disso, a experiência clínica sugere que eles desaparecem dentro de 3 a 4 dias em pacientes pediátricos sem nenhum tipo de tratamento.
Sinal: achado clinico objetivo, que o cirurgião-dentista descobre através de um exame físico. 
Sensibilidade à palpação; Desgaste dentário; Diminuição da abertura bucal; Restrição de movimentos; Movimentos mandibulares alterados; Ruídos articulares; Má-oclusão súbita.
Sintoma: descrição ou queixa relatada pelo paciente durante a anamnese.
Dor muscular; Dor na ATM; Dor de ouvido; Dor de cabeça; Cansaço muscular; sensibilidade dentária.
Sinais e sintomas mais comuns em crianças:
Dor na região da ATM;
Sensibilidade a palpação;
Fadiga ou irritação nos músculos associados à articulação;
Ruídos na ATM ou limitações durante o movimento mandibular.Tais sinais e sintomas variam de leves a moderados e aumentam com a idade.
Há uma relação estatisticamente significante entre cefaleias e DTM, independente do diagnóstico neurológico da cefaléia. É comum os pacientes portadores de DTM se queixarem de cefaléias. 
“Tal desconforto pode ser o resultado de uma dor referida dos músculos mastigatórios, da ATM, de dentes e de áreas cervicais, apresentando-se como uma dor pulsátil, severa e unilateral na região temporal e auricular.”
Dores de cabeça recorrentes ocorrem em uma prevalência de 16% a 68% em crianças em idade escolar.
A enxaqueca é responsável por 75% das cefaleias em crianças de acordo com a avaliação neurológica.
As cefaleias tensionais são provavelmente as dores de cabeça recorrentes que mais afetam crianças.
A enxaqueca geralmente é muito debilitante, usualmente, unilateral podendo ser bilateral. A dor pulsátil com duração menor na criança (2 a 4 horas) do que no adulto (4 a 72 horas), com forte tendência de estar associada a DTM.
Segundo os critérios atuais da IHS (Sociedade Internacional de Cefaléias) a síndrome da ATM requer pelo menos dois dos quatro aspectos:
Dor na mandíbula precipitada pelo movimento ou pelo apertamento;
Amplitude de movimento diminuída;
Ruído durante o movimento mandibular;
Sensibilidade a dor na cápsula articular.
Etiologia
Causa das DTMs é complexa e multifatorial.
Fatores iniciadores: causam a instalação da DTM;
Fatores predisponentes: aumentam o risco e são divididos em sistêmico, psicológicos e estruturais.
Fatores perpetuantes: interferem na cura ou progressão das DTMs.
Os fatores etiológicos de DTM em crianças são semelhantes aos que ocorrem em adultos.
Fatores contribuintes das DTMs:
Condição oclusal;
- Maloclusões funcionais (apinhamento dentário anterior, mordida profunda, mordida cruzada posterior, maloclusões Classe II de Angle) e a mordida cruzada posterior – dor na ATM;
- Parafunções orais e o habito de mordiscar objetos – dores musculares.
Trauma;
Estresse emocional (um estudo revelou que o estado emocional da criança influencia o risco de desenvolvimento de sinais de DTM e que devem ser considerados durante o plano de tratamento – existe relação significante entre crianças nervosas e a presença de múltiplos sinais e sintomas de DTM);
Fontes de estimulo de dor profunda;
Fatores sistêmicos (doenças degenerativas, metabólicas, neoplásicas, neurológicas, vasculares e reumatológicas);
Hábitos parafuncionais.
Diagnóstico
Os métodos de exame são semelhantes aos utilizados em adultos, mas deve levar em consideração as mudanças anatômicas durantes a fase de crescimento e o nível cognitivo de conhecimento em que a criança de encontra.
Um exame de diagnostico detalhado e padronizado para DTM em crianças pode auxiliar na busca de um tratamento mais conservador e precoce.
American Academy of Pedriatric Dentistry: Anamnese, exame clínico e exame de imagem.
Anmnese 
Perguntas: dor durante a abertura bucal; dor ao mastigar; presença de ruídos articulares; bruxismos ou apertamento; cefaleias e estado emocional.
Exame clínico:
Fatores oclusais; abertura bucal; desvio na trajetória mandibular; presença de ruído articular; palpação dos músculos mastigatórios; palpação da ATM.
Abertura bucal: limitação menor que 35 mm em crianças entre 7 e 10 anos – menor que 32 mm.
Palpação articular – intra auricular: não realizada em pacientes pediátricos, difícil distinguir entre dor e desconforto.
Ruído articular: palpação, auscultação, relatos do paciente.
Palpação dos músculos mastigatórios: desde a origem até a inserção.
Palpação da ATM: lateral e dorsal.
Tolerância fisiológica 
“As estruturas do sistema mastigatório devem ser consideradas como elos de uma corrente. Uma corrente é tão forte quanto seu elo mais fraco. Quando um evento excede a tolerância fisiológica, a estrutura mais fraca do sistema mostra os primeiros sinais de colapso.”
É importante o conhecimento das DTMs na população infantil:
Período de transição da dentição decídua para a permanente;
Fase de crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial;
Ocorrência de uma série de mudanças fisiológicas adaptativas nas ATMs.
Desenvolvimento do sintoma da DTM:
Funções normais + evento > tolerância fisiológica = sintomas de DTM.
A incidência de DTM geralmente aumenta durante a adolescência, entre 13 e 19 anos, e nessa fase encontrou-se diferença estatística entre meninos e meninas, com maior prevalência entre o sexo feminino.
Tratamento
Simples, conservador e reversível. Deve ser multidisciplinar: cirurgião-dentista (odontopediatra, ortodontista, especialista em dor e DTM), neuropediatra, psicólogo, fisioterapeuta, otorrinolaringologista.Aconselhamento
- Compreensão da natureza do problema.
- Identificação e controle dos hábitos posturais, parafuncionais e alimentares.
- Orientações ao paciente.
- Terapia contra estresse.
- Aconselhamento psicológico.
Fisioterapia
- Massagens.
- Exercícios de alongamento.
- Termoterapia: compressas quentes (vasodilatação) e compressas frias (alívio de dor).
Farmacoterapia
- Não constitui a cura.
- Controle dos sintomas.
- Cuidado com as doses (analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares).
Placas Oclusais
- Segunda parte do tratamento.
- Usadas para auxiliar no alivio dos sintomas.
- Cuidados com o crescimento das arcadas.
- As placas oclusais quando usadas devem ser trocadas a cada 2 meses.
Os ajustes oclusais são aconselháveis apenas após os 18 anos – terapia irreversível.
Necessidade de tratamento:
5 a 27% dos adolescentes.
Sinais e sintomas moderados, severos ou muito severos.
Pacientes que constantemente apresentam sinais e sintomas de DTM.
Procura pelo tratamento: 3 a 7%.
Importância da RC x MIH na ortodontia
Contatos bilaterais simultâneos em harmonia com a relação cêntrica permitem o relaxamento dos pterigóideos laterais inferiores e o correto assentamento do conjunto côndilo-disco na cavidade glenóide.
Redução das forças horizontais sobre os dentes anteriores, que são os únicos em contato durante as excursões.
Redução do carregamento compressivo nas ATMs.
Redução de 2/3 da força de contração dos músculos elevadores.
Características de uma oclusão ideal
Harmonia entre relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual.
Forças oclusais dirigidas ao longo eixo dos dentes.
Guia canina (contato lado de trabalho, desoclusão lado balanceio).
Guia anterior (contato das bordas incisais dos incisivos e desoclusão dos dentes posteriores).
Função muscular coordenada
MOVIMENTOS EXCURSIVOS
A desoclusão dos dentes posteriores pelos anteriores nos movimentos excursivos mandibulares promove uma redução notável na atividade dos músculos elevadores.
O relaxamento do ventre inferior do músculo pterigóideo lateral durante a contração dos músculos elevadores é o objetivo da harmonia oclusal.
Na ausência de interferências oclusais deflectivas, este feixe muscular permanece passivo mesmo durante um fechamento significativo.
Aspectos funcionais
Maxima intercuspidação em RC.
Em RC, dentes posteriores com contatos axiais e dentes anteriores com discreto ou nenhum contato.
Guia canina nos movimentos laterais.
Guia anterior durante o movimento protrusivo.
Ausência de interferências no lado de balanceio.
Terapia ortodôntica e paciente com DTM
Meta do CD é desenvolver uma estética associada a função. Quem busca só estética, certamente terá problemas. É muito mais fácil você buscar função e devolver estética junto do que o contrário. Temos que sempre buscar FUNÇÃO para que nós possamos ter uma função esquelética, uma posição óssea bem relacionada.
Posição de Relação Cêntrica (PRC) – relação maxilo-mandibular na qual os côndilos se articulam na porção avascular mais delgada de seus respectivos discos, e esses complexos côndilo-disco se encontram numa posição ântero-superior conta as eminências articulares. 
Requisitos para obtenção da relação cêntrica
1º - Disco corretamente alinhado nos côndilos.
2º - Conjunto côndilo-disco no ponto mais alto da inclinação posterior da eminência.
3º - Polo medial do conjunto côndilo-disco estabilizado pelo osso do 1/3 médio da fossa.
4º - Músculos pterigóideos laterais inferiores relaxados.
5º - ATMs podem aceitar bem o teste de carregamento sem sinais de dor.
Com o conjunto côndilo-disco em RC, toda pressão superior é interrompida pelo osso. Portanto, mesmo um carregamento firma para cima não pode alongar os músculos, pois os côndilos já estão estabilizados.
Técnicas para obtenção e registro da posição de relação cêntrica (PRC):
1. É uma manipulação bilateral de Dawson, você leva para cima suavemente. De um lado você faz a manipulação e do outro a auxiliar segura o carbono, onde tocar primeiro é o contato prematuro. 
2. Outra técnica é a manipulação frontal de Mc Neil, essa é boa para você trabalhar com a outra mão com o carbono. 
3. E o jig, que vocês já estão acostumados 
4. Também usamos as tiras de long. Essas tiras de lixa, não acho que são muito ideais. Você faz o plano de cera, que é o que vocês também fizeram pra fazer jig, e vai colocando uma fitinha, duas fitinhas, três fitinhas, até ter o primeiro toque. Ela funciona como um jig, mas é mais difícil de trabalhar.
Posição Intercuspidea ou Oclusal
Tipos de contatos interoclusais (McNeill):
- Suporte cêntrico ou intercuspidação.
- Guias excursivas.
- Contatos deflectivos ou prematuros.
Tipos de oclusão
1 – Oclusão ideal 
Relação oclusal estável e harmônica em relação cêntrica, assim como na área entre ela e a máxima intercuspidação;
Facilidade de execução das excursões laterais e protrusivas;
Direção ótima das forças oclusais para a estabilidade dos dentes.
Você tem que ter guia canina, protrusiva com incisivos. Não pode ter uma sobremordida profunda e nem mordida aberta, não tem dentes girados. Tem que ter uma ótima intercuspidação... assim tem uma oclusão ideal! 
2 – Oclusão fisiológica
Refere-se a uma oclusão que se desvia de um ou mais critérios de uma oclusão ideal, mas caracteriza a presença de um equilíbrio funcional entre os componentes do sistema mastigatório.
O conceito de oclusão fisiologia não reponde a um padrão rígido e uniforme para todos os indivíduos, nem mesmo para um indivíduo em diferentes épocas de sua vida.
“Não é a forma das relações oclusais, mas sim o como elas são usadas ou abusadas que é importante.”
É uma oclusão adaptada, não é ideal... existe alguma variação da normalidade. Na ideal a gente espera que o RC=MIH, ou com variação mínima.
Pode ter variações, como de um lado tem guia canina e do outro função em grupo, mas se não tiver causando mobilidade no pré, por exemplo, giro ou desgaste. 
A gente precisa verificar no paciente, não pegou o canino, NÃO é guia e sim contato prematuro. 
Guia canina – canino
Guia parcial – canino e pré
Guia total – canino, pré e molar
Se tiver só o pré e molar, não é guia e sim contato prematuro. 
Pode ser que o paciente tinha uma oclusão ideal, mas teve algum desgaste e a sobremordida aumento, mas ainda tá dentro de algo fisiológico. Mas outro exemplo, ele perdeu um dente e os adjacentes giraram e extruiram, agora entrou em uma oclusão patológica. 
3 – Oclusão patológica
Uma oclusão não-fisiológica ou patológica é definida como uma oclusão na qual os tecidos do sistema estomatognático perderam seu equilíbrio funcional ideal ou fisiológico em resposta à demanda funcional atual, sendo incapazes de se adaptar aos fatores ambientais que atuam no sistema, e/ou as demandas funcionais excederam a capacidade adaptativa do sistema.
Embora a MIH ocorra por volta de 500 vezes por dia durante as funções normais, estima-se que o tempo total de contato oclusal não ultrapasse de 10 minutos e as cargas permaneçam em níveis geralmente suportáveis.
Porém, na presença de parafunções, tais como bruxismo ou mordida supertensa, o tempo de contato dentário e a intensidade das cargas observadas aumentam significativamente, resultando em uma oclusão patológica. 
Quando há uma oclusão patológica, ou seja, houve uma perda do equilíbrio funcional ideal ou fisiológico. Exemplo: Um paciente tinha uma oclusão fisiológica, mas de repente começou a fumar e beber, ocorreu periodontite e houve perda óssea, chegou em uma idade que os dentes perderam o equilíbrio. Então a oclusão saiu do fisiológico e entrou no patológico. 
4- Oclusão de tratamento
O tratamento da oclusão pode realizado por ajuste oclusal de um único dente, tratamento restaurador com restaurações diretas ou indiretas, tratamento com próteses (que pode incluir implantes) e/ou tratamento ortodôntico associado ou não a cirurgias ortognáticas ou ainda, a combinação dessas possibilidades. 
É aquela que está passando por algum momento de tratamento,seja restaurador, protético, ortodôntico ou ortognático. É uma oclusão em tratamento, hoje pode ser patológica, mas está em tratamento e aos poucos ela vai mudando e deve chegar com ela no ideal ou no mínimo fisiológica.
Devemos corrigir overjet, overbite, ter o máximo de contatos possíveis, curva de Spee, se precisar fazer um refinamento (quando o paciente tem muita restauração em MIH e você trata ele em RC, você tem que refazer tudo), ajuste oclusão (ter o máximo de toque).
Não esquecer de fazer os movimentos discursivos mandibulares, não avaliar o paciente só estaticamente, mas pedir pra fazer os movimentos.
Função muscular descoordenada
Se as ATMs devem ser deslocadas para obter máxima intercuspidação, o ventre inferior do músculo pterigóideo lateral deve contrair ativamente para manter os côndilos para baixo numa inclinação deslizante, opondo-se à contração de todos os músculos elevadores.
Esse deslocamento condilar em resposta às interferências oclusais pode causar descoordenação de toda neuromusculatura mastigatória.
Portanto, a interferência oclusal provoca uma resposta de hiperatividade e contração descoordenada em todos os músculos que são impedidos de funcionar em contração coordenada contra os músculos antagonistas.
Essa hiperatividade coloca, em cada fechamento mandibular, os músculos pterigóideos laterais inferiores em contração isométrica antagonista contra a força para cima dos músculos elevadores potentes.
Uma alta porcentagem de desordens do sistema mastigatório não diagnosticadas representa as desordens oclusomusculares, e são imediatamente resolvidas pela correção oclusal.
Conclusão
O ponto de partida do tratamento é a RELAÇÃO CÊNTRICA, a ao final do tratamento a R.C. é o ponto de chegada, caso contrário, o tratamento ainda não está finalizado.