Hemorragia Digestiva Alta

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Laboratório de habilidades – Hemorragia Digestiva Alta
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Hemorragia Digestiva Alta
Nessa aula aprenderemos o que é uma HDA, e qual a conduta que devemos ter como médicos clínicos. 
Definição: A hemorragia digestiva alta é um sangramento que ocorre no trato digestivo, num local próximo ao ângulo de Treitz. O ângulo de Treitz (Ângulo Duodeno jejunal) é a divisão entre duodeno e jejuno, é o local onde fixa o intestino. 
Causas mais comuns de hemorragias digestivas altas: úlceras, coágulos, erosões. 
	
	Classificação da hemorragia digestiva
	Hemorragia digestiva alta
	Quando acontece acima do ângulo de Treitz
	Hemorragia digestiva baixa
	Quando acontece abaixo do ângulo de Treitz
Uma hemorragia digestiva alta pode se tornar uma hemorragia digestiva baixa? Sim! Na explicação fisiológica, um paciente com hematêmese pode desenvolver uma enterorragia porque a hemorragia irrita a mucosa intestinal, com isso ocorre aumento da peristalse, e o sangue é eliminado sem ser digerido. (Isso cai na prova de residência!)
As hemorragias digestivas altas mais comuns são as não varicosas (causadas pelas doenças ulcerosas pépticas, má formações arteriovenosas como angiodisplasias e ectasias vasculares, Síndrome de Mallory Weiss, tumores, erosões, corpo estranho). Além dessas, temos as varicosas que incluem varizes de esôfago, varizes gástricas e duodenais. 
O paciente cirrótico é o paciente que mais comumente apresenta varizes de esôfago. A medicação profilática (que vai evitar o sangramento dessas varizes) é o betabloqueador. Os betabloqueadores fazem com que ocorra uma contração cardíaca mais suave, assim a chance de que ocorra sangramento varicoso é menor. 
Quadro clínico
O quadro clínico pode se manifestar com hematêmese, hematoquezia, melena, e enterorragia. 
“Mas hematoquezia e enterorragia não indicam hemorragia digestiva baixa? Como dito acima, a HDA pode evoluir com quadro de HDB por causa do aumento da peristalse; ou seja, o sangramento é alto, mas a peristalse está tão aumentada que faz com que aquele sangue seja eliminado não digerido pelo ânus”. 
Hematêmese: Vomitar sangue vivo, com ou sem coágulos. Pode ser caracterizada como hemorragia recente ou em atividade. Vomita em grande quantidade.
Melena: Presença de sangue digerido nas fezes. As fezes ficam enegrecidas, em cor de borra de café, ou graxa. Tem odor muito fétido porque o sangue foi digerido nas fezes, e essas fezes ressecaram.
Hematoquezia: Eliminação de sangue vivo pelo ânus. Fezes com sangue, porém tem mais sangue do que fezes.
Enterorragia: Sangramento intestinal. Sangue! Só sangue!
Sangramento oculto: Eliminação de sangue nas fezes, em pequena quantidade, que não é capaz de gerar alterações hemodinâmicas no paciente, nem alterar a cor das fezes. 
“O sangramento oculto é comum naquela senhorinha que toda vez que vai evacuar sente uma dor embaixo do umbigo. Nós identificamos através do exame de fezes. Esse sangramento é mínimo, então não altera a coloração das fezes. Algumas pessoas ficam 10, 20 anos com sangramento oculto e não tratam. Esses pacientes acham que é normal evacuar e sentir dor, NÃO É NORMAL. Pode ser um tumor, uma má formação arteriovenosa. No sangramento oculto o paciente até pode ter anemia, mas o sangramento não causa modificação no estado hemodinâmico geral do paciente. Esse paciente é hemodinamicamente estável, porque o sangramento não é suficiente para alterar frequência cardíaca, pressão arterial”.
Observação: O professor mostrou uma foto com melena, e uma linguiça inteira. Esse paciente comeu a linguiça e conseguiu elimina-la inteira pelo ânus. É um paciente bariátrico, com Síndrome de má absorção, mas mesmo assim o professor não soube explicar como isso é possível. 
Diferença de enterorragia e hematoquezia (IMPORTANTE)
 Entero(intestino) rragia (sangramento), então enterorragia é o sangramento intestinal, só tem sangue! Hematoquezia é a eliminação de fezes com sangue vivo, porém, com mais sangue do que fezes.
Etiopatogenias (Causas)
Úlcera péptica duodenal
-É a PRINCIPAL CAUSA!
-A úlcera é a única lesão que atravessa a camada muscular da mucosa. 
-Quando há uma camada de fibrina sobre a ulcera isso indica que ela está em processo de cicatrização. 
“É mais comum que o jovem tenha uma úlcera duodenal ou gástrica? O ácido presente dentro do estômago é o ácido clorídrico, se esse ácido cai no duodeno lesiona sua mucosa, formando a úlcera duodenal. Essa lesão acontece porque o epitélio do duodeno não é apropriado para suportar a acidez do suco gástrico. No jovem, é mais comum a úlcera duodenal. Isso porque o metabolismo está acelerado, e o ácido clorídrico está em processo de renovação constante. É muito difícil se instalar uma lesão ulcerosa gástrica no jovem (difícil mas não é impossível!)”
Observação: Se você ver um jovem com lesão ulcerada no estômago, pode ser neoplasia. TODA VEZ QUE TIVERMOS UMA ÚLCERA GÁSTRICA DEVEMOS BIOPSIAR! Isso porque ela pode ser uma úlcera péptica, ou uma neoplasia. 
 A principal causa de úlcera é o H. pylori. Contudo, o H. pylori está presente no estômago, e não no duodeno.
“Se eu tenho uma úlcera duodenal, então eu preciso fazer biópsia do duodeno ou só o estômago? A bactéria se prolifera no estômago, e apenas migrou para o duodeno gerando a úlcera, então o problema está no estômago. Dessa forma, fazemos a biópsia apenas do estômago. Ou seja, se a paciente não tiver nenhuma queixa de hemorragia, não há necessidade de biopsiar ulcera duodenal, apenas o estômago”. 
Lesões agudas na mucosa gástrica e duodenal: 
-(Imagem): Antro, e piloro. 
O piloro tem o diâmetro de uma moeda de 1 real, por isso a importância de mastigar bem os alimentos, pra passarem pelo piloro. Quando comemos sem mastigar direito ficamos o dia inteiro passando mal; isso porque a mucosa vai tentar lacerar os alimentos que você não mastigou direito e vai gerar a sensação de mal-estar/enjoo. A comida parada na mucosa gástrica não é boa porque pode causar erosões. Essas aqui são as erosões (imagem). Erosões são lesões pré-ulcerosas, se não forem tratadas elas evoluem para ulcera. 
Úlcera gástrica:
-(Imagem) Essa ulcera gástrica tem grande chance de sangramento ou não? (Comparando com a outra que estava bem limpa?) Devido à hiperemia na sua base, as estrias da muscular, ela está friável (friável significa que sangramento ao toque). E a base está toda suja. 
-(Imagem): Piloro com úlcera gástrica- causa retração na mucosa gástrica devido à ulcera. 
TRILOGIA DA ÚLCERA (Importante): DÓI- O PACIENTE SE ALIMENTA- MELHORA.
Na ulcera gástrica, quando você come sente alivio porque o resíduo alimentar vai forrar a lesão ulcerada dando sensação de alívio. (Isso cai na prova!) – Esses pacientes tem que se alimentar de 3/3h moderadamente. Na gastrite/erosão, por outro lado, vai doer sempre, independente se o paciente come ou não
Variz esofagiana:
- O principal paciente com variz esofagiana é o paciente com cirrose hepática. As varizes surgem porque há aumento no gradiente de concentração da Veia Porta com a Veia Cava inferior, gerando a variz esofagiana. Esse paciente se alimenta com muita dificuldade, com muita dor. Dependendo do que ele coma, se for algo muito sólido, pode causar laceração e hemorragia intestinal. 
Síndrome de Mallory Weiss:
- É uma síndrome com vômitos e soluços persistentes. 
- Na Síndrome de Mallory Weiss, o vômito persistente/soluço persistente causa uma contração abdominal que causa erosões.
- Paciente que faz uso de captopril (iECA) tem como efeito colateral a tosse e o soluço, é importante saber diferenciar.
-(Imagem): Esofagite sangrante pelo vômito/soluço persistente. A esofagite pode gerar úlcera (esofagite= inflamação do esôfago). 
Esofagite:
(Imagem)- JEG= Junção esôfago gástrica. 
- O ácido clorídrico entra no esôfago, que não tem o epitélio apropriado para recebe-lo e causa inflamação. A esofagite é a inflamação do terço distal do esôfago. 
- Ocorre em pacientes obesos (tem contração abdominal constante), pacientes que usamroupas apertadas, pacientes que comem um pratão de pedreiro e vão deitar. Todos esses fatores fazem com que o ácido clorídrico volte para o esôfago e cause essas lesões. 
 Observações: 
- A esofagite pode progredir para esôfago de Barret; Barret é uma metaplasia intestinal (transforma o epitélio do esôfago que é escamoso estratificado em colunar intestinal). É uma lesão pré-maligna. Barret pega o terço distal do esôfago e tem cor de salmão, precisamos fazer biópsia. 
-Pacientes com muito refluxo podem desenvolver esofagite? Podem! Isso porque o HCl sobe para o esôfago e queima. A cirurgia que se faz, em último caso (não se usa muito), para tratar refluxo é a fundoplicatura (elevamos o fundo gástrico, e o acoplamos ao esôfago). É importante que esses pacientes com refluxo se alimentem de forma saudável a noite antes de dormir, comam algo leve; e evitem deitar depois de comer. Pacientes com refluxo não podem ficam muito tempo sem se alimentar porque o estômago continua produzindo HCl, então agride a mucosa. 
Evitar sucos ácidos (maracujá, laranja, pimenta). O fundamental para esses pacientes é ir parando aos poucos, tornar isso uma vez ou outra. Ter equilíbrio.
Tumor gástrico:
-(Imagem) Tumor gástrico no piloro e na região anterior do estomago. Pela classificação de Bormann esse paciente ficaria entre um III e IV. 
“Vocês se lembram da classificação da Bormann? Essa classificação é endoscópica. Cai na prova de residência.”
Bormann I- Lesão elevada;
Bormann II- Começa a ficar infiltrativa;
Bormann III- Praticamente na base;
Borman IV- Não conseguimos definir o que é lesão e o que é mucosa gástrica. 
Relato de Caso clínico
Paciente entre 50-60 anos, motorista/trocador, referia epigastralgia. O paciente tomava café o dia todo. A epigastralgia tinha começado há cerca de 6 meses, associada há perda de peso. Na endoscopia é nítida a visualização de um câncer gástrico. (Bormann III ou IV). Esse paciente realizou uma gastrectomia parcial, ficou com 7/ 10 cm de fundo gástrico o que é aceitável, haja vista que o paciente da bariátrica fica com 5 ou 10 cm de fundo gástrico. 
Observações: 
Esse mesmo paciente tem uma lesão ao lado da Borman III (visível na imagem) que é polipoide, então seria Bormann I. O paciente com bormann I começa a ter uma dispepsia; ou seja: ele come e sente que a comida “não está descendo”, mas normalmente vai levando, e não procura o médico. 
Atenção: No laudo da endoscopia colocamos apenas a classificação de Bormann, e “correlacionar com histopatológico”. Apenas histopatológico diagnostica câncer. 
Nicolle Nunes