Infecções de Vias Aéreas Superiores

Prévia do material em texto

Resumo de Pediatria- Aula 1- Nicolle Nunes
3
Infecções de Vias Aéreas Superiores
Ao respirarmos o ar é filtrado (pêlos do nariz), é aquecido (cornetos nasais) e verifica-se se há alguma bactéria nele (através do ANEL DE WALDEYER).
 Anel de Waldeyer: É um grande complexo linfoide. Ele é a primeira linha de defesa imunológica do sistema aero-digestivo, pois protege a entrada dos tubos digestivo e respiratório dos agentes do meio externo. 
O anel de waldeyer é muito mais desenvolvido nas crianças do que nos adultos, haja visa que elas estão produzindo muitos anticorpos. Como o anel de Waldeyer é constituído pela Amígdala, pelas Adenoides, e pelos tecidos linfoides da base da língua e da parede posterior da faringe, esperamos encontrar numa criança de 6 meses uma amígdala bem grande (isso indica que ela está produzindo muitos anticorpos). 
Menino, HIV positivo, filho de mãe HIV positiva, tem muita chance de morrer de pneumonia do que de Sarcoma de Kaposi, por exemplo. Isso porque quando o indivíduo só se torna HIV + adulto, ele já tem anticorpos porque os criou quando criança; então por mais que ele tenha se tornado imunossupresso, ele tem memória imune. Diferentemente disso, a criança HIV + não tem resposta imune, não tem memória imune. 
Amigdalite Bacteriana
Principal agente: Streptococcus Beta-hemolítico do Grupo A (S. pyogenes).
Se o paciente tem amigdalite por S. pyogenes, e não medicarmos esse paciente com ATB, a amigdalite até pode melhorar espontaneamente, CONTUDO O PACIENTE PODE EVOLUIR COM FEBRE REUMÁTICA. Existe 8% de chance de uma amigdalite evoluir para Febre reumática; e como já se sabe, a febre reumática “lambe as articulações, e morde o coração”. 
A faixa etária de risco para Febre reumática vai dos 3 aos 15 anos (em média). Então, é importante saber que mesmo que a amigdalite possa ser viral, se o paciente tiver mais de 3 anos devemos dar ATB para o paciente PARA TIRA-LO DA FILA DA DOENÇA REUMÁTICA!
Reforçando.. Paciente do sexo masculino, com 4 anos de idade, febre há 3 dias, amigdala hipertrofiada, com pontos esbranquiçados. Tenho quase certeza que é viral, devo passar antibiótico? Sim, pois é importante tirar ele da fila da doença reumática.
Caso Clínico
Menino, 3 anos de idade, apresenta há 3 dias quadro de febre, dificuldade alimentar e sua mãe relata que há 1 semana iniciou quadro de coriza nasal hialina, inflamação ocular bilateral, tosse e rouquidão. Ao exame clínico, nota-se amigdalas hipertrofiadas com pontos esbranquiçados. Pergunta-se: 
a) Qual o diagnóstico provável? Amigdalite bacteriana. (Não sabemos se é bacteriana ou viral, mas devemos tratar como viral pela idade e risco de FR- Ainda assim, nesse caso o menino provavelmente teve um resfriado (infecção viral) que evoluiu para uma amigdalite).
b) Qual agente etiológico mais provável? Estreptococos beta-hemolítico do grupo A ou estreptococos piogênico. 
c) Qual o tratamento adequado? 
Resposta: Penicilina Benzatina IM ou amoxicilina em baixas doses (25 a 50 mg/kg/dia).
Considerações sobre o tto
S. pyogenes é uma bactéria gram +, e sensível à penicilina. Então, não há necessidade de associar à amoxicilina ao clavulanato; além disso, o clavulin também cursa com muito desconforto gástrico. 
PENICILINA BENZATINA: Dose única IM, que se mantém por 21 dias. Isso porque a benzatina impede a eliminação da penicilina, o que permite que ela dure por 21 dias, não sendo necessário administrar outra dose.
Quando usar a penicilina benzatina? Principalmente quando observarmos que a mãe da criança veio de longe para conseguir consultar, pois é provável que ela não vá voltar. Se for bacteriana você fez o certo e se for viral fez à toa, porém tirou a criança da fila da doença reumática. Obs: se a criança tiver condições de voltar, pedimos para voltar em 48 horas.
AMOXICILINA: Deve ser dada em baixas doses (25-50 mg/kg/dia). 
Os antibióticos devem ser tomados até que o meio seja esterilizado; o que significa aproximadamente 2 dias depois que a criança esteja assintomática. Assim, na clínica, o que devemos fazer: Dizer para a mãe que dois dias depois do dia que a criança melhorar, ficar boa, ela pode suspender o antibiótico. Se no sétimo dia de antibiótico a criança tiver febre, ela deve fazer 9/10 dias. Assim, temos uma noção se a dose está baixa, se é necessário aumentar.
Quando há necessidade de adenoamigdalectomia? Quando se tem hipertrofia sintomática (gerando desconforto respiratório na criança à noite), ou quando houver abcesso amigdaliano, ou periamigdaliano. 
IMPORTANTE! Se você pegar uma criança de 1 ano, com uma amígdala enorme, cheia de pontos de pus, qual é a causa mais comum de infecção ali? É viral. Então, se tiver um menino de 1 ano, em que a amígdala está enorme, inflamada, com “pontinhos brancos”, eu preciso dar antibiótico para ele? Não. Se for bacteriana ele vai ficar bom sozinho e não tem chance de ter doença reumática. Se for viral, que é o comum nas crianças pequenininhas, o quadro também vai se resolver sozinho.
Em suma: o lactente não vai tomar antibiótico pois provavelmente sua amigdalite é viral (pergunta de prova passada).
Etmoidite do Lactente
Caso clínico
Lactente, 11 meses de idade, iniciou há 3 dias quadro de febre, tosse, principalmente alguns minutos após estar deitado, que melhora quando vai para o colo. Mãe relata que pela manhã apresenta conjuntivite unilateral. 
a) Qual o diagnóstico mais provável? Etmoidite do lactente (inflamação do seio etmoidal). 
 b) Cite os agentes etiológicos mais prováveis. Haemophyllus influenzae; Streptococcus pneumoniae; Moraxella catarrhalis. 
 c) Qual o tratamento adequado? Amoxicilina em altas doses (75- 100 mg/kg/dia)- NÃO deve ser a mesma dose da amigdalite).
Se colocar clavulin não está errado, porém é mais difícil de tratar.
Considerações sobre sintomas
Por que a criança tosse quando deita, e quando levanta ela melhora? Porque a secreção se encontra no seio etmoidal e na hora que deita, a secreção drena pro cavum. Isso provoca a tosse. Quando a criança levanta o catarro escorre e ela deglute.
A drenagem do seio etmoidal é ou pelo nariz ou pelo canal lacrimal, o que pode fazer com que a criança acorde com o olho “colado” de pus. NÃO PRECISA RADIOGRAFAR. CONJUNTIVITE UNILATERAL É ETMOIDITE ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO.
Otite externa
Caso Clínico
Menino, 4 anos de idade, frequentando aula de natação, apresenta quadro de dor no ouvido (otalgia) desde ontem, com saída de secreção escurecida pelo conduto auditivo. Mãe relata que o mesmo sente muita dor a compressão do tragos. 
A) Qual diagnóstico mais provável? R.: Otite externa (quando aperta o tragos doí). 
 B) Qual seu tratamento? R.: Como não tem manifestações sistêmicas, é só manter o ouvido seco, pois essa bactérias precisam que o ouvido esteja sempre umidificado para se proliferarem. Não usar cotonete em crianças, secar com uma mecha de pano. Quando for tomar banho, colocar um “tampãozinho” de silicone (tem gente que coloca azeito, pois faz a agua escorrer). Depois de 2 ou 3 dias já se recupera da otite. 
Obs.: quando for para natação colocar protetor auricular (não usar o protetor feito sob medida, pois a criança cresce rápido e permite a passagem de água para dentro do ouvido). 
C) Quais bactérias que podem estar associadas a esse quadro? R.: Klebsiella e Pseudomonas (bactérias da água). Se a piscina estiver contaminada, pode ser uma enterobactéria. 
 Considerações sobre sintomas
Dor à compressão do Tragos: O ouvido médio está dentro do rochedo (osso mais duro do corpo humano). Então, se aperta o tragos e o paciente tiver com otite média não irá doer, pois o rochedo esta revestindo. Se tiver dor ao comprimir o tragos é porque a inflamação no ouvido externo (paciente da natação). A secreção sai escura, pois a cera do ouvido está se misturando com as bactérias.
Otite Média 
Caso Clínico
Menino, 4 anos de idade, apresenta quadro de febre, tosse e coriza nasal há 3 dias. Iniciou, hoje, dificuldade alimentar, hipoacusia e dor no ouvido direito. Mãe relataque a compressão do tragos não é dolorosa. 
 A) Qual o diagnóstico mais provável? R.: Otite do ouvido médio. 
 B) Quais os agentes etiológicos provavelmente envolvidos? R.: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae. 
 C) Qual o tratamento? R.: Amoxicilina em altas doses. Se esse paciente for alérgico a amoxicilina, prescreve-se os Macrolídeos [Eritromicina (mais barata), Azitromicina].
Considerações sobre sintomas
Obs.: O paciente tem quadro infeccioso prévio; sobe pelo ouvido médio (que está no tragos), quando vai mastigar tem dor no ouvido, com isso essa criança começa a ter dificuldade alimentar.
Laringite estridulosa (Laringite espasmódica aguda)
Caso Clínico
Menino, 3 anos de idade, chega ao pronto socorro, durante a madrugada com quadro de Estridor Inspiratório. Mãe relata que seu filho estava bem até ir dormir esta noite. 
A) Qual o diagnostico mais provável? R.: Laringite Estridulosa ou Laringite Espasmódica Aguda. 
B) Qual é o tratamento? R.: Umidificação do ambiente e nebulização com Vapor d’água. Existe também indicação de fazer Dexametasona, pois previne a recidiva da laringite espasmódica (faz 0,6mg/Kg de Dexametasona - IM).
C) Quais os agentes etiológicos provavelmente envolvidos? R.: Ainda não foi descoberto o agente causador. Sabe que tem um componente emocional (ex: briga de casal, prova, etc.) 
Considerações sobre sintomas
Esse é um quadro comum na pediatria, ocorre sempre na madrugada. Durante o dia a criança fica ótima, totalmente assintomática e a noite aparece o quadro. Geralmente, apresenta primeiro um quadro agudo. 
- Para diferenciar da asma: Na Asma o estridor é expiratório. No asmático tem que dar preferência para um corticoide inalatório, no qual o tempo de ação é mais rápido. 
Considerações sobre o tratamento
A única indicação de fazer nebulização só com vapor d’agua é para Laringite Estridulosa. Geralmente a nebulização é feita com soro fisiológico com a intensão de veicular a medicação. Já na nebulização com vapor d’agua para Laringite Estridulosa a intensão é fazer com que a laringe seja umidificada.
Nebulizador ultrassônico é Contraindicado! Causa aumento o edema brônquico, pois o brônquio é extremamente absortivo. Também piora muito a Asma. Os outros tipos de nebulizadores, que funcionam por meio de ar comprimido, não estão sendo muito utilizados, pois os medicamentos de gotas estão sendo substituídos por outras apresentações (ex.: aerocamara, spray, etc.). 
Dexametasona: É um péssimo corticoide devido sua baixa absorção, começa agir só depois de 6 a 12h e mantem a atividade corticosteroide durante 36h, EXCETO para laringite espasmódica. Além da laringite espasmódica, a outra indicação da dexametasona é para diminuir processo inflamatório tumoral, quando o tumor está muito grande, para tentar diminuir o tumor e facilitar a cirurgia.
Epiglotite Aguda
A epiglote protege a criança para não broncoaspirar. O Haemophilus influenzae encapsulado do tipo B atacava a epiglote e formava uma “bolota” que obstruía a via aérea, com quadro febril. Necessitava fazer traqueostomia de urgência. 
A vacina Hib é um pedaço da cápsula do Haemophilus, depois da descoberta da vacina não é mais encontrada essa patologia. 
Considerações sobre o agente etiológico
 Obs.: O Hib que ataca o ouvido é o não encapsulado.
Rinite
A rinite é causada por uma reação inflamatória a um alérgeno. O Spray de Fenilefrina usado comumente para rinite - é um vasoconstrictor. O tecido que está no caminho da vasoconstricção entra em hipóxia e quando passa o efeito desses medicamentos, que é fugaz, o organismo faz uma enorme vasodilatação para tentar recuperar o tecido que estava em sofrimento e com isso o nariz volta a ficar entupido, fica nesse ciclo vicioso, podendo gerar uma rinite medicamentosa. 
Considerações sobre o tto
A melhor indicação para esses casos são os corticoides inalatórios, embora eles não tenham efeito imediato.
(Fim da transcrição Amanda e Gladson)