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(Pneumologia)
Discussão sobre assuntos que serão abordados na próxima aula: 
A asma, hoje, deve ser enquadrada em uma síndrome de tão heterogênea que ela pode ser. É importante salientar que asma não é uma DPOC. Tanto a asma quanto a DPOC são doenças obstrutivas, mas são tipos diferentes de doenças obstrutivas. 
Características da asma: sibilância, inflamação da mucosa com produção de muco, dispneia, tosse produtiva com expectoração mucoide (cor de clara de ovo) e inflamação predominantemente eosinofílica. Atenção! A asma no obeso pode ser não eosinofílica. 
Existem vários subtipos de asma, que são chamados de “clusters”. Dentro desses clusters, temos ainda dois endotipos (PH2 alto e PH2 baixo) que são importantes porque mudam quem vai causar a inflamação. 
 Observações:
- Asma nem sempre é doença de criança. Muitas vezes diagnosticamos asma em pacientes de 60, 70 anos. 
- Para entender essa aula é fundamental saber patologia. A maioria das doenças possui fundo inflamatório, então para trata-las nós precisamos tratar os mediadores inflamatórios que estão levando à aquela reação.
- Hematopoiese: Células tronco que se diferenciam em dois grandes grupos: linfócitos e eritrócitos, depois se dividem em granulócitos e etc. (Estudar isso! A diferenciação já nos ajuda). 
Broncoscopia
A broncoscopia um exame de visualização direta do brônquio. O mecanismo é o mesmo de uma endoscopia digestiva alta, a diferença é que ao invés de irmos pelo esôfago nós passamos pela faringe, chegamos na laringe damos uma “guinadinha pra cima”, cordas vocais, tranqueia, carina principal, e brônquios segmentares, brônquio fonte direito e esquerdo, segmentos direitos: lobo superior, lobo médio, e lobo inferior na direita; e na esquerda, lobo superior, língula e lobo inferior. 
A broncoscopia consiste em visualizar órgãos da fonação (laringe) e brônquios. Antigamente, a visualização era feita diretamente pelo olho; Hoje é observado de forma direta por vídeo.
Tipos de broncoscópio: Rígido e Flexível. 
 Broncoscópio Flexível: É feito com fibra óptica, possui um feixe de luz, e uma câmera acoplada que fornece as imagens na tela. É mais fino do que um endoscópio, haja vista que não precisa ser insuflado. Na broncoscopia flexível não conseguimos ventilar o paciente por dentro do aparelho enquanto fazemos o exame, conseguimos apenas por fora. Então, quando precisarmos fazer broncoscopia intervencionista a melhor opção é o broncoscopio rígido. 
 Broncoscópio Rígido: Foi o primeiro inventado. Sua maior desvantagem é a dificuldade do manuseio, ele demanda muito cuidado para ser introduzido. Devemos apoiar o broncoscópio no dedo (como se fosse um taco de sinuca); ou seja, ele exige um trabalho manual muito maior. A maior vantagem do broncoscópio rígido é permitir que o paciente seja ventilado durante o procedimento. Além disso, ele é mais calibroso. 
A ponta desse aparelho é propositalmente como se fosse uma “pá”. Assim, ele funciona como um laringoscópio. Se ele não tivesse essa ponta em pá ao passar o aparelho poderíamos romper as cordas vocais do paciente. Então, essa ponta serve pra facilitar na hora de virar o aparelho. Na ponta temos também um ponto de luz. 
Na broncoscopia rígida entra um respirador, um foco de luz, óptica, pinça. Então, conseguimos ventila-lo ao mesmo tempo que fazemos o procedimento.
Indicações de broncoscopia:
Pneumologia – Clínica médica
9
Nicolle Nunes
Broncoscopia Diagnóstica
Investigação tosse crônica, sibilos localizados, hemoptise ou estridor;
Sibilos localizados em crianças falam a favor de corpo estranho, e em idosos tabagistas ou ex tabagistas fala a favor de neoplasia.
Avaliamos hemoptise com broncoscopia rígida, justamente para ventilar o paciente durante o procedimento.
Coleta de material do trato respiratório inferior;
Presença de lesões de etiologia desconhecida em radiografia de tórax;
Citologia de escarro suspeita ou positiva;
Avaliação de injuria do trato respiratório por inalação ou aspiração;
Avaliaçao da localização do tubo endotraqueal ou traqueostomia. 
Broncoscopia Terapêutica (Intervencionista):
Tratamento de estenose traqueal;
Toalete brônquica em atelectasias lobares e segmentares;
Colocação de próteses endobrônquicas (praticamente só se faz com broncoscópio rígido);
Remoção de corpo estranho em vias aéreas (Tanto com flexível quanto com o rígido);
Recanalização endobrônquica (laser, eletrocautério);
Colocação de cateters para braquiterapia;
Fechamento de fistulas bronco-pleural. 
Supondo que temos um paciente que sofreu um acidente, e precisou ser intubado, esse paciente só pode ficar no tubo por um tempo máximo de 5 dias (7 dias no MÁXIMO DO MÁXIMO). Quando o paciente está intubado o cuff fica inflado, e gera uma pressão na mucosa traqueal que não permite que ela seja adequadamente irrigada. Se o paciente ficar intubado por mais tempo do que deve quando retirarmos o tubo essa mucosa isquêmica vai inflamar; e se inflama vai ter mecanismos de reparo, ou seja: vai haver proliferação de fibroblastos. A proliferação de fibroblastos vai causar estenose na traqueia. E se ocorre estenose de traquéia o paciente não vai conseguir respirar direito. 
No caso desse paciente que descrevemos agora o que deve ser feito é desobstruir a traquéia, então vamos passar um broncoscópio rígido (força-lo até que ele passe, e quando passar vai alargar toda região que estava estenosada), em seguida pode ser feita uma traqueoplastia (retira-se a parte estenosada da traqueia e fazemos uma anastomose “ boca a boca” com as partes que ficaram, e colocamos uma prótese para que essa região anastomosada não tenha estenose e feche novamente), ou podemos apenas dilatar com o broncoscópio rígido e colocar uma prótese para que não ocorra estenose novamente. Isso é uma broncoscopia terapêutica. 
Os principais achados no paciente que vão nos indicar que ele tem estenose de traqueia são dispneia e estridor.
Considerações: 
Eletrocauterização: 
A base da combustão é o oxigênio, e o que apaga a combustão é o gás carbônico. Para o oxigênio levar à combustão é preciso que haja fluxo (corrente de ar). Então, toda vez que estivermos fazendo eletrocauterização dos brônquios o paciente deve estar intubado, com ventilação mecânica, e devemos pedir ao assistente para fechar o fluxo. Conforme vamos queimando, nós geramos fumaça e precisamos ir aspirando, então também ligamos o aspirador. Quando o paciente chega num nível crítico nós ligamos o fluxo de novo, o paciente volta a respirar, estabilizamos, paramos de novo, cauterizamos, ligamos o fluxo de novo, (...). Fazemos isso até um determinado ponto (respeitamos um limite de cerca de 30 minutos, que já são suficientes para desobstruir grande parte do brônquio). 
“E se o seu assistente por acaso se distrai e esquece de fechar o fluxo? Pega fogo dentro do paciente! Nesse momento, não devemos jogar soro no brônquio! O soro apagaria o fogo, hidrataria a mucosa, mas ia gerar fumaça. E a fumaça é prejudicial ao alvéolo, e esse paciente pode evoluir com lesão química pela fumaça ao invés da lesão física pelo fogo. Então o que nós fazemos se isso acontecer é cortar o fluxo e passar o eletrocauterizador no ponto em que queimamos.”
Observação: Essa parte da aula foi SUPER CONFUSA para entender. 
Biópsia:
Normalmente na biópsia nós vamos com a pinça e retiramos uma parte da lesão. O problema é que o local sangra, toda vez que “beliscamos” um tumor ele sangra, haja vista que ele é muito vascularizado. O problema é que quando temos sangue na via aérea é a mesma coisa de quando temos liquido nas vias aéreas então o paciente começa a “se afogar”. Então, se temos sangue nas vias aéreas o paciente começa a se afogar e a saturação começa a cair. O que temos que fazer é jogar soro gelado (pra fazer vasoespasmo), e ir aspirando sangue. Além disso, o sangue impede a visualização do local, e precisamos ir estimando onde estamos com o broncoscópio. Para evitar toda essa situação com o sangramento, o que se faz é usar uma solução de adrenalina