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Asma e Broncoscopia

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(Pneumologia)
Discussão sobre assuntos que serão abordados na próxima aula: 
A asma, hoje, deve ser enquadrada em uma síndrome de tão heterogênea que ela pode ser. É importante salientar que asma não é uma DPOC. Tanto a asma quanto a DPOC são doenças obstrutivas, mas são tipos diferentes de doenças obstrutivas. 
Características da asma: sibilância, inflamação da mucosa com produção de muco, dispneia, tosse produtiva com expectoração mucoide (cor de clara de ovo) e inflamação predominantemente eosinofílica. Atenção! A asma no obeso pode ser não eosinofílica. 
Existem vários subtipos de asma, que são chamados de “clusters”. Dentro desses clusters, temos ainda dois endotipos (PH2 alto e PH2 baixo) que são importantes porque mudam quem vai causar a inflamação. 
 Observações:
- Asma nem sempre é doença de criança. Muitas vezes diagnosticamos asma em pacientes de 60, 70 anos. 
- Para entender essa aula é fundamental saber patologia. A maioria das doenças possui fundo inflamatório, então para trata-las nós precisamos tratar os mediadores inflamatórios que estão levando à aquela reação.
- Hematopoiese: Células tronco que se diferenciam em dois grandes grupos: linfócitos e eritrócitos, depois se dividem em granulócitos e etc. (Estudar isso! A diferenciação já nos ajuda). 
Broncoscopia
A broncoscopia um exame de visualização direta do brônquio. O mecanismo é o mesmo de uma endoscopia digestiva alta, a diferença é que ao invés de irmos pelo esôfago nós passamos pela faringe, chegamos na laringe damos uma “guinadinha pra cima”, cordas vocais, tranqueia, carina principal, e brônquios segmentares, brônquio fonte direito e esquerdo, segmentos direitos: lobo superior, lobo médio, e lobo inferior na direita; e na esquerda, lobo superior, língula e lobo inferior. 
A broncoscopia consiste em visualizar órgãos da fonação (laringe) e brônquios. Antigamente, a visualização era feita diretamente pelo olho; Hoje é observado de forma direta por vídeo.
Tipos de broncoscópio: Rígido e Flexível. 
 Broncoscópio Flexível: É feito com fibra óptica, possui um feixe de luz, e uma câmera acoplada que fornece as imagens na tela. É mais fino do que um endoscópio, haja vista que não precisa ser insuflado. Na broncoscopia flexível não conseguimos ventilar o paciente por dentro do aparelho enquanto fazemos o exame, conseguimos apenas por fora. Então, quando precisarmos fazer broncoscopia intervencionista a melhor opção é o broncoscopio rígido. 
 Broncoscópio Rígido: Foi o primeiro inventado. Sua maior desvantagem é a dificuldade do manuseio, ele demanda muito cuidado para ser introduzido. Devemos apoiar o broncoscópio no dedo (como se fosse um taco de sinuca); ou seja, ele exige um trabalho manual muito maior. A maior vantagem do broncoscópio rígido é permitir que o paciente seja ventilado durante o procedimento. Além disso, ele é mais calibroso. 
A ponta desse aparelho é propositalmente como se fosse uma “pá”. Assim, ele funciona como um laringoscópio. Se ele não tivesse essa ponta em pá ao passar o aparelho poderíamos romper as cordas vocais do paciente. Então, essa ponta serve pra facilitar na hora de virar o aparelho. Na ponta temos também um ponto de luz. 
Na broncoscopia rígida entra um respirador, um foco de luz, óptica, pinça. Então, conseguimos ventila-lo ao mesmo tempo que fazemos o procedimento.
Indicações de broncoscopia:
Pneumologia – Clínica médica
9
Nicolle Nunes
Broncoscopia Diagnóstica
Investigação tosse crônica, sibilos localizados, hemoptise ou estridor;
Sibilos localizados em crianças falam a favor de corpo estranho, e em idosos tabagistas ou ex tabagistas fala a favor de neoplasia.
Avaliamos hemoptise com broncoscopia rígida, justamente para ventilar o paciente durante o procedimento.
Coleta de material do trato respiratório inferior;
Presença de lesões de etiologia desconhecida em radiografia de tórax;
Citologia de escarro suspeita ou positiva;
Avaliação de injuria do trato respiratório por inalação ou aspiração;
Avaliaçao da localização do tubo endotraqueal ou traqueostomia. 
Broncoscopia Terapêutica (Intervencionista):
Tratamento de estenose traqueal;
Toalete brônquica em atelectasias lobares e segmentares;
Colocação de próteses endobrônquicas (praticamente só se faz com broncoscópio rígido);
Remoção de corpo estranho em vias aéreas (Tanto com flexível quanto com o rígido);
Recanalização endobrônquica (laser, eletrocautério);
Colocação de cateters para braquiterapia;
Fechamento de fistulas bronco-pleural. 
Supondo que temos um paciente que sofreu um acidente, e precisou ser intubado, esse paciente só pode ficar no tubo por um tempo máximo de 5 dias (7 dias no MÁXIMO DO MÁXIMO). Quando o paciente está intubado o cuff fica inflado, e gera uma pressão na mucosa traqueal que não permite que ela seja adequadamente irrigada. Se o paciente ficar intubado por mais tempo do que deve quando retirarmos o tubo essa mucosa isquêmica vai inflamar; e se inflama vai ter mecanismos de reparo, ou seja: vai haver proliferação de fibroblastos. A proliferação de fibroblastos vai causar estenose na traqueia. E se ocorre estenose de traquéia o paciente não vai conseguir respirar direito. 
No caso desse paciente que descrevemos agora o que deve ser feito é desobstruir a traquéia, então vamos passar um broncoscópio rígido (força-lo até que ele passe, e quando passar vai alargar toda região que estava estenosada), em seguida pode ser feita uma traqueoplastia (retira-se a parte estenosada da traqueia e fazemos uma anastomose “ boca a boca” com as partes que ficaram, e colocamos uma prótese para que essa região anastomosada não tenha estenose e feche novamente), ou podemos apenas dilatar com o broncoscópio rígido e colocar uma prótese para que não ocorra estenose novamente. Isso é uma broncoscopia terapêutica. 
Os principais achados no paciente que vão nos indicar que ele tem estenose de traqueia são dispneia e estridor.
Considerações: 
Eletrocauterização: 
A base da combustão é o oxigênio, e o que apaga a combustão é o gás carbônico. Para o oxigênio levar à combustão é preciso que haja fluxo (corrente de ar). Então, toda vez que estivermos fazendo eletrocauterização dos brônquios o paciente deve estar intubado, com ventilação mecânica, e devemos pedir ao assistente para fechar o fluxo. Conforme vamos queimando, nós geramos fumaça e precisamos ir aspirando, então também ligamos o aspirador. Quando o paciente chega num nível crítico nós ligamos o fluxo de novo, o paciente volta a respirar, estabilizamos, paramos de novo, cauterizamos, ligamos o fluxo de novo, (...). Fazemos isso até um determinado ponto (respeitamos um limite de cerca de 30 minutos, que já são suficientes para desobstruir grande parte do brônquio). 
“E se o seu assistente por acaso se distrai e esquece de fechar o fluxo? Pega fogo dentro do paciente! Nesse momento, não devemos jogar soro no brônquio! O soro apagaria o fogo, hidrataria a mucosa, mas ia gerar fumaça. E a fumaça é prejudicial ao alvéolo, e esse paciente pode evoluir com lesão química pela fumaça ao invés da lesão física pelo fogo. Então o que nós fazemos se isso acontecer é cortar o fluxo e passar o eletrocauterizador no ponto em que queimamos.”
Observação: Essa parte da aula foi SUPER CONFUSA para entender. 
Biópsia:
Normalmente na biópsia nós vamos com a pinça e retiramos uma parte da lesão. O problema é que o local sangra, toda vez que “beliscamos” um tumor ele sangra, haja vista que ele é muito vascularizado. O problema é que quando temos sangue na via aérea é a mesma coisa de quando temos liquido nas vias aéreas então o paciente começa a “se afogar”. Então, se temos sangue nas vias aéreas o paciente começa a se afogar e a saturação começa a cair. O que temos que fazer é jogar soro gelado (pra fazer vasoespasmo), e ir aspirando sangue. Além disso, o sangue impede a visualização do local, e precisamos ir estimando onde estamos com o broncoscópio. Para evitar toda essa situação com o sangramento, o que se faz é usar uma solução de adrenalinaantes da biópsia do lado ou em cima do tumor que vamos biopsiar para reduzir o sangramento. Chamamos essa biópsia de endobrônquica. 
Outra biopsia que nós podemos fazer é a biópsia transbroncoscópica. Nesse tipo, ao invés de abrirmos o paciente e retirarmos um pedaço do pulmão dele por fora, nós vamos por dentro com pinça, vamos até onde a pinça pode ir, quando a pinça não vai mais nós pedimos ao paciente para encher o pulmão de ar (fazemos isso tudo com o paciente acordado), quando ele encher o pulmão de ar ele insulfla, ai abrimos a pinça e a empurramos, quando o paciente expira o pulmão desinfla e encosta na pinça, que vamos fechar. Com isso nós temos uma amostra do pulmão do paciente. O problema desse método é quando o paciente demonstrar dor; O paciente sente dor quando nós atingimos a pleura parietal (que fica virada para a parede torácica), e se nós atingirmos essa pleura é sinal de que causamos um pneumotórax. Esse é o grande problema! 
Criobiópsia: A criobiópsia é feita com uma agulha que tem um gás comprimido dentro. Esse gás expande rápido, e resfria a região. Na criobiópsia, entramos com essa agulha dentro do tumor, em seguida descomprimimos o gás fazendo com que a ponta da agulha chegue até -80º, então congelamos o tumor. Assim, o tumor sai e não sangra, haja vista que está congelado. Então, nós tiramos tudo. Podemos fazer até recanalização com a criobiópsia. O único cuidado que temos que ter é que quando aquela região “descongelar” ela pode sangrar, então precisamos deixar o paciente sob aviso que ele pode sangrar; e se isso acontecer vamos ter que fazer uma broncoscopia para conter o sangramento. 
Contraindicações da broncoscopia
Absolutas:
Impossibilidade de manter boa oxigenação durante o procedimento;
Doenças hemorrágicas (não é uma contraindicação absoluta, mas se não for de EXTREMA necessidade, não vamos fazer broncoscopia num paciente com discrasia sanguínea); 
Doença pulmonar obstrutiva crônica grave;
Hipoxemia grave não corrigida;
Instabilidade hemodinâmica. 
Relativas:
Abcesso pulmonar; 
Crise asmática;
Insuficiencia coronariana aguda ou instável;
Uremia;
Hipertensão arterial pulmonar;
Síndrome da Veia cava Superior;
Má nutrição ou senilidade;
Hipoxemia moderada. 
Complicações:
Sempre que falamos em procedimentos temos complicações. Devemos saber tratar todas as complicações dos procedimentos que fazemos. Como a broncoscopia tem muitas complicações possíveis é fundamental saber que só podemos fazer broncoscopia em hospitais, ou clínicas que tenham terapia intensiva, fora dessas condições não devemos fazer porque vai dar MERDA! 
Efeitos adversos das medicações usadas antes, e durante o exame;
Hipoxemia e hipercapnia: oxigenação do sangue insuficiente;
Broncoespasmo: estreitamento das vias aéreas;
Hipotensão arterial sistêmica: queda de pressão;
Pneumotórax: O ar passa do pulmão para a cavidade torácica;
Hemoptise: Expelir sangue através da boca;
Epistaxe: Expelir sangue pelo nariz;
Fenômenos vagais: suadeira e desmaios;
Infecções. 
Esse é um checklist que deve ser feito antes de iniciar a broncoscopia. Precisamos de exames complementares (coagulação, exames de imagem – para ver a localização da lesão, saber como é a lesão, como deve ser a abordagem), ver as indicações (neoplasia, biópsia, lavado brônquico), anestesia e sedação (normalmente se faz sedação leve e anestesia geral, contudo se a biopsia for transendoscópica o paciente tem que ficar acordado, o que gera muito reflexo de tosse– por isso- vamos anestesiando com xilocaína liquida para o paciente parar de tossir). Além disso, precisamos escolher a via de introdução, se vai ser nasal ou oral. Normalmente se faz via nasal para evitar que o paciente morda, além disso, é anatomicamente mais fácil.
Exame:
Avaliar broncoscopia rígida x flexível;
Preparo do paciente;
Exames complementares;
Anestesia/sedação;
Via de introdução (oral x nasal);
Visualização das estruturas das vias aéreas;
Análise visual das vias aéreas;
Retirada e revisão das vias aéreas;
Avaliação para a alta do paciente. 
Observações:
- O maior inimigo do broncoscópio é o dente, e a mordida. Então, usa-se uma boqueira, para o paciente não morder. 
- Um videobroncoscópio hoje custa cerca de R$: 90.000 a R$: 100.000. Uma broncoscopia hoje custa cerca de R$: 2.000 apenas para o broncoscopista, sem contar o anestesista. Só se faz por convenio quando o convênio oferece o aparelho. 
- Quando fazemos a broncoscopia pela frente do paciente nós vemos as imagens ao contrário (o que é esquerda vemos na direita, e o que é pra cima vemos pra baixo)- E aí como eu vou me guiar lá dentro? Sabemos o que é anterior e o que é posterior porque o anel cartilaginoso (traqueal) fica na parte anterior, e a membrana fica na parte posterior. Então, independentemente da posição do paciente, nós vamos conseguir entender a posição anatômica. 
Quem tiver interesse em ser broncoscopista deve saber cada segmento desses. Isso porque quando houver alguma obstrução, o conhecimento anatômico vai ser fundamental para conseguir localizar.
. 
Na imagem à direita, vemos a segmentação brônquica. Observem que existe uma zona de condução (que vai da traqueia até os bronquíolos terminais), e uma zona de transição respiratória (que vai desde os bronquíolos respiratórios até os sacos alveolares). É interessante saber que nos alvéolos não tem fluxo de ar. 
No número 1, na imagem, vemos a primeira divisão (Carina principal), e até chegar aos alvéolos temos 23 divisões. A “parte enrrugadinha” é a parte que troca o ar. 
Se “ali” tem fluxo, e “aqui” não tem mais, como é que o oxigênio chega nos alvéolos? O sistema de baixa pressão puxa tudo para ele, tem muito O2 “aqui” e pouco O2 “aqui” então por diferença de pressão de gás oxigena “aqui” para tentar equilibrar. Da mesma forma o gás carbônico é trocado, e é assim que funciona a via aérea. Se “aqui” tivesse fluxo a via aérea ia ser reduzida, isso porque o gás ia ficar muito pouco tempo lá fora para gerar a difusão. (O professor fala muito “isso e aquilo”, “aqui e ali” então essa parte da transcrição ficou muito prejudicada). O professor disse que é importante saber isso para DPOC e asma. 
Observação: Vias aéreas de pequeno calibre são vias aéreas com diâmetro menor do que 2mm. A asma é uma doença de vias aéreas de pequeno calibre, e é por isso que ela é tão dramática. Se a asma fosse uma doença de vias aéreas de grande 
calibre seria muito mais fácil de resolver, precisaríamos apenas colocar um stent e o paciente não precisaria ficar usando broncodilatador.
Observações: 
- Na broncoscopia é importante evitar bater na parede das vias aéreas; isso porque sempre que batemos nas paredes o paciente vai tossir. 
- O professor passou um vídeo de uma broncoscopia no qual foi descrevendo todo o trajeto percorrido – cordas vocais, anel cartilaginoso, parede membranosa, carina principal, brônquio fonte direito, brônquio fonte esquerdo, brônquio do lobo superior, brônquio do lobo médio lateral e medial, pirâmide basal (lobo inferior), voltou – brônquio fonte esquerdo -> lobo superior, lobo inferior, apical, lingular. Ao longo do vídeo o professor foi citando vários procedimentos que era feitos, como aspirar secreções, lavar, mas não dá pra entender, nem descrever, sem ver o vídeo. 
- Importante! A matéria acima dificilmente será cobrada em prova, o intuito dessa matéria é basicamente sabermos que existe a broncoscopia, e quando ela é indicada. Câncer de pulmão, estenose de tranqueia são indicações de broncoscopia. Lavado brônquico seletivo é mais usado para citologia, e cultura para tuberculose, gram, fungos. O importante dessa aula é a matéria a seguir: As provas de função respiratória. Precisamos saber!
Provas de função respiratória
Espirometria com prova broncodilatadora
A espirometria para o pneumologista é como se fosse o ECG para um cardiologista; você não vai se consultar com um pneumologista sem que seja solicitado uma espirometria.
Gasometria arterial/oximetria de pulso (Avaliaventilação, e perfusão)
Força muscular
Volumes pulmonares estáticos
Capacidade de difusão do CO (DCO)
Ergoespirometria
Broncoprovocação
Oscilações forçadas (resistência e capacitância) 
Todos esses exames compõe o quadro de função respiratória. As principais são espirometria com prova broncodilatadora, volumes pulmonares estáticos, capacidade de difusão do CO (DCO). 
Esse é um algoritmo simplificado proposto em 2005. Toda vez que um slide tem muita seta é porque alguém está confuso; ou a sociedade ou o palestrante. Então, isso parece muito confuso, mas quando dividimos isso tudo fica bem mais simples. 
Cada um desses itens pode ser transformado em números, e esses números vão indicar uma doença. 
(espirometria)
Definição: Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. Ela permite medir o volume de ar e os fluxos respiratórios. 
Foi inicialmente descrita como volume circulante (em 1679), e depois (para não ser confundida com o aparelho circulatório) passou a se chamar de volume corrente. Em 1846, Hutchinson descreveu o que se chama hoje de capacidade vital. Isso porque ele observou que quanto mais a pessoa podia soprar, mais ela vivia; e quanto menos ela podia soprar, menos ela vivia (mais rápido a pessoa morria). Hutchinson descreveu a capacidade vital como a quantidade de ar que se consegue expirar a partir da CPT (enche todo o pulmão e sopra; o que sopra é a capacidade vital). Hutchinson, então, entendeu que o volume que poderia ser exalado a partir de um pulmão totalmente insuflado era um poderoso indicador de longevidade. 
Em 1919, Strohi descreveu a capacidade vital forçada; que é a capacidade de ar que se consegue soprar com força. 
Em 1948, Tiffeneau viu que poderíamos pegar o valor total do sopro e dividir pelo valor do começo do sopro (que é quando geramos mais volume, mais fluxo). Esse primeiro sopro gera um volume que chamamos de Volume Expiratório Forçado (VF1). Contudo, esse volume é variável, e precisamos de algo que seja mais constante. Para termos um valor mais constante precisamos corrigir esse volume por uma constante (?). O volume mais constante que nós conseguimos é a capacidade vital forçada. Então, temos uma conta que é VF1 dividido por CVF. É isso aqui que dá o diagnóstico de distúrbio ventilatório obstrutivo.
Observação (não precisa saber): O índice de Tiffeneau original é calculado pela VF1 dividida pela capacidade vital lenta. A conta com a capacidade vital forçada é uma adaptação (e é a que se faz em todos os exames hoje). 
O valor da CVF (Capacidade vital forçada) e o valor da CVL (Capacidade vital lenta) são iguais?
 Os valores de CVL devem ser iguais, ou maiores, do que os valores de CVF. Isso porque quando fazemos força para soprar há uma pressão do diafragma para contrair e levantar, contudo as pressões nos locais do pulmão são diferentes, e quando fazemos essa CVF o brônquio fica “esmagado” e não consegue colocar todo o ar para fora, retendo uma quantidade de ar dentro dele. Assim, quando fazemos a CVF ficamos com uma determinada quantidade de ar retido no pulmão, por diferença de pressão. Quando fazemos a CVL nós eliminamos essa pressão, então sai mais ar. Por isso, a CVL deve SEMPRE ser maior ou igual à CVF (logicamente em condições adequadas de exame). Isso é importante para entendermos mais a frente o porquê é ruim quando o paciente vai tentando respirar mais forte quando tem dispneia, e porquê isso piora seu quadro. 
Variações da função pulmonar durante a vida: 
A função pulmonar aumenta exponencialmente dos 6 aos 14 anos de idade, sendo nesta faixa etária grandemente influenciada pela estatura. 
A função pulmonar atinge valores máximos aos 20 anos no sexo feminino, e aos 25 anos no sexo masculino. 
A função pulmonar permanece estável até os 35 anos de idade, aproximadamente, quando começa a decair gradualmente ao longo da vida. 
Os atletas tem melhor performance entre os 20-35 anos porque essa é a melhor fase da sua função respiratória. A partir de 30-35 anos inicia-se o declínio da função respiratória. 
O VEF1 cai 28 ml/ano, em média, no sexo masculino e 21 ml/ano no sexo feminino. Quem fuma aumenta muito esse índice, e perde cerca de 40-50ml de VEF1/ ano. 
Variações de CVF e VEF1 em indivíduos normais: 
5% no mesmo dia 
10% em uma semana
15% em um ano
Espirômetros: 
Cilindro
Fole
Pneumotacógrafo 
Medem a capacidade pulmonar total, o volume residual, e capacidade vital forçada. Os espirômetros mais usados hoje são os pneumotacógrafos. “Aqui” temos um cólrix (?) para medir volumes pulmonares, medir a CPT, e o volume residual. 
 
Observação: Em pacientes com bochechas muito flácidas precisamos ter mais cuidado para o ar não ficar retido nas bochechas e alterar o resultado do exame. Podemos pedir ao paciente que coloque as mãos na bochecha para não entrar ar nela. 
Ergoespirometria
Temos um ciclo ergômetro, e uma esteira. A esteira já está ultrapassada para atletas, então não é mais usada. A esgoespirometria tem que ser feita de tênis, short, nenhuma roupa que impeça a avaliação do paciente. 
A ergoespirometria tem que entrar na avaliação do nosso paciente. Se fizemos uma espirometria, e ela não revelou dispneia de causa respiratória, pedimos ECG e ecocardiograma e não conseguimos enquadrar o paciente em causa de dispneia cardiocirculatória, esse paciente tem que ir para o teste de esforço cardiopulmonar (ergoespirometria). Esse teste vai dizer se a doença é respiratória, se é circulatória, ou se o paciente só tem descondicionamento físico. 
Normalmente são duas pessoas que fazem esse exame: O médico, e o personal trainer do paciente ou fisiologista. Então, o personal vai dando o estímulo para o paciente, e ele tem que alcançar esse estímulo. No visor, tem uma seta e um pontinho verde; o paciente tem que enquadrar essa seta no pontinho verde. 
Quando observarmos que o limiar anaeróbio do paciente começou a subir (a curva sobe), nós vamos dando uma escala de dispneia para ele. Então, mostramos essa escala para o paciente, e ele pedalando vai apontando o quanto ele está com falta de ar. Essa escala considera como 10 o ponto em que ele está com tanta falta de ar que vai interromper o exame, e 0 sem falta de ar. Normalmente a escala começa com 1 ou 0, quando o paciente chegar em 9 ou 10 vamos olhar a curva de VO2 max (Capacidade que o pulmão tem de puxar O2), e o limiar anaeróbio do paciente, e comparar com a CPT do paciente. 
Quanto mais o volume corrente chegar perto da CPT (Capacidade pulmonar total), maior é o grau de dispneia do paciente. Quando corremos na esteira nós começamos a respirar mais rápido e por isso nós ficamos cansados. Quando acabamos a corrida nós respiramos mais profundo, isso porque ocorre um “alto pique”, quando você para de correr você aumenta a difusão, aumenta a pressão expiratória no final da expiração. Além disso, quando respiramos muito rápido nós retemos ar no pulmão (o volume residual aumenta, a capacidade vital diminui, e o volume corrente fica muito próximo da CPT, então você está quase respirando o máximo que você pode), mas quando você relaxa, o ar sai. 
No caso dos atletas eles tem que aguentar o esforço físico até que o volume corrente praticamente seja igual ao da CPT, e tem que demorar muito para atingir esse limite. Caso contrário, o condicionamento dele está muito ruim. Quanto mais rápido o volume corrente chega perto da CPT, pior o condicionamento físico.
No paciente com DPOC o volume corrente pode se aproximar da CPT em uma simples caminhada; haja vista que o pulmão já está hiperinsuflado, o volume de ar que fica no pulmão dele já é aumentado. 
 Atletas profissionais, não profissionais, e subprofissionais, devem fazer ergoespirometria para avaliar a parte cardiovascular, os níveis de capacidade respiratória, os níveis de pressão arterial. Na ergoespirometria todos esses itens são avaliados em conjunto; tudo na mesma hora. Ou seja, enquanto o paciente faz o esforço, o médico está avaliando sua P.A., quando sua curva anaeróbica sobeessa P.A. também sobe, e nesse mesmo momento a capacidade de reter oxigênio começa a cair até o momento que a curva anaeróbica e a VO2 máxima se cruzem. Esse ponto de cruzamento entre a curva de anaerobiose, e da capacidade de reter oxigênio é chamado de LIMIAR ANAERÓBIO; é até onde o paciente consegue ir mantendo o condicionamento normal. 
A esteira para o exame tem que chegar a pelo menos 30 km/h. Ou seja, é o dobro do que a esteira da academia consegue chegar. Uma pessoa que cai da esteira a 8 km/h já é arremessada na parede. Imaginem, então, uma pessoa correndo a 20/30 km/h vai ser realmente arremessada na parede, podendo fraturar a tíbia, por exemplo. Por isso, essa esteira para o exame tem um elástico na cintura e outro nas costas, para que o paciente não caia. (Pensar sempre que em casos de atletas existe um elevado prejuízo financeiro caso haja alguma lesão). 
CICLO RESPIRATÓRIO
Capacidade vital: Inspira tudo o que pode, e expira tudo o que pode. A capacidade vital é o volume que é expirado (é o maximo que se consegue expirar). 
Encheu tudo o que pode: CPT (Capacidade pulmonar total). A capacidade pulmonar total e a capacidade vital são diferentes, isso porque quando sopramos o ar que inspiramos ainda fica um pouco de ar no pulmão para não colabar. Se o pulmão colabasse iamos ter que fazer um esforço muito grande para abrir os alveolos, ia demandar muita força para insuflar o pulmão novamente. O nome do volume que fica dentro do pulmão, mesmo após a expiração, é VOLUME RESIDUAL. 
O volume corrente é o ar que estamos respirando agora. Ele oscila muito porque tem uma hora que nem sai ar, e nem entra ar. O ponto da CRF é o ponto da igual pressão entre a atmosfera e o pulmão. Ao expandir o tórax geramos uma pressão negativa no tórax, e o ar entra. Quando você relaxa, o ar sai. “daqui” até “aqui” eu tenho dois volumes. Eu posso além do que eu estou inspirando colocar mais volume pra dentro? Posso! É um volume a mais que eu estou inspirando, é uma reserva inspiratória. Então chamamos de VOLUME DE RESERVA INSPIRATÓRIA. 
VOLUME DE RESERVA EXPIRATÓRIO: Volume que conseguimos expirar forçando mais. Inspira, expira, tenta expirar mais! Essa expiração a mais é o volume de reserva expiratório. Depois, é só relaxar que a caixa torácica volta para sua posição original; esse é retorno elástico da caixa torácica. Ele pode ser pelo gradil costal, musculatura, ou mesmo a propria retração elástica do pulmão. 
O ponto que não entra nem sai ar “está aqui”; quando eu comprimo mais esse pulmão eu jogo o ar “ pra cá”; e quando eu estico mais esse pulmão o ar “corre pra lá”. 
Então, em suma, são 4 volumes:
Volume corrente;
Volume de reserva inspiratória;
Volume de reserva expiratória;
Volume residual. 
A capacidade é a união de dois ou mais volumes. A capacidade vital é a união do volume corrente + reserva inspiratória + reserva expiratória. Ou seja, é a união de todos os volumes que conseguimos mobilizar. Como não conseguimos mobilizar o volume residual, então ele não entra na capacidade vital. 
A capacidade inspiratória é aquela de quando você sai do ponto de relaxamento, e enche tudo o que pode. Então, é o volume corrente + volume de reserva inspiratória. Ela é muito importante no paciente com DPOC, é onde o paciente com DPOC mais tem ganho com broncodilatação. 
Capacidade residual funcional: É o ar que fica nos pulmões quando relaxamos; quando não sai nem entra ar. 
A capacidade pulmonar total “é tudo”. É só você insuflar tudo, todo ar que cabe ali dentro é a CPT. A maior dificuldade é medir a CPT, haja vista que quando o paciente sopra ainda temos o volume residual lá dentro. Então, na espirometria nós não conseguimos medir a capacidade pulmonar total porque não temos o volume residual; não sabemos a quantidade de ar que ficou no pulmão. Para descobrir o volume residual existem outros métodos, como a medida de volumes estáticos. Na medida de volumes estáticos conseguimos medir o volume residual e a CPT a partir de uma equação:
Se tivermos pelo menos dois valores dessa equação conseguimos o valor de todos eles. 
CPT: Capacidade pulmonar total
CVF: Capacidade Vital Forçada
VR: Volume residual
Alguns exames, além da medida de volumes estáticos podem ser usados para descobrir o VR. Por exemplo, tem um exame que é feito com gás Hélio em que jogamos uma quantidade X de gás hélio para o paciente, e ele fica rodando até equilibrar; nesse exame temos uma máquina que fica medindo quanto entra e quanto sai de gás hélio. É feito com o aparelho chamado de colíx. (?) 
Obs: É feito com gás Hélio porque ele não é difusível. 
(Atenção para os volumes assinalados em vermelho!)
O VR pode ocupar, no máximo, 30% da CPT. 
De acordo com a fómula, se nós aumentarmos o VR não vamos aumentar a CPT? Vocês já pararam para pensar o porquê se forma o tórax em tonel? O tórax em tonel ocorre porque o volume residual começa a aumentar nesse paciente, então o corpo de maneira desesperada tenta manter essa relação de 30%, e aí ele anterioriza o arco costal e rebaixa o diafragma (“já que eu tenho mais ar preso, vou aumentar o continente para manter os 30%!”). Isso forma o tórax em tonel porque não consegue expandir mais do que isso, não consegue abrir mais o tórax. O volume residual continua aumentando, então isso achata a capacidade vital. QUANDO O PACIENTE COM DPOC TEM UM VOLUME RESIDUAL AUMENTADO, E ESTÁ ACHATANDO A CAPACIDADE VITAL, ESSE PACIENTE ESTÁ HIPERINSULFLADO. O volume residual dele é tão grande que ele vai achatar a Capacidade vital. Como dito anteriormente, se a capacidade vital é reduzida também se reduz a longevidade. 
(02:02)- Fluxo e volume

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