Ca hepatobiliar e colorretal

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Parte 2 
 
1 Oncologia – Clínica Médica 
NMN 
Oncologia 
Quando falamos em sinais e sintomas relacionados à fígado, mesmo não sendo câncer, a primeira coisa que 
pensamos é icterícia. Além disso, palpação dolorosa, perda de peso, ginecomastia. Mesmo que não seja câncer, um 
paciente com falência hepática vai ter ascite vai perder peso, vai ficar ictérico. 
Sinais e sintomas do Câncer Hepático: 
Subjetivos: 
 Perda de peso; 
 Sintomas relacionados à infecção e febre; 
 Sintomas relacionados à obstrução biliar (icterícia, e prurido). 
Objetivos: 
 Hepatomegalia; 
 Vesícula biliar palpável com icterícia (Sinal de Courvoisier); 
 Acolhia fecal; 
 Colúria; 
 Icterícia. 
O câncer pode estar restrito dentro da vesícula biliar, e não apresentar sintomas. Os carcinomas da vesícula biliar 
vão ter sintomas atribuídos ao trato biliar, e frequentemente existe a suspeita de colecistite ou cólica biliar. 
Colangiocarcinoma (Carcinoma das vias biliares): Perda de peso, sintomas relacionados à infecção, como febre, 
sintomas relacionados à obstrução biliar como icterícia e prurido, e hepatomegalia, vesícula biliar palpável, colúria, 
acolhia fecal, icterícia. Ou seja, são os mesmos sintomas. 
Nomenclatura: 
 Colangiocarcinoma: Carcinoma das vias biliares (Ductos); 
 Hepatocarcinoma: Carcinoma hepático; 
 Câncer de vesícula biliar. 
São três entidades com os mesmos sinais e sintomas, e basicamente os mesmos exames complementares. 
(Imagem): Paciente com ascite, e circulação colateral. Quando fazemos a paracentese desse paciente podemos tirar 
6 litros de liquido, que no outro dia vai estar com o volume igual ou até maior. É um paciente muito sintomático, e a 
evolução do quadro é muito rápida. 
Diagnóstico: 
 Biópsia guiada por ultrassonografia endoscópica; 
 Biópsia laparoscópica; 
 Biópsia por CPRE; 
 Biópsia cirúrgica; 
Para fazer o diagnóstico desse paciente podemos fazer biópsia direcionada por agulha fina, biopsia por CPRE, biopsia 
laparoscópica, e biópsia cirúrgica. A biópsia ligada por ultrassonografia é transcutânea, vamos com uma agulha 
guiada e pegamos um fragmento. A laparoscópica é bem melhor porque temos a visão direta do tumor. 
“Essa aqui” pode fazer disseminação do tumor pelo percurso, e “essa daqui” é mais segura. “Muitos contraindicam 
isso aqui, mas isso aqui ainda é feito”. 
 
 
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Tipos Histológicos: 
 No fígado: Os mais comuns são os hepatocarcinomas, ou carcinomas hepatocelulares (cerca de 80% de 
todos eles). Em seguida, temos os angiossarcomas (que são tumores vasculares que podem aparecer em 
qualquer lugar), e hepatoblastomas. Os hepatoblastomas são hepatocarcinomas que aparecem em crianças. 
 
 
 
 
(Imagem) Fígado cheio de tumor. A chance de cura cirúrgica é nenhuma. É um fígado muito comprometido. 
(Imagem) Esse aqui é um tumor maior, é bem extenso. 
(Imagem) Esse aqui é bem parecido com um tumor primário, só que são metástases. Para diferenciar se é um tumor 
primário ou metástase nem sempre fazemos biópsia. Se é um paciente com histórico de câncer de intestino, e está 
fazendo tratamento ou acompanhamento, e os níveis de marcadores tumorais aumentam eu vou lá e pesquiso. 
Quando eu vejo múltiplos nódulos, com marcador tumoral aumentado, eu já imagino que esse paciente fez 
metástase hepática. Por outro lado, se um paciente dá entrada na emergência com distensão abdominal, 
emagrecido, a gente faz uma TC e vê um tumor, a gente vai chama-lo de tumor primário desconhecido. Ou seja, 
ainda não sabemos se é primário ou metastático. Em suma, como nem sempre vamos conseguir abrir os pacientes 
para fazer biópsia nós vamos pedir outros exames complementares, como os marcadores tumorais. Se o paciente for 
homem, pedimos CSA, CA19, CEIA (?) e faço uma pesquisa pela TC. Se nessa TC aparecer um tumor, por exemplo, em 
pulmão nós já imaginamos que o tumor seja metastático. Mas na maioria dos casos temos que investigar e fazer 
biópsia, exceto nos pacientes que já estão em tratamento ou acompanhamento para um câncer que vamos pedir os 
marcadores tumorais. 
(Imagem) Tumor carcinoide. É um tumor que apenas a retirada cirúrgica é suficiente para a cura, não precisa fazer 
nenhum tratamento complementar. 
 Vesícula biliar: Adenocarciomas (mais de 90% de todos eles), carcinoma papilar, e carcinoma mucinoso. 
(Imagem): Lesão causada por um tumor de vesícula. 
(Imagem): Tumor muito pequeno achado numa paciente assintomática. Esse tumor fica por trás dos cálculos, e só 
conseguimos fazer o diagnóstico na colecistectomia. 
 Vias biliares: Colangiocarcinoma é o mais comum. 
(Imagem): Olhem o tamanho desse colangiocarcinoma! Quando falamos em tratamento é muito difícil porque ele se 
estende pelas vias biliares e pega até um pedaço do fígado. Então, não tem condições de cura cirúrgica. Por isso, o 
prognostico desses tumores é muito ruim. 
As vias biliares estão coladas no fígado, então muitas vezes haverá invasão. 
(Imagem): Senhor totalmente emagrecido e com ascite, “pele osso e barriga”. 
(Imagem): Conseguimos ver a presença de teleangiectasias, e ascite. Observem que o umbigo do paciente chega a vir 
pra fora! 
Exames Complementares: 
 Laboratoriais: Função hepática, LDH (é também um marcador tumoral), coagulograma, albumina, sorologias 
para hepatite B e C. 
 Marcadores tumorais das vias biliares e fígado: alfafetoproteína, CEA, CA19.9 (são os três principais). 
 EDA (Endoscopia digestiva alta): É um exame que não podemos deixar de fazer; ele é importante para ver o 
comprometimento e pesquisa de metástase. 
Tipos histológicos mais comuns no fígado: 
Primário: Carcinoma hepatocelular ou Hepatocarcinoma 
Secundário: Metástase de Pâncreas, Colorretal, estômago, mama, esôfago e pulmão 
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 Raio-X ou Tomografia 
 USG hepática (Pode ser substituída pela RNM ou TC); 
 PET Scan 
 Angiografia (Porque precisamos pensar nos angiossarcomas) 
 Colangioressonancia 
 
(Imagem): Tomografia demonstrando um tumor bem grande. 
(Imagem): Angiografia 
(Imagem): “Esse aqui é para a avaliação dos colangiocarcinomas” 
 
Os principais tumores que fazem metástase hepática são vesícula (78%) e pâncreas (70%). Em seguida, temos colon 
e reto (56%), mama (53%). Praticamente todos os tumores podem fazer metástase hepática. 
 
Prognóstico 
A taxa de sobrevida em 5 anos é péssima, é parecidíssima com ca de pâncreas. 
 
 CA localizado: Sobrevida de 5 anos é de apenas 22%. 
 Regional (É um tumor maior, mas ainda assim está localizado no fígado): Apenas 7% dos pacientes tem 
sobrevida de 5 anos. 
 Metástase a distância: 2% em 5 anos. 
Segundo a experiência da professora, a maioria dos pacientes diagnosticados com CA hepático não sobrevivem a 
mais do que 1 ano e meio após o diagnóstico. 
 
Diagnóstico diferencial 
 Tumores benignos (adenomas hepáticos, hemangiomas, hiperplasia nodular focal ) 
 Abcessos hepáticos 
 Cistos 
 Doenças parasitárias 
 Obstrução 
 Cirrose 
 Infecção 
Síndromes Para-neoplásicas relacionadas: 
− Hipoglicemia, Eritrocitose, Hipercalcemia, Disfibrinogenemia, sinais progressivos de insuficiencia hepática. 
 
Tratamento Hepatocarcinoma: 
 Cirúrgico: A primeira coisa que pensamos em tratamento sempre é cirurgia. Se temos um tumor pequeno 
podemos fazer uma ressecção de segmento anatômico. Se ele está num lobo, eu vou lá e retiro esse lobo 
(segmentectomia). 
 Transplante Hepático; 
 Embolização Portal; 
 Radioablasão (Queima); 
 Crioterapia; 
 Quimioterapia intra-arterial; 
 Quimioembolização (Cisplatina, Lipiodol, Espongel); 
 Quimioterapia com Doxurrubicina e Sorafenibe; Radioterapia. 
 
Classificação de Child- Pugh 
É uma das classificações que ajudam a dizer a funcionalidade hepática, e as reservas com a cirurgia. Tem sido usada 
para identificar pacientes elegíveis para ressecção. Ou seja, para o paciente fazer qualquer tipo de cirurgia no fígado 
ele precisa estar hígido e essa classificação ajuda a saber quem são esses pacientes. 
Existem todas essas possibilidades. O grande 
problema é a condição clínica desse paciente, e 
se ele vai ter possibilidade ou não de aceitar um 
desses tratamentos. 
A ressecção cirúrgica é a ÚNICA terapia curativa 
para Hepatocarcinoma. Se eu não consigo fazer 
cirurgia, esse paciente nunca vai ficar curado. 
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Essa classificação diz se o paciente tem condições ou não de realizar a cirurgia. Se o paciente tem uma albumina 
baixa demais (abaixo de 2,8), uma bilirrubina total acima de 3, TAP e INR alterados, e encefalopatia hepática esse 
paciente não tem condição cirurgia, e o tratamento vai ser cuidados paliativos (infelizmente). 
 
Ainda assim, observem os critérios para realizar a cirurgia: 
 
Observação: Se o paciente tem mais do que 4 tumores já não é mais cirúrgico. 
− Outras terapias locais como ablasão por radiofrequência, injeção de etanol, crioterapia e quimio 
embolização podem melhorar os sintomas e controlar a doença local. Esses tratamentos podem ser feitos 
enquanto o paciente espera o transplante, ou mesmo em casos em que não há possibilidade de transplante 
apenas para aumentar a sobrevida do paciente. 
− A radidoterapia por estereotaxia pode ser utilizada como neo adjuvancia de pacientes aguardando 
transplante. 
A radioterapia é um tratamento distante do corpo, contudo quando a radioterapia é feita por estereotaxia é 
introduzido um marcador metálico, e a radiação é ligada a esse marcador metálico dentro do fígado para 
irradiar apenas ali dentro, e não no corpo todo. 
− A quimioterapia citotóxica tem sido tradicionalmente associada à baixas taxas de resposta. Ou seja, se o 
fígado não metaboliza não tem como metabolizar a quimioterapia, por isso não adianta. 
 
Tratamento do câncer de vesícula biliar: 
 Pacientes com tumores de vesícula biliar encontrados incidentalmente que são identificados com a doença 
ressecável devem ser considerados como COLECISTECTOMIA, ressecção hepática em bloco, 
linfadenectomia e possível ressecção do ducto biliar. Ou seja, preciso ver se o tumor não invadiu o fígado, 
não posso só ficar na colecistectmia. 
 Pacientes com doença não metastática, porém irressecável, são beneficiados por quimioterapia e 
radioterapia e o prognóstico é o mesmo quando cirurgia exclusiva. Ou seja, muito ruim. 
 Para pacientes metastáticos, o prognóstico é sombrio e sua sobrevida é de mais ou menos 6 meses. 
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Tratamento de colangiocarcinoma: 
 Hepatectomia parcial com 2 cm de margem negativa; 
Quando se consegue ver o tumor no início, retiramos a parte dos ductos e precisamos ter dois 
centímetros, mais ou menos, de margem negativa. 
 Segmentectomia ou lobectomia; 
 Duodenopancreatectomia quando distal; 
 Quimioterapia (Gencitabina, cisplatina, oxaliplatina, cetuximabe, e erlotinibe); 
Cetuximabe e erlotinibe são terapias com alvos moleculares. 
 Radioterapia. 
(Imagem): Esse aqui é o tumor carcinoide. Eles são muito curativos, só a retirada deles é suficiente. 
Câncer colorretal 
“Prestem atenção aqui que esse câncer tem uma particularidade! É o pulo do gato! Paciente idoso com anemia e 
perda de peso PESQUISEM GASTROINTESTINAL, não esqueçam disso! Se o paciente nega sangramento devemos 
investigar o trato gastrointestinal porque o paciente pode ter um tumor.” 
Casos clínicos: 
1. Paciente feminina, 63 anos, da entrada na emergência com quadro de secreção vaginal com odor fecal, e dor 
pélvica de forte intensidade há mais ou menos 2 horas. 
A paciente está colocando fezes pela vagina, precisamos investigar o porquê isso está acontecendo. 
Normalmente, isso acontece pela presença de fístulas. 
2. Paciente masculino, de 48 anos, em consulta ambulatorial refere hematoquezia intermitente há meses, e no 
momento do exame apresenta tumoração próxima ao ânus. HF: Pai e avô CA de reto. 
Epidemiologia: 
− É uma neoplasia bem frequente, tem aumentado muito a incidência. A faixa etária de maior acometimento é 
entre os 60 e 70 anos. 
− As mulheres são mais acometidas, mas a diferença entre os sexos é pequena. 
Anatomia: 
Vindo do lado esquerdo para o lado direito temos: Ceco, apêndice, colón ascendente, flexura hepática, colón 
transverso, flexura esplênica, colón descendente, colón sigmoide, e reto. Quando falamos em câncer colorretal o 
tumor pode estar em qualquer lugar desse. 
 Para termos uma noção da vascularização: 
 
Ou seja, é um local extremamente irrigado. 
 
 Drenagem: 
Linfonodos para-cólicos 
Linfonodos mesentéricos superiores 
Linfonodos mesentéricos inferiores 
Todos esses drenam para cisterna do quilo, e deste para o ducto 
torácico. 
Lembrar que se falarmos em cirurgia de ressecção precisamos fazer 
linfadenectomia SEMPRE. 
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Fatores de risco: 
 Idade > 60, 70 anos; 
 Homens e mulheres tem uma proporção bem semelhante de acometimento; 
 Dietas gordurosas: É esse o grande problema. A fumaça do churrasco ativa substância carcinogênica. 
 Sedentarismo; 
 História familiar (É MUITO IMPORTANTE no Câncer colorretal). 
 Obesidade; 
 Tabagismo; 
 Doença inflamatória pélvica (Aumentam muito o risco): 
- Doença de Crohn; 
- Retocolite ulcerativa; 
 Síndromes genéticas: 
- Polipose adenomatosa familiar; 
- Síndrome de Lynch ou HNPCC 5%. 
 Síndrome de Peutz-Jeguers 
“Também está relacionada, já vi algumas aqui na Posse. Observem a hipercromia. São manchas 
hipercromicas nas mucosas e nas palmas das mãos, e aí quando você faz a colonoscopia está lá cheio de 
pólipos. Essa é outra síndrome relacionada com câncer colorretal”. 
(Imagem): Esse é o intestino de um paciente com polipose adenomatosa familiar. Olhem quantos pólipos! 
 
Fatores de Proteção: 
 Dieta rica em frutas e legumes; 
 Execícios físicos regulares; 
 Ácido acetilsalicílico. 
 
É interessante observar que não se faz campanha de prevenção para câncer colorretal, mesmo ele sendo muito 
incidente. 
 
Quando indicar colonoscopia para o paciente? 
 A primeira colonoscopia normalmente é feita a partir dos 50 anos (isso para o público geral, pacientes que 
nunca tiveram doença alguma). 
 Para pacientes com risco aumentado, história de pólipo em colonoscopia prévia deve-se respeitar o 
seguinte: 
- Pacientes com mais de 10 adenomas em um único exame até 3 anos após a retirada dos pólipos deve-se 
realizar colonoscopia. 
- Pessoas com diagnóstico de câncer no colon ou reto deve- se fazer uma colonoscopia antes, e uma de 3 a 6 
meses depois. Por exemplo, o pai de uma residente descobriu um adenocarcinoma dentro do pólipo (se está 
dentro do pólipo ele ainda não invadiu) então vamos fazer outra colonoscopia daqui a 3 - 6 meses. Esse 
paciente não tem indicação para a retirada do intestino. 
- Ca de colorretal, ou pólipos adenomatosos, em qualquer parente de primeiro grau antes dos 60 anos: 
Deve-se fazer com 40 anos, ou 10 anos antes da idade que esse parente de primeiro grau teve o câncer (por 
exemplo, se meu pai teve ca colorretal aos 40 anos eu preciso começar a fazer colonoscopia aos 30 anos). 
- Se o paciente tem Polipose Familiar confirmada por diagnóstico genético a primeira colonoscopia deve ser 
feita entre 10-12 anos de idade. 
- Pacientes que tenham síndrome de Lynch polipoide, ou não polipoide, confirmada devem fazer 
colonoscopiaaos 20-25 anos de idade ou 10 anos antes do caso mais novo na família. 
A professora relatou o caso de uma família em que 6 pessoas morreram por Câncer colorretal relacionado 
com Síndrome de Lynch, a paciente mais nova tinha 23 anos. 
Sinais e sintomas do CA colorretal: 
 Dor abdominal (os pacientes sentem MUITA DOR); 
 Constipação intestinal; 
 Fezes em fita (as fezes ficam com aspecto de fita quando o paciente tem uma suboclusão); 
O AAS tem sido cada vez mais estudado, e implantado, quanto 
à prevenção de alguns cânceres, principalmente do TGI. 
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 Hematoquezia; 
 Melena (Perguntar sempre qual é a coloração das fezes quando o paciente negar sangramentos); 
 Fraqueza; 
 Perda de peso; 
 Anemia; 
 Fezes pela urina, ou vagina (fístulas). 
LEMBRAR SEMPRE: PACIENTE IDOSO PERDENDO PESO, COM ANEMIA, PODE TER TUMOR DE ESTÔMAGO OU 
COLORRETAL. 
Diagnóstico: 
− Anamnese: HF, hábitos alimentares, idade, sinais e sintomas (quando iniciaram? Que tipo de sintomas o 
paciente tem?) 
− Exame físico: Toque retal – Superfície dura e irregular. 
Se o paciente tem câncer de reto nós conseguimos sentir a tumoração no toque retal. 
− Exames complementares: 
- Retossigmoidoscopia flexível; 
- Clister opaco; 
- COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA. (O EXAME PARA FAZER DIAGNÓSTICO DE CANCER COLORRETAL É 
COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA! ATENÇÃO! NÃO É COLPOSCOPIA, É COLONOSCOPIA!) 
(Imagem): Colonoscopia é feita com o paciente em decúbito dorsal. Deve-se fazer um preparo com manitol por 2 
dias para que o paciente não tenha fezes na parede do intestino, para que essas fezes na parede do intestino não 
cubram o tumor. Então, são 2 dias em dieta liquida e uso de manitol. 
(Imagens): Luz de um intestino com bastante doença. 
 Se a luz do intestino fica livre não tem oclusão, nem suboclusão então as fezes não ficam em fita, mas o 
paciente pode ter sangramento, principalmente hematoquezia. Ou seja, quando as fezes passarem por ali vão gerar 
trauma na região, causando o sangramento. 
 Se a formação é exofítica, vegetante, podemos chamar de cerebroide (parece um cerebrozinho). 
(Imagens de colonoscopia): Luz 90% obstruída pelo tumor. Esse paciente vai ter sangramento, constipação, fezes em 
fita (vai ter tudo!). 
Tipos histológicos: 
 O tipo histológico mais frequente é o ADENOCARCINOMA. (98%). Em seguida, temos linfomas e tumores 
carcinoides. 
Exames Complementares: 
Uma vez que já solicitamos a colonoscopia com biópsia, e obtivemos o diagnóstico de Adenocarcinoma devemos 
solicitar os exames complementares. 
 Laboratorial completo (Pedir sempre função hepática e renal!); 
 Pesquisa de sangue oculto nas fezes; 
No caso dos pacientes que ainda não tem diagnóstico, podemos pedir pesquisa de sangue oculto nas fezes. 
 Retossigmoidoscopia; 
 Clister (só mostra a tumoração no RX, mas não resolve nada); 
 USG de abdome (Pode ser substituída pela TC ou RNM). 
 RX de tórax; 
 PET Scan (sempre é o melhor!) 
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 Marcadores tumorais (CEA e CA 19.9); 
São os mesmos marcadores do CA hepatobiliar, sendo que no CA hebatobiliar além desses dois temos 
também a alfafetoproteína (AFP). 
 Tomografias (Tórax, abdome e pelve). 
Estadiamento: 
Quando falamos em estadiamento de CA colorretal além do TMN existem dois sistemas de estadiamento: Sistema 
de Estadiamento de Dukes, e Modificação do Sistema de Dukes por Astler-Coller. 
No TMN (só pra ter noção): 
− Estágio 0: Bem inicial; 
− Estágio 1: Ainda está bem no começo; 
− Estágio 2: A partir do estágio 2 já tem vascularização, já é maior; 
− Estágio 3: Não mencionou. 
− Estágio 4: Já ultrapassou a camada serosa. 
Pegamos esse estadiamento TMN e quando vamos tratar colocamos no sistema de Dukes, e de Dukes temos que 
modificar para Astler- Coller. Ou seja, é a mesma coisa, é só pra complicar um pouco mais. “Isso aqui eu não vou 
pedir pra vocês, só vou falar com relação a sobrevida.” 
 Quando o tumor ainda está in situ a doença é curativa 100%. Contudo 5% dos pacientes com estágios iniciais 
vão evoluir com óbito em 5 anos. 
 Observem que no estágio 2 temos de 80 a 85% de chance de cura em 5 anos. A partir do estágio 3 é que é 
mais complicado. 
Sítios mais comuns de metástase: 
 Fígado e pulmão. 
 Ovário (Tumor de Krukemberg). 
(Imagem): Observem isso aqui, doutores. Isso aqui é um colo de útero, e um tumor bilateral. O tumor de 
Krukemberg é metástase de tumores tipo o colorretal nos ovários. Então, o paciente tem um câncer de ovário e dá 
entrada no hospital com dor abdominal. Ao fazer a TC a paciente apresenta uma massa mista heterogênea em 
ovários. Pedimos uma USG então para confirmar, e se for confirmado e tiver vascularização pedimos os marcadores 
tumorais (para ovário é CA 125, mas também pedimos CEA e CA 19.9). Se o CEA está alto e o CA 125 está baixo 
(zerado) precisamos pesquisar estômago e intestino. Então, toda vez que entra uma paciente com tumor de ovário 
precisamos pensar em tumor de Krukemberg. Isso porque se nós fazemos uma cirurgia e retiramos esses tumores 
sem descobrir que é CA intestinal nós não estamos tratando ela. 
Intestino, estômago, e mama podem fazer Tumor de Krukemberg. 
(imagem) Nódulo da irmã Maria José: Pacientes metastáticos. É um nódulo periumbilical. Quando vemos esse 
nódulo isso indica que o paciente já está em estágio muito avançado. 
Síndromes Paraneoplásicas: 
 Dermatomiosites; 
 Acantose Nigricans; 
 Tromboflebites. 
Diagnóstico diferencial: 
 Poliposes intestinais; 
 Colites; 
 Doença diverticular; 
 Angiodisplasia; 
Esse tipo de câncer é o que mais faz Síndrome Paraneoplásica. 
Dermatomiosites e acantose nigricans são MUITO frequentes em pacientes 
com câncer colorretal. 
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 Amebíase; 
Doenças parasitárias também entram como diagnóstico diferencial de alguns cânceres. 
 Hemorróidas. 
Tratamento: 
Como dito, a cirurgia é o tratamento básico do tumor primário de intestino, assim fazemos a colectomia com ou sem 
colostomia. A meta é remover em bloco todo o segmento do intestino acometido, inclusive a sua cadeia ganglionar 
regional. 
Em casos de metástase à distância no diagnóstico, deve-se pensar em risco x benefício de submeter o paciente a um 
procedimento cirúrgico. Pacientes que tem câncer de intestino e metástase (dependendo do lugar da metástase) 
podem ter tratamento cirúrgico curativo. Paciente com CA colorretal e metástase hepática é curativa. Então, se o 
paciente é hígido nós devemos sempre pensar em cirurgia. 
(Imagem): Isso aqui se chama colectomia. Aqui nessa colectomia não colocaram colostomia, mas observem que 
fizeram uma anastomose término-terminal. Então, não precisou da bolsa de colostomia. Quando precisa da bolsa de 
colostomia, algumas são reversíveis e outras são irreversíveis. 
 
 
 
 
  No intestino: Cirugia + 6 meses de quimioterapia. 
Depois faz acompanhamento e os exames 
complementares. 
  No reto: Quimioterapia + radioterapia para diminuir o 
tumor + Cirurgia. 
Na terapia alvo molecular, que tem sido muito 
implantada hoje, usamos Bevacizumabe e Cetuximabe. O 
grande problema dessa terapia é a síndrome de mão – pé 
(a pele da mão e do pé fica tão fina que abre e pode até 
sangrar, sendo porta de entrada para infecções). Essa 
síndrome causa muito desconforto para o paciente, e 
pode ser usado Tegu ou creme de ureia para aliviar. É 
importante saber desse EC porque muitas vezes vamos 
atender pacientes assim na emergencia quando eles não 
conseguirem contato com o oncologista,e precisarem de 
medicações para alívio. 
Marcadores tumorais para tumor de cólon e reto: CEA e CA 19.9 – QUANDO USAR? 
Sempre que fizermos a identificação do tumor devemos fazer a dosagem do CEA. São raros os tumores de intestino 
que não aumentam o CEA. Então, se eu diagnostiquei o tumor e o marcador tumoral estava elevado, depois que eu 
operar eu tenho que pedir mais uma dosagem. Nessa dosagem após a cirurgia, esse CEA tem que ter diminuído. Se 
diminuiu está tudo certo, retiramos o tumor e vamos dar seguimento ao tratamento com a quimioterapia. Depois da 
quimioterapia devemos pedir de novo o CEA. Isso serve para acompanhamento, e segmento. NÃO SERVE PARA 
PROGNÓSTICO E NEM PARA DIAGNÓSTICO. Não serve para diagnóstico porque é inespecífico, aumenta também em 
outros tipos de câncer. 
Se os marcadores tumorais aumentarem, sabemos que o paciente está fazendo metástase (é recidiva), mas 
prognóstico é uma coisa totalmente diferente. 
Atenção! No caso do cancer de intestino a primeira coisa é a cirurgia. No caso do câncer de reto não fazemos a 
cirurgia primeiro, no cancer de reto a primeira coisa que fazemos é a quimioterapia (quimioterapia com 
radioterapia). Por que isso? Porque precisamos de margens livres, e no reto é muito difícil deixar essa margem, 
então precisamos diminuir o tumor. Pensando nisso, e também pensando em preservar o esfincter do paciente, 
nós fazemos a quimio e radioterapia primeiro, para depois fazer a cirurgia. 
 
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CASOS CLÍNICOS: 
1. Paciente feminina, 63 anos, da entrada na emergência com quadro de secreção vaginal com odor fecal, e dor 
pélvica de forte intensidade há mais ou menos 2 horas. 
Considerando que essa paciente está na emergência, devemos solicitar inicialmente: Exames laboratoriais (E.A.S.), 
TC de abdome. 
USG NÃO SERVE PARA VER INTESTINO! USG serve para ver metástase hepática, ovário, mas intestino não. Por isso, 
no início devemos pedir a TC de abdome (RNM também pode ser). A TC vai mostrar uma tumoração. No caso dessa 
paciente, a tumoração já está avançada e por isso fistulizou. 
Depois que vermos que tem um tumor de intestino, devemos solicitar COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA para fazer o 
diagnóstico. 
Diagnósticos diferenciais: CA de colo de útero que fistulizou para o reto. 
2. Paciente masculino, de 48 anos, em consulta ambulatorial refere hematoquezia intermitente há meses, e no 
momento do exame apresenta tumoração próxima ao ânus. HF: Pai e avô CA de reto. 
Se o paciente já tem essa tumoração próxima ao ânus, que exame podemos lançar mão para fazer o diagnóstico? 
Retossigmoidoscopia flexível. 
Depois que descobrimos que o paciente tem câncer de reto, como daremos segmento com o tratamento? 
Quimioterapia + radioterapia para reduzir o tumor, e depois a cirurgia. 
Além disso, marcador tumoral deve sempre ser solicitado para esses pacientes (antes do tratamento) para 
podermos conduzir o paciente.