RESUMO DIP

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RESUMO DIP
MALÁRIA: 
Tem alguns casos na região Serrana do RJ, Rondônia, mas no país o local de maior incidência é o Amazonas. A malária é uma doença febril aguda muito parecida com a dengue, então precisamos ter muita atenção para diferenciar. 
A malária em alguns casos pode se manifestar de forma grave, e levar o paciente a óbito. É uma doença que ainda não tem vacina. Contudo, é possível preveni-la usando roupas que protejam o corpo do vetor, e usando repelentes. 
Em alguns casos, em que o paciente já teve malária muitas vezes ele cria uma certa imunidade, e aí a malária dele pode sarar sozinha, nem necessidade de tratamento. 
Existem muitas pessoas em áreas de contágio, ou seja, existem muitas pessoas expostas à doença, e que eventualmente podem contrai-la. O paciente pode contrair malária várias vezes, mas ele vai criando uma certa imunidade que vai defendendo-o nas vezes sequentes. 
GRUPOS MAIS VULNERÁVEIS PARA A MALÁRIA: CRIANÇAS, GESTANTES, E VIAJANTES. Os viajantes devido as áreas de risco, e gestantes e crianças porque não podem tomar as medicações. 
TRANSMISSÃO:
Vetorial: É a principal forma de transmissão. O vetor é a fêmea do mosquito Anopheles Darling.
Transplacentária;
Transfusão sanguínea.
AGENTE ETIOLÓGICO: É importante saber qual é o provável agente etiológico porque o tratamento é diferente. 
P. vivax – O P. vivax é o “mocinho”. Ele costuma gerar quadros mais brandos da doença. 
P. falciparum – É o vilão da história. Ele pode causar a malária não complicada, e a malária complicada. SEMPRE QUE FOR MALÁRIA COMPLICADA, QUE FOR UM QUADRO DIFERENTE DO NORMAL PENSAR NO P. falciparum. 
FISIOPATOLOGIA:
Os plasmódios acometem as células hepáticas (vão gerar hepatomegalia) e as hemácias (vão gerar anemia). Com a destruição das hemácias temos o acesso malárico; ou seja, a febre. A febre da malária pode ser terçã ou quartã (como descrita nos livros) ou pode ser diária (que é o que se vê no cotidiano). Contudo, essa febre diária da malária É APENAS UMA VEZ POR DIA. Se o paciente com malária evolui com febre mais de uma vez ao dia, ou se essa febre permanecer muito tempo, ficar ligado porque pode ser uma malária complicada, pode ser um P. falciparum. Observação: A febre tem esse intervalo porque o plasmódio não se replica tão rápido, ele tem esse intervalo para continuar se replicando.
P. falciparum - Possui formas evolutivas que podem aderir ao endotélio, reduzindo sua circulação e gerando complicações que podem evoluir para a malária severa. Nem sempre o P. falciparum vai levar à malária complicada, isso depende muito da parasitemia do paciente. Quando maior for a parasitemia, mais grave será a malária. 
Mas por que o P. vivax costuma gerar a forma mais branda, e o P. falciparum costuma gerar a forma mais grave? Porque o vivax só acomete cerca de 1 a 2% das células e hemácias, enquanto o falciparum acomete cerca de 25% delas. 
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: DE 7 A 30 DIAS (NORMALMENTE ENTRE 12-15 DIAS). É um período maior do que o da dengue. O período de incubação da dengue é de 3 a 10 dias. Isso pode ajudar a fazer o diagnóstico diferencial. 
Sempre que desconfiar de malária devemos ficar atentos quanto a história do paciente: onde ele estava e há quanto tempo? Ficar atentos também quanto a possibilidade de RECIDIVA. 
(PROVA) RECIDIVA DE MALÁRIA: Acontece em pacientes que tiveram malária por P. vivax ou P. ovale e não trataram adequadamente, ou nem trataram. O plasmódio vivax possui duas formas: uma forma sanguínea e uma forma hepática. A forma hepática, é o hipnozoito, e fica no fígado latente. Depois de alguns meses (2, 3 até 12 meses) o paciente começa com um quadro de malária semelhante ao que ele teve antes. Não é mais grave, apenas acontece de novo. A RECIDIVA ACONTECE NOS PACIENTES QUE TRATAM SÓ A FORMA SANGUÍNEA DO PLASMÓDIO, ENTÃO CERCA DE 3 MESES DEPOIS A FORMA HEPÁTICA (HIPNOZOITO) REATIVA E GERA RECIDIVA DA DOENÇA. Lembre-se que tanto o P. vivax quanto o P. falciparum podem gerar a malária não complicada! 
Atenção na história para não confundir com dengue! Se tiver febre terçã ou quartã com certeza é malária. 
MALÁRIA NÃO COMPLICADA: Possui 4 estágios. 
Estágio frio – Sensação de frio, e tremedeira
Estágio quente – Febre, dor de cabeça e vômitos
Estágio sudoreico – Sudorese e diminuição da temperatura
Febre terçã e quartã – Infrequente. 
Sintomas da malária não complicada: Febre, vômitos, calafrios, dor no corpo e cansaço. 
Sinais da malária não complicada: Altas temperaturas (FEBRE ALTA), transpiração, fraqueza, hepatoesplenomegalia, taquipneia e icterícia moderada (normalmente nem tem icterícia – o que costuma dar icterícia é malária grave). 
MALÁRIA SEVERA (GRAVE): SEMPRE É O FALCIPARUM!!!!! SEMPRE!
A malária severa quando ocorre, ocorre em seguida da malária não complicada. Ou seja, o paciente não começa já com os sintomas da malária severa, ele passa pela malária não complicada e então evolui com a forma grave. 
(Se você souber os sintomas da malária não complicada qualquer coisa que fuja disso você já sabe que é grave). 
Para dizer que o paciente tem malária severa ele precisa de dois desses sintomas abaixo, ou malária cerebral:
Malária cerebral (sozinha já vale) – Alteração de comportamento, rebaixamento do nível de consciência, coma. É uma emergência médica. 
Anemia severa (por hemólise)
Hemoglobinúria (por hemólise)
Síndrome de Angústia Respiratória
Distúrbios de coagulação
Insuficiência renal
Acidose metabólica (relacionada com hipoglicemia)
Hiperparasitemia (mais de 5% de hemácias acometidas)
DIAGNÓSTICO:
Gota espessa
PCR
Exames laboratoriais (investigar anemia, hiperbilirrubinemia, glicemia, IR – ureia e cretinina, e distúrbios ácido-base). – Esses exames servem para ver os sinais de gravidade. Na dengue quando queremos saber a gravidade pedimos o hematócrito, no caso da malária pedimos esses exames. 
TRATAMENTO
P. vivax: Cloroquina (forma sanguínea) e Primaquina (forma hepática – hipnozoíto). 
Observação: Primaquina não pode ser usada por gestantes pelo efeito teratogênico. Nesse caso, gestantes com malária devem usar apenas a cloroquina, e devemos avisa-la que ela tem risco de recidiva. Nos medicamentos de P falciparum podemos dar qualquer medicamento para a grávida. 
P. falciparum: Atovaquona + Metfloquina 
MALÁRIA GRAVE É SEMPRE INTERNAÇÃO E MEDICAÇÃO IV!!!!! MEDICAÇÃO ORAL NA MALÁRIA NUNNNNCAAAA!!!!
Usamos sempre dois medicamentos porque o plasmódio tem alto potencial de mutação. 
MEDICINA DO VIAJANTE E QUIMIOPROFILAXIA: Sempre que for viajar para uma área de risco investigar qual o plasmódio mais comum naquela área, e levar o remédio apropriado para esse plasmódio, e se tiver algum sintoma já iniciar a quimioprofilaxia. 
LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR E FEBRE NEGRA)
É uma doença febril NÃO AGUDA, caracterizada por uma febre baixa DE LONGA DURAÇÃO, hepatoesplenomegalia, emagrecimento, fraqueza, anemia e redução da força muscular. 
No país, é mais incidente na Bahia e em MG. 
Agente etiológico: Leishmania donovani, Leishmania chagasi, Leishmania infantum (Protozoários do gênero Leishmania)
Hospedeiros intermediários: Cães e roedores
Transmissão: Vetorial. O principal vetor é a fêmea do Cullex (mosquito palha)
FISIOPATOLOGIA:
O mosquito Cullex pica os animais infectados (roedores e cães) e então pica os seres humanos levando o protozoário. No homem, o protozoário tem duas formas evolutivas: promastigota e amastigota. As promastigotas são formas flageladas que ficam na corrente sanguínea, enquanto as amastigotas são formas já sem flagelo que são encontradas nas vísceras. 
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 A 24 MESES. (NORMALMENTE ENTRE 2 E 4 MESES). 
Observação: 
-As amastigotas acometem principalmente o sistema reticulo-endotelial. O sistema reticulo-endotelial é composto por fígado, baço, sistema linfático, linfonodos e medula óssea. Por isso, o paciente vai ter icterícia, anemia, e pancitopenia. 
- A febre na leishmaniose visceral é prolongada porque ela acontece devido ao sistema reticulo-endotelial acometido.Diferentemente da malária, em que a febre ocorre pela destruição das hemácias. 
SINAIS E SINTOMAS:
- Febre crônica (prolongada), hepatoesplenomegalia, emagrecimento, distensão e desconforto abdominal, PANCITOPENIA. A pancitopenia é a baixa de todos os elementos sanguíneos (hemácias, plaquetas, leucócitos). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Cirrose, esquistossomose, leucemia, H.I.V., toxoplasmose. 
CLÍNICA DO PACIENTE:
Paciente com febre baixa, perda de peso, hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia, plaquetopenia e ascite. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
Detecção de anticorpos;
PROMASTIGOTAS: Pesquisa de promastigotas no sangue periférico; 
AMASTIGOTAS: Aspirado esplênico ou aspirado de medula óssea. O aspirado de medula óssea pode ser feito na crista ilíaca, ou no esterno, é muito doloroso, tem sensibilidade menor do que o aspirado esplênico, contudo, é mais seguro. O aspirado esplênico tem sensibilidade de 90%, mas tem alto risco de sangramento. Por isso, não é tão utilizado. Além disso, o aspirado de medula óssea permite excluir diagnósticos diferenciais como leucemia. Devido à pancitopenia o paciente pode ter complicações como sangramentos e infecções secundárias. 
EXAMES COMPLEMENTARES:
Hemograma Completo (Pancitopenia- Plaquetopenia, leucopenia, e anemia)
Função hepática (TAP e Albumina) – A função hepática pode estar um pouco alterada, com exceção das proteínas plasmáticas que estarão invertidas (a globulina fica maior do que a albumina). 
NÃO TEM AUMENTO DE TGO E TGP. 
TRATAMENTO
Se a leishmaniose visceral não for tratada adequadamente o paciente evolui para ÓBITO. 
O tratamento é feito com ANTIMONIAL (GLUCANTIME) – atua contra as formas amastigotas, e Anfotericina B– atua contra formas amastigotas e promastigotas. 
Um dos efeitos colaterais dos antimoniais é ser cardiotóxico. 
CRITÉRIOS DE CURA: Ganho de peso, melhora do estado geral, desaparecimento da febre, redução da hepatoesplenomegalia, melhora dos parâmetros hematológicos. 
DENGUE 
É uma doença febril aguda, muito comum no Rio de Janeiro no verão. 
Tem baixa mortalidade quando comparada com a morbidade. É uma doença que acomete muito o estado geral do paciente, o paciente fica de cama, muito prostrado. A minoria dos casos evolui com a Dengue hemorrágica (que é a forma grave da doença) que pode levar a choque ou óbito.
AGENTE ETIOLÓGICO: Flavivírus. Existem 4 sorotipos (1,2,3,4).
Os pacientes que já tiveram dengue por um sorotipo são mais susceptíveis a terem dengue mais grave (como a dengue hemorrágica). Assim, teoricamente, é preciso ter tido dengue uma vez para ter a dengue grave numa segunda infecção. Contudo, muitas vezes a dengue não passa da síndrome febril inespecífica, e os pacientes nem sabem que tiveram dengue uma primeira vez. As formas graves de dengue acontecem por uma exacerbação da resposta imunológica. 
Transmissão: Principalmente Vetorial (Aedes aegypti) 
Embora exista a vacina contra a dengue, ela é muito pouco eficaz (60%), e não é específica contra nenhum sorotipo. Assim, a principal forma de prevenir a dengue é combatendo o vetor. É interessante saber que os ovos do vetor podem eclodir em águas paradas sujas e limpas. 
FISIOPATOLOGIA
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 3 A 10 DIAS. (É o mais curto de todos!) 
A dengue é composta por uma sequência de eventos. Primeiro, temos o período de incubação, em seguida uma síndrome febril inespecífica, dengue clássica, que pode (ou não) evoluir para dengue hemorrágica e Síndrome de choque. A maioria dos cursos é benigno, e não evolui para formas graves. Ainda assim, nos casos que evoluem para formas graves isso acontece quando finda a febre, e os pacientes normalmente apresentam sinais de alarme. 
FASE FEBRIL- O paciente tem febre devido à viremia. Com a febre, acompanham sintomas de dor no corpo, mialgia, artralgia, dor retro-orbital. Dura de 2 a 7 dias.
FASE CRÍTICA – É de 24 a 48 horas depois que acaba a febre do paciente. É nesse momento que o corpo está produzindo a resposta imunológica (anticorpos) para combater o vírus e vai gerar lesão vascular, levando ao extravasamento de líquido para o terceiro espaço. Devemos ficar atentos a sinais de extravasamento de líquido para o terceiro espaço (Derrame pleural, ascite). 
FASE DE REABSORÇÃO – É a fase de reabsorção do liquido que foi extravasado, melhora do estado geral e do apetite, e estabilização dos sinais vitais. Dura de 2 a 3 dias. 
SINAIS E SINTOMAS:
Os pacientes com dengue podem ser assintomáticos, oligossintomáticos, ou sintomáticos. LEMBRANDO QUE DENGUE SEM FEBRE NÃO EXISTE. 
Os pacientes com dengue podem ter apenas uma febre indiferenciada, ou evoluir para a Dengue Clássica. 
Dengue Clássica (Pode ter ou não hemorragia):
Sintomas do caso suspeito: 2 a 7 dias de febre associada a pelo menos 2 dos itens a seguir: mialgia, rash cutâneo maculo-papular difuso, náuseas e vômitos, artralgia, dor retro-orbitária, leucopenia, cefaleia, manifestações hemorrágicas MODERADAS, e subida (discreta) do hematócrito. 
Então, o paciente com caso suspeito pode ter por exemplo febre há 5 dias + dor retro-orbitária e rash cutâneo. 
Dengue hemorrágica: Os sintomas da dengue hemorrágica aparecem cerca de 24 horas após o fim da febre. 
Para classificarmos o paciente com dengue hemorrágica precisamos de pelo menos dois sintomas a seguir: Derrame pleural, ascite, manifestações hemorrágicas, queda da albumina, TROMBOCITOPENIA < 100.000, E AUMENTO ABRUPTO DO HEMATÓCRITO (20%). O AUMENTO ABRUPTO DO HEMATÓCRITO EVIDENCIA EXTRAVASAMENTO PLASMÁTICO. Na dengue, o exame mais importante a ser pedido é o HEMATÓCRITO. O hematócrito vai indicar a gravidade da doença. Quanto maior o hematócrito, maior é a gravidade da doença. Quando mais hematócrito tem, mais líquido eu perdi pro terceiro espaço. Quando hidratamos o paciente, volta liquido para o sangue, e o hematócrito cai. 
Prova do laço: É feita com o auxílio de um esfigmo. Inflamos até uma determinada pressão e deixamos por 5 minutos. A prova do laço é positiva em adultos quando aparecem mais de 20 petéquias. Nas crianças, devemos deixar por 3 minutos, e é positivo quando aparecem mais de 10 petéquias. É um exame para fazer triagem do paciente. 
Quais são os sinais de alarme que o paciente deve ficar alerta depois da defervescência? 
 Dor abdominal;
 Letargia;
 Hepatomegalia dolorosa; 
 Sangramento de MUCOSA 
(HEMATEMESE,MELENA, HEMATOQUEZIA)
 Vômitos persistentes
 Sinais clínicos de acúmulo de fluídos ( falta de ar, ascite, pericardite, derrame pleural)Se o paciente apresenta um desses sinais você sabe que ele vai evoluir de forma desfavorável. Então, deve mante-lo sob observação. 
Devemos orientar aos pacientes que ainda não tem esses sintomas, que se eles aparecerem, ele deve procurar o médico.
DENGUE GRAVE: Choque hipovolêmico, falência de órgãos, TGO e TGP > 1000, acúmulo de fluídos e desconforto respiratório, sangramento SEVERO, acometimento de SNC (redução do nível de consciência). 
Convalescência: Fase de melhora do paciente. Reabsorção, melhora do estado geral e apetite, sinais vitais estáveis, NORMALIZAÇÃO DO HEMATÓCRITO. 
Pior complicação da dengue: Hemorragia. Hemorragia não é sangramento. Um paciente com hemorragia vai ter um estado geral muito ruim e pode evoluir para choque hipovolêmico. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
Antes de 5 dias após o início dos sintomas: Detecção do antígeno (NS1 – Detecção viral – Consegue o resultado no mesmo dia). 
SOROLOGIA: IGG E IGM PARA DENGUE – SÓ PODE SER FEITA 5 DIAS APÓS O INÍCIO DA FEBRE!!!!! SE NÃO, PODE SER FALSO NEGATIVO PORQUE AINDA NÃO TEM ANTICORPOS SUFICIENTES PARA DETECÇÃO. 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E MANEJO DO PACIENTE:
IMPORTANTE: DEVEMOS NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE!
	GRUPO A
	GRUPO B 
	GRUPO C 
	GRUPO D
	O acompanhamento deve ser feito a nível ambulatorial. 
Deve ser solicitado Hemograma completo e sorologia. 
TTO: Hidratação V.O. + repouso + tratamento sintomático (analgésicos, antitérmicos – dipirona ou paracetamol)
Orientar o paciente que ele deve voltar mediante a qualquersinal de alarme, principalmente quando cessar a febre. Fora isso, retornar para reavaliação entre o 3º e 6º dia da doença. 
	Esse paciente deve ficar em observação recebendo hidratação V.O. até que se tenha o resultado do HC.
Se o resultado do hematócrito vier normal deve-se seguir a mesma conduta que o grupo A. 
Se o hematócrito estiver >38% em crianças, > 44% em mulheres, e > 50% em homens deve-se manter o paciente em leito de observação recebendo hidratação V.O. ou parenteral. Após 4 horas deve-se fazer a reavaliação clínica e do hematócrito desse paciente. 
Se houver aumento do hematócrito, ou aparecimento de sinais de alarme deve-se fazer hidratação IV imediata. 
Se não, deve-se fazer Hidratação V.O. ambulatorial e retorno diário para reavaliação clínica e laboratorial. 
	O paciente deve ser internado por no mínimo 48 horas. 
Devemos solicitar HC +proteína + albumina 
HIDRATAÇÃO IV COM SORO FISIOLÓGICO OU RINGER LACTATO. 
Reavaliar a cada 2 h clinica e laboratorialmente. 
Se houver melhora clinica e laboratorial devemos fazer 8/8h a hidratação. 
Se não houver melhora, deve-se repetir a fase de expansão até 3 vezes, e se a resposta for inadequada conduzir igual ao grupo D. 
	INTERNAR NA U.T.I.
Devemos solicitar HC +proteína + albumina +tipagem sanguínea. 
HIDRATAÇÃO IV IMEDIATA.
Reavaliação clínica a cada 15-20 min e hematócrito a cada 2h.
Se houver melhora clinica, devemos ir para a fase de expansão do grupo C. 
Se não houver melhora clínica devemos verificar se houve queda ou aumento do hematócrito. Se houve aumento devemos usar expansores plasmáticos (colóides sintéticos ou albumina)
Se o hematócrito tiver caído devemos avaliar hemorragias e coagulopatias de consumo. Se hemorragias, transfundir concentrado de hemácias. 
Em suma: A e B VO e C e D IV.