Trombose Venosa Profunda

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Parte 1 
 
1 Angiologia – Clínica Médica 
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Trombose Venosa Profunda 
A Trombose Venosa pode acometer o sistema profundo e ser chamada de Trombose Venosa Profunda, e pode 
acometer o sistema superficial e ser chamada de tromboflebite. Quando o paciente tem o sistema superficial com 
um trombo normalmente é o sistema safeno, seja ele interno ou externo (safena magna ou safena parva). 
Quando falamos em TVP temos as veias profundas. Relembrando quais são elas de baixo para cima, temos: VV 
Tibiais, VV Poplíteas, VV Femorais, VV Soleares, e VV Gêmeas (que são aquelas que ficam dentro dos Músculos). 
Definição: Formação aguda de trombo nas veias dos MMII. Se é agudo aconteceu agora, aconteceu há pouco tempo! 
Se isso aconteceu há um mês não é mais agudo; ou houve erro médico no diagnóstico ou o paciente nem se quer 
procurou o médico. O paciente com TVP começa a se queixar se sintomas como dor, cianose. 
Incidência: 1 caso para cada mil habitantes em média. 
Atenção! Se o paciente tem quadro de trombose nas duas pernas tem alguma coisa errada! Ou o paciente tem uma 
Trombose na VCI no abdome, ou ele tem uma Síndrome Compressiva em algum segmento abdominal (na mulher 
pode ser o útero, e no homem pode ser a próstata, ou um tumor no intestino, por exemplo, pode comprimir a VCI). 
O professor contou o relato de uma paciente que teve TVP com 29 anos devido à colocação de silicone (que não era 
silicone) na região glútea. Na faixa etária da paciente a maior causa de TVP é anticoncepcional, como essa paciente 
não tomava anticoncepcional, precisávamos investigar e pensar em TVP para fazer o diagnóstico. 
Fisiopatologia - Tríade de Virchow: 
Virchow acreditava ser necessário que o paciente tivesse esses três 
fatores (hipercoagulabildade, estase sanguínea, e lesão endotelial) para 
a formação do trombo. Contudo, hoje sabemos que se o paciente tiver 
apenas um desses três fatores já é o suficiente para a formação do 
trombo. 
*A estase é o fator mais comum. 
 
 Lesão endotelial: A lesão/disfunção endotelial deixa o subendotélio exposto, isso altera a carga elétrica, e 
cargas elétricas diferentes geram atração. Quando o endotélio está íntegro temos a mesma carga elétrica, 
então a plaqueta não agrega àquela região, ela passa direto. Contudo, quando há lesão endotelial ocorre 
alteração na carga elétrica e as plaquetas se aderem àquela região devido à exposição do subendotélio. 
Isso leva à liberação de tromboplastina, que faz com que se acumulem mais plaquetas e leucócitos, e leva à 
ativação da cascata de coagulação que libera tromboxano. O tromboxano é o elemento principal para fazer o 
trombo, ele é o maior agregador que existe, então ele vai agregar muito mais plaqueta do que antes. Assim, 
vamos agregando plaquetas... e formando trombina... agregando plaquetas... e a fibrina surge... Essa 
sequência gera uma reação imediata. 
 
O mecanismo da lesão endotelial não é um mecanismo patológico, mas sim um mecanismo fisiológico, haja 
vista que temos uma lesão na parede e a agregação acontece para “ tapa/proteger” aquele lugar. A plaqueta 
vai lá para proteger o subendotélio. Se não tivesse esse processo para cicatrizar essa lesão (tampar essa 
região) ia ficar sangrando constantemente. Então, é uma fisiologia. 
 
 Estase venosa: É a redução do fluxo venoso. Todo mundo tem todos os dias. Está relacionada com a redução 
do DC, relaxamento muscular, e alterações da panturrilha (panturrilha parada muito tempo). Esses três 
juntos geram aumento de sangue nas veias. Se aumentamos sangue nas veias, aumentamos as chances de 
coagular, e diminui a velocidade do sangue. Essas alterações estão ligadas ao que você está fazendo, mas 
uitas pessoas tem pré-disposição a terem trombose. 
Cai na PI! 
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A origem genética da trombose é fundamental, é causada pelo Fator V de Leiden – sempre cai em prova de 
residência. 
“Doutor, eu vim aqui porque meu pai e minha mãe tem trombose, e eu tenho medo de ter também” – Esse paciente 
realmente pode ter trombose. Nesse caso, para prevenir a trombose desse paciente devemos evitar a estase venosa. 
Isso porque não temos como saber quando vai haver hipercoagulabilidade, nem lesão no endotélio, mas podemos 
evitar a estase. Então, devemos pedir ao paciente para andar, para movimentar o pé, colocar a perna pra cima 
(apoiada só com o calcanhar). 
(Imagem): Isso aqui é uma válvula. O sangue sobe (ela abre), e o sangue tende a voltar (ela fecha). Não dá pra mexer 
a válvula. Quando começa a haver estase, o volume de sangue aumenta, e a veia dilata. Quando a veia dilata, a 
válvula se afasta (fica insuficiente), então nós precisamos fechar a veia, tirar a dilatação. Não existe venoconstrictor, 
então temos que fazer N medidas para que essa veia não dilate. 
Se esse paciente saiu de casa as 6 horas da manhã, passou o dia todo sentado assistindo aula com a perna para 
baixo, se quando ele chegar em casa ele levantar as pernas, isso melhora o retorno venoso? Sim! Mas seria mais 
interessante fazer isso ainda sentado. 
Relembrando... 
Pressão Venosa conforme a posição do 
paciente 
Deitado: 0 mmHg 
Sentado: 60 mmHg 
Em pé: 100 mmHg 
 
Se o paciente que está sentado coloca a perna mais para cima, eleva a perna, isso vai reduzir nem que seja um pouco 
essa pressão venosa. Se esse paciente sentado apoia a perna num banquinho, e movimenta, a pressão com certeza é 
menor do que 60 mmHg. Se o paciente cruza as pernas, só o movimento que ele faz para cruzar as pernas já reduz a 
pressão e melhora o retorno venoso. 
 
 
E se a veia dilatou, e a válvula ficou insuficiente? Nesse caso, temos um risco ainda maior da formação de um 
trombo em cima do folheto da válvula. Isso acontece porque ali é onde vamos ter mais estase (como a válvula vai 
mexer pouco, tem mais sangue parado), e o sangue vai coagular com mais facilidade. 
 Hipercoagulabilidade: Ocorre aumento dos fatores de coagulação, e redução dos fatores de inibição (fator 
de inibição da formação do coágulo, redução da atividade fibrinolítica- de quebra de fibrina). 
(Imagem): Lado capilar arterial, lado da vênula, e lado da veia. O sangue está indo “daqui para lá”, só que se eu fizer 
um trombo o sangue não consegue passar e vai sobrecarregar o sistema, vai gerar refluxo, e aumentar a pressão 
superficial onde nós temos os linfáticos. Os linfáticos aguentam drenar até 3 vezes o volume, então até 3 vezes não 
temos edema. Contudo, se os linfáticos não conseguirem drenar vamos ter o surgimento de edema. Muitas pessoas 
com TVP tem Edema. Se uma perna só inchou, pensa que pode ser TVP. 
Observações: 
− Se você tiver diante de um quadro que tem dúvida se é ou não TVP, devemos tratar como se fosse! Isso 
porque se nós não tratarmos essa TVP o paciente pode evoluir com embolia pulmonar, e óbito. Quanto mais 
perto do coração (ex. Jugular, Subclávia) maior é o risco de ir para o pulmão e fazer uma embolia. 
− Suspeitou de trombose em paciente que usa anticoncepcional? Suspende o anticoncepcional até descartar o 
diagnóstico! 
Nosso objetivo é REDUZIR A ESTASE, É MELHORAR O RETORNO 
VENOSO! 
 
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Fatores de risco para TVP: 
 Pacientes com mais de 40 anos já tem risco de fazer TVP. 
 Pacientes que ficam acamados muito tempo. 
 Pacientes no pós operatório (ficam 1, 2 semanas deitados) 
“ Ah, mas deitado a pressão não é 0?” Sim! Mas precisamos movimentar! Se ficar deitado o tempo todo o 
sangue vai ficar parado, tem que ficar apertando o pé do paciente para evitar estase venosa. 
 Pacientes com AVC fazem marcha Helicoidal e param de mexer o membro como deveria, isso dificulta o 
retorno venoso. Pacientes que vão viajar, seja de avião ou de ônibus. 
Devemos orientar o paciente que quando o ônibus fizer uma parada que ele levante, ande bastante, para 
melhorar o retorno venoso. 
Observação: O risco de viagens de ônibus é maior do que de viagens de avião porquê de avião o tempo é 
mais curto, e de ônibus o paciente fica mais tempo sem movimentar as pernas. 
 Pacientes que já tiveram TVP tem maior chance de ter de novo. 
 Pacientes que tem varizes, tem duas vezes mais chances de ter trombose. 
 Obesidade. 
 Pacientes com câncer tem maior risco de fazer TVP porque o câncer aumenta a pró-coagulação. 
 Pacientes em quimioterapia. 
 Pacientes com ICC. 
 Puérperas. 
 Pacientes em uso de anovulatórios (inibem a anti-trombina 3 que é quem bloqueia a ação) 
 Reposição hormonal. 
 Policitemia. 
 Raça: É muito discutida. No Brasil não temos raças separadas, é tudo miscigenado. 
 Tipagem sanguínea: Alguns dizem que pessoas do grupo O tem maior propensão à TVP. 
Todos esses fatores de risco precisamos saber que podem acontecer. Então, uma paciente obesa, fazendo reposição 
hormonal, com a perna inchada, que não movimenta, tem tudo para ser trombose: não pode deixar de pensar nisso! 
Observação: Alguém mencionou a Bomba pneumônica intermitente, e que ela reduziria o risco do paciente 
desenvolver TVP no pós operatório, contudo nem todo hospital tem. 
Sinais e sintomas: 
O paciente só procura o médico quando tem dor, e quando essa dor é tão forte que o incomoda. Então, 86% dos 
pacientes tem dor. 
 Dor 
 Aumento da consistência muscular 
 Edema 
Em proporções menores temos outros sintomas: dor a palpação do músculo, dor no trajeto venoso, sinal de Homans 
positivo, dilatação das veias superficiais. 
 
Metade das pessoas tem tudo isso ai! Então, se você não faz o diagnóstico de TVP ou você é BURRO, ou não deu a 
atenção que o paciente merecia. 
(Imagem): Esse aqui está tão inchado que está brilhando! O que chama atenção aqui é a necrose! Mas necrose na 
veia? Sim! O edema comprime a artéria e não deixa passar sangue. O edema é em toda a periferia, incha pra 
dentro, e incha para fora. 
Paciente com dor, edema, e 
panturrilha dura, até que se 
prove ao contrário é TVP. 
Sinal de Homans: Desconforto ou dor na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé. 
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(Imagem): Paciente caquética, acamada, atrofiada, com TVP unilateral. A perna com trombose é a perna 
edemaciada, a outra perna é a perna caquética. Paciente acamada fez uma trombose de V ilíaca, e edemaciou a 
perna toda. 
 Para não esquecer: Paciente quando faz edema pode começar de baixo para cima, ou de cima para baixo. 
Isso varia conforme a patologia. 
“Doutor, eu não tinha nada, acordei hoje de manhã com a perna inchada”. – Já deu ruim! A coxa estava inchada, e o 
pé não estava inchado. Edema RIZOMÉLICO (na raiz do membro) = NEOPLASIA. Se a paciente for mulher devemos 
ter atenção total com os ovários. Os ovários podem estar crescendo aos poucos, e de um dia para o outro crescer 
um pouco a mais e já ser o suficiente para apertar a veia e fazer um edema rizomélico. 
Sinal de Homans 
Dorsiflexão com distensão da panturrilha. Pegamos o pé do 
paciente, seguramos o calcanhar e empurramos. Quando fazemos 
isso vamos esticar a panturrilha e o paciente vai reclamar de muita 
dor. Essa manobra esmaga ainda mais a musculatura da 
panturrilha sobre a veia, por isso a dor aumenta. 
 
 
 
 
Mas, alguns pacientes que podem 
apresentar “assim” e ser trombose. 
Chama-se Cerulea Alba Dolens ou 
Cerulea Alba Nigrans. 
 
 
Na Cerulea Alba Dolens uma perna fica branca (fica branca porque a Veia entupiu, inchou, apertou a artéria 
(comprimiu), e está faltando sangue ali). Se não está passando sangue, a temperatura está mais no centro do que na 
periferia, então está FRIO. 
Artigo Científico: O termo flegmasia alba dolens refere-se a palidez e edema do membro causada pela associação da 
trombose venosa ileofemoral e espasmo arterial. O edema pode aumentar de intensidade e placas azuladas surgem 
na pele. Flegmasia cerulea dolens é aplicada ao caso raro de marcado edema e cianose do membro inferior devido a 
trombose ileofemoral. A cianose é secundária a severidade da oclusão venosa, envolvendo, geralmente, os vasos da 
coxa, veia safena e comunicantes. O edema pode ser de tal intensidade que impede o fluxo arterial e causa 
isquemia. A apresentação é dramática, com dor, cianose, edema e petéquias hemorrágicas, com elevada morbidade 
e mortalidade. (http://publicacoes.cardiol.br/abc/1996/6703/67030013.pdf) 
Exames complementares: 
 Flebografia; 
 Eco doppler; 
 Pletismografia: Mede o volume do membro – muito pouco usada no geral, exceto em MG que se usa 
bastante. Para fazer esse exame precisamos de um local apropriado. O paciente coloca a perna dentro de 
um balde com água e vemos o quanto de volume aumentou. 
 Teste do fibrinogênio (D- dímero): Esse exame diz que tem algum lugar com risco de trombose, mas não diz 
onde é.