Tutoria - Pediatria

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Letícia Ataíde – UEPA - Med 2017.2
Problema 1
1) Compreender a atenção ao RN na sala de parto.
Os cuidados iniciais constituem- se em elemento de fundamental importância para o bem-estar do RN.
Antes da atenção propriamente na sala de parto, é necessário um preparo, que inclui necessariamente:
1. Realização de anamnese materna identificar condições perinatais que estão associadas a risco de reanimação neonatal. 
2. Disponibilidade do material para atendimento preparo da sala de parto:
Temperatura ambiente de 23-26ºC.
Campos estéreis preaquecidos.
UCI preaquecida (fonte de calor radiante).
Material de aspiração de orofaringe/narinas: pera de sucção, mangueira de látex conectada a fonte de vácuo, sonda de aspiração n.º (6, 8, 10, 12).
Material para clampeamento de cordão: cord clamp, tesoura.
Material para identificação do neonato: pulseiras de identificação.
Material para reanimação neonatal (deve estar sempre preparado, mesmo que o parto esteja transcorrendo de forma tranquila e não haja sinais de sofrimento fetal pré-parto): máscara orofacial, balão autoinflável ligado à fonte de oxigênio, laringoscópio, tubos orotraqueais (n.º 2.5, 3.0, 3.5), medicações já preparadas nas seringas (adrenalina, soro fisiológico), cateteres venosos.
3. Presença de equipe treinada em reanimação neonatal é fundamental que haja pelo menos um profissional de saúde capaz de realizar os passos iniciais e a ventilação com pressão positiva (VPP) por meio de máscara facial, durante todo parto. A única responsabilidade desse profissional deve ser o atendimento ao RN. 
Dentro dessa equipe, deve haver pelo menos um médico apto a intubar e indicar massagem cardíaca e medicações precisa estar presente na sala de parto. Tal médico deve ser de preferência um pediatra.
- A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a presença do pediatra em todo nascimento -
Para um cuidado adequado é fundamental definir se o RN é de alto ou baixo risco + Avaliação imediata da vitalidade do concepto. Para isso, devem ser feitas as seguintes perguntas: 
- A gestação a termo? (IG de 34 a 37 semanas, os pré-termos tardios ou ≥42 semanas, os pós-termos),
- Tem respiração regular ou choro presente? 
- O tônus muscular está flexão? 
RN baixo risco ou de boa vitalidade risco deve responder SIM às três. Termo, chora ou respira, bom tônus, independente do aspecto do líquido amniótico, ele apresenta boa vitalidade e deve continuar junto de sua mãe depois do clampeamento do cordão umbilical. 
- Avaliação de risco ao nascer: (Manual MS)
	Perguntar:
	Observar :
	Gestação a termo? 
Líquido amniótico claro? 
Houve ruptura prematura de membranas? Há quanto tempo? 
A mãe teve ou tem febre? 
A mãe teve doenças durante a gravidez? (Torchs*, hipertensão, infecção urinária, diabetes, doença sistêmica grave) 
O RN necessitou de procedimentos de reanimação? 
	Cor 
Respiração 
Choro 
Vitalidade 
Anomalias congênitas 
Sinais de infecção intrauterina (Torchs* – microcefalia, petéquias, equimoses, catarata, hepatomegalia, esplenomegalia, etc.) 
Lesões graves decorrentes do parto 
	
	Determinar:
	
	- Peso e idade gestacional 
- Temperatura axilar 
- Frequência respiratória
Mesmo que a situação materna e do bebê apontem para baixo risco, é importante que a sala de parto esteja completamente preparada para eventuais necessidades.
- Passo a passo da sala de parto do neonato baixo risco:
1. Colocá-lo junto ao colo materno. Contato pele a pele.
2. Garantir normotermia (36,5 - 37,5ºC), mantendo também a temperatura ambiente na sala de parto entre 23-26ºC. secar o corpo e o segmento cefálico com compressas aquecidas. 
3. Deixar em contato pele a pele com a mãe, cobrindo-o com tecido de algodão seco e aquecido.
4. Cuidar para manter as vias aéreas pérvias, sem flexão ou hiperextensão do pescoço; verificando se não há excesso de secreção em boca e narinas.
5. Avaliar a FC (com estetoscópio no precórdio), tônus muscular e respiração/choro avaliação continuada da vitalidade. 
6. CLAMPEAR o cordão umbilical entre 1-3 minutos depois da sua extração da cavidade uterina. Este clampeamento tardio mostra benefícios em relação aos índices hematológicos entre 3-6 meses, muito embora possa elevar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida.
7. Avaliação retrospectiva do boletim APGAR → prognóstico.
8. Iniciar a amamentação na primeira hora pós-parto. 
Estimular a amamentação na primeira hora pós-parto assegura que o RN receba o colostro, rico em fatores protetores. Esse contato pele-a-pele entre mãe e bebê ao nascimento favorece o início precoce da amamentação e aumenta a chance do aleitamento materno exclusivo ser bem sucedido nos primeiros meses de vida.
9. Exame físico completo.
Após o exame físico sumário do bebê estável e saudável, este deverá receber uma identificação constando o nome completo da mãe, data e hora do nascimento. Deverá, também, ser conduzido ao contato com a mãe o mais precocemente possível, iniciando o fortalecimento do vínculo mãe-bebê e treinamento do aleitamento materno já na primeira hora de vida
10. Identificar neonato com a pulseira.
11. Prescrição Médica Inicial:
− Alojamento conjunto;
− Aleitamento materno exclusivo e sob livre demanda;
− Vitamina K, 1 mg IM na lateral da coxa, para evitar a doença hemorrágica do neonato;
− Vacina de hepatite B. Obs.: BCG não é administrada para RN abaixo de 2,5kg. 
− Profilaxia da conjuntivite neonatal: povidona 2,5%, uma gota em cada olho. Outros: nitrato de prata 1% (geralmente) (método Credé), ou eritromicina 0,5% colírio ou tetraciclina 1% colírio.
Ainda dentro dos primeiros cuidados na sala de parto, estão incluídas as seguintes medidas:
− Medidas antropométricas (peso, comprimento e perímetro cefálico).
− Cálculo da idade gestacional pelo método Capurro ou New Ballard.
Após a realização dos cuidados de rotina na sala de parto o RN em boas condições clínicas deve ser encaminhado com a mãe ao alojamento conjunto.
Boletim de APGAR: 
É um escore de avaliação da vitalidade neonatal precoce, que atribui uma pontuação de 0 a 2 a cada um dos seguintes parâmetros: respiração, frequência cardíaca, tono, resposta reflexa e cor.
Um dos objetivos do boletim APGAR é identificar o RN deprimido, que possivelmente necessitou de manobras de reanimação. Entretanto, ele NÃO pode ser o fator que determinará o início das manobras de reanimação, nem as manobras a serem instituídas no decorrer do procedimento, até porque sua primeira aferição acontece apenas no primeiro minuto de vida (e a decisão das manobras de reanimação devem ser feitas ANTES do primeiro minuto de vida, o “minuto de ouro”). No entanto, sua aferição longitudinal permite avaliar a resposta do RN às manobras realizadas e a eficácia dessas manobras. Se o escore é inferior a 7 no 5º minuto, recomenda-se sua realização a cada 5 minutos, até 20 minutos de vida. 
É necessário que a documentação do escore de Apgar seja concomitante à dos procedimentos de reanimação executados, em formulário específico. 
Tabela de Apgar:
Método Capurro método para avaliar a idade gestacional através do exame físico somático e neurológico do recém-nascido, cujos achados apresentam correspondência com seu grau de maturidade.
O método é simples, fácil e difusamente empregado na prática clínica neonatal. Entretanto, vale ressaltar que ele não é um escore tão fidedigno quanto aquele que o originou, mas, na maioria das vezes, presta-se bem à avaliação geral do bebê a termo.
Como um dos parâmetros utilizados para classificação do risco ao nascer é a idade gestacional do RN, esse método torna-se útil quando não se sabe a DUM. O Capurro e baseia-se na observação de cinco características físicas e duas neurológicas para estimar a idade gestacional do RN. É bastante adequado para bebês com 29 semanas de gestação ou mais. Na determinação da 
idade gestacional para classificar o risco ao nascer, caso a DUM nãoseja conhecida, utiliza-se o método de Capurro somático, avaliando-se somente as cinco características físicas do método. 
 Obs.: Método New Ballard:
É bastante preciso quando aplicado até 12-20 horas após o nascimento, pode ser aplicado em prematuro extremo, requer pouca manipulação e sofre pouca influência por depressão neurológica. Atualmente, é o escore de avaliação de idade gestacional mais utilizado em prematuros e neonatos a termo.
Faz avaliação da maturidade neuromuscular e somática, assim calcula o escore. 
2) Conhecer o protocolo para reanimação neonatal, para RN ≥34 semanas.
A assistência ao nascimento.
Algumas condições perinatais que podem levar à necessidade de reanimação ao nascer estão descritas abaixo:
	Fatores Antenatais 
	Idade <16 anos ou >35 anos 
	Idade gestacional <39 ou >41 semanas 
	Diabetes 
	Gestação múltipla 
	Síndromes hipertensivas 
	Rotura prematura das membranas 
	Doenças maternas 
	Polidrâmnio ou oligoâmnio 
	Infecção materna 
	Diminuição da atividade fetal 
	Aloimunização ou anemia fetal 
	Sangramento no 2o ou 3o trimestre 
	Uso de medicações 
	Discrepância de idade gestacional e peso 
	Uso de drogas ilícitas 
	Hidropsia fetal 
	Óbito fetal ou neonatal anterior 
	Malformação fetal 
	Ausência de cuidado pré-natal 
	Fatores Relacionados ao Parto 
	
	Parto cesáreo 
	Padrão anormal de frequência cardíaca fetal 
	Uso de fórcipe ou extração a vácuo 
	Anestesia geral 
	Apresentação não cefálica 
	Hipertonia uterina 
	Trabalho de parto prematuro 
	Líquido amniótico meconial 
	Parto taquitócico 
	Prolapso ou rotura de cordão 
	Corioamnionite 
	Nó verdadeiro de cordão 
	Rotura de membranas >18 horas 
	Uso de opioides 4 horas anteriores ao parto 
	Trabalho de parto >24 horas 
	Descolamento prematuro da placenta 
	Segundo estágio do parto >2 horas 
	Placenta prévia 
	Sangramento intraparto significante
	
Fonte: Protocolo de reanimação neonatal, 2016. 
Todo material necessário para a reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível em local de fácil acesso, antes do nascimento. 
Esse material é destinado à avaliação do paciente, manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicações. 
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL:
Após a expulsão completa do concepto, avalia-se se o RN começou a respirar ou chorar e se o tônus muscular está em flexão. 
Se a resposta é “sim” a ambas as perguntas, indicar o clampeamento tardio do cordão, independentemente do aspecto do líquido amniótico - Feito em até 60 segundos após extração completa. OMS recomenda de 1-3 minutos. 
O neonato pode ser posicionado no abdome ou tórax materno durante esse período.
Se a circulação placentária não estiver intacta (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou rotura ou prolapso ou nó verdadeiro de cordão) ou se o RN ≥34 semanas não inicia a respiração ou não mostra tônus muscular em flexão, recomenda-se o clampeamento imediato do cordão. 
ESTABILIZAÇÃO/REANIMAÇÃO DO RN
Diante da resposta “não” a pelo menos uma das três perguntas iniciais. 
- gestação diferente de termo (IG de 34 a 37 semanas, os pré-termos tardios ou ≥42 semanas, os pós-termos);
- respiração irregular ou sem choro;
- tônus muscular flácido.
Conduta: conduzir o RN à mesa de reanimação. 
Passos iniciais da estabilização na seguinte sequência (tais passos devem ser executados em, no máximo, 30 segundos):
- prover calor: RN deve ser levado à mesa de reanimação envolto em campos aquecidos e posicionado sob calor radiante, em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional de saúde. Outro passo (após manutenção das vias aéreas) para manter a normotermia é secar o corpo e a região da fontanela e desprezar os campos úmidos. Deve-se tomar cuidado especial para evitar a hipertermia (>37,5ºC), pois pode agravar a lesão cerebral em pacientes asfixiados.
- posicionar a cabeça em leve extensão, para manter as vias aéreas pérvias. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo.
- aspirar boca e narinas (se necessário) e secar. Reservada aos pacientes que apresentam obstrução de vias aéreas por excesso de secreções. Aspirar delicadamente a boca e depois as narinas com sonda traqueal no 8-10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg.
No caso de RN que foram levados à mesa de reanimação por não serem de termo ou por não apresentarem respiração regular ou por hipotonia, se o líquido amniótico for meconial, é prudente, durante a realização dos passos iniciais, aspirar a boca e as narinas com sonda de aspiração traqueal no 10. 
Lembrar que os passos iniciais da estabilização/reanimação atuam como um estímulo sensorial importante para o início da respiração. Uma vez feitos os passos iniciais, avalia-se a respiração e a frequência cardíaca.
AVALIAÇÃO DO RN DURANTE ESTABILIZAÇÃO/REANIMAÇÃO:
As decisões dependem da avaliação simultânea da respiração e da FC. 
A avaliação da respiração é feita por meio da observação da expansão torácica do RN ou da presença de choro. 
- A respiração espontânea está adequada se os movimentos são regulares e suficientes para manter a FC >100 bpm. 
- Já se o paciente não apresentar movimentos respiratórios, se eles forem irregulares ou o padrão for do tipo gasping (suspiros profundos entremeados por apneias), a respiração está inadequada. 
FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. É rápida, acurada e confiável. 
Os métodos para avalia-la são: palpação do cordão umbilical, a ausculta do precórdio com estetoscópio, a detecção do sinal de pulso pela oximetria e da atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco. As três primeiras acabam por subestimar a FC, enquanto que o monitor cardíaco parece o mais indicado. Vale lembrar que métodos que subestimam o valor da FC nos primeiros minutos de vida podem levar a um aumento desnecessário de intervenções na sala de parto.
Diante disso, deve-se fazer a avaliação inicial da FC, logo após os passos iniciais, por meio da ausculta do precórdio com o estetoscópio. Auscultar por seis segundos e multiplicar o valor por 10, resultando no número de batimentos por minuto (bpm). Nesse momento, considera-se adequada a FC >100 bpm. Se a FC for <100 bpm ou o RN não apresenta movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional de saúde inicia a ventilação com pressão positiva (VPP), o outro fixa os três eletrodos do monitor cardíaco (objetivo é detectar FC!) e o sensor do oxímetro (no pulso radial direito). Colocar um eletrodo em cada braço próximo ao ombro e o terceiro eletrodo na face anterior da coxa e para fixar, envolver a região do braço/perna que está com o eletrodo em bandagem elástica.
O BOLETIM DE APGAR é determinado no 1º e 5º minutos após a extração completa do produto conceptual do corpo da mãe, mas não é utilizado para indicar procedimentos na reanimação neonatal. No entanto, sua aplicação permite avaliar a resposta do paciente às manobras realizadas e a sua eficácia. Assim, se o Apgar é <7 no 5º minuto, recomenda-se realizá-lo a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida. É necessário documentar o escore de Apgar de maneira concomitante à dos procedimentos de reanimação executados. 
Nos RN em que foram realizados os passos iniciais da estabilização e a avaliação mostrou respiração espontânea regular e FC >100 bpm avaliar as condições clínicas gerais e, sempre que possível, ainda na sala de parto, deixá-lo em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. De maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro. 
Já, naqueles RN em que foram realizados os passos iniciais da estabilização e a avaliação a seguir mostrou respiração ausente ou irregular ou FC <100 bpm iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos após o nascimento e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco e a saturação de oxigênio (SatO2) pelo oxímetro de pulso. 
VPP – ventilação com pressão parcial:Após os passos iniciais é indicada se presença de apneia, respiração irregular e/ou FC <100 bpm.
Esta precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (“Minuto de Ouro”). A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto. 
 
- Iniciar com ar ambiente (oxigênio a 21%). 
- Usar oximetria de pulso para monitorar oferta de oxigênio suplementar (no pulso radial; a leitura confiável demora cerca de 1-2 minutos após nascimento, desde que haja débito cardíaco suficiente, com perfusão periférica).
Valores de SatO2 pré-ductais desejáveis
	Minutos de vida 
	SatO2 pré-ductal 
	Até 5 
	70-80% 
	5-10 
	80-90% 
	>10 
	85-95% 
- RN sem melhora ou não atinge valores desejáveis com a VPP recomenda-se sempre verificar e corrigir a técnica da ventilação antes de oferecer oxigênio suplementar.
É necessário um período de cerca de 30 segundos para haver equilíbrio da concentração de oxigênio oferecida pela ventilação por toda a área pulmonar do RN. 
- Nos casos que é necessário o oxigênio suplementar indicada aplicação da mistura O2/ar, ajustando-se a concentração de oxigênio por meio de um blender para atingir a SatO2 desejável.
Quando o oxigênio suplementar é administrado ao RN, sua concentração deve ser reduzida o mais rápido possível, de acordo com a oximetria de pulso.
 
- Lembrar que, em RN ≥34 semanas, o uso de concentrações elevadas de oxigênio associa-se ao atraso para iniciar a respiração espontânea após o nascimento e à maior mortalidade, em comparação àqueles neonatos nos quais a VPP foi iniciada com ar ambiente.
Massagem cardíaca;
A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardíaca. A ventilação adequada reverte esse quadro, na maioria dos pacientes. Mas, quando não há reversão, apesar da VPP parecer efetiva, é provável que a hipoxemia e a acidose metabólica importante estejam deprimindo o miocárdio, de tal maneira que o fluxo sanguíneo pulmonar esteja comprometido e o sangue não seja adequadamente oxigenado pela ventilação em curso. Nesse caso, a massagem cardíaca está indicada. 
Só é indicada se, após 30 segundos de VPP com técnica adequada, a FC estiver <60 bpm. 
POIS, a massagem cardíaca diminui eficácia da ventilação, por isso as compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas se a FC estiver <60 bpm após 30 segundos de VPP com técnica adequada por meio da cânula traqueal e uso de concentração de oxigênio de 60-100%. 
Técnica:
- A compressão é realizada no terço inferior do esterno, onde se situa a maior parte do ventrículo esquerdo. 
- Profundidade da compressão deve englobar 1/3 da dimensão ântero-posterior do tórax, de maneira a produzir um pulso palpável
- Dois polegares: estes podem ser posicionados sobrepostos ou justapostos no terço inferior do esterno (polegares sobrepostos geram maior pico de pressão e pressão de pulso, enquanto os polegares justapostos aumentam a chance de lesão dos pulmões e do fígado). Assim, aplicar os dois polegares sobrepostos no terço inferior do esterno, ou seja, logo abaixo da linha intermamilar e poupando o apêndice xifoide. O restante das mãos circunda o tórax, dando suporte ao dorso durante a massagem. O profissional de saúde que vai executar a massagem cardíaca se posiciona atrás da cabeça do RN, enquanto aquele que ventila se desloca para um dos lados.
- É importante permitir a reexpansão plena do tórax após a compressão para haver enchimento das câmaras ventriculares e das coronárias; no entanto, os dedos não devem ser retirados do terço inferior do tórax. As complicações da massagem cardíaca incluem a fratura de costelas, com pneumotórax e hemotórax, e laceração de fígado. 
A ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações) tempo mínimo de 60 segundos, antes de reavaliar a FC,
Lembrar que a VPP, durante a massagem cardíaca, deve ser ministrada através da cânula traqueal para garantir a expansão plena pulmonar.
A única situação em que se pode considerar a aplicação de 15 compressões cardíacas intercaladas com 2 ventilações é a do paciente internado em unidade neonatal, cuja origem da parada cardiorrespiratória é provavelmente cardíaca, como nos portadores de cardiopatias congênitas.
A melhora é considerada quando, após a VPP acompanhada de massagem cardíaca por 60 segundos, o RN apresenta FC >60 bpm. Neste momento, interrompe-se apenas a massagem. Caso o paciente apresente respirações espontâneas regulares e a FC atinja valores >100 bpm, a ventilação pode ser suspensa. Em geral, quando o RN recebeu massagem cardíaca na sala de parto, é prudente transportá-lo intubado à unidade de terapia intensiva neonatal, sendo a decisão quanto à extubação realizada de acordo com a avaliação global do paciente na unidade.
Considera-se a falha do procedimento se, após 60 segundos de VPP com cânula traqueal e oxigênio a 100% acompanhada de massagem cardíaca, o RN mantém FC <60 bpm. Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a técnica da ventilação e da massagem, corrigindo o que for necessário. Se, após a correção da técnica da VPP e massagem, não há melhora, considera-se o cateterismo venoso umbilical de urgência e indica-se a adrenalina.
Líquido amniótico meconial:
Na vigência de líquido amniótico meconial, independentemente de sua viscosidade, a aspiração das vias aéreas ao desprendimento do polo cefálico do concepto não deve ser realizada.
Logo após o nascimento, se o RN é de termo, está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, ele apresenta boa vitalidade e deve continuar junto de sua mãe depois do clampeamento do cordão.
Se o paciente com líquido amniótico meconial é pré-termo tardio ou pós-termo ou não iniciou movimentos respiratórios regulares ou o tônus muscular está flácido, é necessário levá-lo à mesa de reanimação e realizar os passos iniciais, sendo prudente incluir a aspiração de vias aéreas superiores. Ou seja: prover calor, posicionar o pescoço em leve extensão, aspirar boca e narinas suavemente com sonda traqueal no 10 e secar o paciente. Tais passos devem ser executados em, no máximo, 30 segundos. 
- RN com apneia, respiração irregular e/ou FC <100 bpm iniciar a VPP com máscara facial e ar ambiente nos primeiros 60 segundos de vida. Se após 30 segundos de ventilação efetiva, o neonato não melhora e há forte suspeita de obstrução de vias aéreas, pode-se indicar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta. A aspiração traqueal propriamente dita é feita através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo (uma única vez). 
Dessa maneira, enfatiza-se a necessidade do início rápido da VPP em todo RN que não apresenta respiração regular ou está bradicárdico no 1º minuto depois do nascimento.
A seguir, se a avaliação mostra que o RN está com respiração espontânea regular e FC >100 bpm, sempre que possível, ainda na sala de parto, deixá-lo em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. De maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro.
Bradicardia neonatal: 
É, em geral, resultado da insuflação pulmonar insuficiente e/ou da hipoxemia profunda.
 ventilação adequada é o passo mais importante para corrigir a bradicardia.
Se FC permanece <60 bpm, mesmo com ventilação efetiva por cânula traqueal com oxigênio a 100% e acompanhada de massagem cardíaca adequada uso de adrenalina ou expansor de volume está indicado, ou ambos. 
Preferencialmente para medicações têm-se a via endovenosa (infusão) veia umbilical, acesso fácil e rápido.
Medicações por via traquealsó pode ser usada para a adrenalina e uma única vez, sabendo-se que a absorção por via pulmonar é lenta, imprevisível e a resposta, em geral, é insatisfatória.
Adrenalina VPP e massagem não produzem elevação de FC para mais de 60 bpm. Ela aumenta a pressão de perfusão coronariana, principalmente por meio da vasoconstrição periférica. Administrar por via endovenosa. Enquanto o cateterismo venoso umbilical está sendo realizado, pode-se administrar uma única dose de adrenalina (0,05-0,10 mg/kg) por via traqueal, se não houver aumento imediato da FC, administrar a adrenalina endovenosa dose 0,01-0,03 mg/kg.
Antes da massagem 
Administrar via traqueal (TOT) enquanto o cateterismo venoso umbilical está sendo realizado, se não houver aumento imediato da FC fazer a endovenosa.
Observações:
NÃO pular nenhuma etapa mesmo se o bebê estiver com FC=0.
Não pode fazer o protocolo acima nos seguintes casos: 
- Hérnia diafragmática (todos os órgãos acabam chegando ao tórax).
- Líquido meconial. 
Fazer massagem se FC menor que 60bpm.
FC entre 80 e 100bpm mantém só ventilação. 
Verificar intubação: ausculta
- Estômago → certificar se não entubou errado.
- Bases e ápices pulmonares. 
Para uso do ventilador manual com blender:
Considerar massagem 
VPP à 21%O2 por 30s
Reavaliar com 30s
Ainda ruim?
Entubação
Ainda ruim?
Reavalia FC e padrão respiratório
Aumenta 20% O2.
61%O2 por 30s
(começa a considerar intubação).
Ainda ruim?
Reavalia FC e padrão respiratório
Aumenta 20% na VPP.
41%O2 por 30s
Verificar técnica!
Reavalia
3) Identificar as patologias que causam desconforto respiratório ao RN. 
TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RECÉM-NASCIDO:
A taquipnéia transitória geralmente ocorre após parto vaginal ou cesáreo, em pré-termo ou a termo, sem intercorrências. Caracteriza-se pelo início precoce de taquipneia, algumas vezes com retrações ou com gemido expiratório e, ocasionalmente, com cianose, que é corrigida com um mínimo de suplementação de oxigênio (< 40%). Apresenta excelente prognóstico, com recuperação completa dentro de 3 dias. A TTRN é resultado de uma dificuldade de reabsorção do líquido pulmonar após o nascimento.
1. Quadro clínico:
A síndrome ocorre pela absorção lenta do líquido pulmonar que resulta em redução da complacência pulmonar e do volume corrente e em aumento do espaço morto. Nos casos graves, a retenção de líquido do pulmão fetal pode interferir na queda normal da RVP pós-natal, o que resulta em hipertensão pulmonar persistente. 
O desconforto respiratório inicia-se nas primeiras horas de vida e evolui quase que exclusivamente com taquipneia (FR variando de 60 a 100 irpm) e, muito raramente, gemência e retrações.
Os pulmões geralmente estão limpos, sem estertores ou roncos, e a radiografia de tórax mostra acentuação proeminente da vascularização pulmonar, líquido nas fissuras interlobares, aumento da aeração, diafragmas planos e, raramente, pequenos derrames pleurais. Hipercapnia e acidose não são comuns. Os achados laboratoriais reduzem-se à gasometria alterada, com discreta queda do oxigênio e pouca repercussão sobre o pH. Quando as alterações mostrarem-se graves, outros diagnósticos devem ser analisados.
2. Diagnóstico diferencial:
TTRN é frequentemente um diagnóstico de exclusão, sendo suas características diferenciais a rápida recuperação do recém-nascido e a ausência de achados radiográficos para SDR (hipoaeração, padrão reticulogranular difuso, broncograma aéreo) e outras doenças pulmonares. 
O diagnóstico diferencial é feito com Doença da Membrana Hialina (DMH), pneumonia estreptocócica e Síndrome de Aspiração Meconial (SAM). A DMH é uma afecção mais frequente no grupo de prematuros e a radiografia de tórax revela um padrão de hipoaeração, infiltrado reticulogranular difuso e broncogramas aéreos, ou seja, aspectos inexistentes na radiografia de um bebê com TTRN. Entretanto, muitas vezes o diagnóstico diferencial inicial é difícil de ser estabelecido e a certeza quanto à natureza do desconforto respiratório vem com a evolução benigna e resolutiva do quadro na TTRN, enquanto as outras patologias demoram maior tempo para se resolverem.
3. Tratamento: 
É apenas prover suporte. Alguns bebês melhoram com a oferta de oxigênio (FiO2< 40%) por cateter nasal ou CPAP (ou Baby puff ou neopuff → assistência ventilatória não-invasiva). 
O uso da CPAP (pressão aérea positiva contínua) permite uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório, para prevenir o colapso dos alvéolos e permitir, assim, uma respiração mais homogênea. Além de recrutar alvéolos e aumentar o volume pulmonar, a CPAP reduz as distorções torácicas e estabiliza a caixa torácica, como também diminui a incidência de apnéia obstrutiva e aumenta a excreção de surfactante.
Se a frequência respiratória for maior que 60 irpm, recomenda-se alimentar este bebê através de sonda orogástrica, pois a taquipneia pode levar à incoordenação da respiração e deglutição, favorecendo a broncoaspiração de leite. Não está indicado o uso de antibióticos ou diuréticos (ex.: furosemida) para resolução deste quadro.
Em geral, as manifestações clínicas são resolvidas com a oferta de oxigênio em baixas concentrações (FiO2 < 40%), observando-se melhora do quadro em 12-24 horas, podendo raramente prolongar-se até 72h.
Há relatos de morbidade e mortalidade respiratórias graves em RNs que nascem de partos cesáreos eletivos e que se apresentam inicialmente com sinais e sintomas de taquipneia transitória. Esses recém-nascidos apresentam hipoxemia refratária por hipertensão pulmonar e requerem suporte com ECMO. Tem sido usado o nome “taquipneia transitória maligna do recém-nascido” (TTN) para descrever essa afecção.
SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL (SAM):
A SAM é um distúrbio respiratório decorrente da aspiração de líquido amniótico meconial, geralmente durante um trabalho de parto difícil e prolongado. O líquido amniótico tinto de mecônio é encontrado em 10 a 15% dos nascimentos e geralmente ocorre em recém-nascidos a termo ou pós-termo. Há desenvolvimento de síndrome de aspiração do mecônio (SAM) em 5% dessas crianças; 30% delas necessitam de ventilação mecânica e 3 a 5% morrem. Geralmente, mas não invariavelmente, há sofrimento fetal e hipóxia antes da passagem de mecônio para o líquido amniótico. Os recém-nascidos ficam tingidos pelo mecônio e podem nascer deprimidos, necessitando de manobras de ressuscitação. Recém-nascidos com SAM correm maior risco de hipertensão pulmonar persistente.
Quadro clínico:
Dentro do útero ou durante a primeira respiração, partículas finas de mecônio são aspiradas para dentro dos pulmões. A presença desta substância estranha dentro dos pulmões pode ter repercussões graves, produzindo uma pneumonite química, além de obstruir as vias aéreas (pequenas), provocando aprisionamento do ar por mecanismo valvular, atelectasias e áreas de shunt intrapulmonar e decorrente hipoxemia. Pode haver deslocamento e inativação do surfactante com instabilidade e colapso alveolar. 
Cerca de um terço dos bebês com SAM apresentarão algum grau de Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP), pois o mecônio induz ao vasoespasmo e hipertrofia da musculatura lisa arteriolar. Assim, aumenta-se o shunt direita-esquerda extrapulmonar através do forame oval e ducto arterial, diminuindo consequentemente o fluxo pelo leito pulmonar e levando a um grave distúrbio de ventilação-perfusão. 
O resultado aprisionamento do ar (vias respiratórias menores) é a hiperinsuflação pulmonar. Sendo percebido pelo desconforto respiratório nas primeiras horas, com taquipneia, retrações, gemidos e cianose nos RNs mais gravemente afetados. A obstrução parcial de algumas vias respiratórias pode causar pneumotórax, pneumomediastino ou ambos. 
Esse distúrbio geralmente melhora em 72h, mas, quando progride, requer ventilação assistida e pode ser grave, com grande risco de morte. A taquipneia pode persistir por muitos dias ou mesmo semanas.
A radiografia de tórax típica é caracterizada por “área” de infiltrado difusocom linhas grosseiras em ambos os campos pulmonares, alternando com áreas de hipotransparência e hiperinsuflação, além do aumento do diâmetro anteroposterior e retificação/achatamento do diafragma. Devemos tentar localizar precocemente áreas de extravasamento de ar, enfisema intersticial e pneumotórax. Radiografia de tórax normal em recém-nascido com hipoxemia grave e sem malformação cardíaca sugere o diagnóstico de hipertensão pulmonar. 
2. Diagnóstico:
O diagnóstico é feito pelo relato de líquido amniótico meconial, presença de mecônio aspirado
da traqueia de um RN deprimido, insuficiência respiratória precoce estabelecida após o nascimento e radiografia com achados compatíveis com SAM.
A ausculta respiratória, pouco específica, pode revelar estertores de médias e grossas
bolhas em ambos os campos pulmonares, além de expiração prolongada, o que evidencia comprometimento de pequenas vias aéreas.
A SAM é classificada em quadros leves (quando necessita de FiO2 < 40% por < 48h), moderados (quando necessita de FiO2 > 40% por >48h) ou graves (quando necessitam de ventilação
mecânica ou desenvolvem HAP).
3. Tratamento:
De acordo com as novas recomendações da SBP (2016) e AHA (2015), se o neonato banhado em mecônio nasce vigoroso, isto é, com bom tono, chorando/respirando e com FC > 100 bpm, ele poderá ser levado ao colo materno para realização dos primeiros cuidados (secagem, remoção de campos úmidos, aspiração de vias aéreas se necessário). Contudo, se o neonato nasce deprimido, isto é, sem chorar/apneia e/ou sem bom tono, ele deverá ser levado à mesa de reanimação, colocado sob fonte de calor radiante, cabeça/pescoço posicionados em leve extensão, aspiração do excesso de secreções em boca/narinas, secagem e remoção de campos úmidos, seguida da reavaliação da respiração e FC. Se ele mantiver apneia/respiração irregular e/ou FC < 100 bpm, deverá ser iniciada VPP. A intubação orotraqueal e a aspiração de traqueia serão realizadas caso a caso, na dependência da necessidade se o médico julgar que a via aérea esteja obstruída por material particulado.
O tratamento da SAM inclui cuidados gerais e a abordagem habitual para o desconforto respiratório:
- Cuidados gerais: manutenção da temperatura na zona termoneutra, manutenção da glicemia e calcemia, restrição de líquidos, e manutenção de um hematócrito acima de 40% em pacientes na ventilação mecânica com parâmetros elevados;
- Oxigenação: é importante mantê-la adequada, pois insultos repetidos de hipóxia levam à vasoconstricção pulmonar e ao desenvolvimento de HAP; 
- Ventilação: o suporte ventilatório pode ser feito através de CPAP nasal, cuja indicação é a necessidade de FiO2 > 40% ou da ventilação mecânica invasiva, recomendada quando houver doença pulmonar grave, PaCO2 > 60 mmHg ou PO2 < 50 mmHg. 
Os efeitos benéficos da pressão média nas vias respiratórias na oxigenação devem ser ponderados em relação ao risco de pneumotórax. 
- Antibioticoterapia: está indicada na SAM pois o aspecto radiológico e o curso clínico desta doença não permitem uma distinção confiável com um quadro de pneumonia bacteriana associada; o esquema de escolha é a ampicilina + gentamicina, cuja duração de tratamento dependerá dos resultados das culturas de sangue. 
- Surfactante: sua administração exógena não está indicada como rotina em todos os RN com SAM. Apenas nos casos de evolução progressivamente pior, o uso do surfactante pode demonstrar alguma melhora (diminui a necessidade de suporte ECMO, o que é necessário para as crianças mais gravemente afetadas que não apresentam resposta à terapia). Sua administração é feita através do tubo orotraqueal. Não se recomenda lavagem broncoalveolar com surfactante.
- HPP: a aspiração grave de mecônio pode ser complicada por hipertensão pulmonar persistente. Os pacientes com SAM que são refratários à ventilação mecânica convencional podem se beneficiar com HFV ou ECMO.
4. Prevenção:
O risco de aspiração de mecônio pode ser diminuído pela rápida identificação do sofrimento fetal, iniciando-se prontamente o parto se for detectada desaceleração tardia da frequência cardíaca fetal (FCF) ou variabilidade insatisfatória de FCF batida a batida. Apesar do entusiasmo inicial pela amnioinfusão, esse procedimento não reduz o risco de SAM, de parto cesáreo ou de outros indicadores maiores de morbidade materna ou neonatal. A aspiração nasofaríngea de recém-nascido tingido por mecônio, depois da saída da cabeça, já foi considerada um método de baixo risco para reduzir a incidência da SAM. No entanto, a aspiração rotineira da nasofaringe intraparto em crianças com líquido amniótico meconial não reduz o risco de SAM.
DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA (DMH): 
A Doença de Membrana Hialina ou Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) é uma das maiores causas de morbidade e mortalidade associada ao nascimento prematuro. A incidência e a gravidade da SDR aumentam com a diminuição da idade gestacional e do peso ao nascer. Essa patologia ocorre em 60% - 80% dos recém-nascidos com idade gestacional menor que 28 semanas, em 15% - 30% daqueles com idade entre 32 e 36 semanas e, raramente, naqueles com mais de 37 semanas.
O principal fator responsável pelo desenvolvimento da SDR é a imaturidade pulmonar, caracterizada por deficiência de surfactante pulmonar e desenvolvimento estrutural incompleto do pulmão. A síntese de surfactante pelos pneumócitos tipo II do epitélio pulmonar inicia e aumenta progressivamente a partir da 20ª semana de gestação, atingindo o pico por volta da 35ª semana. O surfactante é constituído basicamente de lipídios (90%) e proteínas (10%). Esses agentes ativos de superfície são liberados no interior dos alvéolos, onde reduzem a tensão superficial e auxiliam a manter a estabilidade alveolar, prevenindo o colapso dos alvéolos no final da expiração. Devido à imaturidade, a quantidade produzida ou liberada pode ser insuficiente para atender à demanda pós-natal. 
A fosfatidilcolina saturada (dipalmitoilfosfatidilcolina) é o principal componente tensoativo, responsável pela diminuição da tensão superficial alveolar durante a expiração. A deficiência ou inativação do surfactante ocasiona aumento da tensão superficial e atelectasia alveolar progressiva, diminuição da capacidade residual funcional e da complacência pulmonar, prejuízo na relação ventilação/perfusão, shunt intrapulmonar, com consequente hipoxemia, hipercapnia e acidose. Hipoxemia e acidose levam a vasoconstrição e hipoperfusão pulmonar, aumento da pressão nas artérias pulmonares e, consequentemente, shunt direito-esquerdo pelo canal arterial e/ou forame oval, agravando a hipóxia e a acidose.
Em geral, os portadores de SDR possuem pulmões estruturalmente imaturos, ainda no estágio canalicular ou sacular do desenvolvimento pulmonar. Ainda não existem os verdadeiros alvéolos e as vias aéreas terminais são tubulares, com paredes espessas e distantes dos capilares, o interstício ainda é abundante e com pequena quantidade de tecido elástico e conectivo, a área de superfície para troca gasosa é limitada. Como a membrana alveolocapilar ainda é muito permeável, ocorre extravasamento de líquidos e proteínas para o interstício e para a luz alveolar, o que provoca inativação do surfactante e contribui para a hipoxemia, hipercapnia e acidose.
Quadro clínico:
Caracteriza-se inicialmente pela taquipneia (FR > 60 irpm), esforço respiratório moderado a grave, retração subcostal, batimento de asa de nariz, palidez cutânea e gemência. Estas alterações iniciais podem ser seguidas, no decorrer de algumas horas, por cianose, diminuição da entrada de ar à ausculta pulmonar e mesmo apneia. Esta evolução é progressiva com a piora, ocorrendo em geral nas primeiras 24h após o nascimento. Na maioria dos casos, os sinais e sintomas persistem por três dias, depois dos quais há uma melhora gradual. O desenvolvimento de complicações como barotrauma, infecção, PCA e displasia broncopulmonar podem retardar a recuperação.
Atualmente, esse quadro é modificado pelo uso precoce de surfactanteexógeno e suporte ventilatório. 
Diagnóstico:
O curso clínico, os achados na radiografia do tórax, os valores dos gases sanguíneos e a avaliação do equilíbrio ácido-base ajudam a estabelecer o diagnóstico clínico. 
Nas radiografias, os pulmões podem apresentar aparência característica de granulação reticular fina do parênquima determinado por atelectasia alveolar, embora possa haver componente de edema pulmonar associado. Pode haver broncogramas aéreos e, nos casos mais graves, opacidade pulmonar bilateral e desaparecimento do contorno cardíaco. Após a administração de surfactante exógeno, ocorre melhora da aeração pulmonar bilateral.
Os resultados laboratoriais achados durante a gasometria arterial são inicialmente caracterizados por hipoxemia e, posteriormente, por hipoxemia progressiva, hipercapnia e acidose metabólica.
OBS: A administração exógena de surfactante pode ser realizada ao nascer, nos recém-nascidos de risco para DMH, ou nas primeiras horas de vida, assim que os sintomas da DMH estejam estabelecidos e o diagnóstico confirmado. 
O surfactante, seja profilático ou terapêutico, reduz o risco de pneumotórax e de morte. Todavia, o uso profilático submete muitos pré-termos a entubação e administração de surfactante desnecessariamente. Os surfactantes naturais são preferidos com relação aos sintéticos. Ensaios comparativos de surfactantes relatam superioridade dos surfactantes naturais. O uso de surfactantes naturais (versus sintéticos) resultou em menor frequência de pneumotórax (12% versus 7%) e mortalidade (18% versus 16%) do que com o uso de surfactantes sintéticos. Os surfactantes naturais são superiores pelo seu teor de proteína associado ao surfactante, seu início mais rápido e seu menor risco de pneumotórax e melhora da sobrevida.