Sangramento na Gestação

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Transcrição GO – Hemorragias na Gestação
Por Carol Ferreira
As informações entre aspas foram retiradas de outras fontes
As hemorragias podem ocorrer no 1º, 2º e 3º trimestre da gestação. Todo sangramento durante a gravidez é anormal, mas nem todo o sangramento na gravidez significa o fim da gestação. É preciso analisar os fatores que causam mais comumente o sangramento naquele estágio da gestação para poder ajudar à grávida.
HEMORRAGIAS NO 1º TRIMESTRE DA GESTAÇÃO
É a fase da gestação onde mais ocorrem sangramentos.
Causas:
Abortamento
Gravidez ectópica
Doença trofoblástica gestacional (MOLA)
Doenças de colo do útero (cervicite, câncer de colo uterino)
Dilaceração da parede vaginal (pacientes em uso de progesterona, e o aplicador do creme vaginal fere a mucosa vaginal)
Perfuração uterina (mais comum no 3º trimestre, mas pode ocorrer no 1º)
Abortamento
Causa mais comum de sangramento no início da gestação. 
Aborto: qualquer feto que saia por via vaginal com peso < 500g é considerado aborto. Geralmente isso da em torno de 20/22 semanas e o aborto mede menos que 27 cm, segundo a OMS/FIGO. Lembrar que se o peso for maior que 500g é considerado feto morto e precisa ser feito o atestado de óbito.
O aborto pode ser espontâneo ou provocado. Para saber pergunta-se da paciente, mas por conta da ilegalidade a paciente geralmente não conta. Normalmente, restos de comprimidos são encontrados no canal vaginal.
Causas do aborto
Causas ovulares: ovo cego, patologia das vilosidades coriônicas, patologias do cordão umbilical, patologias das membranas e gemelaridade.
Ovo cego – o saco gestacional é formado, mas não há embrião. Até 6 semanas, pode-se não visualizar embrião, mas se passar desse tempo pode-se confirmar o ovo cego.
Patologias das vilosidades coriônicas – às vezes pode haver uma inflamação no local da implantação (vilosite), o que impede a implantação do saco gestacional.
Patologias do cordão – o cordão umbilical é o meio de comunicação do embrião com a mãe através da placenta, às vezes pode ter algum trombo ou malformação no cordão e isso faz com que o feto morra, já que não está recebendo nutrientes e sangue.
Patologia das membranas – infecção na membrana.
Gemelaridade – ocorre involução de algum embrião. A conduta é deixar o próprio corpo reabsorver e ir acompanhando.
Causas uterinas: endométrio atrófico, malformações uterinas, miomas e incompetência istmo cervical.
Endométrio atrófico – curetagens profundas fazem com que a parede do endométrio fique muito fina.
Malformações uterinas – útero reverso (retrovertido) dificulta o crescimento do feto, por causa da limitação da distensão. Geralmente, causa parto prematuro.
Miomas – os miomas que crescem para dentro da cavidade uterina competem por espaço com o feto, dificultando assim o crescimento do mesmo.
Incompetência istmo cervical – o colo do útero tem que ser forte o suficiente para aguentar o peso do feto. Quando há incompetência do orifício interno, o útero é incapaz de reter o concepto, fazendo com que haja nascimento prematuro. Ocorre mais em pacientes que já fizeram muitas curetagens, possuem muito trauma no colo do útero e as fibras ficam fracas. Pode ocorrer também mesmo em pacientes que nunca fizeram curetagem e em gemelaridade por conta do peso. Nesses casos, pode-se fazer cerclagem (sutura em forma de bolsa).
Causas maternas: insuficiência lútea, infecciosas (TORCH), fatores genéticos, causas endócrinas, trauma, uso de drogas e anticorpos antifosfolípides.
Insuficiência lútea – o corpo lúteo produz progesterona até que haja a formação da placenta. Sem a progesterona o embrião não sobrevive. Nesses casos, pode-se ofertar progesterona exógena, através de óvulos ou cremes via vaginal.
Doenças infecciosas – por exemplo, Zika durante 6 ou 7 semanas de gestação, tem provocado óbito dos conceptos. TORCH = toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes.
Fatores genéticos – alterações cromossômicas incompatíveis com a gestação.
Causas endócrinas – diabetes, hipotireoidismo. Sempre fazer uma boa anamnese antes, para poder controlar essas afecções.
Trauma
Uso de drogas – álcool, tabaco, cafeína. Esses fatores não estão associados diretamente com o número maior de aborto, mas ainda assim, não se deve usar. A cafeína tem sido associada à maior incidência de autismo.
Anticorpos antifosfolípides – é uma das últimas causas a se pensar, depois de ter feito toda a investigação, realiza-se a pesquisa desses anticorpos.
“Síndrome Antifosfolípides (SAF) é uma trombofilia adquirida que acarreta, às suas portadoras, baixos índices de sucesso na gestação (20%), na ausência de terapêutica adequada.”
Formas clínicas
O aborto é dividido em duas categorias: evitável e inevitável. No aborto inevitável é feita a assistência à mulher, para que ela se recupere da melhor forma possível e depois ver uma maneira de ela engravidar no futuro. No evitável, tenta-se tratar as causas que pode gerar o aborto.
Aborto inevitável pode ainda ser classificado como: aborto em evolução (está acontecendo naquela hora), aborto completo (abortou, acabou e saiu tudo), aborto incompleto (ainda tem restos ovulares, muito comum), aborto infectado (infecção causada pela permanência dos restos ovulares) e aborto retido (o coração do feto parou de bater e o feto continua dentro do útero). No caso de aborto retido o feto pode ficar dentro por no máximo 5 semanas, esperando que ocorra a expulsão naturalmente, mas isso também depende da paciente, se ela tem condições de aguentar a situação. Caso não haja a expulsão natural, realiza-se curetagem ou até mesmo uso de citotec, lembrando que a curetagem pode trazer complicações.
No aborto habitual, sempre se lembrar de investigar SAF, doenças endócrinas e alterações cromossômicas (pedir cariótipo).
Quadro resumido sobre característica de abortamentos
	
	Tipo e quant. de sangramento
	Dor
	Colo
	Tamanho útero
	Febre
	Evitável
	VIVO e pequeno
	NÃO
	Fechado
	Compatível
	Ausente
	Em evolução
	Vermelho vivo e mod/grande
	Intensa
	Dilatado
	Menor
	Ausente
	Incompleto
	Quant. grande
	Intensa
	Dilatado
	Menor
	Ausente
	Completo
	Quant. discreta
	Ausente
	Fechado
	Pequeno
	Ausente
	Infectado
	Ausente
	_
	_
	_
	Presente
	Retido
	Óbito embrionário/fetal intrauterino > 28 dias
Quando se fala em tamanho, refere-se ao que se espera de acordo com a idade gestacional.
Diagnóstico
Exame clínico 
Exame físico (toque vaginal)
Beta HCG +, no aborto o Beta HCG diminui
USG – ausência de BCF (batimentos cardíacos fetais)
Tratamento
Aborto evitável
Repouso relativo
Proscrever coito
Antiespasmódico
Hormônio – progesterona ( Progestan, 200mg, via vaginal)
Uterolítico – responsável por prolongar a gestação, no entanto há controversas em relação ao seu uso.
Aborto inevitável
Tipos de esvaziamento
Ocitocina
Aspiração a vácuo – AMIU (aspiração manual intrauterina) é melhor que a curetagem
Curetagem
Laminárias (algas) – usado na Europa, assemelha-se a um galho de árvore, é inserido no colo uterino e ajuda na dilatação do colo sem lesar as fibras, em seguida realiza-se a curetagem. Para dilatar a laminária deve ser hidratada.
Prostaglandinas (misoprostol)
Curetagem – sempre tomar cuidado pa
ra não lesionar o endométrio
 ou perfurar.
 A lesão do endométrio pode causar aderências uterinas.
Aborto infectado 
Principais agentes
Cocos anaeróbicos
E. coli
Bacterióides
Clostridium perfringes (welchii) – causa bastante sepse
Classificação Clínica
Grau I – infecção limitada à cavidade uterina
Grau II – infecção pélvica
Grau III – infecção generalizada
Conduta
Antibióticoterapia
Ocitocina – pois o útero infectado é amolecido, e não consegue contrair de forma eficaz
Manutenção do estado geral da paciente
Esvaziamento + curetagem com muito cuidado para não lesar o útero
Histerectomia se não for possível resolver com as outras condutas acima
CASO CLÍNICO 1
Paciente 36 anos, foi ao OS com sangramento de moderada intensidade. Idade gestacionalde 10 semanas. Sem febre e com dor. Exame físico: corada, lúcida, estável, com muita dor na barriga. Exame das mamas e abdômen sem alterações. Toque vaginal: útero aumentado, incompatível com 10 semanas, compatível com 8 semanas. Sangramento moderado, com dor a mobilização de colo e com dilatação de 1 polpa digital. HPP: nega mioma, nunca teve aborto.
O que fazer? 
Solicita-se Beta HCG, neste caso é positivo, mas ela não tem o Beta HCG anterior. Pede-se ultrassom, confirmando 10 semanas com BCF ausente.
Hipótese diagnóstica – aborto incompleto inevitável
Conduta – pode-se usar Misoprostol para tentar expelir o aborto ou fazer AMIU. Até 12 semanas é possível esvaziar com AMIU
Obs: Tentei por o máximo de informações que pude ouvir.
Gestação ectópica
Por algum motivo o ovo se implanta no local errado. O ovo se implanta fora do útero de 0.3 a 1% de todas as gestações. Geralmente, a gestação ectópica ocorre por alteração na motilidade da tuba, já que a tuba possui cílios que ajudam na movimentação do blastocisto para o útero. Se a movimentação for lenta, quando chegar o momento da implantação o blastocisto vai fazer no local que ele tiver.
Locais de implantação
Cavidade abdominal (1,3%)
Ovários (0,2%)
Cérvice (0.2%)
Paramétrios (1,6%)
Trompas (97,7%) – principalmente, na região ampular da trompa.
Etiologia
Doença inflamatória pélvica – altera a motilidade
Endometriose - altera a motilidade. TTO de endometriose, principalmente em jovens é o bloqueio menstrual, com anticoncepcional, pois isso evita a lesão do útero causada pela implantação do endométrio num local diferente do útero. E garante o futuro reprodutor da paciente. Se for uma paciente mais velha, com laqueadura, podem-se realizar outros TTOS.
Cirurgias prévias – aderências, que podem pegar a trompa e impedir que o ovo vá para o local certo.
Hipertransmigrações – prolongação do trânsito do ovo. A mulher ovula no ovário direito, por exemplo, e o óvulo migra e é fecundado na trompa esquerda.
DIU – altera a motilidade da trompa.
Quadro Clínico
Atraso menstrual
Dor abdominal
Sangramento (sinal de Arias-Stella) – sinal ou reação de Arias-Stella é reação do endométrio por estímulo da gravidez, mas como o ovo não se implanta no útero essa reação não se mantém e a paciente sangra. “Segundo a literatura que eu pesquisei esse sinal não é patognomônico.”
Assintomática – às vezes não apresenta sintoma algum e quando se realiza uma USG é descoberto a gravidez ectópica.
Sinais de choque e de abdômen agudo – principalmente quando a trompa rompe. Lembrar que gravidez abdominal pode ocorrer até o final, mas é perigosa, porque pode lesionar órgãos.
Sinal de Proust – dor à palpação no fundo de saco de Douglas
Abortamento ou Prenhez Tubária
Nesses casos, a trompa pode romper, ou o embrião pode involuir, no caso de involução deve-se acompanhar ou dependendo da evolução retirar.
Pode ocorrer hemorragia intraperitonial
Dor hipogástrica, náuseas e vômitos
Paciente pode se encontrar num estado subfebril e com distensão abdominal
Leucocitose moderada (10 a 12 mil/mm²)
Discreta hemorragia interna
Amenorreia
No caso da ruptura tubária a dor é violenta (em punhalada), paciente pode entrar em estado de choque hipovolêmico. Apresentar palidez, sudorese e hipotensão, além de ter o abdômen bem doloroso.
Prenhez abdominal
É uma gravidez de risco, mas pode ir a termo. Pode gerar complicações, como hemorragia intestinal (perfuração intestinal), oclusão intestinal (por compressão) e peritonite (infecção do saco ovular). Paciente pode referir dor abdominal recorrente. No abdômen o feto procura se implantar em locais de maior vascularização, por exemplo, epiplon, fígado e baço. Nesses casos, se a gravidez vier a termo, não se retira a placenta.
Diagnóstico de Gravidez Ectópica
Clínico na maioria das vezes
Laboratorial – através do Beta HCG geralmente > 2500 (consegue ver o feto na USG)
Ultrassonográfico – diagnóstico de certeza; tem ausência de saco gestacional intrauterino, pode ou não haver massa anexial, tem líquido no fundo de saco, pode haver um anel tubário. O diagnóstico de certeza é quando se consegue encontrar o embrião vivo fora do útero.
“ Prof põe um exemplo de uma paciente que vai ao pronto socorro, com dor abdominal e entrando em choque. Não tem ultrassom, não tem nada. Nesses casos a conduta é pegar uma agulha comprida, colocar no fundo de saco e aspirar, se vier sangue pode realizar cirurgia porque é gravidez tubária, prof fala que é um sangue que não coagula.”
“Culdocentese: é um procedimento médico no qual é extraído, com auxílio de uma agulha, fluido da escavação retouterina posterior à vagina. O fluido extraído pode ser utilizado para diagnosticar uma gravidez ectópica.”
Tratamento
Conservador – Beta HCG < 1500 mUI/ml. Espera-se que o embrião seja absorvido, se não tiver BCF.
Neste caso, pode-se usar o metotrexixate, 50 mg IM. Só pode ser feito esse TTO se você puder acompanhar a paciente.
Cirúrgico – Salpingostomia (abertura da trompa, tira o embrião e deixa aberta, para cicatrizar por 2ª intenção, mas algumas escolas suturam) e salpingectomia (retirada total da trompa).
Fluxograma de Tratamento de Gestação Ectópica
Fluoxograma feito de acordo com o apresentado em sala de aula. Prof disse que tem no Rezendinho. Prof diz que prefere fazer laparoscopia ao invés de metrotrexate. Também prefere fazer laparoscopia quando tem gestação de 10 semanas, pois o risco de rompimento é maior.
Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)
Mais conhecido como MOLA, é uma “expressão genérica que engloba um conjunto de alterações que se formam a partir do trofoblasto humano. Caracteriza-se pela proliferação anormal dos diferentes tipos de epitélio trofoblástico: citotrofoblasto, sinciciotrofoblasto e trofoblasto intermidiário”. Basicamente, é a formação de uma placenta com várias vesículas, como se fosse uma neoplasia, e pode ou não ter feto. Dificilmente, a que tem feto vai até final, pois como é uma neoplasia fica mais difícil deixar evoluir. 
Mola hidatiforme – é a forma mais comum
Mola invasora – o tecido invade a estruturas adjacentes 
Coriocarcinoma – da metástase, precisa fazer quimio e radioterapia
Mola hidatiforme completa: 
Tumor geralmente benigno, composto de tecido placentário
Não tem embrião
As vesículas são semelhantes a cachos de uvas
Tem chance de 3% de virar coriocarcinoma
Pode dar metástases a distância, inclusive cerebrais
Tem sangramento vaginal e expele as vesículas
O diagnóstico é clínico, o Beta HCG é incompatível com a idade gestacional, é muito elevado.
No ultrassom é possível ver as vesículas, aumento do útero e ovários
Tratamento: vácuo, curetagem, histerectomia ou quimioterapia
Mola hidatiforme parcial
Tem feto e tecido molar
Ocorre quando 2 espermatozoides entram em 1 óvulo (não é gêmeos)
Diagnóstico é ultrassonográfico, visualizasse o feto e a placenta cheia de vesículas
Tratamento: vácuo, curetagem, histerectomia ou quimioterapia
Prof fala que em algumas literaturas deixa evoluir sem tto, no entanto é perigoso, já que é uma neoplasia.
Quadro clínico de Mola Hidatiforme
Hipertensão no começo da gravidez
Hiperemese gravídica
Eliminação de vesículas
Útero maior que a idade gestacional
Útero em sanfona: a mulher elimina as vesículas, o útero diminui, depois as vesículas crescem novamente e o útero aumenta
Exames complementares: Beta HCG (muito aumentado) e USG com aspecto de (flocos de neve)
Às vezes pode haver sinais de metástase, que são: hematêmese, alterações cerebrais e pulmonares.
Sinais de Mal Prognóstico
Metástases hepáticas e cerebrais
Beta HCG > 40.000 UI/ml
DTG sem ter feito quimioterapia prévia e está se comportando de forma muito agressiva. Ás vezes em casos que a mola aparece depois de uma gestação (que não foi diagnosticada antes)
Coriocarcinoma pós gestação à termo
Tratamento: Quimioterapia com metrotrexate, dependendo da situação, realiza-se quimioterapia e é necassário ter uma segmento pós-molar rigoroso.
Prognóstico: 81,5% temevolução benigna, 18,5 tem evolução maligna (sendo 16% coriodenoma e 2,5% coriorcarcinoma).
Coriocarcinoma
Forma agressiva
Pode vir em qualquer gestação e a qualquer tempo
Tem história patológica de gestação pregressa
Útero aumentado e sangramento persistente
Metástases 
Segmento pós-molar
Exame clínico semanal - para ver volume uterino e ver se não está ocorrendo o efeito sanfona no útero
USG – porque o útero e o ovário ficam grandes, como se a mulher tivesse feito tto de fertilidade. 
Raio X de tórax mensal (busca de metástases)
Hormonal – hCG semanal (tem que diminuir e negativar, quando negativa por 3 semanas seguidas o hCG passa a ser feito mensalmente por 6 meses)
Não pode engravidar durante o TTO
Se depois de 6 meses hCG negativo, encerra-se o tto e pode engravidar
Quimioterapia só se hCG não diminuir 3 semanas seguidas
Lembrando que nessa fase, já foi feito o esvaziamento uterino.
CASO CLÍNICO 2
Paciente 24 anos, foi levada a maternidade com sangramento vaginal de cor vermelho vivo com vesículas. Refere amenorreia. DUM: 9 semanas. Nega dor e febre. Útero compatível com 14 semanas e aumentado de tamanho. PA 160x120 mm/Hg.
Hipótese diagnóstica: MOLA
Conduta: Beta hCG e Ultrassom
Tratamento: esvaziamento uterino e acompanhar com beta hCG semanal, se diminuir por 3 semanas seguidas, faz mensalmente por 6 meses. 
HEMORRAGIAS NA 2ª METADE DA GESTAÇÃO
Principais causas
Descolamento prematuro de placenta DPP Mais comuns
Placenta prévia
Rotura uterina
Rotura do seio marginal
Rotura Uterina – associada à fragilidade da musculatura uterina.
Etiologia
Espontânea – multiparidade, adenomiose, acretismo placentário (fixação placentária além de onde deveria), cicatrizes (cesária ou outras cirurgias), desproporção céfalopélvica (DCP), tumores, trauma e malformações.
Traumatismo, por exemplo por arma branca
Trabalho de parto mal conduzido – uso de muita ocitocina
Diagnóstico
Anel de Bandl-Frommel – útero fica semelhante a um 8.
Quadro clínico
Distensão do segmento
Contrações vigorosas
Dor hipogástrica lancinante
Istmo – relevo que separa o colo e o corpo (Bandl). É isso que faz o útero ficar dividido como se fosse um 8
Ligamento redondo ficam tensos e desviados para frente (Frommel)
Hemorragia – geralmente abdominal
A paciente pode entrar em choque hipovolêmico, geralmente a dor vai ser súbita e forte e de repente ocorre modificação da estrutura abdominal.
Tratamento: Laparotomia. Sempre ter cuidado com distúrbios de coagulação; ter reservas de bolsas de sangue preparadas.
Prognóstico: depende do diagnóstico, se foi feito antes de ocorrer a rotura ou não e do tempo de realização do tratamento cirúrgico.
Descolamento Prematuro da Placenta : é a separação da placenta normalmente inserida após a 2ª metade da gestação.
Etiologia
Fator mecânico - trauma
Hipertensão
Fator placentário – placenta insuficientemente aderida, placenta baixa
Diagnóstico
Dor abdominal forte e súbita – ocorre principalmente pela contração uterina e a força que o sangue exerce entra a parede do útero e a placenta
Hipertonia uterina – útero endurecido
Sofrimento fetal agudo (SFA) ou morte fetal – a placenta é por onde o feto se alimenta logo, se descolar acarretará sofrimento ou morte ao feto
Hematoma retroplacentário – nem sempre é possível visualizar com USG
SANGRAMENTO – o sangramento vaginal é pouco e desproporcional ao estado clínico e hemodinâmico da paciente, pois o sangue fica retido.
Tratamento – se for uma área de descolamento pequeno, pode ser feito acompanhamento. 
Amniotomia – ajuda a diminuir a hipertonia (contratilidade uterina) e melhora o fluxo para o feto
Interrupção imediata da gravidez – em casos de descolamento grande
Hemotransfusão, se necessário.
Feto morto
Manutenção do estado materno
Amniotomia
Aliviar a dor da paciente
Conduzir o trabalho de parto (ideal que seja parto normal)
Controlar possíveis distúrbios de coagulação
Complicações
Útero de Couvelaire – “O sangramento miometrial extensivo danifica a musculatura uterina. O sangue acumula-se entre a placenta deslocada e a parede uterina. O útero apresenta-se avermelhado, arroxeado, equimosado e sem contratilidade.”
Discrasia sanguínea
Insuficiência renal
Síndrome de Sheehan – “se caracteriza pelo hipopituitarismo pós-parto secundário à necrose hipofisária decorrente de hipotensão ou choque em virtude de hemorragia maciça durante ou logo após o parto.”
Placenta Prévia (PP) – placenta inserida em local inadequado. Geralmente se insere um pouco a frente do feto ou totalmente à frente. O parto normal nesses casos é perigoso, já que a placenta não pode sair antes do feto; a placenta pode descolar e pode haver sangramentos maiores.
Classificação
PP total
PP parcial
PP marginal
Etiologia
Multíparas tem maior chance (5:1) – pacientes multíparas já possuem muita cicatriz uterina e isso faz que a placenta procure outros lugares para se implantar.
Curetagens anteriores
Endometrite anterior
Cesáreas anteriores
Idade avançada (3,5 x mais chance)
Diagnóstico
Sangramento abundante (geralmente por movimentação do feto; o sangue é vermelho vivo)
BCF sem sofrimento fetal agudo
Tônus uterino normal – não tem sangue acumulado entre a placenta e o endométrio
USG – excelente método diagnóstico, é possível ver que a placenta encontra-se logo a frente da cabeça do feto
Tratamento: 
Até 37 semanas a conduta é expectante:
Repouso
Internação – se o sangramento for grande
Uterolítico
Corticoterapia
Orientações – evitar esforços
Após 37 semanas a conduta é interromper a gravidez
Complicações
Prematuridade – no caso de sangramento abundante que impossibilita realizar conduta expectante.
Acretismo placentário – “é quando a placenta se fixa profundamente na parede uterina, ultrapassando o limite normal de fixação. Ela pode ser classificada em acreta (quando está inserida profundamente na decídua – camada interna do útero), increta (quando chega à musculatura uterina) ou percreta (quando ultrapassa a musculatura uterina podendo invadir até órgãos adjacentes, como a bexiga).”
CASO CLÍNICO 3
Paciente 28 anos, foi a maternidade com sangramento. DUM: 31 semanas. Refere estar sangrando há 3 horas e o sangue é vermelho rutilante. HPP: multípara. Exame físico: abdômen flácido e sem dor.
Hipótese diagnóstica: placenta prévia
Conduta expectante, realizar acompanhamento até as 37 semanas de gestação.
Quadro sobre diagnóstico diferencial entre a placenta prévia e o descolamento prematuro de placenta (Rezende)
	Sinais e sintomas
	Placenta Prévia
	DPP
	Hemorragia
	- Início insidioso
- Evolui em episódios
- Vermelho rutilante
- Aumenta a metrossítole
	- Início súbito
- Sangramento contínuo ou oculto
- Vermlho escuro
- Diminui ou cessa com a metrossístole
	Amniotomia
	Hemorrgia cessa
	Hemorragia não se altera
	Anemia
	Proporcional à perda aparente de sangue
	Mais grave que a perda aparente de sangue
	Dor
	Ausente
	Presente
	Palpação uterina
	Tônus normal
	Hipertonia
	Hipertensão arterial
	No geral ausente
	Presente, na maioria das vezes
	Concepto
	- No geral vivo, saudável
- Apresentação anômala
	- Vitalidade comprometida
- Por vezes óbito
	USG
	Fecha diagnóstico
	Pode ser normal
Referências utilizadas para complementar
ZUGAIB
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302002000200022
http://ranieralph.weebly.com/uploads/3/1/9/3/3193594/go_-_sangramento-_na-_primeira-_metade-_da-_gravidez.pdf
http://www.cerclagem.com.br/page_16.html
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302008000500020
http://www.fetalmed.net/placenta-acreta/