Resumo Semiotécnica Cardiológica

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SEMIOLOGIA CARDIACA
DOR TORÁCICA
Pleurites: dor acompanhada de tosse seca; Pode ocorrer febre e dispneia; Dor costuma ser aguda, em pontada e intensa. Pequena área é coberta com a polpa de um dedo, e não irradia. A dor piora com a tosse, que passa a ser reprimida. Qnd a dor desaparece, e inicia-se a dispneia, significa que o derrame se instalou.
Pneumotórax espntaneo benigno>: Dor súbita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara com uma punhalada. 
Pneumonias alveolares (bacterianas): semelhante as pleurites; Quando o foco é apical, mediastinal ou diafragmático, há se
nsação dolorosa profunda e não localizada. 
Infarto pulmonar: semelhante às pleurites e pneumonias. 
Viroses: dor difusa, como um desconforto, quase sempre na região retroesternal, que aumenta com a tosse, que é seca.
Laringotraqueites e traqueobronquites: o paciente coloca a mao espalmada sobreo esterno. 
Angina de peito clássica: após esforço, alimentar-se ou grandes emoções. Dor de aperto ou queimação, com pequena duração, aliviando-se com o repouso ou uso de vasodilatadores coronários. A dor do infarto coronário dura horas e não se alivia como uso de coronariodilatadores. 
Dissecção aórtica aguda: Intensidade lancinante. Sensacao de ruptura retroesternal, que repercute posteriormente entre as escapulas. 
Pericardite: Não se confunde com a angina pois não aparece após esforço, tem menor intensidade, não irradia-se e acompanha-se de quadro infeccioso. 
Esofagite: pode ser confundida com a angina, mas o fato de surgir quando se deita e sua localização retroesternal facilitam a sua identificação. Indagar sobre alcoolismo, uso de cigarro, alimentação excessivamente quente ou confimentada. 
CICLO CARDIACO
A inspiração aumenta a negatividade da pressão torácica e acentua a pressão abdominal, determinando maior afluxo de sangue ao ventrículo direito. Tal fato retarda a sístole do ventrículo direito, separando os componentes aórtico e pulmonar da 2a bulha (desdobramento fisiológico). Inversamente, a expiração aumenta a pressão positiva pulmonar, promovendo maior chegada de sangue ao ventrículo esquerdo, retardando sua sístole. Agora, os 2 componentes tendem a se aproximar mais.
EXAME FISICO
Anamnese:
Sexo: prolapso e estenose da valva mitral é mais comum em mulheres, enquanto angina e IAM são mais comuns em homens ate 45 anos (após essa idade, iguala-se)
Cor da pele: negros tem mais anemia falciforme e hipertensão
Sinais e sintomas: 
- Dor
localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, frequência, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e sintomas concomitantes
A dor embaixo do mamilo raramente é de causa cardíaca, podendo ser emocional ou de osteoatrite, distencao do estomago ou do ângulo esplênico. 
A dor por obstrução das coronárias pode ter varias irradiações: pavilhões auriculares, maxilar, nuca, pescoço, MMSS, região epigástrica ou interescapulovertebral. 
Costuma ser constritiva, e o paciente leva a mao fechada ao peito. Peso, queimação, sufocação... 
A duração da angina de peito de duração de 2 a 3 minutos, não ultrapassando 10 minutos. Isso pq sua origem é apenas hipóxia, e não necrobiótica. Na angina instável, a dor chega a durar 20min, pois aí já há alterações histológicas. No infarto, a dor pode durar ate algumas horas.
A dor intensa acompanha-se de sudoreses, palidez e sensação de morte iminente. 
Na angina, a dor inicia-se após sobrecarga do coração (frio, esforço, emoções...). No IAM, a dor inicia-se ao repouso. 
Alivio com o repouco é caracterisco da angina de peito, assim como ouso de vasodilatadores. Se a dor não desaparecer em 5 minutos após o uso de nitrato sublingual, provavelmente trata-se de angina instável. 
Nauseas, sudoreses e vomito sugerem IAM. 
- Palpitações: nem sempre indica arritmia. Porem, o relato de falhas, arrancos, e tremor indica a presença de extra-sistole. Paciente sente mais o batimento pos-extrassistolico do que a contração prematura
Taquicardia sinusal costuma ser presente nos casos de taquicardia arrítmica.. Taquicarida paroxística: tem inicio e fim súbitos. Taquicardia sinusal: inicio súbito e fim gradual.
- Dispneia
Dispneia de esforço é a mais comum na insuficiência ventricular esquerda; aparece após esforço. Evolui rapidamente (antes, apenas após grandes esforços, e rapidamente instala-se aos mínimos esforços), ao contrario da dispneias pulmonares.
Dispneia de decúbito: paciente deita-se meio sentado, usando vários travesseiros. Em fase avançada, o paciente fica sentado no leito, com as pernas para fora. Isso se deve ao fato de que, quando deitado, há aumento da congestão pulmonar, pelo maior afluxo de sangue dos MMII e abdômen. A dispneia aparece tao logo o paciente se deita.
A falência do vetricula esquerdo leva a falência do átrio esquerdo, que transmite alta pressão para os vasos da circulação pulmoar. Isso causa o extravasamento desse liquido, provocando congestão pulmonar (causa básica da dispneia em pacientes cardiopatas). A presença de liquido na caixa torácica diminui a expasibilidade do pulmão. A dispneia em cardíacos costuma vir acompanhada de taquipneia, devido ao reflexo de Hering-Breuer, em virtude de intensos impulsos aferentes vagais originados no parênquima pulmonar congesto.
- Tosse: causada sbt pela congestão pulmonar (falência do coração esquerdo). Expectoração: principal causa nos cardiopatas é o edema agudo de pulmão. Com dano de capilares-alveolos, pode ter aspecto de sangue.
Desmaios (lipotimias e sincopes): 
Frequencia abaixo de 40 ou acima de 150bpm pode levar ao desmaio. À sincope bradicardica classica se da o nome de Sindrome de Stoke Adams, caracaterisda pela perda de cosciencia e convulsões. É causada por bradicardia, taquicardia intensa, fibrilacao ventricular, flutter diminuido a perfusao cerebral. Mt comum em chagásicos cronicos. Cronologia: arritimia (3s)> tontura (12s)> perda de consciencia (30s)> convulsões (se durar mais de 1min)> parada respiratoria (se mais de 3min)> morte	
Taquicardias supraventriculares diminuem o debito e tmb levam a sincope.
Tetralogia de Fallot: fluxo sanguineo no cerebro é normal, mas a saturacao de O2 é baixa. Ocorre pq na tetralogia há mistura de sangue entre ventriculos, saida bi ventricular da aorta e baixo fluxo pulmonar.
Na estenose aortica, a sincope ocorre devido ao baixo debito e desvio do sangue para musculos.
Síncope neurogenica: (vasovagal) devido a emocoes. Ocorre vasodilatacao periferica e intensa supressao do simpatico por estimulos vagais.
Hipotensao postural: comum em pacientes que tomam anti-hipertensivos (diureticos e bloqueadores simpaticos);
Sincope pos-tosse: menor retorno venoso pelo aumento da pressao intratoracica. 
Sincope pos-micção
Síncope por hipoglicemia: comum em pacients diabeticos com super-dose de insulina. Em individuos normais, o jejum raramente leva à sincope.
- Insonia 
Comum em pacientes com insuficiencia ventricular esquerda. Sobretudo em pacientes com dispneia de Cheyne Stokes, há insonia pois esse quadro se agrava durante a noite.
- Cianose
Azulacao das extremidades devido ao aumento da Hb reduzida no sangue capilar. Portanto, anemias mascarasm possiveis cianoses. Deve-se observar a lingua, ponta do nariz, bochechas e extremidades da mao e do pe. Observar se há piora com exercicio fisico e se há hipocratismo digital (baqueteamento)
Cianose central: baixa PO2 insipirada; transtornos de ventilacao (DPOC, miastenia, poliomelite, atelecstasia) ; transtornos de difusao (pneumonias etc); transtornos de perfusao (insuficiencia ventricular direita); shunt direita-esquerda (tetralogia de fallot)
Cianose periferica: acompanhada de pele fria; comum em casos de vasoconstriccao por exposicao a agua ou ar frio; 
- Astenia
Fraqueza. Diferente de Dispneia. Nos pacientes com insuficiencia cardiaca, há baixo debito cardiaco e baixa oxigenacao dos musculos esqueleticos. Pacientes anasrcados tambem estao sugeitos à astenia devido ao uso de diureticos que reduzem o volume sanguineo. 
- Posicao de cócorasComum nas dispneias de esforço, propria das cardiopatias congenitas cianoticas com fluxo de sangue pulmonar reduzido (estenose e atresia pulmonar, atresia tricuspide, Tetralogia, transposicao dos grandes vasos). Melhora a oxigenacao pois a compressao das arterias do MMII eleva a pressao no ventriculo esquerdo e diminui a passagem de sangue da direita para a esquerda.
- Edema
De origem cardiaco, costuma se instalar nos MMII, ser bilateral, podendo ser assimetrico. Piora ao longo do dia (gravidade). SE dá devido aà insuficiencia ventricular direita, por aumento da pressao hidrostratica (alta pressao venosa impede retorno do liquido extrecelular p vasos) associado à retencao de sodio (sequestro de liquido para o espaco intercelular ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona). Vem acompahado de outros sinais de insuficiencia ventricular direita, como ingurgitamento das jugulares, refluxo hepatojugular e hepatomegalia. 
EXAME FISICO DO CORAÇÃO
- Abaulamento: 
- Ictus Cordis: no mediolineos, esta no 5º EIE; nos brevilineos, 2cm para cima e para fora (4 EIE); longilineos p baixo e p fora (6 EIE). A alteracao da localizacao traduz hipertrofia do ventriculo esquerdo ( o ventriculo direito pouco altera o ictus), como ocorre estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas. Tem extensao normal de até 2 polpas digitais. 
- Asucuta
Primeira bulha: fechamento das valvas mitral e tricuspide (nessa ordem). Tem timbre mais grave e duracao maior. Tem maior intensidade no foco mitral. A separacao dos sons não se relaciona à respiracao e não eh patologico. 
Segunda bulha: Fechamento das valvas aortica e pulmonar (nessa ordem). O componente aortico é auscutado em toda a regiao precordial, enquanto o ruido pulmonar é escutado somente no foco pulmonar. Na inspiracao, o maior influxo de sangue aumenta a duracao da sistole do ventriculo direito, retardando o som da valva pulmonar. Pelo mesmo motivo, na expiracao, os dois sons estao sobrepostos. Desdobramnto mt comum nas criancas. Costuma ser mais intensa nos focos da base. Nas criancas, é mais intensa no foco pulmonar, enquanto nos adulto, no foco aortico. 
Terceira bulha: protodiastolica, resulta do sangue batendo contra a parede ventricular na fase de enchimento. É mais audivel no foco mitral, usando a campanula. 
Quarta bulha: fim da diastole/inicio da sistole. Brusca desaceleracao do sangue empurrado pelo atrio contra o sangue já presente no vetriculo. 
O ritimo triplice da terceira bulha nunca lembra ritimo de galope (este acontece no desdobramento da segunda bulha) \(???)
É util pedir para que o paciente incline o peito para frente para auscutar insuficiencia aortica ou em caso de hipofonese.
Desdobramento da primeira bulha é normal (TLUM) 
 Ritmos de Galope: terceiro bulha patologica. Indica sofrimentodo miocardio ou insuficiencia cardiada. As vezes, é mais palpavel que audivel. 
- Alteracoes nas bulhas
PRIMEIRA BULHA
É observada nos focos mitral e tricuspide. Desdobramentos longos podem sugerir bloqueio do ramo direito. 
Pode ser mascarada quando há sopor sistolico de regurgitacao.
SEGUNDA BULHA
É observada nos focos aortico e pulmonar. A intensidade do som se relaciona com o caminho percorrido por cada valvula. Quando há baixo debito ventricular, as valvulas se matem proximas umas das outras, como nas extrassistoles, estenose aortica e estenose pulmonar. Por outro lado, nas doencas de alto debito (PCA e CIA), há hiperfonese.
O aumento da pressao leva ao aumento da intensidade do som tmb (PA sistemica alta= hiperfonese da valva aortica); PA pulmonar alta = hiperfonese da pulmonar) 
- Sopros
SOPROS SISTOLICOS DE EJEÇÃO: causados pela estenose das valvas aorticas ou pulmonar. Está na fase de contracao isovolumetrica. Sopro em crescendo-decrescendo.
SOPROS SISTOLICOS DE REGURGITACAO: Aparecem desde a primeira bulha, cobrindo-a. Cobre todo o periodo sistolico com a mesma intensidade. Ocorre na insuficiencia mitral ou tricuspide ou CIV
SOPROS DISTOLICOS DE ESTENOSES AV (mitral ou tricuspide): parte media da distole (enchimento rapido dos ventriculos). São sopros de baixa frequencia, RUFLAR.
SOPROS DIASTOLICOS DE INSUFICIENCIA AORTICA E PULMONAR: inicio imediato após 2 bulha, pois já há importante diferenca de pressao entre os vasos da base, e os ventriculos; Ocupam a protodiastole,podendo se estender por toda a diastole. Tem qualidade aguda e decrescente ASPIRATIVO. Consequencia da regurgitacao do sangue do sangue dos vasos p ventriculos
SOPROS CONTINUOS SISTODIASTOLICOS: a parte sistolica costuma ser mais forte e rude EM MAQUINARIA. Acontece na PCA, nas fistulas arterio venosas...
Localizacao 
Irradiacao: pesquisar no torax e pescoco. O sopro de estenose aortica costuma irradiar para o pescoco, pois o sangue que sai dessa valva vai nessa direcao. Por outro lado, o da insuficiencia mitral irradia para a axila esquerda, pois o atrio esquerdo esta acima e atras do VE.
Intensidade: 1 a 6 graus. 
1: leve quase inaudivel
2: intensidade fraca
3: moderado
4: Presenca de fremito
5: fremito + audivel com contato leve do esteto
6: fremito + audivel sem esteto
Manobra de Rivero-Carvalho
Diferencia o sopro da insuficiencia tricuspide com o da mitral. 
Com o paciente em decubito dorsal, auscutando o foco tricuspide, presta-se atencao na intensidade do sopro. Em seguida, é pedido ao paciente que inspire fortmente. Se não houver modificacoes, ou o sopro diminuir, diz-se que a manobra é negativa. Nesse caso, o sopro é apenas uma propagacao do sopro originado na valva mitral. Se o sopro aumentar de instensidade, o sopro tem origem tricuspide. 
Isso ocorre pois, com o aumento da negatividade intratoracica causado pela inspiracao, há maior afluxo de sangue para o atrio direito. Se mais sangue chega ao ventribulo direito, havera mais refluxo para o atrio durante a sistole, intensificando o sopro.
Sopros inocentes
São sistolicos, baixa intensidade, sem fremito, sem irradiacao, não engolem as bulhas, e não há evidencia de dilatacao das camaras cardiacas.