AULA 1 TRAUMATOLOGIA

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07/03/16 – Introdução a traumatologia
Trauma
Ação de qualquer agente externo que cause injuria ao organismo
Etiologia:
Violência
Agressões
Acidentes automobilísticos
FPAF (ferimento por projétil de arma de fogo)
FAB (ferimento por arma branca)
Acidentes domésticos e esportivos
Acidentes de trabalho
** FPAF – está em 1º lugar em trauma de face na Zona Sul
Traumatismo multissitêmico
Equipe multidisciplinar
Protocolo de atendimento (ATLS) “protocolo americano”
A – vias aéreas com proteção da coluna cervical
B – respiração
C – circulação
D – déficit
E – exposição com prevenção da hipotermia
Traumatismo localizado
Tipos de ferimentos:
Ferimento corto contusos
Ferimento lacero contusos
Ferimento por PAF (ferimento por projétil de arma de fogo) “OE – orifício de entrada / OS – orifício de saída”
Contusões
Traumatismo dento alveolar (fratura do rebordo) “se caso for adulto, sutura-se e é necessário que que esse dente tenha uma fixação semi-rígida para cicatrização das fibras periodontais. Leva pelo menos 7 dias para que o dente comece a fixar-se no osso)
Ferimento por arma branca
Fratura do esqueleto facial (glabela e teto de órbita até a região supra-hioidea e posteriormente ao trágus acústico)
Fraturas:
Solução de contiinuidade do tecido ósseo
Intensidade do trauma > resistência
Áreas de resistência:
Maxila:
Pilar zigomatico
Pilar pterigoideo	 (onde temos mais osso compacto e menos osso esponjoso)
Pilar canino
Sinais e sintomas
Sinais: notados pelo examinador
Sintomas: relatados pelo paciente
Dor
Edema (inchaço)
Hematoma (acúmulo de sangue embaixo do tecido)
Equimose (derramamento de sangue pelo pele – tecido conjuntivo)
Desoclusão
Degrau oclusal
Crepitação (barulho)
Disfagia (dificuldade para deglutir)
Dispnéia (dificuldade para respirar)
Sialorréia (salivação acentuada)
Incapacidade de movimentos mandibulares
Assimetria facial
Anestesia (falta de sensibilidade)
Equimose (subconjuntival)
Oftalmoplegia (perda do movimentos globo-oculares)
Hifema (compressão do globo ocular)
Distopia ocular (desalinhamento oclar)
Diplopia (visão dupla)
Epistaxe (sangramento nasal)
Rinolicorreia (extravazamento de liquido pelo nariz)
Otolicorreia (extravazamento de liquido pelo ouvido)
Etc.
Princípios do tratamento de fraturas
Redução (retornar a posição original)
Contenção (manter o osso em posição) – essa contenção pode ser mantida por:
Amarrias “fios de aço No. 0 ou 1” – são fios utilizados em ortopedias e cardiologias “vai preso no dente”
Arcos e barras (para manter em oclusão) “barra de Erick”
Goteiras (não mais usadas hoje em dia)
Arclagens e suspensões
Fio de Kirschner
Fixadores externos (gaiola)
Contenção: “ tratamento Cruento” – aborda diretamente o traço da fratura
Osteossíntese a fio (fixação interna semi-rígida)
Placas e parafusos (fixação interna rígida)
Lag screw (parafuso solitário) “muito parecido com marcenaria – utilizado em fratura com bisel”
Tratamento Incruento – quando atingi-se indiretamente a fratura
Bioética – dever que o profissional tem de informar o paciente
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14/03/16 – Fraturas Mandibulares
Anatomia mandibular
Considerações gerais
Zonas de resistência (compactação óssea)
Inserções musculares (masseter, pterigoideo medial e pterigoideo lateral) (milo-hiódeo, lingual)
Etiologia:
Exame do paciente
Anamnese:
Como?
Onde?
O que?
Sintomas?
Inspeção
Observação dos sinais clínicos
Palpação (bi-digital)
Sinais e sintomas da fratura mandibular:
Dor
Edema (inchaço)
Hematoma (acúmulo de sangue embaixo do tecido)
Equimose (derramamento de sangue pelo pele – tecido conjuntivo)
Desoclusão
Degrau oclusal
Crepitação (barulho)
Disfagia (dificuldade para deglutir)
Dispnéia (dificuldade para respirar)
Sialorréia (salivação acentuada)
Incapacidade de movimentos mandibulares
Assimetria facial
Anestesia (falta de sensibilidade)
Exames complementares
Radiografias intrabucais
Periapical
Oclusal
Radiografias extrabucais
Lateral obliqua de mandibula (corpo, ângulo, ramo, coronóide – possível visualizar nessa radiografia)
PA “póstero-anterior” de mandíbula
Towne (para visualizar fratura de condilo)
Hirtz (radiografia vertical, feixe de baixo para cima – possível observar parte do condilo e conformação da mandíbula)
Panoramica
Tomografia computadorizada
Classificação
Em relação a região anatomica
Sinfese
Parassinfese 22% das fraturas – 3º lugar
Corpo
Ângulo (24,5% das fraturas) 2º lugar
Ramo ascendente
Processo coronóide
Condilo (29% das fraturas) 1º lugar
Processo alveolar
Em relação a região anatomica
Em relação a direção do traço da fratura
Em relação ao tipo de fratura
Galho verde (não se quebra por completo)
Completa (quebra totalmente)
Cominutiva (vários fragmentos pequenos de osso – geralmente causado por arma de fogo)
Em relação à complexidade da fratura
Fechada
Exposta
Em relação à incidencia da fratura
Direta
Indireta (acerta um lugar e quebar outro)
Princípios do tratamento
Redução (voltar a anatomia original)
Contenção (manter o osso em posição)
Tratamento incruento (não aborda diretamente o traço da fratura)
Bloqueio maxilo-mandibular (amarrar a boca do paciente) – no minimo 45 dias bloqueado “com a boca fechada”
Fratura de condilo – máximo de 10 dias bloqueado
Arcos e barras
Erick (o mais usado) – barra metalica com argolinhas “sempre por baixo”
Winter / Jelenko (menos utilizados) “barra de metal grosso”
Amarrias
Ivy – pode ocorrer extrusão dental (não é muito eficiente, pois o paciente pode conseguir movimentar a boca)
Gilmer (bloqueio provisório de pouca estabilidade, e o maior inconveniente é a não possibilidade de reaproveitar o mesmo fio, além da possibilidade de extrusão dental – BLOQUEIO TRANSITÓRIO)
Aparelho ortodontico (qdo paciente usa aparelho, é possível utilizá-lo como bloqueio provisório – transitório)
Parafusos
Placas
Goteiras (moldeira p/ o osso)
Tratamento cruento (aborda diretamente o traço da fratura)
Bloqueio maxilo-mandibular (amarrar a boca do paciente) – no minimo 45 dias bloqueado “com a boca fechada”
Fratura de condilo – máximo de 10 dias bloqueado
Arcos e barras
Contenção: “ tratamento Cruento” – aborda diretamente o traço da fratura
Osteossíntese a fio de aço (fixação interna semi-rígida) e manter o paciente bloqueado “com a boca fechada”
Placas e parafusos (fixação interna rígida) – não precisa manter o paciente bloqueado
Zonas de tração (superior “maxila”)
Zonas de tensão (ramo de mandíbula) – zona de resistência de mandíbula
Zonas de torção (mandíbula)
Para fraturas em crianças, usam-se placas e parafusos
Lag screw (parafuso solitário) “pode ser utilizado em vários locais”
Washer 
Escarificados (região anterior de mandíbula)
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25/04/16 – Ferimentos por projéteis de arma de fogo
Cinética dos projéteis
Alta velocidade
Baixa velocidade
Ultra velocidade
Variáveis:
Distancia entre alvo e arma
Formato do projétil
Rotação do projétil (qto maior o no. de estrias e maior o cano, maior sustentação para a bala)
Estabilidade durante o vôo
Classificação dos ferimentos:
Penetrante (baixa velocidade)
Tecido absorve e dissipa a energia do projétil
Forma orifício de entrada e saída
Geralmente projéteis de baixa velocidade
Perfurante (alta velocidade)
Alta velocidade
Orifício de entrada compatível com calibre do projétil
Orifício de saída com destruição tecidual
Pode criar projétil secundário (estilhaços)
Avulsivo (ultra velocidade)
Ultra velocidade
Usualmente não há orifício de saída (destrói tudo)
Desintegração tecidual
Fisiopatologia
Projétil atinge o alvo
Energia cinética inicia processo de cavitação
Ondas de choque causam ruptura das membranas celulares, fraturas ósseas indiretas, coagulação de proteínas e destruição de axonios
Tratamento primárioespecífico
Manutenção da via aérea (principal)
Controle de hemorragia local
Limpeza exaustiva das feridas c/ líquido antisséptico (p/ evitar contaminação e tatuagem da ferida) 
Fechamento primário dos tecidos
Manutenção dos perímetros, contenção das fraturas
Enxertos (quando houver perda de substancia)
Retalhos
Hipóteses diagnósticas gerais
Lesão de grandes vasos
Lesão cerebral
Lesão de vias aéreas – direta ou indireta (qdo atinge pilares anteriores e posteriores de região de orofaringe)
Conduta geral emergencial
Dopller (ultrasom) – pouco invasivo (verifica o fluxo sanguineo, não apresenta as lesões)
Carotidoangiografia – C.A.G.
C.A.G. com embolização
Cirurgia exploradora – ligadura a céu aberto (última tentativa – qdo não houver os demais recursos disponíveis)
Terapia de suporte
UTI – controle rigoroso de funções vitais (PA “pressão arterial”, P “pulso”, T “temperatura”, FC “frequencia cardíaca, FR “frequencia respiratoria”, G “glicemia”)
Suporte medicamentoso (pacientes que possam evoluir p/ choque neurigenico “depressão total do sistema nervoso”, injetados até 750mg de corticóides)
Tratamento das fraturas por P.A.F.
Bloqueio maxilo-mandibular (via aérea)
F.I.R. – fixação rígida interna
F.E.R. – fixação rigida externa
Tratamento tardio
Cirurgia reconstrutiva
Complicações e sequelas
Infecção (fratura não estabilizada leva a infecção)
Pseudoartrose (osso não se consolida – formação de tecido conjuntivo fibroso)
Consolidação viciosa (consolidação errada da fratura)
Maloclusão
Perda de dentes
Neuropatias (sensitivos ou motores)
Tratamento conservador
Contenção de hemorragias
Sutura dos ferimentos
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16/05/16 – Fraturas do complexo zigomático
Osso zigomático
Pilar pterigoideo
Pilar zigomático	zonas de resistência
Pilar canino
Parede posterior do seio maxilar (revisão anatômica - 
Parede lateral do		 rever)
Intimamente ligado com a musculatura ocular
Fisiopatologia
Força, intensidade e direção do trauma 	se maior que a resistencia do osso = fratura
					 	 responsável pelo grau de deslocamento
** trata-se de um osso que fratura com facilidade
Classificação das fraturas que caem em concurso Knight & North / Pell & Gregory
Classificação – Knight & North
Classe I (fratura sem deslocamento)
Classe II (fratura do arco zigomático)
Classe III (fratura com deslocamento mas sem rotação)
Classe IV (fratura com rotação medial)
Classe V (fratura com rotação lateral)
Classe VI (fraturas complexas “múltiplas fraturas”)
Diagnótico
Exame clínico (aspecto clínico é soberano “diagnóstico se dá pelo exame clínico” – demais exames: exames de imagem, ex. sangue, etc, são complementares)
Sinais e sintomas
Afundamento da proeminência zigomática (maças do rosto) – sinal
Anestesia da região infra-orbitária (região perde sensibilidade ) – SINTOMA “paciente sente!!”
Diplopia (visão duplicada – SINTOMA
** hematoma retrobulbar também pode causar diplopia
Limitação de abertura da boca – sintoma e sinal
Sinais:
Equimose palpebral (derramamento de sangue no tecido conjuntivo)
Equimose sub-conjuntival (derramamento de sangue no olho, sem invadir a íris)
Equimose em fundo de sulco jugal (região de molares)
Edema (inchaço)
Hematomas (presença de coleção “acúmulo de sangue sob o tecido)
Oftalmoplegia (sinal clássico de fratura do zigomático)
Distopia (desalinhamento do globo ocular no sentido vertical)
Epistaxe unilateral (sangramento nasal)
Exame clínico
Palpação (bidigital)
Rebordo infra-orbitário
Crista zigomático alveolar
Sutura fronto zigomático
Exames complementares
Exame iconológico (exame de imagem)
Técnicas radiográficas feitas em hospitais ou clínicas radiográficas:
Waters (exame RX técnica de Waters – observa-se seios maxilares)
Hirtz (infero-superior – observa-se arco zigomático)
PA de face
Tomografia computadorizada (a melhor técnica de todas “pela riqueza de detalhes”)
Tratamento (redução e contenção “sempre – para todas as fraturas)
Redução:
Tecnica de Gilles
Via acesso cirúrgico
Gancho de Ginestet / gancho de Barros
Parafuso Garrot Girard
Contenção:
Incruenta (não aborda o traço da fratura)
Fio de Kirchner (pode ser uni ou bilateral)
Cruenta (aborda o traço da fratura)
Acesso infra-orbitário (sutura-se as palpebras e inciosiona-se abaixo)
Acesso fonto-zigomático (incisão supra ciliar)
Acesso crista zigomático alveolar (incisão em fundo de sulco)
Ostesossíntese a fio (para estabilização da fratura)
Placas e parafusos (para estabilização da fratura)
Lag Screw