E a psicologia entrou no hospital

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E A PSICOLOGIA ENTROU NO HOSPITALE A PSICOLOGIA ENTROU NO HOSPITAL
Valdemar Augusto Angerami - Camon (organizador)Valdemar Augusto Angerami - Camon (organizador)
Heloísa Benevides Carvalho ChiattoneHeloísa Benevides Carvalho Chiattone
Ricardo Werner SebastianiRicardo Werner Sebastiani
Maria Lúcia Hares FongaroMaria Lúcia Hares Fongaro
Cláudia Tavares dos SantosCláudia Tavares dos Santos
CAPÍTULO 1CAPÍTULO 1
ROTEIRO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICAROTEIRO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
APLICADA AO HOSPITAL GERALAPLICADA AO HOSPITAL GERAL
Maria Lúcia Hares FongaroMaria Lúcia Hares Fongaro
Ricardo Werner SebastianiRicardo Werner Sebastiani
Antes de se Antes de se iniciar a iniciar a apresentação dapresentação do material, o material, é importante é importante salientar que salientar que a Psicologia Psicologiaa
Hospitalar ainda é uma especialidade em FASE DE Hospitalar ainda é uma especialidade em FASE DE ESTRUTURAÇÃO.ESTRUTURAÇÃO.
Durante muito tempo, a Psicologia Hospitalar utilizou-se, e ainda se utiliza, de recursos técnicosDurante muito tempo, a Psicologia Hospitalar utilizou-se, e ainda se utiliza, de recursos técnicos
e metodológicos “emprestados” das mais diversas áreas do saber psicológico. Esse fato, de certae metodológicos “emprestados” das mais diversas áreas do saber psicológico. Esse fato, de certa
forma, a enquadra numa prática que não pertence só ao ramo da clínica, mas também daforma, a enquadra numa prática que não pertence só ao ramo da clínica, mas também da
organizacional, social e educacional; enfim, uma prática que, não obstante a seu viés aparentementeorganizacional, social e educacional; enfim, uma prática que, não obstante a seu viés aparentemente
clínico — dada a clínico — dada a sua realidade acontecer nos hospitais —, sua realidade acontecer nos hospitais —, tem-se mostrado voltada a questões ligadastem-se mostrado voltada a questões ligadas
à QUALIDADE E DIGNIDADE DE VIDA, onde oà QUALIDADE E DIGNIDADE DE VIDA, onde o momentum momentum  em que tais temas são abordados é o de em que tais temas são abordados é o de
doença e/ou doença e/ou internação hospitalar.internação hospitalar.
As principais funções do Roteiro de As principais funções do Roteiro de Avaliação PsicológicAvaliação Psicológica são as a são as seguintes:seguintes:
1.1. Função DiagnósticaFunção Diagnóstica
Possibilita o levantamento dePossibilita o levantamento de Hipótese Diagnóstica e Definição de Diagnóstico DiferencialHipótese Diagnóstica e Definição de Diagnóstico Diferencial,,
quando necessário, auxiliando a determinação das causas e a dinâmica das alterações e/ouquando necessário, auxiliando a determinação das causas e a dinâmica das alterações e/ou
distúrbios da estrutura psicológica do paciente avaliado, facilitando inclusive a detecção dedistúrbios da estrutura psicológica do paciente avaliado, facilitando inclusive a detecção de
quadros reativos ou patológicos que, como quadros reativos ou patológicos que, como se sabe, dependendo de sua gênese, se sabe, dependendo de sua gênese, vão determinarvão determinar
condutas totalmente diferentes por parte da equipe.condutas totalmente diferentes por parte da equipe.
2.2. Função de Orientador de FocoFunção de Orientador de Foco
Favorece a eleição do(s) foco(s) a ser(em) trabalhado(s) junto ao paciente. Sobre esse aspecto,Favorece a eleição do(s) foco(s) a ser(em) trabalhado(s) junto ao paciente. Sobre esse aspecto,
é fundamental salientar que nosso trabalho junto à pessoa hospitalizada deve consideraré fundamental salientar que nosso trabalho junto à pessoa hospitalizada deve considerar
que o momento vivido por ela quase sempre é permeado por uma situação de crise, o queque o momento vivido por ela quase sempre é permeado por uma situação de crise, o que
nos obriga, dado que o período de internação via de regra é curtonos obriga, dado que o período de internação via de regra é curto , a , a utilizar uma abordagemutilizar uma abordagem
breve com prioridade para os focos breve com prioridade para os focos mais importantes do momento histórico da pessoa.mais importantes do momento histórico da pessoa.
3.3. Fornecimento de dados sobre a estrutura psicodinâmica da personalidade da pessoaFornecimento de dados sobre a estrutura psicodinâmica da personalidade da pessoa
Considerando, sobretudo asConsiderando, sobretudo as perspectivas prognósticas da relação do indivíduo com seuperspectivas prognósticas da relação do indivíduo com seu
processo de adoecer e de tratamentoprocesso de adoecer e de tratamento (tendências biófilas ou  (tendências biófilas ou necrófilas, que serão abordadasnecrófilas, que serão abordadas
mais adiante).mais adiante).
4.4. Instrumento de avaliação continuada do processo evolutivo da relação do paciente comInstrumento de avaliação continuada do processo evolutivo da relação do paciente com
sua doença e tratamentosua doença e tratamento
Levando-se em conta que AO LONGO DA EXPERIÊNCIA DE INTERNAÇÃO A PESSOA PODELevando-se em conta que AO LONGO DA EXPERIÊNCIA DE INTERNAÇÃO A PESSOA PODE
PASSAR POR MOMENTOS ABSOLUTAMENTE DISTINTOS que influenciam e mudam seuPASSAR POR MOMENTOS ABSOLUTAMENTE DISTINTOS que influenciam e mudam seu
estado emocional e a própria relação criada pela pessoa com todo o processo a que estáestado emocional e a própria relação criada pela pessoa com todo o processo a que está
submetida. Tanto para melhor quanto para pior, o que impõe ao psicólogo a necessidade desubmetida. Tanto para melhor quanto para pior, o que impõe ao psicólogo a necessidade de
observações evolutivas, tendo em vista, por exemplo, mudanças de foco, intercorrênciasobservações evolutivas, tendo em vista, por exemplo, mudanças de foco, intercorrências
internas e externas que levem a pessoa a resignificar sua doença, etc., além, é claro, deinternas e externas que levem a pessoa a resignificar sua doença, etc., além, é claro, de
processos intrínsecos ao próprio tratamento como: pré, peri processos intrínsecos ao próprio tratamento como: pré, peri e pós-operatórioe pós-operatório..
5.5. História da pessoaHistória da pessoa
Não se trata de DOENÇAS, mas sim de PESSOAS DOENTES; e, nesse sentido, desconhecer-Não se trata de DOENÇAS, mas sim de PESSOAS DOENTES; e, nesse sentido, desconhecer-
se a história da pessoa equivale a negligenciar o próprio sentido desse trabalho. Da mesmase a história da pessoa equivale a negligenciar o próprio sentido desse trabalho. Da mesma
forma que em processos outros de entrevista e coleta de informações sobre a pessoa, aforma que em processos outros de entrevista e coleta de informações sobre a pessoa, a
perspectiva de nossa escuta possibilita a compreensão dos conteúdos latentes e perspectiva de nossa escuta possibilita a compreensão dos conteúdos latentes e manifestos dasmanifestos das
queixas do paciente.queixas do paciente.
6.6. Possibilitar Diagnóstico Diferencial quanto a quadros psicológicos/psiquiátricosPossibilitar Diagnóstico Diferencial quanto a quadros psicológicos/psiquiátricos
específicosespecíficos
Ressalte-se nesse item queRessalte-se nesse item que no Hospital Geral a presença de transtornos psiquiátricos éno Hospital Geral a presença de transtornos psiquiátricos é
exceção.exceção. Posto isto destaca-se que um bom número de intercorrências psicológicas ePosto isto destaca-se que um bom número de intercorrências psicológicas e
psiquiátricas no HG estão associadas apsiquiátricas no HG estão associadas a quadros exógenos (psicoses) e a distúrbiosquadros exógenos (psicoses) e a distúrbios
adaptativos do tipo Síndrome Geral de Adaptação e Doenças de Adaptaçãoadaptativos do tipo Síndrome Geral de Adaptação e Doenças de Adaptação , sem contar, sem contar
com quadros mais tradicionais, como oscom quadros mais tradicionais, como os episódios conversivosepisódios conversivos, tão comuns nas rotinas de, tão comuns nas rotinas de
pronto-socorropronto-socorro . É igualmente importante lembrar que o tratamento muitas vezes pode. É igualmenteimportante lembrar que o tratamento muitas vezes pode
desencadear episódios confusionais, como o tropismo de alguns pacientes a certo tipo dedesencadear episódios confusionais, como o tropismo de alguns pacientes a certo tipo de
medicação, ou o procedimento terapêutico que se utiliza de recursos externos que podem gerarmedicação, ou o procedimento terapêutico que se utiliza de recursos externos que podem gerar
situações de sofrimento metabólico, que, por consequência, desencadeiam quadrossituações de sofrimento metabólico, que, por consequência, desencadeiam quadros
confusionais (ex. confusionais (ex. hemodiálhemodiálise).ise).
7.7. Estabelecimento das condições de relação da pessoa com seu prognóstico (limites XEstabelecimento das condições de relação da pessoa com seu prognóstico (limites X
possibilidadespossibilidades))
As funções gerais do presente roteiro têm, o objetivo de facilitar aAs funções gerais do presente roteiro têm, o objetivo de facilitar a leitura da condição deleitura da condição de
relação da pessoa com sua doença e internaçãorelação da pessoa com sua doença e internação , FATOR FUNDAMENTAL para, FATOR FUNDAMENTAL para nortear onortear o
trabalho do psicólogotrabalho do psicólogo não somente junto a esta,  não somente junto a esta, mas também no sentido de favorecer a este omas também no sentido de favorecer a este o
fornecimento de informações à equipe de saúde e de poder orientar adequadamente osfornecimento de informações à equipe de saúde e de poder orientar adequadamente os
familiares que acompanham o paciente.familiares que acompanham o paciente.
A utilização desse roteiro terá função terapêutica em muitos momentos, a medida em que essaA utilização desse roteiro terá função terapêutica em muitos momentos, a medida em que essa
possibilita ao paciente a verbalização, manifestação, reflexão e confrontamento com diversaspossibilita ao paciente a verbalização, manifestação, reflexão e confrontamento com diversas
questões que lhe são pertinentes ao processo de vida, doença, internação e tratamento,questões que lhe são pertinentes ao processo de vida, doença, internação e tratamento,
podendo favorecer, assim, melhor elaboração com consequente adaptação à condição de Serpodendo favorecer, assim, melhor elaboração com consequente adaptação à condição de Ser
ou Estar doente.ou Estar doente.
O trabalho do psicólogo hospitalar, no momento de avaliação psicológica do paciente,O trabalho do psicólogo hospitalar, no momento de avaliação psicológica do paciente,
difere do que normalmente é desenvolvido num psicodiagnóstico tradicional. Nessedifere do que normalmente é desenvolvido num psicodiagnóstico tradicional. Nesse
aspecto, NÃO se está atrás de um Diagnóstico no sentido formal e acadêmico do termo,aspecto, NÃO se está atrás de um Diagnóstico no sentido formal e acadêmico do termo,
mas sim na busca, da melhor forma possível, de uma visão ampla de quem é e como estámas sim na busca, da melhor forma possível, de uma visão ampla de quem é e como está
aquela pessoa frente a seu processo de doença, internação hospitalar e tratamento.aquela pessoa frente a seu processo de doença, internação hospitalar e tratamento.
O PRINCIPAL PRESSUPOSTO DA ATIVIDADE DO PSICÓLOGO NO HG É RESGATAR AO PRINCIPAL PRESSUPOSTO DA ATIVIDADE DO PSICÓLOGO NO HG É RESGATAR A
VISÃO DO INDIVÍDUO COMO UM TODOVISÃO DO INDIVÍDUO COMO UM TODO,, um ser biopsicossocioespiritualum ser biopsicossocioespiritual, que tem como, que tem como
princípio básico da própria existêncprincípio básico da própria existência o direito inalienável à DIGNIDADE E AO ia o direito inalienável à DIGNIDADE E AO RESPEITO.RESPEITO.
O roteiro, além dos O roteiro, além dos dados de identificação, contém 13 itens de dados de identificação, contém 13 itens de avaliaçãoavaliação, a , a saber:saber:
1.1. Estado emocional geral.Estado emocional geral.
2.2. Sequelas emocionais do paciente.Sequelas emocionais do paciente.
3.3. Temperamento emocional observado.Temperamento emocional observado.
4.4. Postura frente à doença e à vida.Postura frente à doença e à vida.
5.5. Estado atual frente à Estado atual frente à doença/hospidoença/hospitalização e à vida.talização e à vida.
6.6. Questionário específico.Questionário específico.
7.7. Avaliação psicossocial.Avaliação psicossocial.
8.8. Exame psíquico.Exame psíquico.
9.9. Manifestações psíquicas e Manifestações psíquicas e comportamentaicomportamentais.s.
10.10. Diagnóstico Diagnóstico psicológicopsicológico..
11.11. Focos principais.Focos principais.
12.12. Conduta.Conduta.
13.13. Síntese.Síntese.
IdentificaçãoIdentificação
Contém os seguintes dados: Nome do paciente, número de registro de prontuário, idade, sexo,Contém os seguintes dados: Nome do paciente, número de registro de prontuário, idade, sexo,
estado civil, data de internação, religião, Psicólogo responsável, Médico responsável, serviço/depto doestado civil, data de internação, religião, Psicólogo responsável, Médico responsável, serviço/depto do
hospital ao qual o paciente está subordinado, diagnóstico médico e data do atendimento.hospital ao qual o paciente está subordinado, diagnóstico médico e data do atendimento.
1. ESTADO EMOCIONAL GERAL1. ESTADO EMOCIONAL GERAL
Nesse tópico serão avaliados oito subitens, que serão quantificados numa escala com os dadosNesse tópico serão avaliados oito subitens, que serão quantificados numa escala com os dados
(Bom), (Regular), (Ruim), (Sem Dados) (Bom), (Regular), (Ruim), (Sem Dados) e dois itens com e dois itens com identificação especíidentificação específica.fica.
Os subitens são:Os subitens são:
 Autoconceito Autoconceito   — Aqui avalia-se o estado de  — Aqui avalia-se o estado de autoconceituação do paciente, a partir dasautoconceituação do paciente, a partir das
implicações que a doença e hospitalização lhe impuseramimplicações que a doença e hospitalização lhe impuseram . Considera-se se houve. Considera-se se houve
mudanças em relação ao seu autoconceito anterior à doença (coletado nos itens que abordammudanças em relação ao seu autoconceito anterior à doença (coletado nos itens que abordam
história da pessoa).história da pessoa). A principal característica desse subitem é avaliar a leitura que aA principal característica desse subitem é avaliar a leitura que a
pessoa faz de sua capacidadepessoa faz de sua capacidade (ser capaz de...) (ser capaz de...)
 Autoestima Autoestima  — Aqui é avaliada a relação afetiva do indivíduo consigo mesmo. — Aqui é avaliada a relação afetiva do indivíduo consigo mesmo.
 Ansiedade Ansiedade   — A questão da ansiedade  — A questão da ansiedade será avaliada em diversos momentos do Roteiroserá avaliada em diversos momentos do Roteiro;;
estes diferentes enfoques possibilitarão qualificar a estes diferentes enfoques possibilitarão qualificar a ansiedade em sua ansiedade em sua manifestação,manifestação, se reativase reativa
ou neuróticaou neurótica, e avaliar o grau de comprometimento que a presença desta acarreta ao indivíduo, e avaliar o grau de comprometimento que a presença desta acarreta ao indivíduo
e sua relação com o processo de internação, tratamento e doença propriamente dita.e sua relação com o processo de internação, tratamento e doença propriamente dita.
 Depressão Depressão  — Da mesma forma que no caso da ansiedade, as manifestações depressivas vão — Da mesma forma que no caso da ansiedade, as manifestações depressivas vão
ser avaliadas em diferentes momentos da aplicação do roteiro de modo a poder classificar seser avaliadas em diferentes momentos da aplicação do roteiro de modo a poder classificar se
esta éesta é reativa ou patológica, seus diferentes graus (subformas) e, principalmente, o graureativa ou patológica, seus diferentes graus (subformas) e, principalmente, o grau
de comprometimento desta sobre o estado geral da pessoa.de comprometimento desta sobre o estado geral da pessoa.
 Informação sobre a Doença Informação sobre a Doença  —— O grau de informaçãoque o paciente tem sobre a suaO grau de informação que o paciente tem sobre a sua
doença tem se mostrado de suma importância à medida que, toda e qualquer elaboraçãodoença tem se mostrado de suma importância à medida que, toda e qualquer elaboração
sobre a questão de Ser ou Estar doente, o nível de aderência ao tratamento, as fantasias esobre a questão de Ser ou Estar doente, o nível de aderência ao tratamento, as fantasias e
mesmo a utilização de mecanismos de defesa dependem, sobremaneira, da interpretaçãomesmo a utilização de mecanismos de defesa dependem, sobremaneira, da interpretação
que a pessoa faz de sua doençaque a pessoa faz de sua doença. Mais do que a gravidade real da enfermidade, pode-se. Mais do que a gravidade real da enfermidade, pode-se
afirmar que aafirmar que a INTERPRETAÇÃOINTERPRETAÇÃO que a  que a pessoa faz de sua doença é que pessoa faz de sua doença é que pode estabelecer fortespode estabelecer fortes
conflitos e dificuldades na estruturação de sua relação adaptativa com todo o processo de
internação, tratamento e até mesmo prognóstico.
 Informação sobre o Tratamento   — O grau de informação sobre o tratamento mostra-se
importante para a facilitação da aderência do paciente a este e contribui decisivamente para a
debelação de fantasias mórbidas ou para a utilização de mecanismos de defesa de forma
negativa e prejudicial à pessoa (vide item abaixo).
 Relação com a Doença   — De modo mais objetivo, esse subitem possibilita uma detecção
específica da relação entre Ser e Estar doente que a pessoa estabelece com seu momento de
internação.
 Defesas Predominantes   — Como se sabe, a principal função dos mecanismos de defesa é
preservar o ego de situações que ameacem sua integridade. Não obstante a essa característica,
tem-se muitas vezes identificado a presença de defesas que se revelam perniciosas ao
indivíduo, não raro comprometendo sua relação com o tratamento e até mesmo agravando seu
estado clínico. Exemplificar-se-á o conceito descrevendo a utilização do mecanismo de Negação
utilizado por pessoas que receberam o diagnóstico de HIV +, e que lançando mão do recurso da
negação, não só não assumem um tratamento preventivo de manutenção (no caso dos
assintomáticos), como também prosseguem em sua vida normalmente, por vezes contaminando
parceiros sexuais, disseminando ainda mais a AIDS e se pondo em risco, dada a sua fragilidade
imunológica. Por outro lado, a utilização de determinados mecanismos pode se mostrar
positiva, na proporção em que ajuda o indivíduo a se reorganizar frente à doença e
internação ou mesmo a enfrentar episódios específicos do processo de tratamento .
 Ruptura Psicótica  — Neste item apenas se identifica se há ou não a presença de ruptura
psicótica, e em caso positivo o item EXAME PSÍQUICO irá detalhar as características do
processo tanto no que se refere aos sintomas primários quanto aos secundários (produtivos).
 Estrutura Emocional Básica  — Avalia-se aqui a condição emocional geral detectada no paciente
no que tange à sua capacidade de lidar com a crise da doença e internação. Esse subitem é o
resultado da somatória de dados coletados ao longo do item ESTADO EMOCIONAL GERAL,
que foram descritos acima.
2. SEQUELAS EMOCIONAIS DO PACIENTE
Esse item avalia algumas das sequelas emocionais que porventura o paciente possa ter em
relação a questões específicas que podem influenciar o seu processo de internação, tratamento e
relação com a doença.
Possui duas colunas de quantificação: PRESENTE e AUSENTE, sendo que a coluna
PRESENTE se subdivide em Forte ou Leve.
Quanto aos subitens que serão considerados tem-se:
 Com Internação Anterior — Toda e qualquer experiência anterior correlata a que se vive no
momento é evocada como forma de se buscar mecanismos adaptativos à situação nova de crise
que se enfrenta. Daí a importância desse subitem.
 Com Tratamento Anterior
 Com Cirurgia Anterior
 Com Separações — Esse item tem especial importância à medida que a situação de internação
implica, na maioria das vezes, em separações não desejadas, não só de pessoas, como
também de situações de vida importantes para o paciente.
 Com Perdas e Óbitos — A coleta desses dados nos auxilia também a ter um conhecimento um
pouco maior de reações emocionais do paciente. Reações estas que ele está sujeito a
reproduzir frente às diversas intercorrências que podem acontecer durante sua internação, fato
que nos possibilita agir preventivamente.
3. TEMPERAMENTO EMOCIONAL OBSERVADO
Nesse item foram avaliados o temperamento que o indivíduo apresenta, descrito aqui como
Introvertido ou Extrovertido e quantificado na forma de Acentuado ou Compensado. Procuramos
avaliar também a postura interacional da pessoa, se Introvertida ou Extrovertida, e o seu grau de
adequação para as circunstâncias.  Este item tem especial importância na indicação de sinais e
sintomas para diagnóstico diferencial de estados maníacos, hipomaníacos ou depressivos .
Sempre se deve considerar o momento da avaliação e compará-lo às respostas normais do
indivíduo fora do contexto de doença e internação.
4. POSTURA FRENTE À DOENÇA E À VIDA
Nesse item é que serão julgadas as tendências do indivíduo em relação à valoração da
própria vida. A princípio, observam-se as características pulsionais deste em relação ao grau de
solicitude que tem para com a própria existência. Poder-se-ia considerar que do ponto de vista
pulsional falamos de energias eróticas e tanáticas. Não obstante, optou-se por adotar a terminologia
utilizada por Erich Fromm, qual seja: TENDÊNCIA BIÓFILA E TENDÊNCIA NECRÓFILA, posto que
foram avaliadas circunstâncias vivenciais que se sobrepõem às pulsões. Obviamente, a pulsão original
do indivíduo por pertencer ao universo inconsciente tem força determinante fundamental, mas nossas
observações clínicas demonstraram que frente à Angústia de Morte, a angústia primeva e, portanto,
mais essencial que a pessoa pode experimentar, essas pulsões passam por processo de
conscientização e questionamento.
Também se observou que um indivíduo com pulsões eróticas bem definidas pode ver sucumbir
suas energias dado ao alto grau de sofrimento e desesperança que a evolução da doença lhe impõe,
podendo levá-lo a um estado de abandono ou desapego, que se manifestará sobre o desejo de vida.
A ideia, portanto, de se identificar TENDÊNCIA BIÓFILA OU NECRÓFILA frente à doença e à vida
(que podem ser inclusive distintas) passa a ser de FUNDAMENTAL IMPORTÂNCIA PARA O
PSICÓLOGO à medida que favorece a compreensão do estado anímico do paciente na sua
relação específica com o processo de adoecer  e, consequentemente, dá parâmetros de
perspectivas prognósticas da relação dessa pessoa com todo o tratamento e com as eventuais
intercorrências que possam vir a acontecer.
5. ESTADO ATUAL FRENTE À DOENÇA/HOSPITALIZAÇÃO E À VIDA
A classificação apresentada a seguir revela a forma de administração dos recursos psicológicos
na elaboração do adoecer organicamente, ou seja, como está na atualidade o Humor do paciente em
relação ao adoecimento, à hospitalização e à vida, diante da evidência de não mais existir, quer este
fato esteja próximo ou não no tempo físico . Neste aspecto, a ansiedade apresentada nesta crise é do
tipo como descrito por Rollo May, “...a experiência da ameaça de iminência de não-ser...” e permeará o
seu modus vivendi  a partir de então.
Esse item foi organizado de acordo com as seguintes fases ou estados: Negação, Barganha,
Revolta, Depressão, Aceitação e Ganho Secundário  encontradas em obras desenvolvidas junto a
pacientes terminais, tais como: as Kubler-Ross, Stedford e Ziegler, entre outras. Entretanto, esta
avaliação psicológica pode ser utilizada com pacientes clínicos (agudos e crônicos), cirúrgicos,
ortopédicos, etc., posto que o processo de elaboração de perdas e o luto advindo destas, ligados aos
processos de doença (perda da saúde), hospitalização (perda da condiçãode pessoa —
despessoalização) e tratamento (sentimentos de invasão e agressão com a respectiva sensação de
impotência) são gerais; a maioria das pessoas internadas e cada processo individual acarretará outras
perdas (que poder-se-ia classificar como mortes simbólicas), levando o indivíduo a passar pelas fases a
seguir apresentadas.
Os estados psicológicos abaixo descritos são dinâmicos e estão sujeitos às intercorrências que a
evolução da doença, o tratamento e a vida do indivíduo apresentarem no decorrer do acompanhamento
psicológico.
NEGAÇÃO  — Estado psicológico presente após diagnóstico da doença, em casos de
recidiva ou insucesso de tratamento e ainda em situações de perda familiar abrupta . Geralmente
acompanhado de incredulidade no diagnóstico. Há ansiedade frente à notícia em nível desestruturante
de desintegração e perigo iminente ao ego do paciente.
OBSDeve-se observar se o mecanismo de defesa está colaborando para manter a
integridade do ego e, no caso da negação, se está permitindo um mínimo de contato com a
realidade da doença, com o tratamento.
É importante estarmos atentos para a falência do mesmo e possibilidade da ocorrência de
ansiedade em nível psicótico, que pode ser resultado da não-absorção dos passos do tratamento
(salvo predisposição psicogênica ou fatores exógenos identificados no EXAME PSÍQUICO), daí a
utilidade do levantamento do grau de informação sobre a doença e tratamento.
Outro aspecto desse estado é a aparente estabilidade que a evitação proporcionada pela
negação ocasiona à equipe e à família, que poderá colaborar para a exacerbação do mecanismo de
defesa, com a cristalização de uma ideia e modo de agir na relação, podendo resultar em uma atitude
de não abordar o tema do adoecer, originando o PACTO DO SILÊNCIO.
Barganha   — Este estado psicológico tem por característica a NEGOCIAÇÃO, ONDE O
PACIENTE BUSCA A SOLUÇÃO PARA O SOFRIMENTO GERADO PELO ADOECER. Nesse caso,
há o reconhecimento da possibilidade de não mais existir como fato concreto e o desejo de dar
continuidade a projetos futuros, indicando a utilização de mais funções do ego para enfrentamento da
crise e o início de uma postura ativa em relação a esta.
Há, frequentemente, a manifestação do aspecto religioso, com a ocorrência de esperança
que pode fortalecer o paciente, porém a barganha pode ser realizada, também, com a equipe e
com a família para obtenção de satisfação, como, por exemplo: burlar a dieta, no caso dos
diabéticos, renais crônicos, hepatopatas, etc., onde se verificam formas de sedução às quais equipe,
paciente e família passam a manifestar.
Revolta  — Neste estado, nota-se maior predominância da pulsão agressiva de modo
manifesto, e pode surgir em seus mais variados matizes, tais como: raiva, sadismo, inconformismo
e ressentimento, entre outros, manifestações psíquicas que estarão em jogo na relação de tratamento e
hospitalização.
O indivíduo interage com o ambiente de forma ATIVA, para readquirir o controle, e muitas
vezes de forma desorganizada, onde o outro é considerado como o causador do sofrimento
psíquico ou físico. Observa-se que é um modo de preservar a individualidade, sendo a exteriorização
de sua potência frente ao mundo, neste momento, atacada pela perda da saúde, da autonomia, da
liberdade.
É possível encontrar atitude de contra - agressão por parte das pessoas que estão em contato
direto com o paciente (equipe e família). A título de exemplo: o paciente “chato” que solicita a equipe
constantemente ao seu leito, exigindo atenção e cuidados diferenciados, com acusações de maus
tratos, desleixo e incompetência, e a equipe passa a “demorar” em atendê-lo.
Nestes casos há um exercício mútuo de sadismo — paciente e equipe — inconsciente ou
consciente, que desgasta ambos, dificultando a relação, a administração de procedimentos e a
aderência ao tratamento, podendo ocasionar desistência de forma impulsiva e imediatista,
acompanhada de ansiedade generalizada, ou pânico.
Tal forma de relacionamento pode se dar com os familiares, sendo presente um desassossego,
mágoa, irritação, abandono, acusações mútuas, distanciamento, em uma intensidade que se estende
além do padrão de relação usual, acompanhada da dificuldade em encarar algo (a doença, as
agressões e invasões ao corpo do paciente, as rotinas hospitalares, a morte, entre outras) que foge do
controle de ambos, numa forma de evitar o contato com as frustrações geradas por esta crise que
fragiliza e estão, parcial ou totalmente, fora do controle de ambos, denunciando limites novos a serem
estabelecidos.
Pode-se observar e direcionar positivamente a agressividade, seu aspecto construtivo, em
prol do paciente, acolhendo-a, valorizando-a, dimensionando sua magnitude, como movimento ativo
de investimento em si mesmo, possibilitando a introjeção e não somente a projeção , colaborando
na organização, ou seja, na percepção dos limites e utilidade de forma a se relacionar com o
meio.
Depressão   — Este estado psicológico de elaboração da hospitalização, doença e vida
apresenta como característica o contato com a perda da saúde e a tristeza gerada por tal
condição, sendo acompanhado pelos sinais e sintomas de quadros depressivos  e identificados
nos itens 1, 8 e 9, importantes para a distinção entre uma depressão de natureza elaborativa e de
característica involutiva.
A depressão de cunho elaborativo  necessária e benéfica  ao indivíduo doente para
reestruturação frente à crise do adoecer e tratamento, visto que ocorre introspecção e Angústia
Existencial, onde há o questionamento de valores, sem a perda da perspectiva existencial, a partir da
crise que se instalou em sua vida após adoecer.
A perda da saúde implica na perda concreta de órgãos (cirurgias mutilatórias) ou hábitos
(doenças crônicas), sendo necessária a constatação desse luto, para que possa ocorrer o reforço da
auto-estima e autoconceito de modo efetivo.
A doença orgânica suscita, também, o aparecimento da Angústia de Morte, a sensação de
aniquilamento, do não-existir concretamente,  sendo importante o conhecimento do tipo de doença
apresentado — aguda, crônica, terminal — que matizará o estado psicológico do paciente, podendo
desencadear atitude de desapego ou abandono . Na ATITUDE DE DESAPEGO, há uma eleição de
vínculos, tarefas e projetos significativos para o paciente, que reforçam sua auto-estima, com
estabelecimento de prioridades e metas passíveis de serem atingidas que estão ao seu alcance e
lhe trazem satisfação. Na ATITUDE DE ABANDONO, verifica-se a desistência frente ao mundo e
vínculos significativos, onde o negativismo, próprio da depressão patológica, suscita a não-
elaboração do processo de desligamento e embotamento de recursos egóicos para tal .
ATITUDE DE DESAPEGO # ATITUDE DE ABANDONO
A depressão é um estado que mobiliza tanto a equipe como os familiares, podendo ocasionar
postura onipotente por parte da equipe com o estabelecimento de condutas heróicas, levando o
profissional a oscilar entre o binômio quantidade — qualidade de vida.
No que se refere à família do paciente, depreende-se a Angústia de que necessita de
elaboração, pois pode resultar em comportamentos semelhantes aos da equipe ou aos do paciente.
Aceitação  — Estado psicológico onde há a COMPREENSÃO REAL DOS LIMITES E
POSSIBILIDADES IMPOSTAS PELA DOENÇA, HOSPITALIZAÇÃO, TRATAMENTO E A VIDA, com
a ocorrência de flexibilidade e fluência para lidar com a crise que se instalou. Nesse caso, a
ansiedade encontra-se em nível suportável para o paciente, família e equipe de saúde.
Segundo Stedeford (1986), “A ACEITAÇÃO NÃO É O MESMO QUE A RESIGNAÇÃO. É UMA
AVALIAÇÃO REALÍSTICA DA SITUAÇÃO CLÍNICA, CONFORME ESTA MUDA, COM A
DETERMINAÇÃO DE SE AJUSTAR DA MANEIRA MAIS ADEQUADA POSSÍVEL”.
Neste estado, encontra-se o paciente no status  de agente de seu tratamento.
O mesmo pode se dar com a equipe e família ao aceitarem os limites e possibilidades de
atuaçãocom o paciente, havendo a eleição de metas passíveis de serem atingidas; não raro surge
espaço para discussão e participação efetiva com e pelo paciente de forma criativa e flexível,
minimizando a tensão existente na relação paciente — equipe — família.
Ganho Secundário  — Este estado ocorre frequentemente associado a DOENÇAS CRÔNICAS,
onde o indivíduo passa a se relacionar com o mundo via doença, sendo parte estruturante de sua
identidade. Entretanto, não é exclusivo desse tipo de doença, pois a prática demonstra que o
adoecimento provoca regressão em nível libidinal e busca da satisfação de forma primitiva.
Pode-se definir o conceito de Ganho Secundário como sendo: o conjunto de benefícios,
CONSCIENTES OU INCONSCIENTES, que o paciente aufere em suas relações consigo mesmo
e/ou com o mundo que não obstante ao sofrimento que a doença lhe impõe, esse “julga” a
relação custo/benefício do Ser/Estar doente compensada ou atenuada pelos ganhos adquiridos.
O fato de esse mecanismo ser frequentemente encontrado na relação do paciente com a doença
crônica está associado a uma tentativa adaptativa deste para poder conviver com os limites e perdas
que essa lhe impõe.
6. QUESTIONÁRIO ESPECÍFICO
Esta parte da avaliação psicológica refere-se à História da Pessoa no que concerne à
instalação da crise na vida do indivíduo doente. Pode ser realizada com o paciente e/ou familiar
deste. Além disso, é útil para centralização da pesquisa diagnóstica, quais modificações houver no
paciente e no ambiente nos períodos anterior e posterior à doença e apresenta os seguintes objetivos:
1. Compreender como se instalou a crise — doença — na vida do paciente e família do ponto de
vista estrutural e dinâmico e estabelecer o(s) foco(s) do acompanhamento psicológico com
ambos.
2. Agir terapeuticamente sobre a temporalidade, pois as questões são subjetivas e objetivas,
interessando poder proporcionar ao entrevistado a organização do passado para esteio do futuro
e enfrentamento da crise.
Nesse particular, o exercício de resgate da historicidade do paciente e familiares proporciona o
preparo para enfrentamento do futuro que no momento de crise é totalmente incerto e imprevisível.
Compõe-se de seis subitens relacionados abaixo:
1. Como era o paciente antes de adoecer? Sua finalidade, em termos de diagnóstico, é a
identificação do humor pregresso à doença.
2. Relate um dia na vida do paciente antes de ele adoecer.
3. Como foi descoberto o diagnóstico? Caso ainda não haja um diagnóstico firmado e o paciente se
encontre em processo diagnóstico, é adequado investigar a fantasia frente ao mesmo e como a
família vem se estruturando para tal.
4. O paciente sabe de seu diagnóstico? Se não sabe, por quê?
5. Houve algum fato marcante na vida da família ou do paciente antes ou depois do aparecimento
da doença? Data? Esta pergunta tem como objetivo a identificação de eventos psicossocias que
desencadeiam respostas adaptativas frente ao “stress” relacionado a perdas de modo amplo
dentro da rotina de vida do paciente bem como da família deste.
6. Houve mudança no comportamento do paciente ou na dinâmica familiar após o aparecimento da
doença?
7. AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL
Esta avaliação pertence ao levantamento de dados da História da Pessoa, tendo por objetivo a
coleta de dados de desenvolvimento psicológico do indivíduo, em seu aspecto estrutural, quanto aos
vínculos estabelecidos durante sua vida até a instalação da doença. É útil para a realização do
Diagnóstico Diferencial quanto aos fatores psicossociais, ou seja, grupos em que esteve inserido desde
sua infância até o momento da hospitalização, a cultura da qual faz parte, como lida com presenças e
ausências no decorrer da vida e que matizarão a Afetividade.
1. Infância — Composição Familiar, Relação com os Pais, Vivências, Acontecimentos Relevantes.
2. Adolescência — Hábitos, Sexualidade, Grupo, Vivências, Acontecimentos Relevantes.
3. Vida Adulta — Rotina Diária, Situação Conjugal, Relações com Parceiros, Contatos com Filhos,
Vivências, Organização do Lar, Expectativa de Vida.
4. Contatos Sociais — Empregos, Amigos, Participação na Comunidade, Lazer, Atividades.
8. EXAME PSÍQUICO
Esse item do Roteiro de Avaliação Psicológica Aplicada ao Hospital Geral tem especial
relevância principalmente para a viabilização de Diagnóstico Diferencial.
1. Consciência (clínica ou quantitativa)
2. Sensopercepção
3. Pensamento
4. Linguagem
5. Memória
6. Inteligência/Cognição
7. Consciência do Eu (qualitativa)
8. Afetividade
9. Motivação e Volição
1. Consciência
O que se chama de “Consciência clínica ou quantitativa” difere da “Consciência do Eu”
dado ao fato de se ter na rotina hospitalar o critério médico de avaliação de Consciência que se
executa dentro de parâmetros quantitativos no que tange às capacidades responsivas
manifestas pelo paciente examinado. Nesse aspecto, O QUE DETERMINA O CRITÉRIO DE
COMPROMETIMENTO É A AVALIAÇÃO BASEADA NO DIAGRAMA S — R (ESTÍMULO —
RESPOSTA). Tem-se, então, incluindo o estado normal de consciência oito níveis: Normal, Torpor,
Turvação, Obnubilação, Coma I ou Coma Vigil, Coma II, Coma III e Coma IV, que equivalem ao
critério de morte cerebral.
Até essa fase descrita anteriormente, todas as capacidades de respostas autonômicas estão
preservadas, ou sei a, os reflexos superficiais e profundos não apresentaram sinais de
comprometimento. Entre os diversos reflexos, destacam-se os seguintes:
 Reflexo Palpebral — Consiste em contrair mais intensamente as pálpebras quando o paciente,
de olhos fechados, tem seus cílios tocados por alguém.
 Reação à dor — Quando é imposto ao paciente um estímulo doloroso, como, por exemplo, picá-
lo com uma agulha; este procurará retirar a área que foi estimulada de perto da agulha.
 Reflexos Osteotendinosos — São aqueles manifestados quando se impõe uma ação mecânica
específica sobre tendões de articulações (joelho e cotovelo), é o famoso “reflexo do martelinho”
que todos conhecem.
 Reflexo Pupilar — Consiste na resposta automática que a Íris manifesta frente à presença ou
ausência de luz, contraindo-se ou expandindo-se, o que equivale na observação a um aumento
(midríase) ou diminuição (miose) das pupilas.
 Reflexo Oto-Ocular — Uma resposta que durante muito tempo foi identificadora (na sua
ausência) de morte cerebral. Atualmente, recursos mais sofisticados podem dar melhor margem
de avaliação para o médico, mas, de qualquer forma, a ausência deste reflexo é indicativa de
grave lesão cerebral. O estímulo consiste em se colocar no vestíbulo auditivo do paciente água
gelada ou quente, o choque térmico irá provocar como resposta um reflexo de rotação dos olhos
para o lado oposto ao do ouvido que recebeu o estímulo.
A partir do estado de Coma II, serão identificados níveis de comprometimento desses reflexos.
No Coma II especificamente, a maioria das respostas está na íntegra, podendo haver leve
comprometimento (lentificação) nos chamados Reflexos Superficiais (Palpebral e Dor), sendo que os
demais se mantêm íntegros.
No Coma III, os reflexos superficiais desaparecem e começa-se a notar algum comprometimento
nos reflexos profundos, que, em muitos casos, são inclusive indicativos de dano cerebral.
No Coma IV há completa ausência de capacidade responsiva por parte do paciente.
Sob o ponto de vista prático, recomenda-se aos colegas que iniciam contato com paciente em
coma que o observem ao retornar do coma anestésico. Vocês poderão notar o caminho da Consciência
Clínica sendo percorrido ao contrário do descrito; o paciente parte de um estado de inconsciência
similar ao descrito no Coma II e, à medida que esse estado for se superficializando, pode-se identificar
o retorno gradativo das capacidades responsivas até a total recuperação de seu estado normal de
consciência.
Muitos hospitais e particularmente CTIs utilizam-se de uma outra escala de avaliação da
consciênciachamada GLASGOW. Do ponto de vista de nossas (psicólogos) avaliações, esta escala
não se mostra tão eficiente, posto que a quantificação de respostas é agrupada e são atribuídas notas a
estas, que irão por fim estabelecer um escore (índice Glasgow) que indicará o grau de
comprometimento da consciência.
No entanto, é importante mostrar o funcionamento da escala Glasgow e, sob o ponto de vista
dos dados importantes para o psicólogo hospitalar, salientar que será necessário obter junto ao médico
assistente os dados dos diferentes itens avaliados para a obtenção de informações mais precisas sobre
a Consciência clínica do paciente.
Após um certo tempo de prática, o psicólogo também será capaz de estabelecer essa avaliação.
Nesse caso, não é seu objetivo diagnosticar o estado neurológico do paciente (função do médico
intensivista), mas sim de ter melhores subsídios para avaliar as capacidades-responsivas do mesmo e,
a partir daí, estabelecer, por exemplo, programas específicos de estimulação, principalmente quando
outros dados mais subjetivos de avaliação possam estar indicando a presença de vida psíquica ativa.
A Escala Glasgow compreende três itens de avaliação, quais sejam:
2. Sensopercepção
Ao ser avaliada a Sensopercepção, podem-se observar as capacidades sensoriais da pessoa,
ou seja, como os órgãos do sentido estão captando as impressões que o meio ou que a internalidade
desta emitem a ela mesma (exterocepção e propriocepção).
Chamamos ao fenômeno desencadeador do evento perceptivo de Significante. Em condições
normais de funcionamento dos órgãos do sentido, o que será captado por estes é a IPR (Imagem
Perceptiva Real). Existe, portanto, coerência entre o estímulo dado e a percepção deste (Equivalência
entre o Significante e a interpretação sensorial deste com a respectiva identificação do Significado); a
imagem (e aqui o significado de “imagem” não se restringe a visão, mas a qualquer percepção) é
identificada com a realidade do que foi exposto ao indivíduo. Obviamente, o evento perceptivo assim
como todos os demais itens avaliados no Exame Psíquico não são estruturas estanques e dissociadas
umas das outras.
Um dos componentes da Sensopercepção é a Atenção, que se divide em duas subformas:
Atenção Voluntária e Atenção Involuntária.
Na Atenção Voluntária  avalia-se a capacidade que o indivíduo tem de deliberadamente canalizar
sua atenção para alguém ou algo; está associada à capacidade de concentração e à intencionalidade.
A Atenção Involuntária   funciona inconscientemente. É aquele estado que nos permite perceber
ou até mesmo nos assustar como, por exemplo, uma explosão de escapamento de um carro que passa
ao nosso lado quando estamos conversando com um amigo na calçada.
Ela permanece sempre ativa ou, melhor dizendo, em estado de alerta, e toda vez que algum
fenômeno intercepta a nossa ação perceptiva (que está mobilizada pela Atenção Voluntária) esta entra
em ação. Os níveis de atenção são as primeiras instâncias sensoperceptivas a manifestar
comprometimento.
3. Pensamento
O pensamento é uma das atividades mentais mais sofisticadas que possuímos; quando o
avaliamos estamos, do ponto de vista neuropsicológico, identificando o funcionamento de uma Atividade
Mental Superior, que, sob o ponto de vista filogenético, ocorre em regiões cerebrais formadas mais
recentemente, em especial nas regiões Neocorticais.
O componente principal que a possibilita identificar um distúrbio do pensamento é o Juízo de
Realidade (JR), que é a capacidade que o indivíduo possui de avaliar adequada e coerentemente os
eventos que vivencia.
No que tange aos delírios existem inúmeras classificações de “Tipos de Delírio”, de acordo com
o seu conteúdo específico. Destacam-se os quatro principais mais frequentemente observados no
Hospital Geral:
 Delírio Religioso — Conteúdo nitidamente ligado a questões da religiosidade do indivíduo
(possessões demoníacas, imaginar-se um “Enviado de Deus”, etc.).
 Delírio Persecutório — Talvez a subforma delirante mais conhecida. O discurso do paciente é
notoriamente voltado a ideias de perseguição; o conteúdo pode variar desde relatos
aparentemente verossímeis, mas que não têm sustentação se avaliada a realidade objetiva de
vida do paciente, até ideias fantásticas do tipo “extraterrestres querendo sequestrá-lo”, etc.
 Delírio de Interpretação — O evento delirante manifesta-se a partir das distorções que a pessoa
cria quando interpreta fatos, relatos e eventos que ocorrem em sua vida.
 Delírio de Referência — Predomina no paciente a ideia de vergonha, de que existe uma crítica
permanente a atos que cometeu e que “Todos Comentam”; tende a interpretar que todas as
pessoas se referem a ele e que tais referências são sempre de escárnio ou desvalorização.
 Delírio Hipocondríaco — O tema delirante versa sobre a ameaça à saúde, havendo a convicção
que está doente, não existindo prova concreta de alteração orgânica e, muitas vezes, com a
eleição de doenças especiais, tais como: câncer, sífilis, tumor cerebral, etc.
Em determinados tipos de doenças psicossomáticas, o histórico pregresso do paciente
aponta para situações delirantes e/ou fóbicas ligadas a patologias específicas, com especial
ênfase para o câncer e as doenças cardíacas, antes do surgimento do fenômeno de somatização.
4. Linguagem
Ao se avaliar a linguagem, dedicamo-nos à observação do processo de comunicação verbal e
não-verbal manifesto pelo paciente.
A coerência ou não das manifestações verbais e não-verbais (faciais, posturais, gestuais) irá nos
dar a medida dos eventuais conflitos que o paciente pode estar vivendo. Para o psicólogo hospitalar,
desenvolver uma escuta que atente igualmente para a linguagem corporal e o discurso objetivo do
paciente, no contexto de doença e internação, é extremamente importante. Nesse sentido, há dois
aspectos: o paciente que se comunica verbalmente e demonstra discrepância entre o discurso e a
postura corporal e o paciente que, por razões clínicas, está impossibilitado de falar.
Todo o trabalho do psicólogo depende, em grande parte, daquilo que o paciente informa. Avalia-
se o discurso da pessoa doente e não o da doença. Essa escuta particular irá somar-se à escuta que os
demais colegas realizam, de forma a proporcionar para a equipe uma leitura da pessoa como um todo.
Avaliar Linguagem é, portanto, avaliar não só o discurso ou a estrutura da fala do paciente, mas
sim auscultar os diferentes significados do adoecer para aquela pessoa em especial.
5. Memória
A Memória e seus eventuais distúrbios serão avaliados nesse subitem, considerando
particularmente as duas principais instâncias ou tipos de ação mnemônica: a Memória de Evocação e a
Memória de Fixação.
A Memória de Evocação utilizada toda vez que se necessita buscar informações em nosso
“arquivo” pode ser chamada de Memória de Fatos Passados.
A Memória de Fixação  é utilizada todas as vezes que se assimila algo novo (aprendizados,
vivências, informações, etc.). Fica claro entender que uma depende da outra e que essas duas, por
assim dizer, subformas de memória têm papel fundamental na vida do indivíduo.
6. Inteligência/Cognição
Este subitem avalia a capacidade intelectual do paciente e as eventuais alterações que esta
possa apresentar. Nesse caso foram utilizados os mesmos recursos tradicionalmente adotados pela
psicologia na avaliação de inteligência e cognição.
São alvo de avaliação a inteligência verbal e a não-verbal. Há um item relativo a distúrbios
específicos da cognição que podem ocorrer em função de comprometimentos centrais (por exemplo,
alterações de prosoidia por tumores no hemisfério direito, etc.).
7. Consciência do EU
Neste subitem avaliou-se o que se poderia identificar como a Consciência Qualitativa; ele tem
importante função complementar ao subitem 1. Como mencionado anteriormente, os critérios médico e
psicológico da avaliação da consciência difereme é nesse item que o psicólogo encontrará condições
de avaliar a “Vida Psíquica” existente no paciente.
É de fundamental importância para a avaliação desse aspecto do psiquismo a retomada de
alguns conceitos a seguir descritos.
A estruturação da Consciência do Eu se dá a partir de um sofisticado processo de interações da
criança recém-nascida com o mundo, onde as experiências de frustração das necessidades básicas
manifestas pela criança através do princípio do prazer vão possibilitar-lhe o início das capacidades de
diferenciação dela e do mundo.
A busca de satisfações elementares, como a saciação da fome, do sono, a necessidade de
carinho e aconchego, o conforto físico são sentidos e manifestos pela criança já a partir do nascimento.
Em poucos dias ela descobre que através do choro possui um poderoso instrumento de resolução de
suas necessidades. Para a criança recém-nascida, ela e o mundo são uma coisa só. As experiências de
frustração acima mencionadas somadas às experiências sensoriais e motoras que a criança vai vivendo
possibilitam a ela gradativamente a descoberta de um mundo à sua volta (de objetos dela e para ela)
que vai aos poucos sendo identificado e onde vão sendo criadas as primeiras relações objetais.
Esse rol de experiências tem como ponto de partida principal as vivências corporais da criança,
o que equivale dizer que são as primeiras experiências acerca de si mesma pautadas, portanto, num Eu
mais primitivo denominado “EU FÍSICO.
É a partir da organização sensoperceptiva e experiencial que a criança descobre seus limites e
dimensões, primeiramente corporais e motores que iniciam um processo contínuo de desenvolvimento.
O desenvolvimento neuropsicomotor, cognitivo e afetivo vão então ocorrer de forma complementar.
A partir das interações com a figura materna, aos poucos ela vai se apercebendo da existência
de um mundo de objetos à sua volta, sendo que o primeiro que começa a identificar e reconhecer é a
mãe.
Num terceiro momento, a criança já é capaz de identificar a mãe como um objeto fora dela.
Aos poucos a criança vai incorporando outros objetos (Tus) a suas relações (pai, avó, etc.).
Seu desenvolvimento e capacidades perceptivas e cognitivas aprimoram-se e a criança passa a
ser capaz de identificar que seus “objetos” relacionam-se entre eles, “à revelia dela”. Nesse momento,
ela passa a identificar a mãe não só como um objeto, mas também como sujeito (não só a que dá, mas
também a que recebe).
Essa triangulação de relações persiste e aos poucos os outros objetos (pai, avó, etc.) vão
também sendo “promovidos” à condição de sujeitos (Eus). É nesse momento de seu desenvolvimento
que ela passa a ser capaz de, por comparação, identificar que os outros são “outros” para ela (na
medida que lhe dão coisas — carinho, alimentação, etc.), mas à medida que esses mesmos “outros”
recebem (uns dos outros) eles passam a ser sujeitos na relação, e ela que sempre foi sujeito representa
para os outros um “outro”, ou seja, a criança se dá conta de que ela é um Eu somente para si mesma e
que cada pessoa é para si mesma um Eu, sendo que os outros para todos (não só para ela) são Tu,
inclusive ela para esses outros é também um Tu. Nasce, portanto, a Consciência do Eu, que pode ser
identificada na criança no momento em que ela deixa de se referir a si mesma na terceira pessoa (o
nenê, a Marina, o Julinho e passa a usar a palavra Eu e seus derivativos (Meu, Minha, etc.).
Estruturou-se a base do EU PSÍQUICO, que irá complementar a estrutura do EU FÍSICO já mais
bem formada, compondo, então, o EU (SELF) no sentido mesmo do termo.
Esse processo ocorre ao longo dos dois primeiros anos de vida. De forma lenta e gradativa, a
criança vai adquirindo consciência de si mesma e organizando o núcleo mais importante de sua
identidade.
Pari passu   a esse processo descrito anteriormente, a noção de Tempo (mais subjetiva e
sofisticada) começa igualmente a ter lugar. Primeiro a influência dos ciclos circadianos (de base
neurológica) auxilia a criança a estabelecer uma relação com o Tempo Físico de uma forma mais
concreta (dia e noite por exemplo), aos poucos noções simbolizadas por nossa cultura em relação ao
tempo são passadas para a criança (manhã, tarde, noite, horas, dias, meses, anos, etc.). Por serem
conceitos mais subjetivos, eles ocorrem numa velocidade menor que a da organização espacial. A
criança gradativamente incorpora esses conhecimentos e passa a ser capaz de simbolizar o Tempo
Físico.
A partir dos sete anos aproximadamente é que nos tornamos capazes de simbolizar o Tempo
Psicológico. Adquirimos uma noção clara de nossa finitude; a consciência da inexorabilidade e
irreversibilidade da morte tem papel primordial nesse contexto .  Tomamo-nos capazes de ver a vida
sobre uma ótica de historicidade (passado, presente e futuro), tendo no passado a representação
mesma de nossa história (a bagagem de experiências e vivências que carregamos e utilizamos por
exemplo) Identificamos nosso lugar na relação consigo mesmo (ser-em-si) e com o mundo (ser-no-
mundo) — Espaço Psicológico —, e percebemos que é no presente (agora) que somos capazes de
intervir e realizar a nossa história. Projetamo-nos para o futuro com as perspectivas e desejos de vir-a-
ser e com a angústia de saber que também viremos-a-não-ser-mais. Estrutura-se, portanto, a
consciência de Tempo Psicológico.
A base de nossa identidade, integridade de nossa personalidade está alicerçada nessas
estruturas.
Retomando o Roteiro, no item Consciência do Eu há uma lista para serem assinaladas as
alterações observadas, a saber: Normal, Alteração no “Eu Físico”, Alteração no “Eu Psíquico”,
Ruptura Psicótica, Estranheza de Si Mesmo, Despersonalização, Estranheza do Outro,
Alterações na Orientação Autopsíquica (Tempo e Espaço Psicológicos) e Alteração na Orientação
Alo Psíquica (Tempo e Espaço Físicos).
 No caso da pessoa hospitalizada, a identificação de Alteração no Eu Físico está
quase sempre presente; o grau desse comprometimento e suas implicações sobre a
estrutura da Consciência do Eu deverão ser avaliados pelo psicólogo assistente,
considerando os itens indicados.
8. Afetividade
A afetividade compõe o terceiro item que irá propiciar ao psicólogo assistente a possibilidade de
realização de diagnóstico diferencial de psicose, como antes salientado.
Do ponto de vista constitucional do Aparelho Psíquico, pode-se definir Afeto como sendo: “ A
forma do indivíduo lidar com presenças e ausências na vida”.
Para que Eu saiba que Eu sou Eu, eu necessito de um Não-Eu (Tu) que eu possa identificar
como não sendo Eu para assim ter a noção exata de que Eu sou Eu! Sem a constatação da
existência do outro como referencial para mim mesmo, eu não seria capaz de me diferenciar do
mundo.
Portanto, necessitamos dos opostos para que o confronto entre eles possa nos possibilitar as
noções de existência e entidade, o que equivale dizer que presença e ausência não são (nesse sentido)
opostos, mas sim complementares.
A Afetividade forma-se, portanto, pari passu   à estruturação da Consciência do Eu, a
experiência afetiva é que dará o tom e a dimensão para a estruturação do Eu e essa possibilitará
a organização do locus  da experiência afetiva.
Quanto às alterações que a Afetividade pode experimentar destacam-se no Roteiro: Depressão,
Mania, Labilidade Afetiva, Ambivalência Afetiva, Amorfismo Afetivo, Angústia (no caso subdividida em
Angústia de Morte e Angústia Existencial) e Ansiedade (também subdividida em Ansiedade Neurótica e
Ansiedade Reativa).
Depressão
Atualmente, referimo-nos a Depressões, à medida que existem várias subformas de
manifestação desta. Destacaríamos as chamadas Depressões Patológicas (Depressão Maior e
Distimias DSM-III-R) e as Depressões Reativas (Luto sem Complicação DSM-III-R2).
No primeiro caso há quadros psicopatológicos definidos da seguinte forma (no que tange a
sinais e sintomas):
� Ambivalênciaafetiva
� Amorfismo Afetivo — Caracterizado pela incapacidade de modular as emoções e qualificá-las.
� Culpa Exacerbada
�  Isolamento
� Ideias autodestrutivas
� Insônia (predominantemente) ou Hipersonia
�  Prostração
� Agitação Psicomotora (predominando inquietação)
� Perturbações do apetite (com predominância de inapetência, podendo evoluir para quadros
anoréxicos)
� Não-percepção dos motivos que geram esse estado (com eleição de “bodes expiatórios” que se
alternam rapidamente)
� Profundo estreitamento das perspectivas existenciais
� Persistência dos sintomas acima descritos por mais de duas semanas
� No segundo caso observam-se situações mais atenuadas, onde se destacam:
� Entristecimento, todavia com permanência de perspectivas existenciais.
� Situação de perda (luto) claramente localizada no tempo e espaço histórico do indivíduo e por
ele percebida.
� Empobrecimento do afeto, mas sem perda da capacidade de modulação qualitativa.
� Sentimento de angústia ligada ao contexto de perda.
No contexto hospitalar, a maioria dos quadros depressivos encontrados pertence ao segundo
grupo, mas é importante frisar que a persistência, intensidade e, sobretudo a forma como o indivíduo
elabora a situação de perda podem levar ao desdobramento do quadro depressivo reativo para um
quadro depressivo patológico.
Destacam-se a seguir as principais subformas depressivas mais frequentemente encontradas no
hospital:
� Depressão de pós-operatório
� Depressão reativa de pós-parto (NÃO CONFUNDIR COM A DEPRESSÃO PUERPERAL);
a primeira está associada ao segundo grupo de sinais e sintomas acima descritos, já a
segunda pertence ao primeiro grupo (depressão patológica) e é mais rara sua ocorrência.
� Depressão frente a situações críticas de morte iminente   (segundo os conceitos
desenvolvidos por Kubler-Ross, Stedeford.)
� Depressão como sintoma de processo de Angústia de Morte.
� Depressão frente à perda definitiva de objetos (Amputações, Diagnóstico de Doenças
Crônicas, etc.).
� Depressão por Estresse Hospitalar  (Ligada à fase de Exaustão dentro dos critérios de
Síndrome Geral de Adaptação de Selye e/ou ao quadro de Hospitalismo de Spitz.
Mania
Quadro clássico caracterizado por um estado intenso de elação do humor, podendo inclusive se
apresentar associado a delírios (predominantemente de grandeza).
Labilidade Afetiva
Caracteriza-se pela profunda fragilidade da capacidade de reação a eventos que mobilizem o
indivíduo (tanto positivos quanto negativos); via de regra, o que se observa é uma exacerbação da
reação, como choro fácil, ou explosões de riso, desencadeadas por circunstâncias que não justificam a
intensidade da reação, embora justifiquem a reação.
Ambivalência Afetiva
As reações do indivíduo frente a eventos e vínculos é absolutamente dúbia, chegando muitas
vezes ao ponto da bizarria, onde, por exemplo, comportamentos literalmente opostos são manifestos ao
mesmo tempo (rir e chorar simultaneamente, ou como presenciamos certa vez a paciente em surto
intitulava-se “Uma Santa-Prostituta”) .
Angústia
Destacam-se no roteiro duas subformas de angústia: a EXISTENCIAL E A DE MORTE.
A primeira enquadra-se no rol de todos os processos de angústia que o indivíduo pode
enfrentar ao longo da vida. No contexto hospitalar, as perdas, os sentimentos de impotência, de
abandono, etc. são os mais frequentes desencadeadores desse processo. Já a Angústia de Morte
está associada à vivência específica da experiência de morte iminente. É importante ressaltar que
esse processo remonta a mais primeva e aterradora ameaça que o homem pode enfrentar: a de sua
aniquilação (a mais profunda, absoluta e irreversível perda em sua existência). Pelas circunstâncias que
muitas pessoas são levadas à internação hospitalar, esse fator está presente, mas, em alguns casos, a
experiência de morte se dá através do outro (colega de enfermaria, por exemplo), e que em sua
condição fragilizada identifica-se projetivamente com a pessoa que morreu, independentemente de seu
quadro clínico representar alto risco de vida.
NA ANGÚSTIA DE MORTE, A PESSOA SE VÊ REPENTINAMENTE NESSE ESTADO, O QUE GERA
UMA CONDIÇÃO EMOCIONAL AINDA MAIS FRAGILIZADA DO QUE AQUELA QUE SE
APRESENTA NUM PROCESSO DE ANGÚSTIA EXISTENCIAL.
É de fundamental importância a presença do psicólogo nesse momento, pois propiciar ao
paciente um espaço estruturado para a manifestação e elaboração dessa angústia pode ser
inclusive fator determinante entre a opção pela vida ou pela morte   (no caso de uma angústia
desencadeada pela vivência de morte iminente, mas sem necessariamente persistir o risco de vida no
paciente); nos casos onde a inexorabilidade da morte está ligada ao próprio prognóstico da doença, a
possibilidade de enfrentamento dessa angústia para uma elaboração mais consistente do desapego
pode atenuar, em muito, o sofrimento emocional da pessoa.
Ansiedade
Serão destacadas duas subformas: A REATIVA E A NEURÓTICA para que se possa diferenciar
aquela ansiedade que se manifesta pelas expectativas, medos, fantasias que podem ocorrer à
pessoa hospitalizada advindas da situação vivencial concreta de doença, tratamento e
internação (Reativa) daquela infundada (objetivamente) própria dos processos neuróticos, onde
a sensação de ameaça iminente, de “algo de errado”, mas sem fatores exógenos
desencadeantes é manifesta pelo paciente.
9. Motivação e Volição
Este subitem aborda a relação entre intenção e ação na realização dos desejos. São avaliadas
as atitudes do paciente em relação àquilo que manifesta como algo que tem a intenção de realizar, ou
seja, se existe coerência entre o desejo interno e a capacidade de operacionalizá-lo. Serão estipuladas
três instâncias de avaliação:
� Deseja e Operacionaliza (normal).
� Deseja e Não Operacionaliza — Sobre esse aspecto foram identificadas as dificuldades que a
pessoa apresenta para pôr em prática (e buscar) a realização de seus desejos e até mesmo
necessidades.
� Não Deseja — Esse padrão de comportamento normalmente aparece associado a estados mais
profundos de depressão, que são também frequentes nas condições de doença e internação.
A avaliação desse subitem dá ao psicólogo assistente a possibilidade de avaliar o grau de
comprometimento que o paciente pode apresentar em relação à aceitação da internação e
tratamento (grau de aderência), e é importante fonte de fornecimento de dados sobre o estágio
de elaboração do Ser/Estar doente.
9. MANIFESTAÇÕES PSÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS
Este item encontra-se a seguir do EXAME PSÍQUICO, para colaborar na elaboração do Diagnóstico
Diferencial trazendo a característica de graduação: SEM DADOS, MODERADA e ACENTUADA, das
Manifestações Psíquicas e Comportamentais mais frequentemente encontradas no Hospital Geral.
Assim, seu objetivo é auxiliar na elaboração do perfil psicológico estrutural, psicodinâmico e
circunstancial decorrente da relação que o paciente estabelece com a doença, tratamento e
hospitalização.
 Culpa — Observa-se a ocorrência desta manifestação psíquica nas depressões reativas e na
Depressão Maior, sendo importante a distinção do objeto (interno ou externo) envolvido no
fenômeno de culpabilização, o tempo que esta faz parte do repertório psíquico do indivíduo e se
é de natureza mórbida ou reparadora.
 Negação — Mecanismo de defesa cuja característica é a não-inclusão de afetos ameaçadores à
estrutura egóica do indivíduo diante de uma situação atual. Faz-se necessária a avaliação da
magnitude e utilidade do mesmo frente ao enfrentamento da crise do adoecer, podendo dar
indício da fragilidade egóica quer seja de ordem estrutural ou circunstancial.
 Raiva — Manifestação da pulsão agressiva, direcionada de modo a proteger o indivíduo diante
de situação tida como ameaçadora, frente à sensação de invasão imposta pela hospitalização e
tratamento, onde as relações estabelecidas são permeadas por este matiz, estabelecendo
contatocom o outro de forma ativa, porém muitas vezes desorganizada
 Hostilidade — Esta manifestação comportamental dá indício de resposta impulsiva  frente ao
meio ambiente, direcionada às pessoas que têm contato mais próximo com o paciente,
denotando forma primitiva de estabelecimento de contato, onde outro passa a ser solicitado ao
contato de maneira agressiva. Pode dar indício de descontrole sobre a impulsividade, bem como
a noção que a presença do outro é tida como invasiva ao paciente e a aparente força
proporcionada pela hostilidade pode indicar fragilidade, sendo uma forma de resposta reativa
frente à situação ameaçadora.
 Fantasias  — Demonstram a capacidade criativa do indivíduo no mundo interno e externo,
indicando uma das formas de trabalho mental, podendo ser estruturadas com dados de
realidade ou não, serem absolutamente fantásticas, apontando para o comprometimento do
Juízo de Realidade. Na situação de hospitalização podem surgir relacionadas à expectativa
diante de algum evento desconhecido do repertório do indivíduo, tais como: exames e
procedimentos técnicos, os quais o paciente procura fazer uma prospecção do futuro próximo e
estabelecer formas de reação frente ao mesmo, organizando-se e administrando a ansiedade.
 Fantasias Mórbidas — É a fantasia de conteúdo mórbido, revela temores relacionados à crise
do adoecer, tratamento e hospitalização, conserva as mesmas características descritas acima e
indica formas cognitivas de intervenção em nível psicológico.
 Frustração  — Reação normal do indivíduo diante de perdas ou privação de prazer. No
caso do doente hospitalizado, observa-se este sentimento em situações de recidiva de doenças
crônicas, ou insucesso de condutas de tratamento, além de projetos de vida comprometidos pela
perda da saúde.
Apesar de ser frequentemente associada a estados depressivos, pode também estar relacionada
à fase de Revolta; nesse caso, ao contrário da característica passiva associada à depressão, a
manifestação é ativa, mobilizada pela energia subjacente à raiva.
 Impotência — Condição encontrada frente à impossibilidade de reação à situação vivenciada na
atualidade pela pessoa. Encontra-se acompanhada por auto-estima rebaixada, sentimento de
menos-valia.
 Insegurança  — Sensação de perda de referências familiares, como a impotência indica a
fragilidade egóica, podendo estar presente em estados ansiosos, onde é possível identificar
aspectos relacionados com a situação de doença e hospitalização, ou em casos onde a
característica da ansiedade é própria de processos neuróticos, onde tal manifestação não
encontra algo objetivo que gere insegurança.
 Fracasso — Como a frustração, o fracasso aponta a insatisfação, porém, esta é direcionada
a si próprio, com rebaixamento da auto-estima e sentimento claro de menos-valia,
podendo indicar estado depressivo ou Depressão Maior, de acordo com a intensidade do
mesmo.
 Regressão  — Considera-se seu aspecto comportamental de retorno a uma forma de se
relacionar com o meio ambiente, do ponto de vista de maturidade emocional, sendo importante
observar o uso e constância de tal forma de funcionamento, se é circunstancial a algum evento
ou procedimento de tratamento ou se é pertinente a comprometimento das funções avaliadas no
Exame Psíquico, indicando quadros psicopatológicos mórbidos, tais como: Demências, Psicoses
Endógenas ou Exógenas.
 Dependência — Esta manifestação psíquica indica a busca de fortalecimento egóico através da
identificação projetiva estabelecida com um outro considerado potente, onde o indivíduo faz uso
de tal relação para enfrentamento da situação ameaçadora, passando a delegar a esse outro
(equipe de saúde, família) a resolução dos passos de tratamento ou da própria vida, assumindo
a postura passiva sem a reflexão a respeito das implicações dos eventos que ocorrem à sua
volta. Destaca-se que a Drogadição deve ser assinalada no Exame Psíquico, distinta da
descrição realizada acima.
 Conformismo  — Comportamento preenchido pela passividade, falta de questionamento,
resignação frente ao evento da doença, tratamento e hospitalização, podendo acompanhar o
estado depressivo e aparentar Aceitação da crise que se instalou; porém, tem por característica
a falsa adaptação à situação atual, que muitas vezes encobre dúvidas, medos, fantasias
mórbidas entre outras coisas, gerando desconforto psíquico intenso.
 Projeção — Mecanismo de defesa onde ocorre a projeção de conteúdos do mundo interno do
indivíduo, os quais não consegue integrar na consciência e reconhecer como seus e, portanto,
pertencentes ao seu self. Revela fragilidade da estrutura egóica, podendo estar relacionado com
comprometimento da personalidade em nível de ruptura psicótica, quando acentuada, ou ser
circunstancial e moderada frente a um evento estressor e passível de reorganização e
percepção do mesmo.
 Isolamento  — Esta manifestação é aqui considerada como uma forma de retirada, de
retraimento do indivíduo quanto ao convívio social. Considera-se, então, sob esse prisma, que a
hospitalização pode gerar tal condição, por condutas de tratamento (cx. Unidade de Isolamento,
UTI, etc.), bem como as sequelas geradas em nível de Esquema Corporal (Alopécia, Mutilações,
Ostomias, etc.) que ocasionam a “morte social”, onde a pessoa passa a ser excluída do convívio
social e a assumir a condição de paciente, ou daquele que está próximo da morte, ocasionando
o distanciamento entre a pessoa doente e o meio social e consequente troca afetiva.
 Desamparo  — Considera-se esta manifestação em relação a seu espectro institucional
gerado pela hospitalização. Esta implica na perda de referenciais significativos na vida do
indivíduo, desde sua rotina de vida, seus hábitos, costumes, perda da autonomia, do controle
sobre seu destino, passando a ter que incorporar em seu repertório novas regras de
organização.
 Pânico  — Estado psicológico onde há prevalência da resposta impulsiva frente à situação
ameaçadora, muitas vezes com a utilização de mecanismos de defesa insatisfatórios para
administração da angustia que a acompanha, podendo chegar à resposta comportamental de
fuga hospitalar, frente ao descontrole sobre a situação de hospitalização e tratamento.
 Desconfiança — Manifestação psíquica relacionada à tentativa de manter o controle ativo f rente
à situação percebida como ameaçadora. Ressalta-se que a desconfiança pode surgir como
manifestação de quadros psicopatológicos de ordem endógena ou exógena, onde ocorre
alteração ao nível do Juízo de Realidade (particularmente nos casos de delírio persecutório) e,
desta forma, a crítica em relação à percepção encontra-se comprometida.
 Despessoalização — Manifestação decorrente da hospitalização, a qual implica na perda dos
referenciais ao nível existencial, ou seja, o indivíduo que é internado é destituído de sua
condição de pessoa com suas particularidades e singularidades, deixa de ser o sr. Fulano, é
destituído de seus objetos pessoais, seus hábitos serão excluídos parcialmente durante a
internação, passando a adquirir as regras e costumes do ambiente que agora vivenciará. A
intensidade desta manifestação pode variar de acordo com a idade da pessoa, o tempo de
internação e a flexibilidade da instituição e profissionais que a compõe.
 Esperança  — Manifestação psíquica que demonstra a permanência de projeto de vida e
expectativas frente a esta. Deve-se observar a relação que há entre a esperança e a viabilidade
de concretização do projeto e a reação frente à possibilidade de não-realização do desejo e
estar atento para os projetos ligados ao próprio tratamento e como a equipe e a família estão
lidando com esse aspecto identificado no paciente, se a esperança é pari passu   acompanhada
por dados de realidade ou se há uma suplantação destes em favor do alívio que esta causa a
ambos e pode gerar frustração dada a impossibilidade de realizar o projeto.
 Ambiguidade  —Manifestação psíquica caracterizada pelo duplo sentido ou pelo conflito de
opção, onde a interpretação dada ao ocorrido apresenta duplo significado, havendo a presença
da dúvida, da incerteza, da angústia. A comunicação que se estabelece na internação
frequentemente apresenta tal característica, bem como a própria situação de tratamento pode
também apresentar-se ambígua.
 Hospitalismo + (positivo)1  — Esta manifestação comportamental é tida como positiva
quando ocorre a adaptação à internação e à rotina hospitalar de forma a substituir
aspectos carentes do indivíduo, de maneira a reforçar sua auto-estima nos vínculos
afetivos estabelecidos com a equipe de saúde em detrimento dos vínculos familiares e
grupos sociais nos quais está inserido. Pode-se observar que de acordo com as condições
socioeconômicas de nosso país, no que se refere à moradia e condições básicas de
sobrevivência de nossa população, o hospital pode representar um “serviço de hotelaria”,
criando condições de vida que levam o paciente a preferir ficar hospitalizado a voltar a enfrentar
as penúrias sociais a que está submetido.
 Hospitalismo — (negativo) — Esta manifestação comportamental é aqui considerada nos
termos descritos por Spitz, que tem em seu bojo a questão do DESAMPARO, atingindo de
forma aguda a estrutura de personalidade, podendo colaborar com a manutenção de
estados depressivos. Ressalta-se que a permanência prolongada ou as internações
subsequentes fazem agravar o estado de hospitalismo no adulto, que, apesar de ter
mecanismos de defesa estruturados, está sujeito à falência dos mesmos e a desenvolver atitude
de rejeição à instituição hospitalar.
 Estresse Psicorgânico  — Estresse identificado comumente após exigência física ou
psicológica com alteração em ambas as esferas do indivíduo, podendo ser observado em pós-
operatório, pós-quimioterapia, diálise, etc., bem como em situações de alteração do ciclo
1 Os termos positivo e negativo são utilizados nesse caso para identificar a interpretação exacerbada que o paciente tem
em relação à sua hospitalização, sendo que nos dois casos os sentimentos em questão são perniciosos ao mesmo.
circadiano, traumas psicológicos como nas perdas abruptas, vivências traumáticas, internação
em UTI, etc.
 Agitação Psicomotora — Comportamento observado onde há ocorrência de movimentos que
fogem ao controle voluntário do indivíduo, podendo ser resultante de alterações orgânicas ou
psicológicas.
 Agressividade Autodirigida  —Manifestação da pulsão agressiva direcionada ao próprio
indivíduo, podendo ser comportamental, como a automutilação, ou verbal, com auto-referência e
autodepreciação.
 Agressividade Alo Dirigida  — Manifestação da pulsão agressiva direcionada ao meio
ambiente, podendo estar presente à agressão física ou verbal.
 Medo Real — Emoção ligada a um evento do mundo interno que afete a auto-estima ou ao
mundo externo, sendo o mesmo sujeito ao Juízo de Realidade. A vivência da possibilidade de
morrer é um exemplo do contato com o medo, presente na hospitalização.
 Medo Fantasmático  — Emoção ligada a evento do mundo interno ou externo que não está
sujeito ao Juízo de Realidade, não há identificação clara do objeto ameaçador, este é
indiferenciado, desencadeando mecanismos primitivos de enfrentamento, sendo presente a
ansiedade de característica psicótica, intensa e confusional.
 Comportamento Fóbico — Atitude de evitação ou franca fuga de situação, objeto ou ser, que
desencadeia ansiedade incontrolável e temor intenso. De acordo com Helmchen (1979), o temor
é reconhecido intelectualmente como “...impróprio, exagerado, não fundamentado e se
acompanha de experiência subjetiva de resistência interna que se lhe opõe. A consciência
(insight ) do caráter mórbido pode ser total, parcial ou temporária.”
 Sensação de Punição  — Na vigência do tratamento pode ser observada a sensação de
punição ou castigo relacionada à doença onde há uma prevalência de sentimento de auto-
referência, que poderá ser susceptível de elaboração caso seja um estado depressivo reativo
ou, caso seja uma Depressão Maior, estará relacionada a uma forma específica de auto-
referência não-susceptível à intelectualização e a dados de realidade.
 Sensação de Abandono  — Característica do desamparo, podendo ser esta real, por
distanciamento de familiares ou da própria equipe de saúde, denotando dificuldade de
comunicação e troca afetiva com o paciente, afetando a auto-estima de forma significativa, bem
como a aderência ao tratamento.
 Limitação de Atividades  — Pode ser ocasionada pela própria doença ou tratamento, com
déficit temporário ou definitivo de locomoção, postural, de comunicação, proporcionando campo
para a passividade frente à hospitalização e à vida.
 Conflitos quanto à Privacidade — Alteração na condição de intimidade, podendo ser devido à
despessoalização gerada pela internação, como relacionada à história da pessoa.
 Privação da Liberdade — Manifestação pertinente à internação com a imersão em regras e
rotinas as quais o indivíduo não pode transpor sem estar sujeito a sanções da instituição.
 Perda da Autonomia — A doença, hospitalização e tratamento ocasionam a perda do controle
sobre o destino da pessoa, que pode ser percebida como total ou parcial, variando para
compreensão do fenômeno a inter-relação entre os limites e possibilidades reais impostos pela
crise do adoecer e a forma de elaboração da doença e a flexibilidade existente na equipe de
saúde e família, ou seja, se é incentivado ou não o exercício da autonomia e condição de agente
sobre sua própria vida no que concerne ao paciente assistido por esta.
 Esquema Corporal Modificado  — Alteração concreta no corpo do indivíduo, em que está
implicada a consciência corporal e a representação psíquica do mesmo.
 Conflitos na Área da Sexualidade  — Conflitos pregressos ou posteriores à situação de
hospitalização, doença e tratamento apontam para a questão da identidade sexual e sexuada e
para a condição de ser e estar no mundo, a busca de prazer e vínculos significativos com
parceiro afetivo-sexual e amoroso.
10. DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO
Como visto no início desse capítulo, o diagnóstico psicológico a que esse item se refere é o da
condição psíquica circunstancial do paciente, pois a ocorrência de distúrbios de ordem
psicopatológica no Hospital Geral é exceção, sendo que na maioria dos casos são encontradas
situações conflitivas oriundas do processo de doença, tratamento e hospitalização.
11. FOCOS PRINCIPAIS
Esse espaço destina-se à colocação dos principais focos de conflito a serem trabalhados pelo
psicólogo assistente. O conceito de foco aqui utilizado é o que Fiorinni e Small abordam em suas obras.
12. CONDUTA
Este espaço destina-se à colocação das condutas psicológicas que serão adotadas em relação
ao caso, por exemplo:
 Psicoterapia breve focal
 Orientação em relação à cirurgia
 Avaliação familiar, etc.
13. SÍNTESE
Esse espaço destina-se à confecção da síntese da avaliação aplicada, cujo objetivo é fornecer
à equipe de saúde uma visão geral do estado psicológico do paciente e nortear o psicólogo
assistente em relação à evolução do caso.
A partir da síntese de diversas avaliações é possível desenvolver relatórios de encaminhamento,
pareceres, etc.
CAPÍTULO 2
A CRIANÇA DOENTE E A MORTE
Heloísa Benevides Carvalho Chiattone
Antes do século XVIII e até o século XIX, tanto na América do Norte como na Europa,
considerava-se que a criança não possuía personalidade e não era valorizada. Desta forma, se
morresse, muitas vezes nem tinha nome ou seu nome serviria para outra criança. Era feita assim uma
substituição completa.
Na verdade, o Homem sempre viveu sob o impacto da morte.
No século XIV, por exemplo, a “peste negra”, que determinou graves perturbações econômicas,
sociais e psicológicas, caracterizou a visão catastrófica da morte que atormentava