Sangramentos da segunda metade da gestação e Distocias

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TUTORIAL 1 - MÓDULO 14 - PATRICK ROSA - MED 171
OBJETIVOS: Sangramentos da 2ª metade da gestação; Distocias; Parto instrumentalizado.
SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO
PRINCIPAIS:
- Descolamento prematura de placenta;
- Placenta prévia;
- Diagnóstico diferencial:
	- Acretismo placentário;
	- Rotura uterina. 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
- Separação da placenta normoinserida com > 20 semanas e antes do feto.
- Resulta em sofrimento fetal – a perda da área de troca entre mãe e feto.
- Incidência de 0,2 – 1 % das gestações.
CLASSIFICAÇÃO:
Grau 0: assintomático – Dx histopatológico, achado casual no USG.
Grau 1: sangramento discreto, sem hipertonia uterina
Grau 2: sang. moderado, hipertonia uterina e hipersensibilidade uterina – é o clássico
Grau 3: forma grave, sang. Intenso, dor abd intensa, óbito fetal.
- 3A: sem coagulopatia
- 3B: com coagulopatia
FISIOPATOLOGIA:
Hemorragia tecidual – hemorragia retroplacentário.
50% HAS, pré-eclâmpsia – causa alterações vasculares entre a placenta e a decídua.
Hipertonia uterina, contrações – o sangue irrita o útero, que começa a se contrair.
Após o parto – hipotonia uterina (útero de Couvalaire) – útero se cansa de contrair.
Consumo de fatores de coagulação – entrada de tromboplastina ativa o sistema de coagulação e pode ocasionar CIVD 
FATORES DE RISCO:
DPP anterior: fator + forte
Traumático:
Versão fetal externa
Retração uterina intensa
Miomatose uterina (tumor benigno)
Traumatismo uterino - + associado 
Não-traumático:
Síndromes hipertensivas (+ comum, 50%) – alterações placentária crônica, em que alterações vasculares evoluem para ruptura e sagramento.
Tabagismo, uso de drogas ilícitas (cocaína principalmente).
Rotura prematura das membranas ovulares, corioamnionite.
Idade > 35 anos.
Trombofilias.
QUADRO CLÍNICO:
Dor abdominal – irritação do miométrio (+ frequente).
Sangramento vaginal escuro – sangue coagulado do hematoma.
20% tem retenção do sangue (sangramento oculto).
Hemoâmnio – sangue no líquido amniótico.
Coagulopatia – pensar muito na DPP.
Dor lombar.
Padrão cardíaco fetal não reativo.
EXAME FÍSICO:
Hipertensão.
Hipertonia uterina (se tiver, 99% de ser DPP).
Pulso paradoxal de Boero - Paciente hipocorada, volumosa perda sanguínea, pulso normal.
Parto em alude – estimula contração muito rápida.
Sofrimento ou óbito fetal – alteração FC; feto não se mexe; mecônio.
EXAME DE IMG:
Não se faz – conduta tem que ser imediata.
Diagnóstico clínico.
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma, plaquetometria.
Tipagem sanguínea.
Coagulograma, TTPa, TP.
Rotina de doença hipertensiva – LDH, creatinina, ácido úrico, TGO, TGP.
Teste de Weiner:
- Coágulo em 5-10 minutos, firme por 15 minutos: sem distúrbio da coag.
- Não se forma coágulo em 10 min: hipofibrinogemia grave.
CONDUTA:
Sempre agressiva e imediata – cateterização de veia calibrosa para reposição volêmica.
Depende se o feto está vivo ou não – monitorização fetal (cardiotocografia).
Feto vivo: via mais rápida – cesárea ou vaginal (em caso de parto iminente).
Feto morto: via vaginal.
Amniotomia:
Reduz compressão da veia cava.
Melhora hipertonia uterina.
Diminui risco de coagulopatia, diminui pressão intrauterina.
Induz/acelera TP.
Idx hemoâmnio.
COMPLICAÇÕES:
Choque hipovolêmico.
Insuficiência renal aguda.
Necrose hipofisária.
CIVD.
Útero de Couvelaire, atonia uterina.
PLACENTA PRÉVIA
- Implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas.
- Ocorre de 4 em cada 1000 partos.
- Fenômeno de migração placentária – placenta “cresce” para o fundo uterino, região mais oxigenada, ao contrário da parte inferior que fica mais atrófica. 
CLASSIFICAÇÃO:
Marginal: placenta margeia o orifício interno do colo;
Parcial: parte da placenta obstrui o orifício interno do colo uterino;
Total: placenta cobre todo orifício interno do colo;
Baixa: placenta não encosta no orifício.
FISIOPATOLOGIA:
Vascularização deficiente da decídua.
Placenta não recebe o aporte de O2 adequado, permanecendo em um segmento mais baixo.
Endométrio na maioria das vezes se mostra alterado por processos inflamatórios e a atrofiado.
FATORES DE RISCO:
Multiparidade – decídua muito utilizada, não está 100%.
Endometrite.
Abortamento provocado – curetagem, biópsia endometrial, miomectomia.
Tabagismo – atrapalha na oxigenação do útero, devido a alterações vasculares. 
Cicatrizes uterinas prévias. 
Grande volume placentário – gemelaridade.
Idade > 40 anos.
QUADRO CLÍNICO:
Sangramento vaginal vermelho vivo (sempre há exteriorização do sangramento).
Indolor;
Espontâneo;
Para espontaneamente;
Reincidente.
EXAME FÍSICO:
Tônus uterino normal.
BCF sem alterações.
Exame especular identifica fonte.
PROIBIDO toque vaginal.
EXAME DE IMAGEM:
USG – fundamental: mostra placenta entre o colo e a apresentação. Deve ser transvaginal por maior sensibilidade. 
Dopplerfuxometria – avaliação de acretismo placentário.
Ressonância magnética.
	COMPARAÇÃO ENTRE DPP E PP
	CARACTERÍSTICA
	DPP
	PP
	SANGRAMENTO
	Escuro / súbito
	Vivo / recorrente
	DOR
	Sim
	Não
	SOFRIMENTO FETAL / ÓBITO
	Comum
	Raro
	HIPERTONIA UTERINA
	Comum
	Ausente
	HIPERTENSÃO
	Comum
	Raro
	GESTANTE
	Hipovolemia / CIVD
	Pouca repercussão
MANEJO:
Depende da quantidade de sangue, IG, tipo de placenta, apresentação fetal e presença ou não do TP.
Gestação a termo > 37 semanas: conduta ativa – interrupção da gravidez.
Antes do termo com hemorragia leve: conduta expectante (até termo), acompanhamento com exames laboratoriais, USG, monitorização fetal, hospitalização materna, caso necessite.
VIA DE PARTO:
PP Total: cesárea
PP parcial: cesárea 
PP marginal: parto vaginal é permitido. Amniotomia -> cabeça do feto comprime a parte da placenta onde está havendo o sangramento, na hora do parto (método de puzos).
COMPLICAÇÕES:
Acretismo placentário – principal.
Atonia uterina (placenta no lugar ruim, incomum a contração).
Infecção puerperal.
Parto prematuro.
Discinesia uterina.
ACRETISMO PLACENTÁRIO
- Penetração mais acentuada da placenta, ultrapassa a decídua. Ocorre 1 em cada 2500 gestações. 
CLASSIFICAÇÃO:
Placenta acreta – até a camada esponjosa.
Placenta increta – até o miométrio.
Placenta percreta – até a serosa (as vezes pode ultrapassar a serosa, chegando a órgãos adjacentes ao útero.)
Na maioria das vezes a placenta é baixa e anterior.
FATORES DE RISCO
Placenta prévia.COMBINAÇÃO MORTAL
Cesariana anterior
QUADRO CLÍNICO
Hemorragia na tentativa do secundamento, na hora de soltar a placenta.
Hematúria – placenta percreta pode atingir a bexiga.
Rotura uterina
Difícil diagnóstico no pré-natal.
DIAGNÓSTICO
USG – principal (20-24ª semana).
Dopplerfluxometria.
Ressonância magnética.
MANEJO
Cuidados pré-operatórios:
Programar interrupção eletiva
Unidade de terapia intensiva
Equipe bem treinada
Reserva de sangue
Ideal: histerectomia total abdominal
Placenta acreta, prole incompleta – pode tentar a remoção manual ou com metotrexato.
COMPLICAÇÕES:
CIVD
Insuficiência renal 
Iatrogenia cirúrgica
Morte
ROTURA UTERINA
- Rompimento parcial ou total do miométrio
CLASSIFICAÇÃO:
Parcial ou incompleta – preserva serosa uterina; associada a deiscência (abertura) da cicatriz uterina. 
Completa (total) – Inclui serosa – pode ser espontânea ou traumática. 
FATORES DE RISCO:
Cirurgia miometrial; Trauma uterino; Malformações congênitas; Parto obstruído; 
Sobredistensão uterina – polidrâmnio, gestação gemelar. 
Ocitócitos, prostaglandinas. Desproporção cefalopélvica; Acretismo placentário; Idade > 35 anos; Multiparidade.
QUADRO CLÍNICO:
Durante a gestação: abdome agudo; hemorragia abd; Irritação peritoneal.
Durante parto (+ comum): Síndrome de Bandl-Frommel (sinal de iminência de rotura)
Sinal de Bandl: palpação do relevo que separa o corpo uterino do seg. inferior na altura da cicatriz umb.
Sinal de Frommel: Palpação dos ligamentos redondos na face ventral do útero. 
Dor súbita, lacerante. Paradado TP
Hemorragia (vaginal e/ou abd)
Choque hipovolêmico – palidez, sudorese, taquicardia.
Sinal de Clark – enfisema do subcutâneo (entrada de ar pela vagina , que se desloca para o abd.)
MANEJO:
Cesariana.
Uterolíticos (tocolíticos) – substâncias que promovem o relaxamento do útero (ex. nifedipina).
Rotura consumada: rafia uterina; histerectomia.
Laparotomia imediata.
DISTÓCIAS
- Anormalidades do desenrolar do trabalho de parto; Indicação mais comum de cesárea em primigesta. 3 fatores determinantes que podem estar alterados: força; trajeto; objeto.
RISCOS MATERNOS E FETAIS:
Principal: infecção, sobretudo corioamnionite. 
Lesão no assoalho pélvico decorrentes do TP prolongado. 
Tocotraumatismo e sofrimento/óbito fetal.
DISTÓCIA FUNCIONAL (fator contrátil)
- Ocorre em até 37% das nulípara em gestação de baixo risco. A utilização de ocitocina de forma indiscriminada tem sido responsável pela ocorrência de anormalidades do TP. Estado emocional da parturiente.
CLASSIFICAÇÃO:
1. Distócia por hipoatividade: TP de evolução lenta, com contrações fracas e ineficientes. Verificar possível TP falso.
Hipoatividade 1ª: O tp se inicia de forma ineficaz e lenta.
Hipoatividade 2ª: Após o início com contrações normais, ocorre diminuição da atividade uterina. 
Terapêutica: medidas ocitócicas (ocitocina e amniotomia) que promovam adequação das contrações uterinas. 
Caso não haja progressão da dilatação, considerar incoordenação uterina e indicar analgesia. 
2. Distócia por hiperatividade: Atividade uterina exacerbada (aumento da freq. e intensidade das contrações)
Sem obstrução: 
Comum em grandes multíparas e caracterizadas por evolução rápida do TP (< 3h).
Complicações: lacerações do canal do parto, hemorragia, prolapso do cordão umbilical.
Com obstrução:
Quando existe processo obstrutivo, impedindo o trajeto do feto pelo canal do parto, como ocorre na desproporção cefalopélvica. Há contrações uterinas que não conseguem vencer o obstáculo. 
Indicar cesárea, evitando rotura uterina.
3. Distócia por hipertonia: Impede a progressão da dilatação do colo e dificulta oxigenação do feto
Taquissistolia: 
Presença de > 5 contrações / 10 min.
A repetição das contrações com menor tempo dificulta o relaxamento uterino, podendo levar ao aumento do tônus. Pode ser idiopática ou uso inadequado de ocitocina.
Decúbito lateral esquerdo favorece a oxigenação e regulariza a contratilidade uterina. Uso de ocitocina deve ser descontinuado.
Superdistensão:
Ocorre em casos de gestação múltipla e polidrâmnio, e pode levar a distocia funcional.
Na gemelidade: amniotomia e ocitocina.
No polidrâmnio: amniocentese p/ drenagem do excesso de líquido.
DPP: 
Classicamente acompanhado de hipertonia.
Amniotomia, analgesia e até ocitocina. 
4. Distócia de dilatação:
Ausência de dilatação cervical ou progressão lenta, apesar de contrações adequadas.
Trata-se de alguma incoordenação de algum segmento uterino.
Terapêutica: analgesia (meperidona), amniotomia e ocitocina.
ANORMALIDADES DE TRAJETO
- Presença de distocias ósseas ou de partes moles
- Representam estreitamentos da pelve capazes de diminuir sua capacidade, dificultando ou impedindo a passagem fetal.
1. Distocias ósseas 
- Presença de anormalidade na forma, dimensão ou inclinação da pelve que dificulte ou impossibilite o parto vaginal.
- Podem ocorrer de forma isolada ou simultaneamente em todos os estreitos (superior, médio e inferior).
- Utilizar pelvimetria para avaliação da pelve óssea.
- A avaliação clínica ainda é a principal propedêutica para avaliação da pelve óssea.
- Anormalidades (vícios do estreito superior):
São parâmetros de presença de vício do estreito superior:
Diâmetro anteroposterior < 10 cm (conjugata diagonalis < 11)
Diâmetro Transverso médio < 12 cm 
Na ocorrência de distocia de estreito superior, é comum que a apresentação se mantenha alta, apesar das contrações uterinas eficientes.
- Anormalidades (vícios) do estreito superior:
Associam-se frequentemente a partos prolongados nos quais, apesar da insinuação do polo cefálico, da ocorrência de moldagem e contrações uterinas efetivas não se obtém progresso do TP.
Para avaliação do estreito médio é importante a medida do diâmetro transverso (bi-isquiático).
Muitas vezes o polo cefálico mantem-se retido no plano zero de De Lee.
- Anormalidades (vícios) do estreito inferior:
É rara.
Na maioria das vezes, observa-se ocorrência concomitante com anormalidades ósseas do estreito médio.
Considerada quando o bituberoso < 8 cm.
- Avaliação da pelve óssea e via de parto:
Deve-se dar atenção a parturientes que refere antecedente de fratura pélvica. Nessas situação, torna-se necessário um estudo da pelve, com avaliação do local da fratura, do processo cicatricial e possíveis sequelas. Somente após isso, definir via de parto. 
- Parâmetros para vício pélvico baseado na biometria da bacia obstétrica:
Conjugata vera obstétrica < 10 cm (estreito superior).
Bi-isquiático < 9,5 cm (estreito médio).
Bituberoso < 8 cm (estreito inferior).
2. Distocias de partes moles 
- Presença de anormalidades em um dos integrantes do canal de parto – colo, vagina e vulva, de tal modo que impeça a progressão do TP.
- Vulva e períneo:
Veias varicosa, estenose vulvar, edema de vulva e condiloma acuminado extenso.
Raramente serão impedimente para via baixa, se associam a maior risco de sangramento e infecções.
- Vagina:
Presença de septos vaginais 
Abordagem de anomalia genital antes da gestação é a ideal, pode facilitar o parto vginal
- Colo:
Hipertrofia do colo do útero.
Estenose cervical decorrente de processos cirúrgicos e cicatriciais.
Edema de colo resultante da compressão do colo entre o polo cefálico e a parede óssea.
- Tumores prévios:
Presença de tumoração que se antepõe a apresentação, impedindo ou dificultando a progressão do feto pelo canal do parto.
Tumores mais comuns são os miomas, carcinoma de colo de útero e tumores de ovário.
ANORMALIDADES DO OBJETO
- Anormalidades envolvendo o feto e que tem relação com a evolução anormal de parto
1. Tamanho fetal:
- Peso fetal acima de 4 kg, ocorrendo DCP.
- No momento do parto e na avaliação pré-natal alguns sinais demonstram o crescimento fetal acima do esperado: medida uterina acima do percentil 95 para IG, presença de edema nos MMII, edema suprapúbico e polo cefálico móvel, com dificuldade de insinuação. 
- Manobras para avaliação da proporcionalidade entre polo cefálico e o estreito superior:
Manobra de Pinard
Manobra de Muller
- USG também permite estimativa do peso fetal.
- Peso fetal acima de 4 kg há maior chance de distocia de biacromial e aceita-se que nessas situações se indique a via abdominal.
2. Distocia de biacromial
- Se dá quando a apresentação cefálica e o polo cefálico já se desprendeu, mas os ombros não se soltam e não se observam quaisquer outras dificuldades.
- Rara, < 1 %.
- Fatores associados: obesidade materna, diabetes gestacional e o pós-datismo.
- Mesmo em fetos com menos de 4 kg pode ocorrer esse tipo de distocia.
- Riscos maternos e fetais:
Laceração canal de parto
Atonia uterina com hemorragia
Disjunção da sínfise púbica e, eventualmente, rotura uterina.
Lesão do plexo braquial e fratura de clavícula e úmero, podendo evoluir para óbito intraparto ou neonatal. 
- Mecanismo da distocia: a impacção dos ombros ocorre quando o diâmetro biacromial entra na pelve alinhado com o diâmetro anteroposterior do estreito superior.
- Medidas preventivas:
Controle de ganho de peso
Controle glicemia e rastreamento do diabetes gestacional
Durante TP, relembrar tamanho fetal e pelve materna.
- Assistência:
Não tracionar a cabeça, que pode levar a lesão do plexo braquial ou do bulbo
Ampliar episiotomia
Realizar manobra de McRoberts, hiperflexão e abdução das coxas, com consequente deslocamento cranial da SP e retificação da lordose lombar, liberando o ombro impactado.
Realizar pressão suprapúbica (manobra de Rubin).
Manobra de Jacquemier.
- Manobras que diminuem diâmetrobiacromial:
Fratura de clavícula: exercer pressão do meio da clavícula, de preferência a anterior.
Clidotomia: utiliza-se tesoura para cortar a clavícula.
- Quando for impossível alcançar o ombro, a cesárea está indicada. 
3. Anormalidades de situação e apresentação:
- São raras durante o parto.
- A situação transversa e a apresentação pélvica, constituem indicação de versão externa ou cesárea, depende do local de serviço.
- Apresentação de face ou de fronte e apresentações compostas devem ser reavaliadas durante o TP, pois podem ocorrer mudança na apresentação. 
- Situação transversa:
É aquela em que o maior eixo fetal é perpendicular ao maior eixo do útero.
Está relacionada com a multiparidade, prematuridade, PP, polidrâmnio e anormalidades da pelve óssea. 
Diagnóstico pode ser presumido pela manobra de Leopold; não se palpa nenhum polo no fundo uterino. 
USG faz confirmação da situação.
Cesárea é recomendada a fim de prevenir complicação materno-fetal.
- Apresentação pélvica:
3-4% das gestações.
Para maioria dos casos a recomendação é cesárea eletiva. 
O parto vaginal só deverá ocorrer de forma planejada e com consentimento da parturiente após esclarescimento de todos os risco possíveis.
- Apresentação de face:
Representa grau máximo de deflexão do polo cefálico.
Frequência é de 1:600 a 1:800 partos a termo.
Fatores assoc.: multiparidade, macrossomia, DCP, prematuridade e pelve platipeloide.
Parto possível quando a variedade de posição é mentoanterior.
- Apresentação de fronte:
Também chamada de apresentação cefálica defletida de 2º grau. 
Não permite insinuação e, portanto, o parto vaginal. Há situações que a cabeça se flete para apresentação cefálica fletida, tornando-se viável o parto vaginal.
Não é errado tentar uma prova de TP, porém não se deve insistir por tempo demasiado nessa conduta. 
PARTO INSTRUMENTALIZADO
- O parto vaginal instrumentalizado é aquele no qual o obstetra utiliza-se de instrumentos para auxiliar o nascimento por via vaginal. A decisão sobre qual instrumento deve levar em conta o impacto materno e fetal do uso desses instrumentos contra as alternativas de manter a conduta expectante ou optar pela cesariana.
- Há uma nítida diminuição do uso de fórcipe no meio. 
Indicações:
- É razoável quando estiver indicada uma intervenção para completar o nascimento e quando um parto vaginal instrumentado puder ser realizado com segurança. De outro, modo, nascimento por cesariana é a melhor opção.
- A decisão é tomada durante o período expulsivo, feita momento a momento. 
- Indicações de parto instrumentado devem se situar em uma ou mais das seguinte situações:
Período expulsivo prolongado;
Suspeita de comprometimento fetal;
Encurtamento do segundo período do parto para benefício materno.
- Possíveis indicações:
Complicações maternas que contraindiquem a manobra de Valsalva (p. ex., distúrbios pulmonares, cardiovasculares ou neurológicos, descolamento de retina, varizes esofagianas).
Condição fetal não tranquilizadora (bradicardia persistente, DPP, etc).
Prolapso de cordão umbilical (indicação exclusiva de fórcipe).
Distocias.
Exaustão materna.
Dificuldade ou impossibilidade de utilização de prensa abdominal.
- Contraindicações:
Distúrbios desmineralizantes fetais conhecidos.
Distúrbios hemorrágicos fetais.
Cabeça fetal não encaixada.
Posição fetal desconhecida.
Apresentações anômalas.
Suspeita de DCP.
Prematuridade (antes da 34ª).
Macrossomia fetal em gestante diabética).
- Pré-requisitos:
Dilatação completa.
Membranas amnióticas rotas.
Ausencia de impedimento de tecidos moles ou duros no trajeto.
Proporção cefalopélvica.
Cabeça encaixada (+2 plano de De Lee).
Equipe capacitada.
Consentimento da paciente com o procedimento, registrado em prontuário.
Possibilidade de cesariana imediata, se necessário.
Classificação:
- Leva em consideração os dois principais fatores de risco para o binômio materno-fetal: a altura da apresentação e o grau de rotação.
1. Fórcipe ou vácuo-extrator de alívio:
O couro cabeludo visível no introito vaginal sem a separação dos lábios;
O crânio fetal ocupa o assoalho pélvico;
A sutura sagital está no diâmetro anteroposterior, ou occiptossacro, ou occipitopúbico;
A cabeça fetal está no períneo;
A rotação não excede 45 graus.
2. Fórcipe ou vácuo-extrator baixo:
O ponto mais baixo da cabeça fetal está no plano >= 2 de De Lee, mas não no assoalho pélvico;
Rotação <- 45 graus da esquerda ou direita anterior para occipitopúbica, ou da esquerda ou direita posterior para occipitossacra;
Rotação > 45 graus.
3. Fórcipe ou vácuo-extrator médio:
A cabeça fetal encontra-se acima do plano +2 de De Lee, porém insinuada;
- Escolha do instrumento: deve ser baseada nos seguintes fatores:
Variedade de posição da apresentação fetal;
Nível de treinamento com o instrumento;
Disponibilidade do instrumento;
Avaliação dos riscos e benefícios associados a cada instrumento para cada paciente; 
Grau de analgesia materna.
- O vácuo-extrator é mais seguro para a mãe, já o fórcipe é mais seguro para o feto. 
- O vácuo é de mais fácil aplicação, pois necessita de menos analgesia materna e menos força sobre a cabeça fetal.
- O fórcipe pode ser utilizado em:
Fetos prematuros (< 34 semanas);
Na cabeça derradeira do parto pélvico com único ou no segundo gemelar;
Em fetos com suspeita de coagulopatia ou trombocitopenia;
Em pacientes com contraindicação para manobra de Valsalva;
Em partos sob anestesia geral;
Em casos de prolapso de cordão; 
Em variedades de posição que necessitem de algum grau de rotação.
FÓRCIPE OBSTÉTRICO
- 3 são mais utilizados: 
Fórcipe de Simpson;Apresentação de vértice
Fórcipe de Kielland;
Fórcipe de Piper, para cabeça derradeira nas apresentações pélvicas.
- A pegada ideal é biparietomalomentoniana.
- Critérios para diagnóstico de pegada ideal:
A pequena fontanela deverá estar na distancia de um dedo transverso do plano das hastes;
A sutura sagital estará perpendicular aos plano das hastes em toda sua extensão;
Ao se tentar introduzir um dedo entre o fórcipe e a cabeça fetal, não se deverá ter acesso as fenestras.
- Analgesia, alguns exemplos de questões que devem ser avaliadas antes da aplicação:
Há condições de aplicabilidade do fórcipe?
Os batimentos cardíacos estão normais?
As contrações uterinas são suficientes?
Devo aguardar?
Qual duração do período expulsivo?
VÁCUO EXTRATOR
- Deve ser visto como um instrumento mais evoluído do que o fórcipe.
- Nos Estados Unidos superou a utilização de fórcipe numa proporção de quase 5:1.
- O vácuo exerce menos força sobre a cabeça fetal, requer menos anestesia e provoca menor risco de laceração da vagina e do colo do útero.
- Os vácuos com cúpula de material macio minimizam os traumas maternos e fetais. 
- Ponto de flexão:
A colocação correta da cúpula é o fator mais importante. A identificação do ponto de flexão da cabeça é fundamental para que isso ocorra.
Quando o diâmetro mentovertical aponta para baixo, a cabeça fetal está em completa flexão. 
O ponto de flexão situa-se sobre a linha da sutura sagital, a aprox. 6 cm da fontanela anterior e a 3 c da fontanela posterior. Portanto, a cúpula deve ser aplicada 3 cm a frente da fontanela posterior, ficando o centro da cúpula sobreposto ao ponto de flexão e sua borda sobre a fontanela posterior.