Bronquiolite Viral Aguda em Lactentes

Prévia do material em texto

Doenças respiratórias
Bronquiolite viral aguda
Conceito:
Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que compromete as vias aéreas de pequeno calibre, através de um processo inflamatório agudo, levando a um quadro obstrutivo com graus variados de intensidade ocorre nos lactentes brônquíolo muito pequenos com secreção (som sibilo som da obstrução);
Histórico:
XIX: bronquite de pequenos túbulos que inicia sintoma da VAS que poderia progredir para sibilância e dificuldade ventilatória progressiva;
1957: isolamento do vírus principal da bronquiolite;
1960: clínica e evolução da bronquiolite viral aguda;
Epidemiologia:
Maior prevalência em < de 2 anos;
Em maiores de 2 anos, pode ter asma (também com sibilância, mas com maior cascata inflamatória);
Maior frequência e gravidade em < 1 ano (principalmente em prematuros e < 6 meses);
Pico: 2-6 meses;
BVA é a principal causa de internação em lactentes previamente hígidos muito prevalente;
Fator de risco:
Idade < 6 meses
Prematuridade
Sexo masculino
Baixo peso ao nascer
Doença associada (cardiopatia, imunodepressão, DBP, fibrose cística, neuromiopatias, desnutrição,..)
Fatores associados:
Tabagismo intradomiciliar
Ausência de aleitamento materno
Baixo nível socioeconômico
Etiologia:
Vírus sincicial respiratório: 75-85%
Parainfluenza
Adenovírus (sorotipos 1, 3, 5, 7 e 21): sorotipos 3, 7 e 21 podem determinar infecções mais graves com alta mortalidade (PNM necrotizante);
Influenza
Rinovírus
Mycoplasma pneumoniae (raramente)
Vírus sincicial respiratório:
Vírus RNA, com subtipos A e B
Distribuição sazonal:
Clima temperado: inverno/primavera
Clima tropical: outono/inverno
Período de incubação: 3-5 dias 
Duração da BVA: 7-12 dias
Costuma piorar no 3º a 5º dia, depois melhora;
Contágio:
Partículas virais transmitidas por:
Secreção ventilatória;
Fômites: objetos de uso geral/coletivo talher, prato, corrimão;
Mãos: principal causa de infecção em crianças hospitalizadas;
Quadro clínico:
Início inespecífico: quadro de IVAS (2-4 dias) pródromos de bronquiolite;
Febre
Coriza
Perda de apetite
Irritabilidade
Tosse
Piora progressiva: 3-7 dias
Sibilos
Dispneia
Taquipneia 
Se tiver muito ruim, interna na UTI
Quadros mais graves:
Uso de musculatura acessória na respiração
Tiragem subcostal, intercostal e de fúrcula
BAN (Batimento da asa de nariz)
Gemido
Cianose
Apneia
Sonolência 
Frequência respiratória elevada
Diagnóstico = CLÍNICO!
Num primeiro episódio de sibilância em lactente com pródromos de infecção viral, independente da condição atópica, podemos fazer esse diagnóstico;
Diagnóstico laboratorial não é rotina vigilância epidemiológica
Pouco disponível
Imunofluorescência da secreção nasal: identifica em 60-80% dos casos
Exames complementares: úteis na determinação da gravidade do caso e na detecção de complicações
Raio-X de tórax:
Não é indicado de rotina;
Útil nos casos graves, piora súbita ou se existem doenças cardiopulmonares prévias;
Diagnóstico de complicações (atelectasias, consolidações e outras pneumopatias);
Achados típicos:
Hiperinsuflação pulmonar: ar preso no pulmão;
Espessamento peribrônquico
Infiltrado de padrão intersticial
Atelectasias: diagnóstico diferencial com pneumonia bacteriana
Hemograma: contagem normal de leucócitos afasta infecção bacteriana nos casos duvidosos;
 linfócitos: vírus
 neutrófilos e bastonete: bactéria
Gasometria arterial: hipercapnia (comprometimento grave), hipoxemia (pouco habitual);
Oximetria de pulso: identifica gravidade (saturação < 91% necessita de O2) e substitui na maioria das vezes a gasometria arterial
Diagnóstico diferencial:
	
	Bronquiolite
	Asma
	Episódios
	1º
	Vários
	Atopia familiar
	Presente ou ausente
	Presentes
	Sinais de atopia no paciente
	Ausente
	Eventualmente presentes
	Resposta a broncodilatadores
	Incerta
	Positiva
	Vírus em secreções de vias aéreas
	Presente
	Ausente
	Período
	Inverno e primavera
	Todo ano
Asma: quando cresce e continua sibilando frequentemente;
Pneumonia
Cardiopatias
Aspiração de corpo estranho: sem pródromos (difere na história da doença);
RGE: ácido vai para árvore brônquica;
Fibrose cística
Tratamento
Normalmente é de suporte, trata se tiver febre, aplica soro no nariz.
Depende da gravidade da doença
Quadros leves a moderados podem ser tratados no domicílio: garantia de boa hidratação, controle da febre e observação pela equipe médica
1-2% dos < 1 ano requerem hospitalização.
Indicações de hospitalização
Sofrimento respiratório significativo
Dificuldade na alimentação
Hipoxemia progressiva
Possibilidade de fadiga respiratória
Cuidados inadequados no lar
Doenças associadas
Tratamento:
Prevenção da infecção cruzada
Lavagem de mãos
Uso de máscaras
Espaçamento dos leitos (mínimo 2 metros entre cada leito)
Concentração de casos com VRS mas mesmas salas
Oxigenoterapia para manter a saturação acima de 90%.
Broncodilatadores, corticoides, adrenalina, atb não possuem efeito.
Apenas atb macrolídeo possuem efeito, mas só a nível de estudo.
Mínimo manuseio da criança para não agravar o desconforto respiratório.
Lavagem nasal e aspiração de via aérea.
	
	BVA leve
	BVA moderada
	BVA grave
	Manifestações clínicas
	- Alimenta-se normalmente
- Pouca dificuldade respiratória
- Saturação O2 >95%
	- Alimenta-se com dificuldade
- Dispneia moderada (tiragem e BAN moderados)
SatO2 <95% corrigindo-se com oxigenoterapia
Pode ter episódios curtos de apneia
	- Incapaz de se alimentar
- Dispneia grave (tiragem e BAN intensos, gemido)
- SatO2 <91%, não se corrigindo com oxigenoterapia
Episódios longos e frequentes de apneia 
	O que fazer?
	- Orientação para os pais
- Evitar procedimentos desnecessários e dolorosos
- Observar em casa
	- RX tórax?
- Exames virológicos
- Monitorização clínica e laboratorial
	- RX tórax
- Exames virológicos
- Monitorização clínica, laboratorial e cardíaca
- Gasometria
	Conduta
	- Revisão em 2 ou 3 dias
	- Hospitalizar
- O2 para saturação <93%
- Líquidos EV?
	- Hospitalizar
- NPO. Líquidos EV
- VM?
Nebulização com salina hipertônica > não faz mal, mas refere leve melhora somente em alguns casos. 
Reposição hídrica
Há um aumento das perdas insensíveis (febre, taquipneia) e uma redução na ingesta alimentar/hídrica
Alguns pacientes podem requerer aporte por via EV
Desobstrução nasal:
Lactentes no 1º trimestre têm respiração eminente nasal
Antitérmicos:
Na febre alta: maior desconforto respiratório
Outros:
Mínimo manuseio e manter cabeceira elevada;
Drogas:
Oxigênio: tratamento sintomático da BVA suspende aleitamento + reposição hídrica + O2
Oxigênio é fundamental no tratamento da bronquiolite e há evidência de que nenhum outro tratamento é tão importante quanto;
O oxigênio é de fundamental importância na terapêutica da BVA, pois trata a hipoxemia e reduz o sofrimento respiratório;
Administrado aquecido e umidificado, por cateter nasal, máscara, campânula para manter uma PaO2 de 70-90 mmHg ou St O2 > 93%
Broncodilatadores:
Uso controverso
Emprego não é recomendado pela maioria dos estudos realizados por não serem capazes de demonstrar alterações de internação, melhora de saturação
Academia Americana de Pediatria diz que pode fazer um teste e ver se o paciente responde;
Uso inicial dessa terapêutica: avaliar padrão respiratório, sinais vitais, atividade, tolerabilidade ao procedimento e níveis de saturação;
Se resposta positiva, pode manter terapêutica;
Se o paciente não melhorar ou apresentar sinais clínicos de deterioração suspender!
Corticoesteroides
Bases lógicas: importância da inflamação na gênese do processo;
Uso frequente (36%)
Estudos não demonstram benefício na redução de hospitalização, duração da oxigenoterapia, prevalência da sibilância;
Não recomendados na fase aguda da BVA
Antibioticoterapia
Reservados a crianças com infecção bacteriana secundária comprovada ou suspeira (deterioração clínica súbita, leucocitose,PCR elevada, infiltrado pulmonar progressivo no raio-X);
Solução hipersalina (3%) para nebulização
Estudos mostram que nebulização com solução hipersalina (em comparação a nebulização com SF 0,9%) reduziu tempo de internação hospitalar e risco de internação em 14% ainda baixa evidência;
Fisioterapia
Deve ser instituída se tiver atelectasia, após a fase aguda;
Sedação
Exceto em pacientes que estão sob suporte ventilatório, não está indicado o uso de sedativos;
Suporte ventilatório
5-15% dos pacientes;
Maiores candidatos: < 3 meses, DBP, desnutridos, Down, cardiopatias, congênitas e pacientes que adquirira, a BVA intra-hospitalar
Tempo de VM: entre 5 e 15 dias
Prevenção
Não há vacina segura para essa doença;
Imunoglobulina específica para VRS – doses mensais (IM ou IV) na época epidêmica de infecção, indicada em pacientes com alto risco (prematuros extremos, displásicos). Alto custo.
Indicações para admissão em UTI:
Insuficiência respiratória progressiva – monitorização clínica e aferição contínua de sat O2
Crianças que apesar de superte de O2 > 50% mantém:
PaO2 < 60 mmHg
PCO2 > 50 mmHg
pH < 7,25
Ou fazem apneia com sat O2 < 90% ou têm episódios frequentes de apneia
Complicações
Apneia
Insuficiência respiratória
Atelectasia
Otite média
Infecção bacteriana secundária
Pneumotórax e pneumomediastino (VM)
Bronquiolite obliterante -2% dos casos
Bronquiolite obliterante
Adenovírus (maioria dos casos), VRS
Mais frequente no sul do Brasil, Argentina e Chile
Quadro inicial grave, com necessidade de VM e PNM associada
Diagnóstico:
Padrão-ouro: biópsia pulmonar
Exame de escolha: TC tórax com imagens obtidas em inspiração e expiração
Áreas localizadas de hiperinsuflação
Atelectasias
Bronquiectasias
Padrão em mosaico
Tratamento:
Oxigenoterapia prolongda
Fisioterapia
Broncodilatadores e corticoesteroides nas exacerbações
Suporte nutricional
Tendência a redução da hipoxemia com o crescimento do paciente
Prognóstico
Mortalidade < 1% em crianças que não apresentam condição debilitante; até 30% em crianas com comorbidades
Episódios recorrentes de sibilância são frequentes após BVA e são independentes da condição atópica prévia, tendem a durar alguns anos
Prevenção
Não há uma vacina segura para essa doença
Imunoglobulina específica para VRS – doses mensais (IM ou IV) na época epidêmica na infecção, indicada em pacientes de alto risco (prematuros externos com DBP). Alto custo. 
Anticorpo monoclonal humanizado para VSR (palivizumabe) > efetivo > liberado para grupos selecionados: prematuros, doença pulmonar crônica, cardiopatia congênita instável
Medidas preventivas não medicamentosas: lavagem de mãos, luvas, máscaras e aventais, manter criança saudável
Lactente sibilante (sibilância recorrente pós viral)
O que são sibilos?
Sibilância/chiado sibilo = obstrução de V.A.I.
Lactente sibilante:
Três episódios de sibilância em dois meses, ou crise de sibilância por mais de 30 dias nos dois primeiros anos de vida;
Epidemiologia:
Prevalência da síndrome do “bebê chiador” = 10-42%
40% das crianças com sibilância nos primeiros anos de vida, a tendência é manter a sibilância quando avaliados com 6 anos de vida
Mães com história de asma
Um terço do asmático já tem sintomas no primeiro ano de vida, sendo a manifestação precoce da doença um marcador de gravidade;
60% tem uma sibilância transitória reação exacerbada a infeções virais;
Sibilância persistente:
Tabagismo materno durante gravidez e no período neonatal
Infecções virais
Exposição a ácaros da poeira doméstica
Introdução precoce em creches
Anamnese
Idade que começou o quadro?
Tosse, engasgos, vômitos, cianose, dispneia, febre, perda de peso?
Coincide com introdução do leite de vaca? (diagnóstico diferencial é alergia a proteína do leite de vaca)
Exame físico:
Peso, altura
Sinal de pneumopatia crônica (baqueteamento digital)
Cianose
Sinais de atopia (linha de Dennie-Morgan)
Presença de estridores, sibilos
Batimento de asa do nariz, retrações intercostais e subcostais
Fenótipos:
Sibilantes transitórios
Os sintomas melhoram ou desaparecem até os 3 anos de idade;
Função pulmonar reduzida e infecções respiratórias
PEDIR FOTO PRO SÉRGIO
Asmáticos atópicos
HF atopia
Manifestações clínicas de atopia
Função pulmonar normal no início da vida
Tendem a ter um déficit significativo nos índices de função pulmonar no decorrer dos primeiros anos de vida
Herdabilidade pode ser estimada em 48-79%
Sibilância com sensibilização comprovada pela presença de IgE específica a alimentos na infância e a seguir com IgE específicos
Os sibilantes com asma atópica apresentam hiper-reatividade da via aérea e atopia como principais determinantes
Atopia: infecção alérgica de caráter hereditários
Manifestações clínicas de atopia: eczema, rinite e conjuntivite, alergia alimentar, eosinofilia e/ou níveis séricos elevados e IgE total
Sibilantes não-atópicos
Iniciam com função pulmonar normal, mas desenvolveram discreta queda da função pulmonar e hiper-reatividade brônquica;
Infecções pelo vírus sincicial respiratório (VSR) estão associados com risco aumentado e sibilância durante os primeiros 10 anos de vida
O fator de risco mais importante é a bronquiolite antes dos dois anos de vida
Início clínico para diagnóstico de asma no lactente
Asthma predictive index: probabilidade de um lactente sibilante ser asmático: 1 maior ou 2 menores: alto risco para asma!
Diagnóstico diferencial
Bronquiolite obliterante (criança com hospitalização, oxigenoterapia, ...)
Imunodeficiência 
Fibrose cística
Traqueobroncomalácia (brônquios mais moles complacência maior)
Displasia broncopulmonar
Doença pulmonar crônica
Tratamento
Controle ambiental (poluição, poeira, animais de pelúcia, tabagismo, fogão a lenha);
Anti-inflamação (corticoterapia inalatória)
Desobstrução (soro fisiológico, B2 agonista)
Reabilitação
Prevenção de complicações
Tratamento baseado na gravidade
Dados clínicos são confundíveis com IVAS
Mais de 1 episódio cada 4-6 semanas B2
Manutenção:
Mais que um episódio cada 4-6 semanas
Início do tratamento com corticoide inalatório (depende da gravidade)
Medidas preventivas não-farmacológicas
Evitar creches ou pré-escola nos primeiros 12-24 meses
Evitar exposição ao tabagismo passivo
Promover aleitamento materno
Cuidar do estado nutricional
Vacinar para influenza e pneumococo
Caroline Zanella ATM 2022/a