Asma

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Asma 
Epidemiologia:
Assim como o lactente sibilante, ela não possui uma causa específica, é uma doença que pode ser causada por diversas situações. > é MULTIFATORIAL.
Doença crônica mais prevalente na infância
Mundo: 10-30%
Brasil 19-24%
Gera sofrimento individual e familiar.
O paciente, rotineiramente, está com falta de ar, desconforto respiratório, a criança está frequentemente faltando aula, gerando preocupação nos pais. 
Grande utilização do sistema de saúde: 4ª causa de hospitalização na infância
Alto custo para o sistema de saúde, principalmente se eu não tenho um manejo adequado.
A asma é a causa mais frequente de incapacidade na infância
Fisiopatologia:
Interação de células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas.
Hiperreatividade brônquica
Inflamação de vias aéreas
Obstrução de vias aéreas
Remodelação das paredes de vias aéreas
BRONCOCONSTRIÇÃO DA ÁRVORE PULMONAR.
Caroline Zanella ATM 2022/A
Inflamação aguda
Broncoconstrição
Edema
Secreção
Tosse
Inflamação crônica
Recrutamento cel.
Dano epitelial
Modificações
Estruturais
Precoces
Remodelamento das vias aéreas
Proliferação celular
Aumento da matriz extracelular
Remodelamento da via aérea:
Modificações na estrutura da via aérea que causam limitação irreversível do fluxo aéreo
Hipertrofia do músculo liso
Fibrose da membrana basal
Interrupção do processo de apoptose
Contribui para limitações na resposta terapêutica
História natural da doença:
Ainda não é possível predizer com segurança o curso clínico da sibilância entre lactentes e pré-escolares;
Diagnóstico clínico:
1 ou mais sintomas
Dispneia
Tosse crônica
Sibilância (3 ou mais no ano)
Aperto no peito ou desconforto respiratório
História familiar positiva (asma ou atopia)
Variabilidade sazonal dos sintomas
Principalmente à noite ou pela manhã
É importante evidenciar que nem todos os pacientes sibilam. Pode ocorrer de haver asmáticos que não sibilam.
Diagnóstico funcional:
Pico de fluxo expiratório (PFR) (peak flow):
Quantifica a melhora do tratamento
Avalia a necessidade de gasometria (< 25% do previsto)
Indica a possibilidade de internação (melhora < 50% do basal)
Esforço dependente
Válido apenas para > 6 anos
Aumento > 15% no PFR após broncodilatador ou curso oral do corticoide 
Diagnóstico diferencial:
Anel vascular
IVAS
Aspiração de corpo estranho
Aspiração recidivante
Displasia broncopneumonar (DBP)
Fibrose cística
Anomalias vasculares
Discinesia da laringe
Fístula traqueoesofágica
Anomalias traqueobrônquicas
Massas mediastinais
Imunodecifiência
Tuberculose
Síndrome de Loeffler (fase pulmonar de parasitas)
Toxocaridíase
ICC
Bronquiectasias
Tratamento medicamentoso:
Considerações devem ser feitas antes de iniciar o tratamento passo a passo:
Confirmar o diagnóstico de asma e, se verdadeiro, iniciar tratamento;
Checar e corrigir técnica do inalador;
Verificar aderência ao tratamento;
Inquirir sobre fatores de risco, alérgenos e exposição ao tabaco;
Caso duvidosos e de difícil abordagem, encaminhar ao especialista.
Medicação de controle: uso regular
Reduzem a inflamação das vias aéreas, controlam os sintomas e reduzem exacerbações
Corticoesteroides inalatórios
Medicação adicionais: quando sintomas persistentes e/ou exacerbações
Agonistas de receptores -2 adrenérgicos de longa duração e de curta duração (> 4 anos), antagonistas dos receptores de leucotrienos e tiotrópio (> 6 anos) e anti-IgE (omalizumabe), apenas para pacientes com asma grave (> 6 anos).
Broncodilatadores:
-2 agonista de curta duração na primeira hora a cada 20 min;
Salbutamol: agonista de escolha, mais seletivo; início do efeito em minutos, persiste por 2-5 horas;
Spray: 50mcg/kg/dose (1 jato/2kg) máx. 10 puffs melhor que o nebulizador!
Nebulização (salbutamol/fenoterol): 0,15 mg/kg/dose – máx. 5 mg/dose + O2 6L/min
Nebulização contínua (salbutamol/fenoterol):
Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg/hora + 10 ml SF 0,9%;
Frequência: a cada 1 a 8 horas
Salbutamol / terbutalina (EV)
PaCo2 + 40 mmHg, PaO2 < 60 mmHg, PFR < 25%
Dose ataque: 10 mcg/kg/min
Dose manutenção: 0,4 mcg/kg/min. Aumento de 0,2 mcg/kg/min a cada 15 min até 4 mcg/kg/min;
Efeitos colaterais:
Tremores, irritabilidade, taquicardia, hipopotassemia;
Ativa receptores aumenta AMPc Ativa canais de K Hiperpolarização cél./ Inibição influxo Ca
Anticolinérgico (brometo de ipratrópio):
Potencializa a ação do -2 agonista; Bloqueia receptores de acetilcolina na junção neuromuscular do músculo liso brônquico;
Início de ação com 20 min, pico com 60 min, meia-vida de 3-4h.
20-40 gotas (250 a 500 mcg/dose) por inalação;
No geral, é bem tolerado.
Corticoide:
Iniciar na 1ª hora: ação anti-inflamatória (tardia) e broncodilatadora (precoce): aumenta números e afinidade dos receptores agonista
Inibição da formação e atuação de citoquinas (Il1, Il3 – 8, TNF);
Modificam metabolismo de mediadores (bradicinina), por induzir atividade de enzimas de degradação;
Efeito inibitório na expressão de moléculas de adesão;
Diminuem a permeabilidade microvascular;
Diminuem a secreção de muco na via aéres;
Exemplos:
Hidrocortisona: ataque (10 mg/kg); manutenção (2-5 mg/kg/dose – 6/6h)
Metilprednislolna: 0,5 a 1 mg/kg/dose – 6/6h
Prednisona/ Prednisolona: 1 a 2 mg/kg/dia – máx. 60 mg; 
Uso prolongado: ganho de peso, retardo do crescimento, aumento apetite, imunossupressão, HAS, hiperlipidemia se usa VO por 5-7 dias; se usa inalatório de uso contínuo, com pouca absorção sistêmica e evita efeitos de Cushing exógena.
Esquema tratamento:
SABA se necessário; Tratamento não farmacológico
CI dose baixa + Passo 1
CI dose média + CI dose baixa + ARLT ou CI dose baixa + LABA + Passo 1
CI dose média + ARLT ou
CI dose média + LABA ou
CI dose média + CO ou
CI dose média + LAMA + Passo 1 + encaminhar ao especialista
Nebulizador x espaçador
Nebulizador
Custo elevado
Necessidade de fonte de energia 
Deposição pulmonar ineficiente
Espaçador
Mais econômico
Mais higiênico
Portátil
Administração rápida
Maior deposição pulmonar da medicação
Possibilidade de menores doses de -2 agonista
< efeitos colaterais
Dispositivo inalatório:
Bombinha
Espaçador
Criança < 4 anos: com espaçador bivalvulado e máscara sobre o nariz e a boca;
Posição: sentado ou deitado
Retirar a tampa
Agitar por 3-5 segundos
Acoplar o frasco do inaladores dosimetrados pressurizados (IDP) à entrada do espaçador na vertical
Ajustar a máscara sobre o nariz e a boca, mantendo a respiração espontânea
Disparar uma dose do IDP, preferencialmente no início de uma inspiração para o máximo aproveitamento do jato
Completar 6-8 ciclos respiratórios após o disparo
Quando indicadas mais doses, realizar cada um dos passos novamente
Lavar a boca e rosto após o uso
Criança entre 4-6 anos: com espaçador bivalvulado e bocal
Posição: sentado ou em pé
Retirar a tampa
Retirar a válvula do espaçador
Agitar por 3-5 segundos
Acoplar o frasco do IDP à entrada do espaçador na vertical
Posicionar o bocal do espaçador entre os lábios bem cerrados, passagem de ar pelas narinas e manter a respiração pela boca
Disparar uma dose do IDP, preferencialmente no início de uma inspiração para o máximo aproveitamento do jato
Quando indicadas mais doses, realizar cada um dos passos novamente
Lavar a boca após o uso
Espaçador em crianças > 6 anos
Retirar a tampa
Agitar por 3-5 segundos
Acoplar o frasco do inalador no espaçador
Soltar o ar
Sugar o medicamento e segurar a medicação/respiração por 5 segundos;
Lavar a boca após o uso
Controle dos sintomas:
Nas quatro últimas semanas apresentou:
Sintomas diurnos por mais de alguns minutos e mais de uma vez na semana?
Alguma limitação devido a asma (correu, brincou menos ou cansou mais facilmente)?
Necessidade de utilizar medicação de alívio mais de uma vez na semana?
Despertar noturno ou tosse a noite devido a asma?
Se sim, tem que ajustar medicação econferir aplicação do medicamento!!
Novo consenso:
Na etapa 1 de tratamento:
O corticoide inalatório (CI) deve ser considerado para pacientes com asma leve (em vez de prescrever o beta-agonista de ação curta (SABA) sozinho para reduzir o rico de exacerbações graves;
Nas etapas 3-4 de tratamento:
Adicionar broncodilatador de longa duração (LABA) ao CI em um inalador combinado reduz o risco de exacerbações e melhora os sintomas e a função pulmonar, comparando com a mesma dose de CI isolada, mas com uma pequena redução no uso de medicação de resgate;
Etapas 5 de tratamento:
O benralizumabe subcutâneo (anticorpo monoclonal anti-receptor de Il5 α) é outro tratamento adicional para pacientes com idade ≥ 12 anos com asma eosinofílica grave
Exames complementares:
Gasometria arterial: se sinais de gravidade;
PFE < 30% após tratamento ou sat O2 < 93%
Hemograma: suspeita de infecção;
Neutrófilos aumentam após 4h de uso de corticoides sistêmicos 
Eletrólitos: doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou -2 agonista;
Exames laboratoriais são dispensáveis no OS, não devem atrasar início do tratamento
Raio-X de tórax: 
Pneumonia ou atelectasia
Pneumotórax ou pneumomediastino
Insuficiência respiratória iminente
Pacientes que necessitam de internação
Pacientes que não respondem ao tratamento inicial
Presença de comorbidades
Primeiro episódio de sibilância