Aleitamento Materno

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Luciana Santos ATM 2023/2
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Aleitamento Materno
Diz-se que a criança está em AM quando recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado) independentemente de estar recebendo ou não outros alimentos.
AM exclusivo: recebe somente leite materno (direto ou ordenhado) ou leite humano de outra fonte sem outros líquidos e sólidos.
AM predominante: recebe além do leite materno, água ou bebidas à base de água e sucos de frutas.
AM complementado: recebe além de leite materno, alimentos complementares (sólidos ou semissólidos).
AM misto ou parcial: recebe além do leite materno outros tipos de leite.
OMS + SBP recomendam o aleitamento materno por dois anos ou mais sendo exclusivo nos primeiros 6 meses. 
OBS.: a introdução precoce dos alimentos complementares diminui a duração do AM, interfere na absorção de nutrientes importantes nele existentes, como o ferro e o zinco, e reduz a eficácia da lactação na prevenção de novas gestações.
Superioridade da amamentação:
Redução da mortalidade infantil em 13% em crianças menores de 5 anos por causas preveníveis. Amamentação na primeira hora de vida é associada à redução da mortalidade neonatal.
Redução da incidência e gravidade da diarreia. Essa proteção diminui quando o AM deixa de ser exclusivo.
Redução da morbidade por infecções respiratórias.
Redução de alergias: menor risco de desenvolver dermatite atópica e asma. 
Redução de doenças crônicas como obesidade e diabetes tipo 2, pressões sistólica e diastólica mais baixas e níveis menores de colesterol total.
Melhor nutrição, pois possui todos os ingredientes essenciais. 
Melhor desenvolvimento cognitivo e inteligência.
Melhor desenvolvimento da cavidade bucal.
Proteção contra doenças na mulher que amamenta como câncer de mama, ovário, desenvolvimento de diabetes tipo 2 e efeito anticoncepcional. 
Economia.
Promoção de vínculo afetivo entre mãe e filho.
Determinantes do insucesso da amamentação:
Falta de informação adequada; mães adolescentes; primigesta; gemelaridade; menor escolaridade materna; prematuridade e/ou baixo peso ao nascimento; experiência prévia desfavorável com a amamentação. 
Como o leite é produzido:
Mulheres adultas possuem de 15 a 25 lobos mamários (glândulas tubuloalveolares) com 20 a 40 lóbulos formados por 10 a 100 alvéolos -> o leite é secretado nos alvéolos por células epiteliais e conduzido por ductos -> durante as mamadas os ductos enchem-se de leite e dilatam-se. 
Na gravidez, a mama recebe influência de diversos hormônios. O estrogênio é responsável pela ramificação dos ductos lactíferos e o progestogênio pela formação dos lóbulos. A mama não secreta leite durante a gravidez graças à inibição pelo lactogênio placentário. 
Início da secreção de leite: começo da fase II da lactogênese. Ocorre devido à queda de progestogênio após o nascimento e a expulsão da placenta, com consequente liberação de prolactina. 
A síntese do leite após o nascimento é controlada pela ação hormonal e a descida do leite (3º ou 4º dia após o parto) ocorre mesmo sem sucção. 
A fase III da lactogênese é também denominada Galactopoese. Persiste por toda a lactação e é de controle autócrino e depende da sucção do bebê e esvaziamento da mama. 
Grande parte do leite de uma mamada é produzido enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina, que é liberada graças à inibição da dopamina.
A liberação de prolactina e ocitocina é regulada pelos reflexos da produção e ejeção do leite, respectivamente, ativados pela estimulação dos mamilos (sucção). A liberação da ocitocina também ocorre em resposta a estímulos condicionados, como visão, olfato e audição, etc.
Composição e aspecto do leite materno:
O leite maduro só é secretado por volta do 10º dia pós-parto.
Nos primeiros dias, a secreção láctea é chamada de colostro, que contém mais proteínas e menos lipídios do que o leite maduro, e é rico em imunoglobulinas, em especial a IgA.
Leite de mães de pré-termos é diferente dos de mães com bebês à termo.
O principal carboidrato do leite materno é a lactose, e a principal proteína é a lactoalbumina.
Gorduras: responsáveis por 50% das necessidades energéticas da criança pequena. Ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa são essenciais no desenvolvimento cognitivo, visual e mielinização de neurônios. 
A concentração de gordura aumenta no decorrer da mama. Leite posterior/final é o mais rico em energia e que mais sacia a criança -> ESVAZIAR A MAMA!
Recomendações da SBP para suplementação: vitamina K ao nascimento, vitamina D diária até os 18 meses para crianças SEM exposição regular ao sol, ferro até os 2 anos a partir da introdução de alimentação complementar. 
Fatores de proteção do leite materno: 
IgA (proteção contra agentes infecciosos prevalentes – diminui ao longo do primeiro mês e fica constante), leucócitos (matam MO), lisozima e lactoferrina (atuam sobre bactérias, vírus e fungos), oligossacarídeos (previnem ligação da bactéria na superfície de mucosas e protegem contra enterotoxinas no intestino), fator bífido (favorece o crescimento de Lactobacilus bifidus – acidifica as fezes dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia como Shigella, Salmonella e Escherichia coli). 
Técnicas de amamentação:
Indicativos de técnica inadequada: bochechas do bebê encovadas a cada sucção, ruídos da língua, mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada, mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama e dor durante a amamentação.
Orientações básicas:
Início da amamentação: deve ser iniciada tão logo quanto possível pós parto. OMS e Ministério da Saúde recomendam contato pele a pele na primeira hora de vida. Sucção precoce: reduz risco de hemorragia pós-parto (ao liberar ocitocina) e de icterícia no RN (aumenta a motilidade gastrointestinal).
Frequência das mamadas: habitualmente não há regularidade nos horários. É comum um bebê em AME sob livre demanda mamar de 8-12 vezes ao dia. Mulheres com mamas maiores possuem maior capacidade de armazenamento de leite. Mulheres com mamas pequenas podem necessitar amamentar com mais frequência. O tamanho da mama NÃO tem relação com a produção de leite. 
Períodos de aceleração do crescimento = aumento da demanda por leite. Em geral, ocorrem 3 episódios antes dos 4 meses: entre 10 e 14 dias, entre 4 e 6 semanas e um aos 3 meses. Bebês prematuros podem ter mais períodos de aceleração. 
Duração das mamadas: o tempo para o esvaziamento varia. 
Uso de suplementos: águas, chás e outros leites devem ser evitados pois estão associados ao desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. 
Uso de chupetas: desaconselhado. Associada ao desmame precoce e afeta negativamente a formação do palato. 
Desmame: ideal é que ocorra naturalmente. Há vários indicativos de que a criança pode estar pronta para iniciar o desmame: idade maior que 1 ano, menos interesse nas mamadas, aceita bem outros alimentos, é segura na sua relação com a mãe, aceita outras formas de consolo, aceita não ser amamentada em certas ocasiões e locais, às vezes dorme sem mamar no peito, mostra pouca ansiedade quando encorajada a não mamar e, às vezes, prefere brincar ou fazer outra atividade com a mãe em vez de mamar.
Papel do pediatria no aleitamento materno
Capacitação em AM
Consulta pediátrica pré-natal: pediatra deve abordar temas como vantagens da amamentação; importância do leite materno (colostro e leite maduro); desvantagens do uso precoce dos leites de outras espécies; importância do AME nos primeiros 6 meses, etc.
Atendimento individual face a face
Práticas hospitalares: várias práticas podem interferir negativamente no AM, como ausência de contato pele a pele no período pós-parto imediato, atraso na primeira mamada, separação física mãe-filho, mamadas em horários preestabelecidos e uso desnecessário de leites industrializados e bicos/chupetas.
Orientações a mães que trabalham fora do lar:
Estimularfamiliares, em especial o companheiro, quando presente, a dividir as tarefas domésticas com a nutriz; oferecer informações úteis para a manutenção do AM após o retorno da mãe ao trabalho, incluindo técnicas de ordenha do leite; demonstrar ao responsável pelos cuidados da criança na ausência da mãe como oferecer o leite materno ordenhado em copinho, xícara ou colher (a mamadeira deve ser evitada); quando pertinente, informar as nutrizes sobre as leis que protegem a amamentação em vigência no Brasil.
Leis no Brasil:
Licença-maternidade: à empregada gestante é assegurada licença de 120 dias consecutivos, sem prejuízo do emprego e da remuneração, podendo ter início no primeiro dia do 9º mês de gestação, salvo antecipação por prescrição médica.
Garantia do emprego: é vedada a dispensa arbitrária ou sem justa causa da mulher trabalhadora durante o período de gestação e lactação, desde a confirmação da gravidez até 5 meses após o parto.
Creche: todo estabelecimento que empregue mais de 30 mulheres > 16 anos deverá ter local apropriado em que seja permitido às empregadas guardar, sob vigilância e assistência, os seus filhos no período de amamentação.
Pausas para amamentar: para amamentar o próprio filho, até que ele complete 6 meses de idade, a mulher terá direito, durante a jornada de trabalho, a dois descansos especiais, de meia hora cada um.
Salas de apoio à amamentação
Licença-paternidade de 5 dias
Amamentação em situações especiais
A importância do leite materno (LM) e da amamentação para lactentes com necessidades especiais: melhor fonte de nutrientes, redução do risco de obesidade e artrite reumatoide, melhor desenvolvimento sensório-motor-oral, efeitos calmantes e analgésicos, maiores níveis de inteligência, escolaridade e renda financeira na idade adulta. 
LMT: leite materno à termo/LMPT: leite materno pré-termo
O melhor alimento para essas situações é o leite materno, de preferência da própria mãe. Para conseguir o leite da própria mãe e manter a lactação, é necessário iniciar precocemente, já nos primeiros dias, a extração manual do LM (6 a 8 vezes/dia). Ademais, a nutriz precisa ser incentivada a permanecer junto ao filho no hospital.
São classificadas como situações especiais:
Recém nascidos pré-termo (<37 sem)
RN ou lactentes gemelares
RN ou lactentes portadores de malformações orofaciais
RN ou lactentes portadores de cardiopatias congênitas
RN ou lactentes portadores de distúrbios neurológicos
RN/lactentes portadores de erros inatos do metabolismo (EIM)
Problemas na mama puerperal
Dor/trauma mamilar: a dor não deve persistir além da primeira semana. A causa mais comum de dor persistente é o trauma mamilar (fissuras, bolhas, equimoses e/ou crostas), isto ocorre geralmente devido a técnica inadequada. Entre os fatores que predispõem ao trauma estão pouca idade materna, primiparidade, mamilos curtos/planos ou invertidos, disfunções orais na criança, freio de língua excessivamente curto, sucção não nutritiva prolongada, uso impróprio de bombas de extração de leite, tração do mamilo na interrupção da mamada, uso de cremes, óleos ou loções que causem reações alérgicas nos mamilos, exposição a forros ou intermediários que mantenham os mamilos úmidos, uso de bicos e chupetas e limpeza excessiva da mama e mamilos com sabões ou agentes de limpeza que provoquem alergia ou irritação da pele. O quadro clínico caracteriza-se por dor intensa e desconforto para amamentar.
Prevenção: manter os mamilos secos (expor ao sol), não usar produtos que retiram a proteção natural da pele (álcool, sabão), evitar uso de protetores de mamilos, no momento da mamada ordenhar um pouco de leite, na interrupção da mamada introduzir o dedo mínimo na boca do bebê para romper o vedamento labial.
Tratamento: iniciar a mamada pela mama menos afetada, amamentar em diferentes posições, evitar o contato dos mamilos com as vestes utilizando protetores de mamilo (conchas) com perfurações, passar o próprio leite nos mamilos pós mamada, utilizar analgésico via oral se necessário, usar pomada com antibióticos (Mupirocina 2%) se houver suspeita de infecção bacteriana. 
Candidíase: infecção mamilar comum causada pelo Candida albicans e é transmitida para a criança mesmo sendo assintomática. Pode haver dor no mamilo, prurido, ardor e fisgadas que se irradiam para o interior da mama. Pele do mamilo ou da aréola pode apresentar-se avermelhada, brilhante, ou apenas irritada ou com fina descamação. Raramente há placas esbranquiçadas. Como fatores de risco estão o uso de mamadeiras e chupetas, fissuras nos mamilos e consumo de antibióticos pela mãe/criança. 
Prevenção: manter os mamilos ventilados, evitar uso de chupetas e bicos (se forem utilizados: ferver 1 vez por dia por 20 minutos). 
Tratamento: aplicação local de nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol durante 14 dias. Deve-se tratar a mãe e a criança. Pode-se usar Violeta Genciana (0,25%) 4 vezes ao dia na boca da criança e nos mamilos por 5 dias ou 3 dias após cura das lesões. 
Fenômeno de Raynaud: isquemia intermitente que pode causar palidez, dor intensa característica e sensação de fisgadas/queimação nos mamilos. Ocorre em resposta a compressão anormal do mamilo na mamada, trauma mamilar ou exposição ao frio. 
Prevenção: melhorar a pega quando for inadequada e identificar a causa da isquemia. Compressas mornas ajudam na dor. 
Ingurgitamento mamário: o ingurgitamento fisiológico (peito cheio) é comum na descida do leite (apojadura) entre o 3º e 5º dia após o parto. A doença começa por volta do 3º ao 7º dia após o parto e envolve a remoção ineficiente do leite e aumento do fluxo de sangue para as mamas causando congestão e edema. Mama fica edemaciada, firme, dolorida e o leite não drena facilmente. Geralmente é bilateral. Muitas vezes, a lactante apresenta febre, grande desconforto e mal-estar, necessitando de intervenção.
Prevenção: técnica adequada e em livre demanda, mamadas frequentes e remoção efetiva do leite. 
Tratamento: manter a amamentação, amamentar com mais frequência, ordenhar o excesso de leite por meio de ordenha manual ou mecânica, massagear com movimentos circulares toda a mama, ordenhar um pouco de leite antes da mamada, manter medidas de suporte como repouso e sutiãs confortáveis, usar analgésicos sistêmicos se necessário (ibuprofeno ou paracetamol), utilizar compressas frias nas mamas nos intervalos (hipotermia diminui a produção de leite – o tempo de aplicação não deve ultrapassar 15 minutos pois pode haver efeito rebote), tomar banho morno acompanhado de massagens na mama. 
Ductos lactíferos bloqueados: ocorre quando o leite não é drenado adequadamente devido a mamadas infrequentes, pega inadequada, roupas apertadas, trauma na mama ou espessamento do leite. Manifesta-se por nódulos localizados, sensíveis e dolorosos, com dor, vermelhidão e calor na área. Não há febre. 
Prevenção: mesmas do ingurgitamento mamário assim como o tratamento. Cuidar para não evoluir para mastite.
Mastite: inflamação da mama acompanhada ou não de infecção. Qualquer condição que leve a estase do leite favorece o desenvolvimento de mastite como bloqueio dos ductos, produção excessiva de leite, pega inadequada, etc. Quando a estase do leite não é resolvida o processo inflamatório e o crescimento bacteriano se instalam. MO mais associado à mastite puerperal e ao abscesso mamário é o Staphylococcus aureus. Geralmente tem início na 2ª ou 3ª semana pós-parto. Acontece geralmente unilateralmente. Pode variar desde uma simples inflamação focal até sinais e sintomas de abcesso e septicemia. Mama apresenta-se vermelha, quente, edemaciada e dolorida, e a mulher refere febre e sintomas semelhantes à síndrome gripal. Pode haver náuseas e vômitos. Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda. A ultras- sonografia é um recurso que auxilia na diferenciação entre mastite e outras doenças, como abscesso, galactocele e tumorações.
Prevenção: resoluçãode situações associadas à estase do leite e fissuras mamilares. 
Tratamento: esvaziamento adequado da mama, tratamento farmacológico e medidas de suporte. Remoção efetiva do leite (dor intensa pode gerar interrupção temporária na mama afetada e o leite deve ser ordenhado e oferecido ao lactente); antibioticoterapia está indicada se os sintomas não melhoras após 12-24h de instituídas as medidas não farmacológicas – Cefalexina 500mg VO a cada 6h ou Amoxicilina + Acido Clavulonico VO a cada 8h. Devem ser utilizados por no mínimo 10-14 dias. DEVE HAVER O ESVAZIAMENTO ADEQUADO DA MAMA. Tratamento sintomático é feito com analgésicos (ibuprofeno). Suporte: calor úmido, compressas frias para o alívio da dor entre as mamadas, repouso, ingestão de líquidos, uso de sutiã com alças firmes, início da mamada pela mama não afetada, ordenha e massagens circulares, apoio emocional. 
Abscesso mamário: coleção de pus localizada dentro da mama e protegida por uma cápsula. Ocorre geralmente nas 6 primeiras semanas pós-parto. Geralmente é secundário à mastite não tratada corretamente. Agente mais frequente é o Staphylococcus aureus. Causa dor intensa, febre, mal-estar, calafrios e presença de áreas de flutuação à palpação no local do abcesso. Unilateral. Ultrassonografia ajuda no diagnóstico precoce e deve ser utilizada em suspeita. 
Prevenção: instituição precoce do tratamento para mastite. 
Tratamento: exige intervenção rápida com drenagem cirúrgica de preferência sob anestesia com coleta da secreção purulenta. É recomendada antibioticoterapia e tratamentos indicados para mastite. Amamentação pode ser mantida dependendo da localização do abcesso. Os abscessos mamários não adequadamente tratados po- dem evoluir para drenagem espontânea, necrose e perda do tecido mamário.
Medicamentos e amamentação
A excreção de fármacos para o leite materno é maior durante os primeiros dias de lactação (colostro), quando as células alveolares são pequenas e o espaço intercelular é maior, o que facilita a transferência de substâncias maternas, incluindo fármacos, linfócitos, imunoglobulinas e proteínas para o leite materno.
Fatores que reduzem a capacidade da mãe de metabolizar ou excretar o fármaco (doenças hepáticas ou renais) podem aumentar a exposição do lactente a ele.
A barreira hematoencefálica é imatura em recém-nascidos e lactentes jovens, havendo aumento da passagem de fármacos lipossolúveis que atuam no sistema nervoso central.
Risco de efeitos adversos para o lactente segundo a idade: baixo risco (6 a 18 meses); risco moderado (2 a 6 meses); alto risco (prematuros, RN, lactentes clinicamente instáveis ou com função renal debilitada).
Muitos fármacos administrados topicamente ou inalados não atingem níveis plasmáticos significativos, possuindo níveis lácteos não mensuráveis. O transporte transcelular dos fármacos, depende das características fisicoquímicas dos fármacos como peso molecular, grau de ionização, ligação a proteínas, lipossolubilidade, meia-vida e biodisponibilidade oral.
A determinação da quantidade de fármacos e a exposição ao lactente via leite materno pode ser uma ferramenta eficaz para a segurança do seu uso durante a lactação, principalmente se a exposição for prolongada. As medidas mais utilizadas para esse fim são a razão leite/plasma e a dose relativa no lactente.
Classificação dos fármacos para uso durante a lactação:
Seguros: não apresentam efeitos adversos sobre o lactente ou sobre o suprimento lácteo; 
Usar com cautela: quando existe risco teórico ou concreto de dano à saúde do lactente ou à produção láctea. Esses medicamentos devem ser utilizados levando-se em conta a relação risco/benefício, quando fármacos mais seguros não estão disponíveis ou são ineficazes. Recomenda-se utilizar esses medicamentos durante o menor tempo e na menor dose possível, observando os efeitos sobre o lactente; 
Contraindicados: quando existem evidências de danos significativos à saúde do lactente. Nesse caso, o risco do uso do medicamento pela nutriz claramente é maior que os benefícios do aleitamento materno. Esses fármacos exigem a interrupção da amamentação.
Mães usuárias regulares de drogas de abuso não devem amamentar seus filhos. Mães usuárias ocasionais devem suspender a amamentação por um período variável, dependendo da droga em questão.
Aspectos práticos para tomada de decisões:
Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa. 
Orientações acerca da segurança dos fármacos para gestação é diferente para uso na lactação.
Preferir fármaco já estudado e sabidamente seguro para o lactente. Paracetamol > Aspirina; Penicilina > Cloranfenicol.
Preferir fármacos já liberados para uso em RN e lactentes.
Terapia tópica ou oral > Parenteral
Preferir uso de medicamentos com um só fármaco, sem combinações. Paracetamol > Paracetamol + AAS + Cafeína
Programar o horário de administração do fármaco evitando que o pico do medicamento no sangue coincida com o horário da amamentação. 
Dosar o fármaco na corrente do lactente se houver risco para a criança – como em tratamentos prolongados.
Escolher medicamentos que alcancem níveis mínimos no lactente. Sertralina ou Paroxetina > Fluoxetina.
Utilizar o medicamento pelo menor tempo possível. 
Observar a criança em relação a efeitos colaterais: padrão alimentar, sono, agitação, tônus, distúrbios gastrointestinais.
Evitar fármacos de ação prolongada. Midazolam > Diazepam.
Orientar a mae para retirar o leite com antecedência e estocar em congelador por no máximo 15 dias para alimentar o bebe em caso de interrupção temporária da amamentação. 
Bulas não são fontes confiáveis de informação. 
Consultar base de dados para proceder a prescrição como o Lactmed. 
Referência: Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria / [organizadores Dennis Alexander Rabelo Burns... [et al.]]. -- 4. ed. -- Barueri, SP: Manole, 2017.