RELATÓRIO ANAMNESE CRIANÇA

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ANAMNESE – SETOR DE PSICOLOGIA (CRIANÇA)
DATA DO ATENDIMENTO: _______/_______/______
Nome: _____________________________________________________________________________________ 
Data de nascimento: ______/______/______ Idade: __________ Sexo: ( ) F ( ) M 
Naturalidade: __________________________________________ Escolaridade ___________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________________
Bairro: _______________________________ Cidade: ____________________________ UF: _______________
Telefone (s): _________________________________________________________________________________
Mãe: ____________________________________________________________________ Idade: ____________
Escolaridade: _______________ Profissão: __________________ Trabalha atualmente? __________________
Pai: ____________________________________________________________________ Idade: _____________
Escolaridade: _______________ Profissão: __________________ Trabalha atualmente? ___________________
Os pais são separados? __________ Com quem reside a criança? _____________________________________
Se os pais forem separados, qual idade a criança tinha na época? ______________________________________
Tem irmãos? Sexo e idade: _____________________________________________________________________
Pai e/ou mãe foram casados anteriormente? _____________ 
Possuem filhos de outro relacionamento? ____________ Quantos? ________ Idades: ______________________
Moram com as crianças? ____________________
Dinâmica do lar (Descrever um dia da rotina completa da criança): ______________________________________
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Vida social da família: _________________________________________________________________________
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Motivo da consulta: ___________________________________________________________________________
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Há quanto tempo identificou o problema? __________________________________________________________
Alguém mais percebeu algo e sinalizou? __________________________________________________________
O que a criança pensa a respeito do que está passando? _____________________________________________
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Fez/Faz uso de medicação? Quais? ______________________________________________________________
A criança já esteve em terapia? Desde que idade e a quanto tempo? ____________________________________
Algum membro da família já esteve em terapia? Quem e a quanto tempo? ________________________________
DADOS INICIAIS DA CRIANÇA:
Quanto tempo de vida conjugal houve antes da gravidez (ou adoção)? ___________________________________
No caso de adoção por quê decidiram fazê-lo? _____________________________________________________
No caso de mãe solteira ou sem companheiro porque decidiu ter ou adotar? ______________________________
Como foi o processo de adoção? ________________________________________________________________
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Pretendem contar à criança? ______________________ Foi a 1ª gravidez (ou adoção)? ____________________
A gravidez foi planejada? _____________________________ Foi desejada? _____________________________
Alguma dificuldade para engravidar? ____________________ Algum aborto? ____________________________
Em que momento da vida dos pais veio a gestação? _________________________________________________
Como ficou o relacionamento após a notícia? E a família? _____________________________________________
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Houve preferência pelo sexo? Qual e por quem? ___________________________________________________
Escolha do nome. Quem fez e porquê? ___________________________________________________________
Expectativas gerais sobre o bebê (sexo, personalidade, etc) ___________________________________________
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SAÚDE DA MÃE DURANTE A GRAVIDEZ:
( ) Traumas ( ) Medos ( ) Tombos ( ) Enjoos ( ) Inquietações 
( ) Outros _______________________________________________________________________________
PARTO:
 ( ) Normal ( ) Demorado ( ) Rápido ( ) Fórceps ( ) Cesariana ( ) Induzido
NASCIMENTO: 
Prematuridade de idade ou de peso? _________ Chorou: __________
Como foi receber o bebê nos braços? _____________________________________________________________
Como foram os cuidados iniciais? ________________________________________________________________
Outras observações: __________________________________________________________________________
ALIMENTAÇÃO:
Aleitamento materno? ____________________ Até quando? __________________________________________
Pegou mamadeira? ____________ Até quando? ___________ Dificuldades no desmame? __________________
Leite artificial? __________ Dificuldade em aceitá-lo? ___________ Refluxo? _______________ Quando foi introduzida alimentação sólida? _____________ Atualmente como é seu apetite? ___________________________ Quais são as suas atitudes e de seus familiares quando há este tipo de dificuldade? __________________ Quem é o responsável pela alimentação? ________ Locais, horários e características da alimentação: __________________________________
Algum problema na esfera oro-alimentar (mastigação, deglutição)? _____________________________________
SONO:
Sono tranquilo? __________ Quantas horas dorme? ___________ Acorda durante a noite? __________________
TEM: ( ) Pesadelos ( ) Terror noturno ( ) Range os dentes ( ) Sonambulismo ( ) Enurese ( ) Solilóquio
Alguma rotina especial para dormir? ________________________________________________________________________
Local onde dorme: ____________________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:
( ) Fixou a cabeça ( ) Engatinhou ( ) Sentou ( ) Andou com ajuda?
Quando começou a engatinhar? ____________________ Andar? ______________________________________
Histórico de tombos e acidentes? ________________________________________________________________
Olhar dirigido? Sorriso? _________________________________________________________________ ______________
Com quantos anos pediu para ir ao banheiro? __________
Quando se vestiu sozinho? ____________________________ Banho sozinho? ___________________________
Como é a criança: ( ) Agitada ( ) Estabanada ( ) Acelerada ( ) Deixa cair as coisas das mãos com facilidade ( ) Lenta ( ) Presta atenção nas coisas ( ) Tem boa memória ( ) Distrai-se com facilidade
ANTECEDENTE PATOLÓGICO DA CRIANÇA:
Doenças que já teve e idade ____________________________________________________________________
Realizou alguma cirurgia? ___________ Quais? _______________________________Idade? _______________
Já esteve internado (a)? Qual motivo? ____________________________________________________________
Comoreagiu emocionalmente? __________________________________________________________________
HISTÓRICO DE DOENÇAS FAMILIARES:
Relatar se algum membro da família e quais apresentam doenças como (Hipertensão, Diabetes, Distúrbios psiquiátricos, Distúrbios neurológicos, Distúrbios de aprendizagem, Alcoolismo, Suicídio, Epilepsia, Etc): ___________________________________________________________________________________________
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LINGUAGEM:
Quando balbuciou as primeiras palavras? __________ Houve alguma dificuldade para falar? _________________
ESCOLARIDADE:
Idade que entrou para a escola: ___________ Se adaptou bem? _______________________________________
Idade que foi alfabetizado? __________________
Sentiu dificuldades para fazer amigos? ________Participava / Participa das atividades propostas pela escola? ________________________ 
Demonstrava / demonstra preferência por que tipos de atividades? ______________________________________
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O rendimento escolar pode ser considerado: ( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo 
É cuidadoso com seu material? ________________ Consegue concluir suas tarefas escolares? _____________
Queixa da escola: ( ) Agitado ( ) Distrai-se com facilidade 
Outros: _____________________________________________________________________________________
Já repetiu alguma vez? __________ Houve troca de escola? Motivos____________________________________
Como reagiu à ausência e/ou mudança de escola e professora? _______________________________________
Os responsáveis têm o hábito de supervisionar as tarefas escolares? ____________________________________
Outros problemas escolares que não foram relatados acima: ___________________________________________
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DESENVOLVIMENTO SOCIAL E EMOCIONAL DA CRIANÇA:
Descreva como é a criança: Exemplos: agressiva, rancorosa, curiosa, alegre, triste, carinhosa, falante, reservado, chorão, crítico, competitivo, etc._________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________Como ocupa o tempo livre? _____________________________________________________________________
Quais são seus brinquedos e/ou atividades preferidas?_______________________________________________
Rejeita alguma? _________________________________Brinca só ou em grupo? _________________________
Onde? ___________________ Interage bem? _______________ Evita aglomerações e grupos de pessoas? _________________________ Evita ficar em evidência? ______________________
Em grupo é: ( ) Líder ( ) Submisso ( ) Contra o líder
Quando contrariado como reage? ________________________________________________________________
Os responsáveis utilizam algum tipo de castigo e/ou bate? _____________ Em que circunstâncias? ___________
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Como a criança reage? ___________________ Como é o diálogo em família? ____________________________
Tem medo de: ( ) Escuro ( ) Altura ( ) Animais ( ) Quais? _____________________________ 
Outros: _____________________________________________________________________________________
ORIENTAÇÃO SOCIAL:
A criança / adolescente tem conhecimento da situação sócio-econômica da família? ________________________
Se interessa por acontecimentos familiares e extra- familiares? Como a família mantém informada a criança / adolescente sobre mortes, nascimentos, separações, desemprego, adoções, mudanças, etc.?________________
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RELIGIÃO:
A família tem alguma? ________ Praticam? ____________E a criança / adolescente? ______________________
ROTINA:
Um dia comum: ______________________________________________________________________________
Um dia incomum: _____________________________________________________________________________
SITUAÇÃO FAMILIAR:
Descrever a família; quem cuida da criança no dia-adia; ambiente da moradia; descrever a habitação: ___________________________________________________________________________________________
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Valores da família: ___________________________________________________________________________ 
Características da família (rigidez, permissividade, afetividade): ________________________________________
ÁREA SEXUAL:
( ) Faz perguntas ( ) Curiosa ( ) Brinca com o corpo ( ) Tem vergonha 
Algum familiar orienta sobre sexo? ______________________ Menarca com que idade? ____________________
Ejaculação? ___________________________________________ Reação da família: _____________________
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Gostaria de relatar algo que não foi relatado? ______________________________________________________
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Observações e impressões observadas pelo entrevistador: ___________________________________________
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Informações cedidas por: _____________________________________ Grau de parentesco: _______________
Encaminhado por: ___________________________________________
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Assinatura
ANAMNESE – SETOR DE PSICOLOGIA (CRIANÇA)
MARCAR AS OPÇÕES QUE TENHA APRESENTADO E/OU APRESENTA ATUALMENTE:
	( ) Dificuldade na fala
	( ) Dificuldade na audição
	( ) Dificuldade na linguagem
	( ) Dificuldade na visão
	( ) Dificuldade para dormir
	( ) Dificuldade na coordenação
	( ) Balança-se para frente e para trás
	( ) Alimenta-se mal
	( ) Prefere brincar sozinho
	( ) É teimoso
	( ) Não de relaciona bem com os irmãos
	( ) É muito agitado / inquieto
	( ) É agressivo
	( ) É grosseiro
	( ) É tímido ou introvertido
	( ) É impulsivo / age sem pensar
	( ) Não é muito interessado nas pessoas?
	( ) Apresenta comportamento ousado
	( ) Coloca-se em situações que possam ser perigosas
	( ) É lento para aprender
	( ) Tem algum medo, hábito ou tic (descreva)
	( ) Desiste facilmente
	( ) Urina na cama
	( ) Não se relaciona bem com os amigos
	( ) Rói a unha
	( ) É distraído
	( ) Chupa dedo
	( ) Agride outras pessoas
	( ) Dificuldade em fazer amigos
	( ) Dificuldade em inibir o comportamento
	( ) Necessita de muita atenção dos pais
	( ) Baixa tolerância à frustração
OUTRAS OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
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DATA: ______/______/_______
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Rua Cândido Magalhães, 126 Campo Grande – Rio de Janeiro – RJ CEP: 23045-270 – Tel: (21) 2413-2205 / (21) 2415-7574 – CGC: 30450.118/0001-82 – Inscr. 1.035.85700