Noções de tratamento de maloclusões

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Paolla Barboza Ortodontia Aula 11 - Bloco 2 (2019.1) 
 
Noções de tratamento das maloclusões 
 
Durante a avaliação, temos como objetivo conhecer profundamente os problemas do 
paciente e, com isso, planejar como trataremos esse paciente. Não é receita de bolo, cada 
paciente é diferente. 
 
Diagnóstico 
Procedimento científico – reconhecer os problemas baseado nas informações que temos. 
Particularidades de cada maloclusão 
Definir a etiologia do problema 
Predição de crescimento do indivíduo 
 
Plano de tratamento 
Procedimento de bom senso e prudência 
Elaborar uma estratégia de tratamento baseado nas necessidades de cada indivíduo. 
 
Um bom tratamento deve ser duradouro e, para isso, precisamos ter o compromisso de seguir 
os princípios filosóficos, que são: 
1. Após o tratamento, a dentição deve mostrar características de oclusão normal 
(com pontos de contato corretos, em forma de arco, em cima das bases ósseas com 
inclinação axial normal... estando da presença de 28, 24, 16 dentes, não importa, deve 
apresentar características estéticas, estruturais e funcionais normais); 
2. As bases apicais devem atingir configuração esqueletal ideal (principalmente se 
tratando de criança em evolução da dentição, em surto de crescimento). 
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Nós não conseguimos fazer crescer osso nem parar o 
crescimento, apenas reorientamos o deslocamento desses ossos durante o crescimento 
3. Os passos necessários para a obtenção da relação dento-esqueletal ideal são, 
geralmente, determinados pelas limitações do arco mandibular (é em ferradura, a 
largura de osso é menor, é mais restrito quanto a qualquer tipo de expansão) 
4. Existem mais opções possíveis de tratamento para o arco maxilar (é um osso com 
mais tecido, temos maior maleabilidade para trabalhar) 
 
A variação é a lei básica da biologia; temos respostas biológicas diferentes em 
pacientes diferentes. Devemos verifica cada caso de maneira individualizada, com suas 
próprias características. Devemos perceber como o paciente reage à carga que 
colocamos pra agir no dente... E isso não serve apenas para a ortodontia, a endodontia, 
a cirurgia também lidam muito com isso no dia-a-dia, pois é algo inerente do ser humano. 
 
O complexo crânio-facial, pelo crescimento, é gradualmente deslocado para frente e para baixo, 
modificando a posição da face em relação à base do crânio. 
 
Quando o tratamento é realizado na época ideal, há melhora do equilíbrio facial e redução do 
tempo de tratamento. 
 
Avaliação do crescimento 
- Estimativa do crescimento 
- Avaliação do padrão esquelético 
Padrão esquelético ANB 
Classe I esquelética 0º - 4º 
Classe II esquelética > 4º 
Classe III esquelética <0º 
 
De maneira geral, a classe I tem ângulos mais próximos da normalidade e só mexemos na 
posição dentária. Já a classe II, por exemplo, tem a posição da maxila em relação à mandíbula 
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com ângulos maiores, então devemos modular a recolocação desses ossos no espaço, 
interferindo no vetor de deslocamento durante o crescimento. 
Devemos obedecer aos estágios de crescimento, temos um gráfico que diz, aproximadamente, 
a velocidade/taxa de crescimento do indivíduo de acordo com a idade. 
 
Durante o pico de crescimento é, geralmente, quando conseguimos trabalhar com melhores 
resultados. 
 
- Estimativa de direção do crescimento 
Aqui vamos ver se devemos intervir ou não em um vetor de crescimento. 
• Anteroposterior 
SNA, SNB, SND, ANB, Ângulo facial e Ângulo de convexidade 
Obs: maior quantidade de informações para problemas de desarmonias esqueléticas, 
por isso utilidades a cefalométrica de perfil 
• Vertical 
Eixo Y, Sn-GoGn, FMA 
 
Tendência de crescimento: vertical/horizontal/equilibrado 
 
Aplicação clínica 
É importante avaliarmos o paciente no sentido anteroposterior, vertical e transversal 
 
• Problemas anteroposteriores 
o Classe I esquelética (bases ósseas crescem harmonicamente) 
 
Mandíbula – crescimento sagital equilibrado 
Maxila – crescimento sagital equilibrado 
 
Biprotrusão (crescimento sagital alveolar excessivo – perfil convexo) 
Nesse caso, temos equilíbrio das bases ósseas, mas os dentes estão muito 
projetados. Assim, temos que reorganizar a parte dentária dentro dos seus 
arcos. 
Extraímos primeiros pré-molares, pois eles estão na média distância entre 
resolver o problema anterior sem mexer nos dentes mais posteriores. 
 
Apinhamento dentário ou diastemas (crescimento sagital equilibrado) 
Pode ter várias intensidades, de 3mm, 16mm, varia muito de acordo com o 
indivíduo 
 
Obs: quanto a dentes supranumerários – somente vamos remover se estiver no 
caminho de erupção de algum dente permanente. Caso esteja abaixo da altura 
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da coroa do dente permanente, não mexemos, movimentamos normalmente os 
outros dentes que ele se acomoda junto com o tratamento. É perigoso remover 
um supranumerário pois podemos lesionar o ligamento periodontal do dente que 
queremos movimentar, tendo com resposta uma anquilose. 
 
o Classe II esquelética 
Sabemos que essa maloclusão tem interferência hereditária, mas também sofre 
grande interferência de fatores etiológicos e ambientais. 
 
Mandíbula – crescimento sagital deficiente ou crescimento vertical (giro da 
mandíbula no sentido horário); 
Maxila – crescimento sagital excessivo ou crescimento vertical excessivo. 
 
O tratamento da classe II exige mecânica que possa exercer influência sobre os 
dentes e ossos do complexo craniofacial, sendo necessário portanto a utilização 
de forças extrabucais e o aproveitamento de seus melhores efeitos. 
 
Mandíbula – crescimento sagital deficiente 
Tratamento: aparelho extraoral (para que a mandíbula consiga fazer a trajetória 
para frente e anti-horário, compensando a desarmonia). 
O aparelho pode ser de tração baixa, intermediária ou alta (quando o vetor 
vertical de deslocamento é muito pronunciado) 
 
 
DEVE SER FEITO DURANTE O SURTO DE CRESCIMENTO! 
A secreção do hormônio do crescimento é pulsátil e apresenta grande 
variabilidade, embora padrões individuais tendem a ser constantes. 
O número de pulsos varia de 6 a 11 durante as 24h do dia e a maior quantidade 
de GH é liberada à noite, após o momento do sono mais profundo. 
Por isso, o aparelho extraoral, nesse caso, deve ser usado durante a noite. 
 
Pergunta: Se o problema é na mandíbula, por que o aparelho é colocado na 
maxila? 
Porque a maxila é o maior ponto de contato da mandíbula. A mandíbula só tem 
2 pontos de contato, ATM e oclusal dos dentes. Se intervirmos na maxila, 
sanamos o problema de maloclusão. 
 
Mandíbula – crescimento sagital deficiente 
+ 
Maxila – excesso dentoalveolar (vertical) – leva ao giro horário da 
mandíbula 
 
Devemos fazer uma tração de vetor intrusivo na maxila (para vencer a questão 
do excesso dentoalveolar, que é muito comprido), além de uma outra carga 
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fazendo tração posterior, para que a maxila fique nesse espaço, permitindo que 
a mandíbula faça a trajetória pra frente e em sentido anti-horário. 
 
Maxila – crescimento sagital excessivo 
Ângulo nasolabial obtuso, pouca competência labial 
Também corrigimos com aparelho extrabucal 
 
Mandíbula – crescimento sagital deficiente 
+ 
Maxila – crescimento sagital excessivo 
Esse é um desencontro bastante significativo 
O terço inferior da face é extremamente alto, a estrutura dentoalveolar não 
consegue ser mantida intrabucal, o lábio inferior fica evertido e o superior fica 
hipotônico acimada porção dentoalveolar dos incisivos superiores. 
Quando temos a conjunção desses problemas, tanto maxilar quando 
mandibular, utilizamos o aparelho extrabucal de Thurow. 
Esse aparelho permite conter o deslocamento do crescimento vertical e 
anteroposterior da maxila, permitindo à maxila crescer o que precisa para se 
posicionar no lugar correto. 
Temos uma placa de acrílico que engloba todos os dentes nas faces oclusais e 
parte da vestibular dos superiores. Fica acoplada ao arco que irá permitir a 
tração externa. Esse aparelho atuará para cima e para trás, deixando a 
mandíbula livre para se reposicionar. 
 
o Classe III esquelética 
Essa maloclusão tem interferência de fatores ambientais, mas a interferência 
genética e a hereditária são extremamente significativas. Isso é importante pro 
tratamento pois não sabemos o quanto irá crescer, o prognóstico é dito sombrio. 
É difícil de reorganizar a parte esquelética e muito mais difícil de manter. 
 
Mandíbula – crescimento sagital excessivo ou crescimento vertical (ângulo 
goníaco obtuso); 
Maxila – crescimento sagital diminuído. 
 
Mandíbula – crescimento sagital excessivo (mandíbula protruída) 
É a chamada classe III verdadeira – geralmente indicativo cirúrgico 
Geralmente tem retroinclinação dos incisivos inferiores, mordida de topo ou 
invertida. 
O problema geralmente se dá por um excesso anteroposterior de maior 
significância, quando comparado com o problema vertical 
 
Tratamento: mentoneira (o tratamento não impede que o crescimento excessivo 
ocorra) 
 
Direção da força: 
Força aplicada contra o côndilo mandibular ou 
abaixo dele 
 
Com isso temos um redirecionamento do vetor de 
crescimento, fazendo a mandíbula crescer mais 
em sentido vertical ou lateral e não tanto no sentido 
anteroposterior. 
 
 
 
 
 
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Maxila – crescimento sagital diminuído (maxila retruída) 
Crescimento vertical equilibrado. 
A maxila tem tipo de crescimento intramembranoso, diferente da maxila, cresce 
até determinado ponto, o resto é resposta a estímulos. 
Tratamento: tração reversa da maxila (faremos uma osteodistração) 
O objetivo aqui é promover o deslocamento ortopédico póstero-anterior da 
porção dentoalveolar da maxila. Desarticulamos as suturas que se prendem à 
base do crânio. 
 
Ancoragem extrabucal e elásticos 
ligados aos aparelhos intrabucais. 
 
Estímulo de crescimento 
reacional nas suturas maxilares. 
 
Associar com disjunção palatina. 
 
 
 
Obs: Nesse tratamento não temos interferência muscular nem crescimento 
ósseo endocondral, logo, a resposta é totalmente positiva. 
 
Como ancoragem extrabucal (máscara facial) temos as seguintes opções: 
 
 
Obs: Petit – cuidado para que não encoste na maxila, atrapalhando seu 
crescimento 
 
DEVE SER FEITO ANTES DO SURTO DE CRESCIMENTO! 
 
É quando temos a maior quantidade de células dentro das suturas, conforme a 
criança cresce, ela usa essas células. Então, devemos tratar até, no máximo, 10 
anos de idade. 
 
Indicações: 
- Incisivos superiores posicionados normalmente ou retruídos; 
- Altura facial anterior inferior normal ou baixa. 
 
Efeitos colaterais: 
- Movimento para frente dos dentes superiores; 
- Rotação para baixo e para trás da mandíbula. 
 
 
 
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Mandíbula – crescimento sagital excessivo 
+ 
Maxila – crescimento sagital deficiente 
Também é usado tração reversa. 
A professora mostrou um caso em que foi tratado com o aparelho Sky Hook. 
Obs: mantem o aparelho até a ossificação completar, senão o problema volta. 
 
• Problemas verticais 
o Mordida aberta 
Ausência de trespasse vertical dos dentes superiores sobre os dentes inferiores. 
Os hábitos são grandes colaboradores para esse problema. 
Tratamento: interrupção do hábito 
Conversa com o paciente; lembretes nos dedos; grades palatinas (língua tem 34 
músculos, interfere muito na posição dos dentes, DEVEMOS interromper a 
interposição lingual); fonoaudiólogo e psicólogo. 
 
o Sobremordida exagerada 
Incisivos superiores transpassam verticalmente mais do que 1/3 das coroas dos 
incisivos inferiores. 
▪ Fatores dentários 
- pobre erupção dos dentes posteriores 
- excesso de erupção dos dentes anteriores 
▪ Fatores esqueléticos 
- redução do terço inferior da face 
▪ Fatores neuromusculares 
- hábitos bucais deletérios 
 
Tratamento: diferente para cada caso. 
Placa de mordida com batente ativo para promover erupção dos posteriores (um 
pouco antes do surto e durante o surto de crescimento) 
 
• Problemas transversais 
o Mordida cruzada posterior 
▪ Unilateral ou bilateral 
▪ Parcial ou total 
▪ Esquelética ou dentária 
 
Na primeira situação temos os dentes com inclinações corretas, porém 
a base óssea desfavorece a oclusão. Na segunda situação, o palato tem 
tamanho correto, mas a inclinação axial desfavorece a oclusão levando 
à mordida cruzada. 
Tratameto: disjunção maxilar. 
Podemos usar o Haas (dentomucossuportado – abre a base óssea) ou 
o Hyrax (somente dentossuportado – modifica mais a angulação 
dentária). Também antes ou durante o surto de crescimento. Após o 
surto, as suturas têm um imbricamento maior, dificultando a disjunção. 
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Devemos deixar até calcificar toda a parte que separou. Lembrar do 
surgimento de diastema Interincisal durante o tratamento. A disjunção é 
rápida, mas a calcificação demora. 
 
Conclusões 
 
Para tratar, precisamos do conhecimento dos mecanismos de crescimento e época ideal do 
tratamento; 
Cooperação do paciente é fundamental; 
O estabelecimento de uma boa oclusão não implica o bom relacionamento dos ossos basais. 
 
Obs: a boa oclusão não implica no bom relacionamento dos ossos basais (conseguimos boas 
oclusões nas 3 categorias sagitais de problemas)