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MODELOS DE FINANCIAMENTO E GASTOS PÚBLICOS E PRIVADOS: PANORAMA NACIONAL E ILTERNACIONAL 2.2 Como sa ̃o financiados os servic ̧os de saúde O crescimento acelerado do saber médico-sanita ́rio e outros fatores que incrementam os custos dos servic ̧os de saúde mudaram substancialmente esse cena ́rio, sobretudo a partir de meados do século XX, forc ̧ando a crescente participac ̧a ̃o dos estados nacionais no financiamento e na provisa ̃o de cuidados médicos. Desenharam-se enta ̃o, de início na Europa, os dois principais modelos de financiamento de sistemas de sistema de saúde: » o modelo contributivo ou de seguridade social, também chamado modelo de cotas, ou ainda bismarckiano, o qual é financiado por contribuic ̧o ̃es compulso ́rias patronais e de trabalhadores. Sua denominac ̧a ̃o deriva da legislac ̧a ̃o alema ̃ do estadista prussiano Bismarck, de 1883, inspiradora de sistemas previdencia ́rios de todo o mundo. Imediatamente, na Bélgica (1884), Franc ̧a (1888) e Luxemburgo (1901) (PIOLA; VIANNA; VIVAS, op. cit.). Quarenta anos depois (1923), chegou ao Brasil; » o modelo anglo-saxa ̃o, beveridgeano (de Lord William Henry Beveridge, 1879- 1963), financiado por impostos gerais, teve origem na Inglaterra em 1948. Alguns países, entre os quais Trinidad Tobago, Suriname, Jamaica, Haiti, Guiana, Belize, Barbados, Bahamas e Brasil (depois de 1988), optaram pelo modelo anglo-saxa ̃o. No mercado privado, o financiamento é, por definic ̧a ̃o, origina ́rio das famílias e das empresas. Mas a participac ̧a ̃o governamental pode estar presente, como acontece no Brasil, sob duas formas: indireta, mediante incentivos fiscais, e diretamente, quando financia ou subsidia planos de saúde para seus servidores e dependentes. Ambas as formas sa ̃o polêmicas. Como a Constituic ̧a ̃o de 1988 criou um Sistema Único de Saúde, garantindo acesso universal e igualita ́rio, o uso de recursos públicos para um segmento diferenciado seria no mínimo questiona ́vel. Como ensinam Carvalho e Santos, o poder público (Unia ̃o, estado, município e Distrito Federal) na ̃o pode custear servic ̧os de saúde para seus servidores, nem instituir contribuic ̧a ̃o compulso ́ria para o custeio, em benefício destes, de servic ̧os de assistência a ̀ saúde, porque o sistema de saúde constitui um único sistema, uma rede integrada de servic ̧os públicos de saúde, na ̃o comportando nenhum público fora desse sistema universalizado (CARVALHO E SANTOS, 2001). 2.4 o porquê do estado 2.4.2 as peculiaridades do mercado da saúde Em principio, é salutar essa forma de rigor ético, embora tenda a dificultar a escolha do consumidor e iniba a competic ̧a ̃o. Agrega-se a esses aspectos a vigência de tabelas oficiais de prec ̧os mínimos que, no Brasil, orientam a conduta do profissional médico ou do dentista. O fato de a ética médica condenar a propaganda e, indiretamente, a competic ̧a ̃o (tabela nacional de prec ̧os mínimos) entre os profissionais (mercantilismo) limita o volume de informac ̧o ̃es, inclusive de prec ̧o, para que o consumidor possa tomar suas deciso ̃es. O mercado também tem pouca eficiência alocativa. Os Estados Unidos, onde o mercado é hegemo ̂nico, têm o mais alto nível de gasto com saúde do mundo. Contudo, as condic ̧o ̃es de saúde sa ̃o inferiores a ̀s do Reino Unido e do Canada ́ e o número de excluídos da atenc ̧a ̃o médica alcanc ̧a quarenta milho ̃es de pessoas. O mercado setorial, além de imperfeito, é perverso. Enquanto permaneceram desregulados, os planos de saúde na ̃o aceitavam pacientes idosos e cro ̂nicos ou enta ̃o rompiam seus contratos unilateralmente. Com a regulac ̧a ̃o, essa pra ́tica foi abolida. Em seu lugar, surgiram outras formas mais sutis de exclusa ̃o, como imposic ̧a ̃o de carências para pacientes cro ̂nicos, aumentos de mensalidades por mudanc ̧a de faixa eta ́ria e antecipac ̧a ̃o da data de reajuste sob a alegac ̧a ̃o de aumento na sinistralidade da apo ́lice. A EMENDA CONSTITUCIONAL N. 29, DE 13 DE SETEMBRO DE 2000 3.2 a emenda Constitucional n. 29/2000 e seus principais pontos A Emenda Constitucional n. 2917 (EC n. 29), promulgada em 13 de setembro de 2000, assegurou o financiamento das ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde, estabelecendo que as três esferas de governo aportem anualmente recursos mínimos provenientes da aplicac ̧a ̃o de percentuais das receitas e determinando as suas bases de ca ́lculo. Portanto, vinculou recursos ao setor saúde. Seus principais pontos sa ̃o os seguintes: a. acrescenta (arts. 1o e 2o), aos artigos 34 e 35 da Constituic ̧a ̃o Federal, a possibilidade de intervenc ̧a ̃o da Unia ̃o nos estados, Distrito Federal e municípios, e do estado em seus municípios, no caso da na ̃o aplicac ̧a ̃o, em ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde, do mínimo previsto de suas receitas; b. acrescenta (art. 3o) dispositivo ao § 1o do art. 156 da CF, permitindo aos municípios estabelecer progressividade na cobranc ̧a do IPTU em func ̧a ̃o do valor do imo ́vel e ter alíquotas diferenciadas de acordo com a localizac ̧a ̃o e uso do imo ́vel; e. determina (art. 5o), como regra permanente, no art. 198 da CF, que a Unia ̃o, os estados, o Distrito Federal e os municípios apliquem, anualmente, em ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde, recursos mínimos. No caso dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, os percentuais sera ̃o calculados sobre a arrecadac ̧a ̃o de impostos e as transferências constitucionais. No caso da Unia ̃o, na forma como for definida em lei complementar; h. define (art. 77, § 1o) que, no caso da Unia ̃o, no ano 2000, o total de recursos mínimos a ser aplicado em ac ̧o ̃es e servic ̧os de saúde sera ́ equivalente ao montante empenhado no exercício financeiro de 1999 acrescido de, no mínimo, 5%. Do ano 2001 ao ano 2004, o valor mínimo sera ́ aquele apurado no ano anterior, corrigido pela variac ̧a ̃o nominal do PIB. No caso dos estados e do Distrito Federal, os recursos mínimos sera ̃o equivalentes a 12% da arrecadac ̧a ̃o de impostos e das transferências constitucionais, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos municípios. No caso dos municípios, os recursos mínimos correspondera ̃o a 15% da arrecadac ̧a ̃o de impostos e dos recursos de transferências constitucionais; l. determina que os recursos das três esferas de governo sejam aplicados por meio dos Fundos de Saúde, que sera ̃o acompanhados e fiscalizados pelos Conselhos de Saúde; Os primeiros efeitos positivos da EC n. 29 logo se fizeram sentir, e em 2001 o gasto público em saúde ja ́ apresentou um crescimento real de 10% em relac ̧a ̃o ao ano anterior e de 35% entre 2000 e 2004. Os efeitos so ́ na ̃o foram maiores por duas razo ̃es ba ́sicas: » possíveis dificuldades de alguns entes subnacionais, sobretudo os mais endividados; » o fato de a EC n. 29 na ̃o ter definido, para efeito do seu cumprimento, o que sa ̃o ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde. Sem resolver essa última controvérsia, continuara ̃o proliferando protestos na demonstrac ̧a ̃o do cumprimento da Lei, além de fazer prevalecer entendimentos díspares a critério de cada Tribunal de Contas. 3.3 a resoluc ̧a ̃o n. 322, de 8 de maio de 2003, do Cns (antiga resoluc ̧a ̃o n. 316, de abril de 2002) 3.3.2 recursos mínimos a serem aplicados em saúde Segundo a EC n. 29, no caso da Unia ̃o, os recursos mínimos a serem aplicados em ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde, no período de 2001 até 2004, correspondem ao valor efetivamente empenhado pela Unia ̃o em ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde no ano imediatamente anterior, corrigido pela variac ̧a ̃o nominal do Produto Interno Bruto (PIB) do ano em que se elabora a proposta orc ̧amenta ́ria. 3.3.3 Definic ̧a ̃o do que sa ̃o ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúdePara efeito da aplicac ̧a ̃o da EC n. 29, consideram-se despesas com ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde aquelas com pessoal ativo e outras despesas de custeio e de capital, financiadas pelas três esferas de governo, conforme o disposto nos artigos 196 e 198, § 2o, da Constituic ̧a ̃o Federal e na Lei n. 8.080/90, relacionadas a programas finalísticos e de apoio (inclusive administrativos) que atendam, simultaneamente, os seguintes critérios: a. sejam destinadas a ̀s ac ̧o ̃es e aos servic ̧os de acesso universal, igualita ́rio e gratuito; b. estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos Planos de Saúde de cada ente federativo; c. sejam de responsabilidade específica do setor de saúde, na ̃o se confundindo com despesas relacionadas a outras políticas públicas que atuam sobre determinantes sociais e econo ̂micos, ainda que com reflexos sobre as condic ̧o ̃es de saúde. Atendidos esses critérios, para efeito da aplicac ̧a ̃o dessa Emenda, sa ̃o consideradas despesas com ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde as relativas a ̀ promoc ̧a ̃o, protec ̧a ̃o, recuperac ̧a ̃o e reabilitac ̧a ̃o da saúde, incluindo: » vigila ̂ncia epidemiolo ́gica e controle de doenc ̧as; » vigila ̂ncia sanita ́ria; » vigila ̂ncia nutricional, controle de deficiências nutricionais, orientac ̧a ̃o alimentar e a seguranc ̧a alimentar promovida no a ̂mbito do SUS; » educac ̧a ̃o para a saúde; » saúde do trabalhador; » assistência a ̀ saúde em todos os níveis de complexidade; » assistência farmacêutica; » atenc ̧a ̃o a ̀ saúde dos povos indígenas; » capacitac ̧a ̃o de recursos humanos do SUS; » pesquisa e desenvolvimento científico e tecnolo ́gico em saúde, promovidos por entidades do SUS; » produc ̧a ̃o,aquisic ̧a ̃oedistribuic ̧a ̃odeinsumossetoriaisespecíficos,tais como medicamentos, imunobiolo ́gicos, sangue e hemoderivados e equipamentos; » saneamento ba ́sico e do meio ambiente, desde que associado diretamente ao controle de vetores, a ac ̧o ̃es pro ́prias de pequenas comunidades ou em a ̂mbito domiciliar, ou aos Distritos Sanita ́rios Especiais Indígenas (DSEI), e outras ac ̧o ̃es de saneamento a critério do Conselho Nacional de Saúde; » servic ̧os de saúde penitencia ́rios, desde que firmado Termo de Cooperac ̧a ̃o específico entre os o ́rga ̃os de saúde e os o ́rga ̃os responsa ́veis pela prestac ̧a ̃o dos referidos servic ̧os; » atenc ̧a ̃o especial aos portadores de deficiência; » ac ̧o ̃es administrativas realizadas pelos o ́rga ̃os de saúde no a ̂mbito do SUS e indispensa ́veis para a execuc ̧a ̃o das ac ̧o ̃es indicadas nos itens anteriores. Nesse mesmo contexto legal, para efeito da aplicac ̧a ̃o da EC n. 29, a resoluc ̧a ̃o do CNS na ̃o considera como despesas com ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde as relativas a: a. pagamento de aposentadorias e penso ̃es; b. assistência a ̀ saúde que na ̃o atenda o princípio da universalidade (clientela fechada); c. merenda escolar; d. saneamento ba ́sico, mesmo o previsto no primeiro item do to ́pico anterior, realizado com recursos provenientes de taxas ou tarifas e do Fundo de Combate e Erradicac ̧a ̃o da Pobreza, ainda que excepcionalmente executado pelo Ministério da Saúde, pela Secreta- ria de Saúde ou por entes a ela vinculados; e. limpeza urbana e remoc ̧a ̃o de resíduos so ́lidos (lixo); f. preservac ̧a ̃o e correc ̧a ̃o do meio ambiente, realizadas pelos o ́rga ̃os de meio ambiente dos entes federativos e por entidades na ̃o governamentais; g. ac ̧o ̃es de assistência social na ̃o vinculadas diretamente a ̀ execuc ̧a ̃o das ac ̧o ̃es e servic ̧os de saúde e na ̃o promovidas pelos o ́rga ̃os de saúde do SUS; h. ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde custeados com recursos que na ̃o os especificados nas bases de ca ́lculos das receitas pro ́prias de estados e municípios. 3.3.4 instrumentos de acompanhamento, fiscalizac ̧a ̃o e controle Segundo a referida resoluc ̧a ̃o, a referência para o acompanhamento, a fiscalizac ̧a ̃o e o controle da aplicac ̧a ̃o dos recursos vinculados em ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde é o Sistema de Informac ̧o ̃es sobre Orc ̧amentos Públicos em Saúde do Ministério da Saúde (Siops). 3.4 a Portaria GM/Ms n. 2.047, de 5 de novembro de 2002 » o artigo sexto da sec ̧a ̃o que trata das “ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde” considera como despesas em ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde aquelas de custeio e capital que sejam de responsabilidade específica do setor saúde, na ̃o se confundindo com despesas relacionadas a outras políticas públicas que atuam sobre determinantes sociais e econo ̂micos, ainda que incidentes sobre as condic ̧o ̃es de saúde e “devera ̃o ser financiadas com recursos alocados por meio dos respectivos Fundos de Saúde”. Esse conceito deixa de fora gastos em saúde realizados em outros setores governa- mentais. O artigo oitavo dessa mesma sec ̧a ̃o define as situac ̧o ̃es na ̃o consideradas como despesas com ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde, listadas conforme descrito na Resoluc ̧a ̃o n. 316 do CNS. Sobre essa questa ̃o persiste a polêmica, visto que o conceito constitucional de saúde abrange algumas das ac ̧o ̃es desse artigo. » sobre a questa ̃o dos instrumentos de acompanhamento, fiscalizac ̧a ̃o e controle do cumprimento da EC n. 29: o Siops é um sistema de informac ̧a ̃o utilizado para o acompanhamento dos gastos em saúde, sendo que o seu preenchimento tem efeitos internos ao SUS e na relac ̧a ̃o com o Ministério da Saúde, devendo ser observadas as respectivas competências dos o ́rga ̃os de controle externo responsa ́veis pelo controle da aplicac ̧a ̃o dos recursos, entre outros aspectos; 3.5 o acompanhamento da emenda Constitucional n. 29 Ao determinar que um patamar mínimo de recursos – calculado aplicando-se a variac ̧a ̃o nominal do PIB sobre os gastos federais em saúde ano a ano – seria destinado obrigatoriamente a “ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde”, a EC n. 29 na ̃o determinou quais ac ̧o ̃es governamentais seriam consideradas para tal. Ao na ̃o expressar explicita- mente, por exemplo, que apenas os gastos com ac ̧o ̃es do SUS seriam legítimos para o atendimento de metas definidas na EC n. 29, foi aberto muito espac ̧o para dúvidas, tais como o que fazer com as despesas de saneamento; com os inativos do setor saúde; com os gastos das políticas de alimentac ̧a ̃o; e com os gastos do setor público com servic ̧os de saúde de clientela fechada, como os planos de saúde dos servidores públicos. É essencial, portanto, que se estabelec ̧a o que sa ̃o “ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde”, aos quais os recursos foram vinculados, para que na ̃o ocorram interpretac ̧o ̃es diferenciadas a cada ano. (...) A “outra questa ̃o referente a ̀ interpretac ̧a ̃o e a ̀ implementac ̧a ̃o da EC n. 29, que tem gerado debate constante, consiste na contraposic ̧a ̃o entre os critérios de “base mo ́vel” “base fixa”. Por meio do artigo 77, adicionado ao Ato das Disposic ̧o ̃es Constitucionais Transito ́rias, a EC n. 29 definiu como ponto de partida o exercício de 1999, uma vez que estabeleceu como patamar mínimo de recursos da Unia ̃o para Ac ̧o ̃es e Servic ̧os Públicos em Saúde no ano 2000 “o montante empenhado em ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde no exercício financeiro de 1999 acrescido de, no mínimo, cinco por cento”. (...) 3.6 o sistema de informac ̧a ̃o de orc ̧amentos Públicos em saúde (siops) O Sistema de Informac ̧o ̃es sobre Orc ̧amentos Públicos em Saúde (Siops) é um banco de dados cujo objetivo é coletar informac ̧o ̃es sobre as receitas totais e despesas com ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde das três esferas de governo. Essa equipe iniciou a coleta de dados através de um sistema informatizado desenvolvido pelo Departamentode Informa ́tica do SUS (Datasus), possibilitando a transmissa ̃o dos dados pela internet. Os dados transmitidos esta ̃o disponibilizados na internet, por municípios, por UF, por porte populacional ou qualquer outro a ser escolhido pelo usua ́rio, a partir do ano-base 1998. O Departamento de Economia da Saúde (DES), da SCTIE/MS, coordena nacional- mente o Siops e conta com o auxílio de uma Ca ̂mara Técnica de Orientac ̧a ̃o e Avaliac ̧a ̃o (CT/Siops), multi-institucional composta por 19 membros. Foram constituídos Núcleos Estaduais de Apoio ao Siops, com func ̧o ̃es de: estimular a adesa ̃o de municípios ao Siops, proporcionando-lhes apoio técnico necessa ́rio para que alimentem o Sistema; zelar pelas informac ̧o ̃es dos estados ao Sistema; analisar as informac ̧o ̃es geradas pelo Sistema, subsidiando os processos de planejamento e gesta ̃o do SUS no estado, e contribuir para o controle social sobre as políticas de financiamento da saúde. Resumindo, o Siops é um sistema de informac ̧a ̃o que reúne dados declarados pelos estados e pelos municípios sobre financiamento (receita) e despesa com ac ̧o ̃es e servic ̧os públicos de saúde. Os dados referentes a ̀ Unia ̃o ainda na ̃o sa ̃o informados nesse sistema. O CONASS entende que, como sistema de informac ̧a ̃o, o Siops deve ser alimentado por todas as Unidades da Federac ̧a ̃o a fim de permitir ana ́lises importantes para a administrac ̧a ̃o pública. Vale reiterar, no entanto, que o Siops na ̃o se configura como instrumento ha ́bil para aferimento do cumprimento da EC n. 29, sendo os respectivos Tribunais de Contas os encarregados legais pela fiscalizac ̧a ̃o das contas dos governos (Consensus, 2006). GASTOS PÚBLICOS EM SAÚDE POR ESFERA DE GOVERNO NO BRASIL 4.1 introduc ̧a ̃o Os gastos realizados pela administrac ̧a ̃o pública para financiar as políticas sociais e outras despesas governamentais sa ̃o provenientes de impostos, contribuic ̧o ̃es e taxas co- bradas pelo Estado sobre a produc ̧a ̃o, consumo, renda e patrimo ̂nio. Conhecer o volume e a origem desses recursos é um elemento importante para a ana ́lise dos gastos públicos, particularmente para avaliar o espac ̧o ocupado pelos gastos sociais e a forma, regressiva ou progressiva, como a tributac ̧a ̃o incide sobre os diferentes segmentos sociais. A carga tributa ́ria brasileira é extremamente alta – cerca de 39% do PIB em 2005 (AFONSO, MEIRELLES e CASTRO, 2006) ou de 37,37% do PIB, segundo a Secretaria da Receita Federal. Outra característica é ter a maior parte de sua arrecadac ̧a ̃o centralizada no governo federal21 (67,8% do total da arrecadac ̧a ̃o em 2005), embora o Imposto sobre Circulac ̧a ̃o de Mercadorias (ICMS), arrecadado pelos estados, seja o principal imposto nacional. Percentuais menores sa ̃o recolhidos pelos estados e pelos municípios (26,7% e 5,5%, respectivamente).
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