Crypto_Cyclospora_Cystoisospora

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Cryptosporidium 
Cyclospora cayetanensis 
Cystoisospora belli 
 
Prof. Diego A Guiguet Leal 
2 
Protozoários Emergentes e Oportunistas 
 
 
 Diversos fatores contribuintes para a emergência 
 - número de casos - surtos epidêmicos - globalização 
 
 
 
 
 
 
 
 Protozoários intestinais: produtores de Oocistos 
 - parede espessa eliminados nas fezes do hospedeiro. 
 Redescobrimento: Importância de determinados Protozoários 
intestinais 
 Mais relevante: Advento do HIV/AIDS 
 Déficit: Status Imunológico 
Protozoários Emergentes e Oportunistas: Posição taxonômica 
 Reino: Protista 
 
Filo: Apicomplexa 
 Subclasse: Coccidia 
Ordem: Eucoccidiida 
Sub-ordem: Eimeriina 
Cryptosporidium Cystoisospora belli Cyclospora cayetanensis 
Família Cryptosporidiidae Família Eimeriidae 
Gênero Cryptosporidium 
 Tyzzer (1907): glândulas gástricas Oocistos nas fezes 
FAYER et al. Int. J. Parasitol. 30: 1305-1322, 2000; HELLARD et al. Gastroenterol. Hepatol. 15: 290-293, 2000 
• 2 primeiros casos: criança de 3 anos e adulto imunossuprimido (Nime e Cols,1976) 
• Reconhecimento: primeiros casos humanos: advento do HIV/AIDS (Década de 80) 
- 21 casos de criptosporidiose e AIDS: EUA;6 cidades diferentes (Goldfarb et al, 1982) 
• Anos seguintes: Infecções em imunocompetentes 
• Importância do estado imunológico do hospedeiro: 
 - define o quadro clínico da infecção: auto-limitada; ou infecção crônica- longa 
duração: risco – óbito. 
Ausência de droga eficaz. 
ESPÉCIES DE CRYPTOSPORIDIUM 
 25- 30 ESPÉCIES Biologia Molecular 
 Infectam todas as classes de vertebrados 
 7 INFECTAM O HOMEM 
 Transmissões antroponóticas e ZOONÓTICAS 
 Acometimento humano: Cryptosporidium parvum e Cryptosporidium hominis 
C. hominis 
Parasita155 espécies de mamíferos 
C. parvum 
C. muris 
C. canis 
C. felis C. meleagridis 
C. suis 
 Único parasito intracelular e extra-citoplasmático Microvilosidades 
Enterócitos intestinais 
Cryptosporidium: sítio de parasitismo 
 Pode parasitar qualquer célula: microvilosidades; ex: epitélio pulmonar 
7 
Ciclos de transmissão 
 
• Cryptosporidium hominis: 
• antroponótico 
 
• C. parvum - zoonótico 
 Coccídios: Ciclo biológico geral 
Esporozoítos Merozoítos 
Gametócitos Zigotos 
Oocistos 
Demais coccídios 
MEROGONIA 
GAMETOGONIA 
Ciclo Biológico: Cryptosporidium 
Oocistos: 
- Reprodução sexuada 
- Único protozoário produtor de 2 
oocistos: parede “fina” (20%) e 
“grossa” (80%) 
Forma de resistência ambiental 
Forma infectante 
Sem esporocistos / 4 esporozoítos 
Já eliminados infectantes!! 
 
Ciclo de vida: Monoxênico 
Vacúolo 
Parasitóforo 
10 
Cryptosporidium: Transmissão 
INGESTÃO 
INALAÇÃO 
OOCISTOS: fezes humanas /animais rota fecal-oral 
1.Contato direto: Pessoa Pessoa 
 Animal humano 
2. Contato indireto: superfícies ou objetos contaminados 
Via 
FAYER et al. Int. J. Parasitol. 30: 1305-1322, 2000; TZIPORI, S. e WARD, H Epidemiol. Infect. 4: 1047-1058, 2002. 
3. 4. 
Vetores 
mecânicos 
5. 
6. Aerossóis 
7. Contato sexual 
 
Esgotamento sanitário: 
Consequência: doenças veiculadas pela água 
 protozoários intestinais 
Maioria dos surtos de veiculação hídrica: 27 anos 
Cryptosporidium Giardia 
KARANIS et al. J. Wat. Health. 5: 1-38, 2007; SMITH et al. Epidemiol. Infect.134: 1141-1149, 2006 
Brasil: 
 20,0 % dos municípios tratavam o esgoto (PNSB, IBGE, 2000) 
 
 51,5 % dos municípios: ausência de coleta e tratamento de esgoto (FGV, 2007) 
 
 (Estimativa 2063): 25,0 % das residências sem coleta e tratamento 
Cryptosporidium: Transmissão 
Carreamento de esgoto doméstico e hospitalar; fezes de animais corpos hídricos 
IMPORTÂNCIA DA VEICULAÇÃO HÍDRICA 
IMPORTÂNCIA DA VEICULAÇÃO HÍDRICA 
• 1984: 1° surto: Texas (EUA) com 2006 casos 
Fonte de contaminação: água de poço contaminada com esgoto doméstico (D’Antonio et al, 
1985). 
• Década de 90: Emerge o panorama de que a água é uma importante via de 
transmissão: surto de Milwaukee. 
• SURTOS: água de consumo humano; águas recreacionais (parques aquáticos; piscina) 
Atualmente: água do mar 
Sucesso da transmissão hídrica: fatores 
Dose infectante baixa: (9 a 1042 oocistos); Imunodeficientes: 1 oocisto! 
Habilidade em sobreviver aos processos de desinfecção e tratamento; (Cloração!) 
Compressibilidade: Oocistos podem ser encontrados na água tratada. 
 Distribuição em massa para a população 
 
Elevado potencial para dispersão ambiental: 
 Natureza “robusta” do protozoário (oocisto: 3 camadas); Eliminados infectantes 
Imunodeficientes + 
109- 1010oocistos 
Surto de Milwaukee - EUA 
Surto de VH mais expressivo em escala mundial (1993) 
 - Vulnerabilidade dos sistemas produtores de água 
 
Água captada pela ETA: Lago Michigan 
 
População da Cidade em 1993: 1.610.000 
 
403.000 pessoas infectadas e com diarréia 
 
44.000 pessoas: atendimento médico; 4.400 hospitalizados 
 
69 óbitos: Portadores do vírus HIV; Custo total do surto: 96 milhões de dólares 
 
PCR: Cryptosporidium hominis: principal agente etiológico do surto 
 
 
 
 
 
Wisconsin 
Um dos maiores rebanhos de gado 
bovino do país 
Manutenção da Infectividade/água Perda de Infectividade 
Água do mar, 6-8°C, 1 ano. 4h, dessecação 
25-30°C, 3 meses Pasteurização 
 - 5°C, 2 meses Fervura, 1 minuto 
-10°C, 1 semana Hipercloração, 7 dias 
- 20°C, 8 horas 
 
Resistência dos oocistos de Cryptosporidium 
Ambiente marinho 
 Áreas Costeiras e Estuarinas 
 
 
Impactos 
Antrópicos 
 Introdução de Protozoários 
Patogênicos Encistados* 
 
 
 
 
 Risco à saúde humana – recreação 
 
 Má qualidade produtos aquícolas 
 MOLUSCOS BIVALVES: 
- monitoramento: ambientes aquáticos 
 Risco: ingestão crua 
 
Filtração e 
Bioacumulação 
*Fayer, R. 2004. Trends. Parasitol. 20 (11): 531-536. 
 
 Lançamento de Efluentes Brutos 
 + 
Drenagem hídrica de fezes 
Ano do relato 
(Referência) 
País Espécie de molusco Nome popular Espécies de protozoários 
 
CHALMERS et al, 1997 
 
Irlanda 
 
Mytilus edulis 
 
Mexilhão 
 
Cryptosporidium parvum 
FAYER et al, 1998a Estados 
Unidos 
Crassostrea virginica Ostras Cryptosporidium parvum 
GÓMEZ-BAUTISTA et al, 
2000 
Espanha Mytilus galloprovincialis 
Cerastoderma edule 
Mexilhão 
Vôngole 
Cryptosporidium parvum 
Cryptosporidium parvum 
FREIRE-SANTOS et al, 
2000b 
Espanha, 
Reino Unido, 
Itália 
Mytilus galloprovincialis 
Ruditapes philippinarum 
Venerupis pullastra 
Venus verrucosa 
Dosinia exoleta 
Ostrea edulis 
Venerupis rhomboideus 
Mexilhão 
Marisco 
Marisco 
Marisco 
Marisco 
Ostra 
Marisco 
Cryptosporidium spp. 
Idem 
Idem 
Idem 
Idem 
Idem 
Idem 
LOWERY et al, 2001 Irlanda do 
Norte 
Mytilus edulis Mexilhão Cryptosporidium hominis 
FAYER et al, 2002 Estados Unidos Crassostrea virginica Ostra Cryptosporidium parvum 
Cryptosporidium hominis 
Cryptosporidium baileyi 
NEGM, 2003 Egito Caelatura pruneri 
Donax trunculus limiacus 
Marisco 
Marisco 
Cryptosporidium spp. 
Cryptosporidium spp. 
GÓMEZ-COUSO et al, 2003 Espanha, 
Portugal, 
Itália, 
Reino Unido, 
IrlandaMytilus galloprovincialis 
Ruditapes philippinarum 
Ostrea edulis 
Dosinia exoleta 
Cerastoderma edule 
Ruditapes decussatus 
Venerupis pullastra 
Mexilhão 
Marisco 
Ostra 
Marisco 
Vôngole 
Marisco 
Marisco 
Cryptosporidium spp. 
Idem 
Idem 
Idem 
Idem 
Idem 
Idem 
FAYER et al, 2003 Estados Unidos, 
Canadá 
Crassostrea virginica 
(espécies não relatadas) 
Ostra 
Mariscos 
Cryptosporidium parvum, 
Cryptosporidium hominis, 
Cryptosporidium meleagridis 
Protozoários patogênicos bioacumulados em moluscos 
Protozoários patogênicos bioacumulados em moluscos 
 
GÓMEZ-COUSO et al, 2004 
 
Espanha, 
Reino Unido, 
Itália, 
Irlanda, 
Nova Zelândia 
 
Mytilus galloprovincialis 
Ruditapes philippinarum 
Ostrea edulis 
Dosinia exoleta 
Cerastoderma edule 
Venerupis pullastra 
Venerupis rhomboideus 
Venus verrucosa 
Perna canaliculus 
 
Mexilhão 
Marisco 
Ostra 
Marisco 
Vôngole 
Marisco 
Marisco 
Marisco 
Mexilhão 
 
Cryptosporidium parvum, 
Cryptosporidium hominis, 
Giardia duodenalis (grupo B) 
 
GÓMEZ-COUSO et al, 2005a 
 
Espanha 
 
Mytilus galloprovincialis 
 
Mexilhão 
 
Giardia spp. 
MILLER et al, 2005b Estados Unidos Mytilus californianus 
Mytilus galloprovincialis 
Mexilhão 
Mexilhão 
Cryptosporidium parvum, 
Cryptosporidium felis, 
Cryptosporidium andersoni 
GIANGASPERO et al, 2005 Itália Chamelea gallina Marisco Cryptosporidium parvum 
LI et al, 2006 França Mytilus edulis Mexilhão Cryptosporidium parvum 
GÓMEZ-COUSO et al, 2006a Espanha Mytilus galloprovincialis Mexilhão Cryptosporidium parvum 
SCHETS et al, 2007 Holanda Crassostrea gigas Ostra Giardia spp. 
Cryptosporidium spp. 
GRACZYK et al, 2007a Estados Unidos Crassostrea virginica Ostra Cryptosporidium parvum 
Guiguet Leal et al, 2008 Brasil Crassostrea rhizophorae 
Tivela mactroides 
Ostra 
Vôngole 
Cryptosporidium spp. 
Cryptosporidium spp. 
Fonte: GUIGUET LEAL et al. Journal of Water and Health . 6: 527-532, 2008 
ROBERTSON, L. J. International Journal of Food Microbiology 120: 201-216, 2007. 
 
Principais fatores de risco 
Todas as categorias populacionais 
Fonte: O’Connor et al. AIDS: 25: 549-560, 2011 
Principais Grupos de Risco 
CRIANÇAS: (0 - 5 anos) 
 
 Creches: alta prevalência 
SEGMENTOS POPULACIONAIS ESPECÍFICOS: 
- Idosos; - diabéticos; - desnutridos; 
-pacientes hospitalizados (hemodiálise) 
 
 
IMUNOCOMPROMETIDOS: 
- Pacientes com HIV/AIDS; 
- Leucemia 
- Transplantados 
- Em tratamento: Quimioterápico 
 Corticosteróides 
Linfócitos TCD4: 
auxiliadores da RI –risco: < 200/mm3 
 < 50/mm3: Extra-intestinal 
PATOGENIA E QUADRO CLÍNICO 
Período de incubação: (2 -10 dias): 6 dias 
 
Diarréia aguda de curta duração (5 -10 dias) adultos/crianças resposta imune normal 
 
Diarréia profusa, aquosa, de longa duração em indivíduos imunodeficientes; 
 
Criptosporidiose fulminante: CDC 17-20 litros de fezes aquosa/dia (alta mortalidade) 
 Ausência de sangue nas fezes. 
 
 
Transtorno da função intestinal: Apoptose e perda do epitélio absortivo; 
 
(Griffiths JK. Adv. Parasitol. 40:37-85; 1998); 
Fonte: O’Connor et al. AIDS: 25: 549-560, 2011 
> 4 :12-19 dias 
Aspectos Epidemiológicos: 
Criptosporidiose: 90 países; 6 continentes 
Taxa anual de criptosporidiose/pacientes com SIDA: 5-10% (CDC, 2000). 
EUA: ~ 2% de todas amostras fecais testadas são positivas  300.000 casos/ano. 
INFECÇÃO: IMUNODEFICIENTES 
 
Total: 597 casos de criptosporidiose 
C. hominis: 341 (57%) 
C. parvum: 140 (23%) 
C. meleagridis: 64 (11%) 
C. felis: 33 (6,0%) 
C. canis: 15 (2,0%) 
C. muris: 3 (0,5%) 
C. suis: 1 (0,16%) 
 
Transmissão inter-pessoal! 
INFECÇÃO: IMUNOCOMPETENTES 
 
Total: 3496 casos de criptosporidiose 
(Dinamarca, França, Suiça, Holanda, Inglaterra 
Canadá, Japão, Perú, Brazil, Nova Zelandia, Malawi, 
Nepal) 
C. parvum: 1798 (51%) 
C. hominis: 1606 (46%) 
C. meleagridis: 36 (1%) 
C. canis: 12 (0.3%) 
C. felis: 11 (0.3%) 
 
 
Fonte: CaccióSM et al., TRENDS in Parasitology,21(9):430-437, 2005. 
Diagnóstico: Cryptosporidium 
• Amostras fecais: técnicas de concentração: número de oocistos 
 
 Centrífugo concentração- formalina éter 
 Coloração álcool-ácido resistente + ZN modificado 
• Reação de Imunofluorescência direta: Ac monoclonais 
• ELISA: copro-antígenos 
Cyclospora cayetanensis 
ASPECTOS IMPORTANTES: 
Primeiros casos: 1977-78. 
Descrição como nova espécie: 1994 
 fezes de crianças peruanas 
Única espécie que infecta seres humanos: Cyclospora cayetanensis 
Ausência de reservatórios animais 
Em primatas não humanos: 
 - Cyclospora cercopitheci; 
 - Cyclospora colobi; 
 - Cyclospora papionis 
 
 
Cyclospora cayetanensis 
 Dificuldade: oocistos (8-10 m) nas fezes dos hospedeiros humanos 
 a fresco: “mórula” 
 nº de esporozoítos/esporocistos: “2x2” 
 infectantes: após ~15 dias (esporulação) 
 
 
Aspecto morfológico: oocistos 
27 
Maior relevância: veiculação alimentar 
 11 surtos na América do Norte 3600 pessoas afetadas 
 - Importação de frutas da Guatemala 
 
 90% dos casos de ciclosporose nos EUA: alimentos 
Frutas silvestres: Raspberries Salada de folhas verdes 
Molho pesto 
Não comprovado o modo 
De contaminação 
1.Água de irrigação 
2.Água de lavagem 
3.Exposição ao solo 
Ciclo biológico 
 
Mecanismos de transmissão: 
- via fecal-oral. 
 
- Possibilidades: 
 
- Água ou 
- Alimentos contaminados. 
- Eliminados não esporulados! 
 
- Pessoa-a-pessoa: 
- Baixa probabilidade! 
- Longo tempo de esporulação!! 
Tempo de permanência no ambiente: 
Fator Fundamental! 
29 
Quadro clínico 
 C. cayetanensis: causadora da síndrome diarréica prolongada 
 Conhecida também como diarréia dos viajantes “del viajero” 
 Diarréia aquosa; pode ser explosiva Duração: 43 a 57 dias 
 Emissão de fezes aquosas/dia: (4-10); 6 
 Alternação: período de constipação 
 Período de incubação: 7 dias (2 a 11) 
 Demais sinais clínicos: cólicas abdominais e estomacais, náusea, flatulência, perda 
de peso, anorexia e febre 
 
 
30 
Epidemiologia 
 
 
- Infecção mais freqüente em áreas tropicais; clima úmido 
- Infecção observada em indivíduos de todas as idades, imunodeprimidos e 
imunocompetentes e em pessoas que viajam para áreas endêmicas 
-Países onde a doença é endêmica: Haiti, Nepal, Guatemala, Venezuela, Peru Sudeste 
Asíatico 
- Baixa prevalência no Brasil: falta de relatos e ineficiência no diagnóstico 
 
Casos no Brasil 
 
 Total de casos: 31 
 1º caso 1994: HIV + (Brasília) 
 
 1998: portador de diarréia (São Paulo) 
 
 2000: detecção em escarro e fezes 
 
 Casos em Juiz de fora, Goiás e outras localidades atendidas pelo HC (USP) 
 
 2 surtos por veiculação hídrica 
 - General Salgado (SP): n = 235 
 - Antonina (PR): n = 600 
 Causa do surto: rompimento de cano de distribuição de água; esgoto: contaminação 
 - Sintoma comum: diarréia líquida e recidivante 
 
 
 
32 
Cystoisospora belli 
 Oocistos eliminados em estado imaturo (= não 
esporulado) nas fezesdos hospedeiros infectados; 
 Após 1-2 dias, são infectantes ( <16h a 30-35ºC) 
 
- Cistoisosporose: assinalada em vários países (tropicais, 
condições de higiênico-sanitárias precárias). 
Cystoisospora belli: Morfologia dos oocistos 
Tamanho dos oocistos: 23-36µm x 10-19µm. 
34 
Gênero Cystoisospora e Isospora 
 Espécies de Importância Humana & Veterinária 
Espécies Hospedeiro Oocisto (µm) 
Cystoisospora belli Humanos 23 - 36 
Isospora arctopithecci Primatas não-humanos 21 - 30 
Isospora callimico Primatas não-humanos 13 - 21 
Isospora endocallimici Primatas não-humanos 25 - 31 
Isospora scorzai Primatas não-humanos 23 
Isospora canis Cães 34 - 40 
Isospora ohioensis Cães 19 - 27 
Isospora burrowsi Cães 17 - 22 
Isospora rivolta Gatos 18 - 28 
Isospora felis Gatos 38 - 51 
Isospora suis Suínos 17 - 25 
* Fonte: Lindsay et al., 1997. Clin. Microbiol. Rev: 19-34. 
 
 
 
 
 
Cystoisospora belli : Ciclo de Vida 
 - Ciclo de vida: coccídio típico 
 - Infecção: ingestão de oocistos 
 maduros procedentes de 
 contaminação fecal 
 - Ciclo: monoxênico: merogonia 
 - Esporozoítos: liberados na luz do 
 intestino delgado 
 - Estágios latentes: em tecidos 
 extra-intestinais: linfonodos 
 mesentéricos, baço, fígado; (hipnozoítos) 
 
 
 Provavelmente na maioria dos casos a infecção seja assintomática 
 
 Sintomáticos: sinais clínicos aparecem após uma semana da ingestão dos oocistos 
 
 - Diarréia - Esteatorréia - Dor abdominal - Febre - Fraqueza 
 - Vômito - Cefaléia - Perda de peso - Náusea - Desidratação 
 
 Diarréia aquosa prolongada- (meses / anos) 
 
 - Imunocompetentes: (2 a 3 semanas Auto-limitada) 
 
 - Imunodeficientes: curso prolongado (26 anos de sintomas; 10 anos- eliminação de 
oocistos nas fezes) 
 6 a 8 evacuações/dia Acentuada desidratação (hospitalização) 
 
 - EOSINOFILIA: presente no sangue periférico 
 Frenkel et al., 2003. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 36(3);409-412. 
 
 
 Cystoisospora belli 
 Quadro clínico & Sintomatologia 
Epidemiologia 
 Têm distribuição cosmopolita 
 
 Mais comum em regiões tropicais e subtropicais 
 
 Países de maior prevalência: Brasil (2%), Venezuela (14%), Índia (31%); Haiti, 
México, El Salvador 
 África tropical & Sudeste Asiático 
 
 EUA: Cystoisospora belli: surtos institucionais de diarréia 
 
 - Pacientes com AIDS 1% 
 
Subestimação? 
Diagnóstico das Parasitoses Oportunistas: 
Ciclosporose e Cistoisosporose 
 Importância: 
 Resposta diferenciada ao tratamento; 
 Possibilidade de ocorrência de óbitos. 
Problema: 
 Não inclusão na rotina parasitológica quando avaliando 
gastroenterite (= diarréias) 
 Casos estão acontecendo no Brasil!! 
 
Diagnóstico 
 CLÍNICO: Anamnese Difícil! 
 LABORATORIAL: feito pela demonstração dos oocistos nas 
fezes 
 - Dificultado pela escassez de formas parasitárias 
 
Técnicas de concentração & repetição dos exames 
 Melhores resultados 
 Técnica de coloração recomendada: Safranina ácida 
Tratamento: parasitoses Oportunistas 
Cryptosporidium: 
- Ausência de droga eficaz 
-Paramomicina: eficácia moderada 
-Nitazoxanida: FDA: indicado para uso pediátrico 
- HIV+: HAART: número de linfócitos TCD4 
Cyclospora cayetanensis 
-Infecção responde ao tratamento: 
- Droga de escolha: Trimetropim-Sulfametoxazol 
-Dose: 160 mg TPM/ 800 mg SMX [2x/dia];7dias 
- Imunodeficientes: Cotrimoxazol: 4x dia; 10 dias 
 
Cystoisospora belli 
-Droga de escolha: Trimetropim-Sulfametoxazol (pacientes AIDS) 
- Outros compostos: 
- Pirimetaminas; metroinidazólicos 
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Profilaxia das Parasitoses Oportunistas: 
 Nível individual: 
 Correta orientação: evitar o consumo de água não filtrada, não ingerir 
alimentos crus (hortaliças, moluscos bivalvos); evitar contato com animais 
(pets); fezes também de bovinos e suínos. 
 - Alimentos: vetores mecânicos 
 Nível coletivo: 
 Medidas de proteção da água e alimentos; tratamento de esgotos 
 Água filtrada/ fervida 
 Ambientes especiais: 
 Enfermarias, hospitais, creches/berçários: 
 Cuidados com higiene do individuo, vestuário; utensílios; alojamento de 
pacientes sintomáticos  medidas de higiene rigorosas!!! 
 - resistência à maioria dos desinfetantes!