Atlas de tecnicas de bloqueios regionais-3.pdf

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O Nervo Trigêmeo 
LM Cangiani, TSA 
Anatomia 
O trigêmeo é o nervo craniano mais calibroso (Fig. 1), 
tem origem aparente na superfície central da ponte, pró-
ximo de sua borda superior, por uma raiz sensitiva maior 
e uma raiz motora menor, esta última localiza-se mediai e 
anteriormente àquela. As fibras de raiz sensitiva se origi-
nam das células do gânglio trigeminal, também chamado 
de seminular ou de Gasser. O gânglio trigeminal ocupa o 
recesso (cavo trigeminal) da dura-máter que cobre a im-
pressão trigeminal próximo ao ápice da parte petrosa do 
osso temporal. Ele está situado intracranialmente na fos-
sa cerebral média. As fibras da raiz motora provém do 
núcleo motor do nervo trigêmeo. O trigêmeo é o nervo 
sensitivo da face, da maior parte do couro cabeludo, dos 
dentes, das cavidades oral, nasal e orbitária. É também, o 
nervo motor dos músculos da mastigação. 
A grande raiz sensitiva do nervo trigêmeo após formar 
o gânglio trigeminal, divide-se em três ramos principais: 
Nervo Oftálmico, Maxilar e Mandibular (Fig. 2). 
O Nervo Oftálmico é exclusivamente sensitivo e o me-
nor ramo do trigêmeo. Corre pela parede lateral do seio 
cavernoso até a fissura orbital superior. Pouco antes de 
penetrar na órbita, divide-se em três nervos: frontal, 
nasociliar e lacrimal 
O nervo nasociliar de tamanho intermediário entre o 
frontal e o lacrimal, após passar a fenda orbitária supe-
rior cruza o nervo óptico buscando a parede mediai da ór-
bita e divide-se nos ramos: etmoidal superior, etmoidal 
anterior, infratroclear e ciliares longos. O nervo nasoci-
liar é sensitivo e inerva a cavidade nasal anterior, parte 
dos seios nasais e dos olhos. O nervo etmoidal posterior 
penetra no forame etmoidal posterior para dar inervação 
aos seios esfenoidal e etmoidal. Este nervo encontra-se na 
parede interna da órbita, antes de penetrar no forame et-
moidal posterior. O nervo etmoidal anterior também está 
situado na parede interna da órbita, passa através do 
forame etmoidal anterior, penetra na cavidade craniana 
e, após correr sobre a superfície da lâmina cribiforme do 
osso etmóide, desce para a cavidade nasal, situando-se 
em um sulco da superfície interna do osso nasal. 
Fornece dois ramos nasais internos: um ramo medial 
para a mucosa da parte anterior do septo nasal e um 
ramo lateral para a parte anterior da parede lateral da 
cavidade nasal, que emerge, finalmente, com o nome de 
nervo nasal externo, a nível da borda inferior do osso 
nasal, indo inervar a pele da parte da asa e vestíbulo do 
nariz. 
O nervo frontal é o maior ramo do nervo oftálmico. 
Depois de atravessar a fissura orbitária superior, divide-
se num pequeno ramo interno, o nervo supratroclear e 
num grande ramo externo, o nervo supraorbitário. O 
Nervo supratroclear emerge da órbita entre a tróclea e o 
forame supraorbitário dando inervação à conjuntiva, pe-
le da pálpebra superior e parte inferior da fronte, próxi-
mo ao plano mediano. O nervo supraorbital emerge da 
cavidade orbitária, passando através do forame 
supraorbitário, fornecendo nesse trajeto inervação para a 
pálpebra superior e sua conjuntiva. Sobe, a seguir, junto 
com a artéria e veias supraorbitais, dividindo-se em um 
ramo medial e outro lateral, que inervam a pele da 
fronte e da parte anterior do couro cabeludo, mucosa do 
septo frontal e pericrânio. 
O nervo infratroclear ao deixar a órbita, passa por bai-
xo da tróclea e fornece ramos, à pele das pálpebras e da 
04 
Fig. 1 - Nervos Cranianos. 
O Nervo Trigêmeo 
 
O Nervo Trigêmeo e suas ramificações. 14 - N. Orbitário
1 - N. Trigêmeo 15 - Ramos alveolares ântero-superiores do N.
2 - Gânglio de Gasser Maxilar
3 -N. Mandibular 16 - Ramos alveolares postero-superiores do N.
4-N. Maxilar Maxilar
5 - N Oftálmico 17-N.Bucal
6-N Nasal 18 - Ramos Nasais Posteriores
7-N. Frontal 19 - N Palatino Anterior
8-N. Lacrimal 20 - N. Infraorbitário
9-N. Frontal Externo 21 - N. Nasopalatino
10 - N. Orbitário Externo 22 - N. Auriculotemporal
11 - N. Supraorbitário 23 - N. Lingual
12 - N. Supratroclear 24 - N. Alveolar Inferior
13 - N. Nasociliar 25 - N. Mentoniano
05 
Fig. 3 - Área de inervação do 
(1) nervo oftálmico, 
(2) nervo maxilar e 
(3) nervo mandibular. Vista de perfil. 
Fig. 4 - Área de inervação do 
(1) nervo oftálmico, 
(2) nervo maxilar e 
(3) nervo mandibular. Vista de frente. 
parte lateral do nariz acima do ângulo medial do olho, à 
conjuntiva, saco lacrimal e à carúncula lacrimal. Os nervos 
ciliares longos separam-se do nasociliar, quando este cruza 
ao nervo óptico. Eles acompanham os nervos ciliares 
curtos do gânglio ciliar e inervam o corpo ciliar, íris e 
córnea. Eles contém, normalmente, fibras simpáticas para 
dilatar a pupila. O nervo lacrimal é o menor deles, e após 
passar a fissura orbital superior, recebe um ramo do nervo 
zigomático temporal que é ramo do nervo maxilar, que se 
acredita conter fibras secretoras para a glândula lacrimal, e 
inerva a glândula lacrimal e conjuntiva, perfura o septo 
orbital e termina na pele da pálpebra superior, lateralmente. 
O Nervo Maxilar é exclusivamente sensitivo. Passa pelo 
forame redondo maior do osso esfenóide e penetra na fossa 
pterigomaxilar, dividindo-se nos seguintes ramos: 
— o nervo orbitário que entra na órbita pela fissura 
orbitária inferior, dirigindo-se para diante pela parede late-
ral da órbita até perfurar o osso zigomático e prover 
inervação para a região anterior da têmpora e o canto 
externo do olho. O nervo maxilar emite ramos 
comunicantes para o gânglio esfenopalatino situado logo 
abaixo dele, de onde saem os ramos nasais posteriores que 
penetram na fossa nasal suprindo sua mucosa na porção 
póstero-inferior. Um desses ramos, o nervo nasopalatino, 
caminha anteriormente, abaixo do septo nasal e através do 
forame incisivo emite filamentos para a parte anterior do 
pálato duro. 
— os nervos palatinos, anterior, médio e posterior que 
descem pelo conduto palatino posterior, distribuindo-se 
pelo pálato duro, pálato mole e amígdalas palatinas. 
—o nervo alveolar póstero-superior que juntamente 
com os nervos alveolares médio e ântero-superiores (ramo 
do nervo infraorbitário) formam o plexo dentário superior, 
suprindo o seio maxilar, bochechas, dentes e gengivas... 
— o nervo infraorbitário, continuação direta do nervo 
maxilar que ganha a órbita pela fissura orbitária inferior, 
seguindo anteriormente no seu assoalho (de onde emite 
os nervos alveolares), até sair pelo forame infraorbitário, 
dividindo-se nos ramos palpebral, nasal e labial que se 
distribuem desde a pálpebra inferior até o lábio superior, 
incluindo a asa do nariz. 
O Nervo Mandibular é um nervo misto, que sai do crâ-
nio através do forame oval e chega à fossa infratemporal, 
dando seus primeiros ramos motores. A esta altura, divide-
se em ramos sensitivos, sendo o primeiro, o nervo bucal e a 
seguir os nervos auriculotemporal, lingual e alveolar 
inferior. 
As figuras 3 e 4 mostram as áreas de sensibilidade a ní-
vel cutâneo conferidas pelos nervos oftálmico, maxilar e 
mandibular. 
No bloqueio dos ramos do trigêmeo existe sempre um 
ponto de referência óssea, e, em alguns casos, o ponto de 
referência de um nervo pode servir de referência para lo-
calização de outro ponto, como na figura 5. 
Conhecendo-se a anatomia do trigêmeo e suas ramificações, 
pode-se bloqueá-lo em vários níveis ou segmentos. No 
entanto, tem especial importância para o anestesiologista, o bloqueio 
dos nervos supraorbitário, supra-troclear, nasociliar, infraorbitário, 
mentoniano, maxilar, auriculotemporal e retrobulbar associado à 
acinesia do nervo facial. 
Fig. 5 - Nervos Supraorbitário, Supratroclear, 
Infraorbitário e Mentoniano. 
Bloqueio dos Nervos 
 Supraorbitário e Supratroclear 
 AMS ArantesPereira, TSA 
Considerações Anatômicas 
O nervo oftálmico é o menor dos três ramos do 
trigêmeo e se divide imediatamente antes de penetrar na 
órbita dando origem aos nervos frontal, lacrimal e 
nasociliar. 
O nervo frontal é a maior divisão do nervo oftálmico e 
entra na órbita, juntamente com os dois outros ramos, 
pela fissura orbitária superior. Prossegue então, anterior-
mente, pelo teto da órbita, entre o cone muscular e o 
periósteo, acima do elevador da pálpebra. Divide-se 
um pouco antes do ápice da cavidade orbitária em um 
pequeno ramo, o nervo supratroclear e no seu principal 
ramo, o nervo supraorbitário (Fig. 6). 
O nervo supratroclear corre para frente, medialmente 
ao nervo supraorbitário, abandonando a órbita no seu 
ângulo súpero-interno, entre a tróclea e o músculo oblí-
quo superior e o forame supraorbitário. Curva-se então, 
para cima, entre o músculo orbicular e o osso frontal, 
dividindo-se em ramos que se espalham pela parte mediai 
Fig. 6- (1) Nervo Supraorbitário e 
(2) Nervo Supratroclear. 
07 
Fig. 7 - Área de analgesia do bloqueio 
dos nervos supraorbitário e 
supratroclear bilateral. 
e inferior da fronte. Na margem da órbita, emite filamen-
tos para a pele e conjuntiva da pálpebra superior. Forma 
ainda um arco anastomótico com um ramo do nervo 
infratroclear a nível da região lateral e superior do 
nariz. O nervo supraorbitário divide-se antes da borda da 
órbita em dois ramos: o mediai e o lateral. O ramo lateral 
é maior e sai da cavidade orbitária pelo forame ou 
incisura supraorbitária, envia ramos para a pálpebra 
superior, seguindo trajeto ascendente junto com a artéria 
supraorbitária. Os dois ramos do nervo supraorbitário 
distribuem-se pela região frontal (exceto a parte central e 
inferior) e couro cabeludo, chegando quase à sutura 
lambdóide, além do plano coronário. Fornecem ainda 
inervação à mucosa do seio frontal e pericrânio. 
Área de Analgesia 
A área anestesiada pelo bloqueio dos nervos supraor-
bitário e supratroclear encontra-se ilustrada na figura 7. 
A região suprida pelo nervo supratroclear engloba a 
parte mediai da pálpebra superior, incluindo a conjunti-
va tarsal e um pequeno triângulo na porção central e infe-
rior da testa. 
A área do nervo supraorbitário é bem mais extensa, 
 
Fig. 8 e 9 - Bloqueio do nervo supratroclear. 
cobrindo quase toda a pálpebra superior (com a 
conjuntiva também), a região frontal exceto o triângulo 
mencionado e o couro cabeludo até o plano coronário, 
ou um pouco além. 
Técnica do Bloqueio 
O nervo supratroclear pode ser bloqueado 
introduzindo-se uma agulha fina (25x6 ou 13x4,5) por 
debaixo da borda da órbita, a nível do seu ângulo súpero-
interno, parando-se imediatamente acima da tróclea do 
músculo oblíquo superior. Injeta-se neste ponto 1 a 1,5 
ml de solução anestésica com vasoconstritor. E 
recomendada a compressão digital do local para melhor 
dispersão da solução anestésica (Figs. 8 e 9). 
Para bloqueio do nervo supraorbitário toma-se como 
ponto de referência o forame do mesmo nome, que pode 
ser facilmente palpado na borda superior da órbita, a 2,5 
cm da linha média, sobre um plano vertical que passa pela 
pupila, estando o paciente olhando para frente. 
Introduz-se nesse ponto uma agulha fina, e sem 
necessidade de se obter parestesias, injeta-se 1 a 1,5 ml 
de solução. A compressão digital da região permite o 
bloqueio do seu ramo mediai sem nova infiltração 
(Figs. 10, 11 e 12). 
Os ramos dos dois nervos podem também ser 
bloqueados por uma infiltração do campo pelo 
subcutâneo seguindo um plano horizontal 
imediatamente acima da sobrancelha e da raiz do nariz. 
Utiliza-se nesse caso 3 a 6 ml da solução anestésica com 
vasoconstritor. 
Indicações 
Incluem procedimentos cirúrgicos na área de analgesia 
desses nervos, como suturas de ferimentos, retirada de 
tumores ou outras lesões. O bloqueio direto dos troncos 
nervosos é vantajoso sobre a infiltração do ferimento ou 
lesão, por ser menos doloroso, exigir menor quantidade 
de anestésico local e evitar o entumecimento dos tecidos 
no local a ser manipulado. 
O bloqueio é útil também no diagnóstico de localiza-
ção de "zonas de disparo" no campo de distribuição do 
nervo trigêmeo, nos casos de nevralgia. 
Contra-Indicações 
Pela situação superficial desses nervos nos pontos de 
bloqueio e pela mínima quantidade de anestésico local re-
querida, as contra-indicações são muito poucas, incluin-
do os casos de infecção ou lesões nos locais de punção. 
Fig. 10 - 11 e 12 - Bloqueio do nervo supraorbitário. 
09 
Bloqueio do 
 Nervo Infraorbitário 
 L. San'tAna, TSA 
Considerações Anatômicas 
O nervo infraorbitário é o ramo terminal do nervo ma-
xilar. Passa a ter esse nome quando o nervo maxilar pene-
tra na cavidade orbitária através da fissura orbital infe-
rior. Imediatamente após a sua saída pelo forame 
infraorbitário ele se divide em três ramos (Fig. 13). 
1. Ramo para a pálpebra inferior que vai inervar a 
conjuntiva e a pele da pálpebra inferior, e se junta com 
os nervos facial e zigomaticofacial perto do ângulo 
lateral do olho. 
2. Ramo nasal lateral que vai inervar a pele do lado do 
nariz e a parte móvel do septo nasal, juntando-se com o 
ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior. 
3. Ramo para o lábio superior que vai inervar a porção 
anterior da pele da face, a pele do lábio superior, a 
mucosa da boca e a glândulas labiais. Junta-se com 
ramos do nervo facial e com eles forma o plexo 
infraorbitário. 
Após a sua saída da fissura infraorbitária, aproxima-
damente a 2 cm, antes do forame infraorbitário, o nervo 
infraorbitário emite o nervo alveolar superior anterior. 
Este nervo passa imediatamente por dentro da parede an-
terior do antro de Highmore e contribui com os nervos 
alveolares superiores mediano e posterior, para a 
formação do plexo alveolar superior. O nervo alveolar 
superior anterior é sensitivo para os dentes frontais 
(incisivos e caninos). Para o seu bloqueio a solução 
anestésica deve ser depositada dentro do canal 
infraorbitário. 
O forame infraorbitário está situado 0,5 a 1 cm abaixo 
da margem inferior da órbita, na parte superior da fossa 
canina. Quando um dedo é colocado ao longo da mar-
gem inferior da órbita e abaixo dela, a depressão canina é 
sentida. O forame infraorbitário está situado nesta de-
pressão imediatamente abaixo da margem orbitária (Fig. 
14). 
O forame infraorbitário, a chanfradura 
supraorbitária (algumas vezes é um forame) e o forame 
mentoniano estão situados em uma linha, a 
aproximadamente 2,5 cm da linha média da face. O 
terceiro pode ser localizado se a posição dos outros 
dois é conhecida. 
O forame infraorbitário permite a passagem de uma 
agulha por dentro do canal infraorbitário. Este canal está 
direcionado 45 graus para cima e para trás e 20 a 25 graus 
externamente. Varia em 1 a 1,5 cm de comprimento. Ele 
se comunica com a cavidade orbitária da qual é separado 
pelo periósteo ou por uma fina membrana óssea. Ele con-
tinua para trás pela ranhura infraorbitária que forma 
uma depressão no assoalho da órbita onde se situa o ner-
vo maxilar. 
Se a agulha for introduzida mais que 1 cm dentro do 
canal infraorbitário, ela passa a cavidade orbitária, e se 
for mais ainda, pode penetrar e ferir estruturas vitais. 
Técnicas do Bloqueio 
Via Extraoral: A parte superior da fossa canina é loca-
lizada acima do forame infraorbitário pela colocação do 
dedo indicador esquerdo na fossa. A agulha é introduzi-
da em um ponto da face, localizado 0,5 -1 cm lateralmente 
à porção média da asa do nariz (Fig. 14). Assim que a 
agulha passa pelo forame infraorbitário, ela é dirigida pa-
ra cima, para trás e lateralmente no plano axial do dedo 
indicador. Logo que é feito o contato com a maxila,10 
Fig. 13 - Nervo Infraorbitário. 
Fig. 14 - Palpação do forame infraorbitário. 
imediatamente abaixo do forame, a mão é abaixada 
ligeiramente e a agulha introduzida através do forame 
por dentro do canal infraorbitário em uma distância 
inferior a 1 cm e aí a solução anestésica deve ser 
depositada. A agulha não deve penetrar totalmente no 
canal infraorbitário e recomenda-se aspirar a seringa 
antes da injeção. 
Se o forame infraorbitário não for facilmente localiza-
do, é conveniente injetar pequenas doses nas proximida-
des do forame, de modo que o contato com o osso seja 
indolor, e facilitar as tentativas de penetrar o canal. 
A injeção a nível do forame é suficiente para se obter 
anestesia para operações sobre o lábio superior, mas a so-
lução deve ser depositada no canal infraorbitário para 
procedimentos que envolvam estruturas inervadas pelo 
nervo alveolar superior anterior, principalmente os den-
tes anteriores e a maxila. 
Via Oral: O forame infraorbital é localizado como des-
crito acima. O lábio superior é levantado pelo polegar e o 
indicador da mesma mão é colocado sobre o forame in-
fraorbitário. Uma agulha 25x4 é introduzida através da 
mucosa oral ao nível do ápice do primeiro dente 
bicúspide. Ela é direcionada para cima, para trás e para 
fora ao longo da maxila, em direção ao dedo que está 
palpando. 
Quando a via oral é empregada, o local da punção está 
muito próximo da superfície da maxila, de modo que a 
agulha não deve ser inclinada em um ângulo que permita 
sua passagem por dentro do canal infraorbitário. Isto im-
pede a entrada no canal na maioria dos casos. 
Área de Analgesia 
A área de analgesia da pele está representada na figura 
17. A analgesia das estruturas profundas corresponde à 
anatomia descrita. 
Indicações 
Intervenções cirúrgicas nos lugares de distribuição do 
nervo infraorbitário, para diagnóstico diferencial em ca-
sos de neuralgia para localizar as zonas de gatilho do ner-
vo trigêmeo. Extrações complicadas dos dentes incisivos 
ou caninos, assim como, extirpações de cistos radiculares 
ou granulomas dentários. 
 
Fig. 17- Área de analgesia do bloqueio 
do nervo infraorbitário bilateral. 
Fig. 18 - Área de analgesia do bloqueio dos nervos 
infraorbitário e zigomático bilateral. 
11 
Bloqueio do 
Nervo 
 Nasociliar 
 
 
 MA Ferreira, TSA 
Considerações Anatômicas 
O nervo oftálmico é o ramo superior e menor do triân-
gulo, inteiramente sensitivo e da origem a três ramos: 
frontal, nasociliar e lacrimal. 
O nervo nasociliar, de tamanho intermediário entre o 
frontal e o lacrimal, após passar a fenda orbitária supe-
rior, cruza o nervo óptico buscando a parede mediai da 
órbita. Por sua vez, dirige-se nos ramos etmoidal poste-
rior, etmoidal anterior, infratroclear e ciliares longos 
(Fig. 19). 
O nervo etmoidal posterior encontra-se na parede in-
terna da órbita antes de penetrar no forame etmoidal pos-
terior, donde se dirige aos seios esfenoidal e etmoidal 
posteriores. 
O nervo etmoidal anterior situa-se na parede interna da 
órbita, passa através do forame ou canal etmoidal ante-
rior, penetra na cavidade craniana e após correr sobre a 
superfície superior da lâmina cribiforme do osso 
etmóide, desce para a cavidade nasal. Fornece dois ramos 
internos: um medial para a mucosa da parte anterior do 
septo nasal e outro lateral para a parte anterior da parede 
lateral da cavidade nasal, que emerge finalmente, com o 
nome de nervo nasal externo, ao nível do bordo inferior 
do osso nasal. 
O nervo infratroclear origina-se do nervo nasociliar 
próximo do forame etmoidal anterior, caminha pela pa-
rede medial da órbita e próximo da tróclea recebe um fila-
mento do nervo supratroclear. Sai então da órbita emi-
tindo ramos para o canto interno do olho. 
Os nervos ciliares longos são em número de dois ou 
três, originando-se do nervo nasociliar quando este cruza 
o nervo óptico. Acompanham os nervos ciliares curtos 
desde o gânglio ciliar, penetram a esclera, próximo a en-
trada do nervo óptico e seguem adiante entre a esclera e a 
coróide. Geralmente contém fibras simpáticas para o di-
latador da pupila. 
Área de Analgesia 
O nervo nasociliar é inteiramente sensitivo e vai inervar 
a cavidade nasal anterior, septo nasal na sua parte fron-
tal, parte dos seios nasais, do olho e do dorso do nariz. 
O nervo etmoidal posterior inerva os seios esfenoidal e 
etmoidal posteriores. 
O nervo etmoidal anterior inerva a pele da parte da asa, 
ápice e vestíbulo do nariz. 
O nervo infratroclear inerva parte da pele das 
pálpebras (canto interno) e da porção lateral do nariz 
acima do ângulo mediai do olho, a conjuntiva, saco e 
carúncula lacrimais. 
Fig. 20 - Área de analgesia do bloqueio do nervo nasociliar 
bilateral. 
12 
HH 
Os nervos ciliares longos dão inervação ao corpo ciliar, 
íris e córnea e emitem ramos sensitivos ao gânglio ciliar. 
Na pele, a área de analgesia corresponde a ilustrada na 
figura 20. 
Técnica Anestésica 
Localiza-se um ponto aproximadamente 4 mm acima 
do canto interno da órbita e introduz-se uma agulha 2,5 x 
6 junto a parede interna da órbita à uma profundidade 
aproximada de 2 cm, injetando-se 0,2 a 1 ml de solução 
anestésica com vasoconstritor (Fig. 21). 
Indicações e Contra-Indicações 
Cirurgias do nariz e septo nasal sempre associado ao 
bloqueio do nervo maxilar bilateral, alívio da dor na 
nevralgia do trigêmeo quando este nervo está afetado. 
 
Fig. 21 - Bloqueio do nervo nasociliar. 
Contra-indicado quando há infecção na região do blo-
queio, mucoceles frontais e dacriocistites. 
Bloqueio do 
 Nervo Mentoniano 
 ER Nakashima, TSA 
 
Fig. 22 - Nervo Mentoniano. 
Considerações Anatômicas 
O nervo mentoniano constitui um dos ramos terminais 
do nervo alveolar inferior (ramo do nervo mandibular), 
sendo exclusivamente sensitivo. Emerge juntamente com 
a artéria mentoniana através do forame mentoniano, que 
no adulto situa-se numa linha vertical, traçada entre os 
dois pré-molares inferiores, à meia distância entre as mar-
gens inferior e superior da mandíbula, atrás do músculo 
depressor do ângulo da boca. Nas crianças, o forame 
situa-se mais próximo à borda inferior e nos indivíduos 
desprovidos de dentes, próximo à margem superior (Fig. 
22). 
13 
 
Fig. 23 - Área de analgesia do bloqueio do nervo 
mentoniano bilateral. 
Fig. 24 - Bloqueio do nervo mentoniano. Técnica intraoral. 
Área de Analgesia 
O bloqueio do nervo mentoniano promoverá analgesia 
dos tecidos moles do mento, pele e mucosa do lábio infe-
rior, mucosa gengival do lado correspondente, respeitan-
do a linha media da face. Manipulações na região media-
na do mento, lábio inferior ou mucosa gengival, exigem o 
bloqueio bilateral, pois alguns filamentos de um lado 
atravessam a linha média, inervando o seu limite (Fig. 
23). 
Técnica Intraoral 
Solicita-se ao paciente manter os dentes cerrados. 
Através do vestíbulo oral, palpa-se o forame mentoniano 
localizado na linha vertical que separa os dois pré-
molares inferiores à meia distância entre as margens infe-
rior e superior da mandíbula. Eventualmente pode ser 
sentido o pulso da artéria mentoniana que emerge junto 
com o nervo. 
Após anestesia tópica, introduz-se uma agulha calibre 
6, aspira-se para evitar injeção intra-arterial, injetando-se 
solução anestésica nas cercanias do forame mentoniano. 
Deve-se evitar penetrar o forame com a agulha, pois pode 
levar a transtornos da sensibilidade por lesão nervosa. 
Realiza-se uma leve massagem na região para melhor dis-
tribuição da solução anestésica (Fig. 24). 
Técnica Extraoral 
Orienta-se o paciente para permanecer com a boca em 
repouso, sem esboçar movimento. Traça-se então uma li-
nha vertical atravésda comissura labial, perpendicular à 
margem inferior da mandíbula. O forame mentoniano 
localiza-se na linha traçada num ponto à meia distância 
entre as margens superior e inferior da mandíbula. Após 
assepsia adequada, introduz-se uma agulha calibre 6 
através da pele até o osso. Aspira-se o êmbolo da seringa 
injetando-se, a seguir, 0,5 a 1 ml de solução anestésica. A 
exemplo da técnica intraoral, uma leve massagem, leva à 
melhor distribuição do anestésico (Fig. 25 e 26). 
Indicações 
Intervenções cirúrgicas no lábio inferior, mucosa gen-
gival e pele da região mentoniana. 
 
Fig. 25 e26- Bloqueio do nervo mentoniano. Técnica extraoral 
14 
Pode ser ainda utilizado como técnica adjuvante em 
extrações e tratamento dentário dos caninos, incisivos e 
primeiros pré-molares inferiores. 
Em indivíduos desprovidos de dentes, deve-se, prefe-
rencialmente, utilizar a técnica extraoral que fornece me-
lhores pontos de referência. 
Contra-Indicações 
Neurites pré-existentes e doenças da pele, principal-
mente, as infecções, constituem as principais contra-indi-
cações da técnica. 
Bloqueio do Nervo Maxilar 
JL Vieira, TSA & AMS Arantes Pereira, TSA 
 
 
Considerações Anatômicas 
O nervo maxilar deixando o gânglio de Gasser atraves-
sa o forame redondo maior do esfenóide para penetrar na 
fossa pterigomaxilar, onde divide-se em vários ramos: 
nervo orbitário, ramos nasais posteriores, nervos palati-
nos, nervo alveolar póstero-superior e nervo infraorbitá-
rio (Fig. 27). 
Área de Analgesia 
A nível cutâneo, o nervo maxilar confere sensibilidade 
à pálpebra inferior, região geniana, asa do nariz, lábio su-
perior, região malar e parte da região temporal (Fig. 28). 
As estruturas profundas por ele inervadas incluem o seio 
maxilar, a porção póstero-inferior da mucosa da fossa 
nasal, os dentes superiores e gengivas, pálato duro, pála-
to mole, a nasofaringe, amígdalas palatinas e as células 
etmoidais posteriores. 
Técnicas do Bloqueio 
A deposição de solução anestésica local na fossa pteri-
gomaxilar acarreta em bloqueio do nervo maxilar, da 
maioria de seus ramos, bem como do gânglio esfenopala-
tino. Existem cinco vias de acesso para esta fossa: a 
orbitária (abandonada), a via oral (na prática 
odontológica), a zigomática anterior (de Schlosser) e 
duas vias zigomáticas laterais. As três últimas são as mais 
simples e com menor incidência de complicações. 
Via Zigomática Anterior: O ponto de punção é locali-
zado no ângulo formado pelo processo coronóide do 
15 
 
Fig. 28 - Área de analgesia do bloqueio 
do nervo maxilar bilateral. 
 
Fig. 29, 30e31 - Bloqueio do nervo maxilar pela via 
zigomática anterior. 
ramo ascendente da mandíbula e o osso malar. Uma 
agulha com 8 cm e calibre 22 é introduzida, 
transversalmente à pele e dirigida, algo ascendente e 
posterior, até o contato ósseo com a tuberosidade maxilar 
(3-4 cm de profundidade). Ela é então recuada o 
suficiente para permitir sua reorientação mais posterior e 
ascendente. Se novo contato ósseo à profundidade 
semelhante é obtido, a manobra é repetida até que não se 
atinja mais a tuberosidade da maxila, quando então, a 
agulha penetra pela fissura pterigomaxilar na fossa 
acima citada. Neste momento, o bisel encontra-se a 5-6 
cm da pele e a agulha apontando para o fundo da órbita. 
Segue-se a injeção de 3-4 ml da solução anestésica, ou 
volume menor (2-3 ml) caso sejam obtidas parestesias 
(Fig. 29, 30 e 31). 
Via Infrazigomática: O local da punção esta localiza-
do imediatamente abaixo do arco zigomático em seu 
ponto médio, que é determinado colocando-se o dedo 
indicador sobre o côndilo da mandíbula (a frente do tra-
gus) e deslocando-se me seguida para a frente até cair na 
chanfradura sigmóide, entre o processo coronóide e o 
próprio côndilo. A ponta do dedo estará em contato com 
o ponto médio do arco zigomático (Fig. 31). Esse ponto é 
mais facilmente palpável solicitando-se ao paciente para 
abrir e fechar a boca durante a manobra. Uma agulha 
com 8 cm é introduzida perpendicular à pele até o 
contato ósseo com a face lateral do processo pterigóide 
do esfenóide, a cerca de 4 cm da pele. A agulha é então 
recuada até o subcutâneo e reintroduzida em direção 
levemente anteriorizada. 
Se novo contato ósseo é obtido à mesma profundida-
de, a manobra é repetida (podendo dar ligeira inclinação 
ascendente), até que não se encontre mais osso a uma 
profundidade de 5 cm. Nesse momento a agulha ultra-
passou a fissura pterigomaxilar e se encontra na fossa de 
mesmo nome, onde são injetados 3-4 ml de solução anes-
tésica. 
16 
 
Via Suprazigomática: O ponto da punção localiza-
se entre o arco zigomático e a borda lateral da órbita 
em contato com o próprio osso zigomático (Fig. 33). 
Uma agulha com 8 cm de comprimento é introduzida 
nesse ponto com inclinação levemente descendente. O 
contato com a face lateral do processo pterigóideo é 
obtido a 4-5 cm de profundidade, quando a agulha é 
recuada e reintroduzida um pouco mais anteriormente, 
até que não se faça mais contato ósseo com 5 ou mais 
cm de profundidade. A agulha se encontra na fossa 
pterigomaxilar, onde são injetados 3-4 ml da solução 
anestésica. 
Como a fissura pterigomaxilar é relativamente estrei-
ta, ela pode ser saltada durante a reorientação da agulha 
nas técnicas laterais, sendo que neste caso, a agulha fará 
contato com a tuberosidade da maxila. A agulha deve 
ser reorientada mais posteriormente (e ascendente na via 
infrazigomática) até a localização da fissura. 
Indicações: 
Além de sua utilidade em odontologia, o bloqueio do 
nervo maxilar pode ser empregado em: 
— nevralgia do trigêmeo na área suprida por sua segunda 
divisão, 
— cirurgias da maxila e seio maxilar, 
— cirurgias do nariz, sempre associado ao bloqueio do 
nervo nasociliar. 
Devido a certa agressividade que constitui o bloqueio 
do nervo maxilar, deve-se dar preferência ao bloqueio de 
seus ramos (infraorbitário, por exemplo) nos casos de 
procedimentos superficiais em sua área de analgesia. 
 
Fig. 32 e33 - Bloqueio do nervo maxilar pela via infrazigomática. 
 
Fig. 34 - Bloqueio do nervo maxilar pela via suprazigomática. 
Contra-Indicações e Complicações: 
Como contra-indicações incluímos as lesões infeccio-
sas ou não, no ponto de punção ou no trajeto da agulha e 
fenômeno de hipersensibilidade ao anestésico a ser em-
pregado. 
As complicações incluem: — punção da artéria 
maxilar com hematoma (18% dos casos) 
17 
— neurite maxilar por punção do nervo ou injeção intra- 
neural. 
Excetuando-se nas alcoolizações, a agulha deve ser re-
cuada alguns milímetros quando se obtém parestesias. 
— grandes volumes de anestésico local injetados na fossa 
pterigomaxilar podem ocasionar exoftalmia e edema 
palpebral. 
. — o direcionamento muito ascendente ou muito anterior 
da agulha na técnica infrazigomática pode levar à deposi-
ção de anestésico na órbita (através da fissura esfenopala-
tina) ou na cavidade nasal (pelo forame esfenopalatino) 
com possibilidades de hematomas. 
Bloqueio Retrobulbar 
 LFA Vanetti, TSA 
A injeção de anestésico local no espaço retrobulbar 
produz uma série de efeitos pelo bloqueio de diferentes 
funções em seu trajeto intraorbitário. Entre estes efeitos 
temos: 
1 - Analgesia intraocular que ocorre pelo bloqueio das 
fibras sensitivas que saem do globo ocular, em sua face 
posterior, nos nervos ciliares curtos e longos. 
2 - Acinesia dos músculos extrínsecos do olho pelo 
 
bloqueio dos III (óculomotor), IV (troclear) e VI 
(abducente) pares cranianos, que impedem a 
movimentação do globo. 
3 - Perda temporária da visão pela anestesia do nervo 
óptico, o que permite ao paciente tolerar os focos de luz 
utilizados durante a cirurgia. 
4 - Bloqueio do reflexo óculo-cardíaco, pela inibiçãoda via aferente do reflexo, que ocorre através dos nervos 
ciliares curtos e longos. 
5 - Diminuição da pressão intraocular, que se deve, 
provavelmente, à uma constricção das artérias ciliares 
posteriores. 
Ressalta-se que o bloqueio retrobular nem sempre pro-
duz todos estes efeitos. 
Técnica 
O bloqueio retrobulbar se inicia pela localização, por 
palpação, da borda ínfero-externa da órbita. Neste local, 
faz-se um botão intradérmico de anestésico local e solici-
ta-se ao paciente que olhe para cima e medialmente (Fig. 
35). Esta manobra eleva o músculo oblíquo inferior, per-
mitindo a passagem da agulha por baixo dele e traciona 
anteriormente os músculos reto inferior e reto lateral, 
além de estirar a fascia que os une, facilitando a introdu-
ção da agulha dentro do cone retrobulbar. Em seguida, 
com uma agulha com 4 cm de comprimento, introduz-se 
1 cm, paralelamente ao assoalho da órbita (Fig. 36 - agu-
lha na posição A). Após ultrapassar o equador do globo 
ocular, a agulha é direcionada para cima e medialmente, 
e, lentamente avançada em mais 2,5 cm ao vértice da ór-
bita (Fig. 36 - agulha na posição B). Desta forma, a ponta 
da agulha estará posicionada junto ao gânglio ciliar que 
fica dentro do cone, formado pelos músculos extra-ocu-
lares, mais precisamente, lateralmente ao nervo óptico e 
medialmente ao músculo reto lateral, a 1 cm do forame 
óptico. Neste ponto, após aspiração, para verificar se a 
agulha não se encontra no interior de um vaso, injeta-se a 
solução anestésica local (Fig. 37, 38 e 39). 
Comumente se utiliza anestésico local associado a 
vaso constritor em volumes que variam de 1 a 5 ml. 
Quando maior o volume da solução, maior a 
proptose produzida. Volumes pequenos (1-1,5 ml), 
geralmente, produzem boa analgesia, mas o blo-
queio motor é insatisfatório, isto porque os nervos 
18 
Fig. 36- O espaço retrobulbar e sua abordagem: 
1 - Músculo Oblíquo Inferior 
2 - Músculo Reto Lateral 
3 - Nervo Ciliar Longo 
4 - Nervo Ciliar Curto 
motores dos músculos extrínsecos do olho correm junto à 
face interna destes músculos e, alguns deles podem ficar 
distantes do ponto em que foi depositados a solução 
anestésica. Volumes maiores (4-5 ml) são necessários em 
algumas cirurgias como as enucleações e as corretivas de 
descolamentos da retina, porém, nas extrações de catara-
ta aumentam o risco da insinuação e perda vítrea. Geral-
mente, nas cirurgias intraoculares, pode-se utilizar, com 
segurança, 2 a 3 ml de solução anestésica. Após a injeção, 
deve-se massagear o globo ocular para facilitar a difusão 
da solução, reduzindo a proptose e a pressão intraocular. 
Ao se injetar altos volumes (4-5 ml) de solução, retrobul-
bar, recomenda-se associar hialuronidase que facilita a 
difusão. Entretanto, a associação de hialuronidase, reduz 
o tempo de duração do efeito. 
Complicações 
Entre as complicações do bloqueio retrobulbar incluí-
mos: 
1 - Hemorragia retrobulbar como conseqüência de 
punção de vaso intraorbitário. A proptose devido ao 
5 - Gânglio Ciliar 6-
Nervo Oftálmico 
7 - Nervo Óptico 
8 - Nervo Abducente 
hematoma, obriga adiamento da operação. 
2 - Reações tóxicas pela injeção vascular, especialmente 
da epinefrina, se estiver associada. É rara pela pequena 
quantidade. 
3. - Perfuração do globo ocular. É muito raro, ocor-
rendo com maior facilidade em pacientes com elevado 
grau de miopia porque o diâmetro ântero-posterior do 
globo está aumentado e a esclera é mais delgada. A perfu-
ração ocorre se avançarmos a agulha para cima. 
4 - Perda da consciência e apnéia. Complicação conse-
qüente à injeção de anestésico local na bainha do nervo 
óptico, permitindo acesso ao líquido cefalorraquidiano. 
5 - Lesão do nervo óptico pela agulha. 
6 - Neuropatia e atrofia do nervo óptico. 
7 - Reflexo oulocardíaco. 
8 - Oclusão da artéria central da retina. 
9 - Amaurose bilateral transitória. 
Algumas das complicações citadas ocorrem com maior 
incidência quando se emprega agulhas de comprimento 
superior a 4 cm. Os bloqueios posteriores, isto é, próximo 
ao vértice da órbita, embora mais eficiente, oferece maior 
risco de lesão vascular e nervosa, face à pouca mobilidade 
destas estruturas no vértice. 
19 
Quando se necessita miose, a dilatação pupilar provo-
cada pelo bloqueio retrobulbar pode ser indesejável. Pa-
ra se obter miose, instile colírio de pilocarpina antes da 
operação. 
Após a instalação do bloqueio retrobulbar, instila-se 
colírio de anestésico local sobre a conjuntiva e córnea. 
Para a acinesia das pálpebras, o bloqueio retrobulbar de-
ve ser complementado pela acinesia do músculo orbicular 
das pálpebras. 
Fig. 37, 38 e 39 - Bloqueio Retrobulbar. 
 
Bloqueio do 
Nervo Facial 
AA Ferreira, TSA 
Quase todas as cirurgias oftálmicas podem ser realiza-
das, com certo conforto, sob anestesia locorregional. En-
tretanto, duas condições devem ser preenchidas: a perfeita 
acinesia do globo e pálpebras e analgesia do globo. A 
inervação sensorial-sensitiva do globo ocular é provida 
pelos pares cranianos II (visão) e V (primeira e segunda 
divisões - oftálmico e maxilar) e a motora pelos pares cra-
nianos III, IV, VI e VIII. 
Acinesia 
A acinesia do globo ocular se obtém pelo bloqueio re-
trobulbar, a das pálpebras pelo bloqueio do facial (VII 
par). O nervo facial deixa o encéfalo pelo buraco estilo-
mastoídeo, dividindo-se em ramo têmporofacial e ramo 
cervicofacial que, por sua vez, emitem seis ramos: 
auricular posterior, temporal, zigomático superior, 
zigomático inferior, bucal e cervical. O ramo zigomático 
do nervo 
facial supre os músculos frontal e os orbiculares das 
pálpebras superior e inferior (Fig. 40). 
Técnicas 
A acinesia das pálpebras é obtida pelo bloqueio do ra-
mo do nervo facial que supre os músculos orbiculares. 
Van Lint (1914) descreveu a técnica de bloqueio mais 
distai e que exige maior volume de anestésico e apresenta 
maior índice de insucessos. 
Wright (1920) e Nadbath & Rehman (1960) descreve-
ram o bloqueio do nervo na emergência do buraco estilo-
mastoídeo. É a técnica mais perigosa, podendo lesar es-
truturas nobres e causar paralisia total do nervo facial. 
0'Brien (1927) descreveu a técnica mais racional e que 
vem sendo nos últimos tempos adotada universalmente. 
Atkinson (1934) apresentou uma técnica pouco utiliza-
da em nosso meio, pelos riscos de atingir vasos 
importantes 
20 
 
Como a técnica de 0'Brien é a mais empregada, será a 
descrita. 
Considerações Anatômicas 
O nervo facial depois de passar pelo buraco estilomas-
toídeo, dirige-se para frente, para o lado e para baixo, an-
tes de se ramificar. O ramo temporofacial, responsável 
pelo estímulo motor dos músculos orbiculares, percorre o 
colo do côndilo da mandíbula (estrutura facialmente pal-
pável) e, após curto trajeto, bifurca-se nos troncos zigo-
máticos superior e inferior. 0'Brien propôs como objeti-
vo, o bloqueio do ramo temporofacial (Fig. 40). 
Técnica 
A1 -2 cm a frente do tragus, palpa-se o côndilo da 
mandíbula, solicitando-se ao paciente que abra e feche a 
boca (Fig. 41); introduz-se a agulha verticalmente à 
pele, até encontrar a resistência óssea (do côndilo da 
mandíbula) aproximadamente a 1 cm de profundidade 
(Fig. 42). Aspira-se a seringa para eliminar a 
possibilidade de punção vascular e injeta-se 2 ml da 
solução de anestésico local. À medida que se retira a 
agulha, lentamente, injeta-se mais 1 ml de solução, 
perfazendo total de 3 ml da solução anestésica. 
Enérgica compressão, por 5-10s, com a polpa do 
polegar sobre o local da injeção, propicia curta latência e 
aumenta a possibilidade de êxito do bloqueio. 
Geralmente, entre 45s a 2 min, obtêm-se a acinesia dos 
orbiculares. 
Sinais da Acinesia: sua pesquisa leva em consideração 
também as pálpebras do olhoadelfo, eleva-se e libera-se 
ambas as pálpebras (D e E) simultaneamente. O apareci-
mento de pequena fenda palpebral no olho bloqueado, 
menor velocidade do seu fechamento e sulco palpebral 
mais evidente são sinais de acinesia do orbicular das 
pálpebras. 
 
 
Fig. 40 Nervo Facial e seus ramos: 
1 - Auricular Posterior 
2 - Ramo Temporal 
3 - Ramo Suprazigomático 
 
4 - Ramo Infrazigomático 
5 - Ramo Bucal 
6 - Ramo Mandibular 
7 - Ramo Cervical 
21 
 
 
Fig. 41 
 
Fig. 42 - Bloqueio do Nervo Facial. Técnica de 0'Brien. 
 
O bloqueio motor tem duração de 3 a 6h, dependendo 
de vários fatores ligados ao medicamento. 
Complicações 
Dor à punção é a mais comum das complicações, 
raramente observa-se mastigação dolorosa, no máximo 
até 4 dias após o bloqueio. As parestesias são 
extremamente raras. 
Indicações: Cirurgias intraoculares e blefarospasmo. 
Contra-Indicações: Lesões ou infecções no local da pun-
ção. 
22 
 
Bloqueio das Orelhas 
Externas e Médias 
 AJS Porto, TSA 
 
 
Fig. 43 - Inervação da Orelha: 
1 - Nervo Temporal Posterior 
2 - Ramo Auricular do Vago 
Considerações Anatômicas 
A inervação da face posterior do pavilhão das orelhas 
origina-se do plexo cervical através do auricular maior, 
ramos de C3. Parte da hélice recebe alguns ramos do 
occipital menor procedente de C2 e C3 (Fig. 43). 
O nervo auricular maior também supre o pavilhão an-
teriormente. Participam ainda ramificações dos nervos 
aurículo temporal e auricular do vago (Fig. 44). 
 
3 - Nervo Occipital Menor 
4 - Nervo Auricular Maior 
A inervação sensitiva do conduto auditivo externo e da 
membrana timpânica envolve nervo aurículo temporal, 
ramo do trigêmeo (porção anterior do conduto auditivo 
externo e parte adjacente do tímpano). O ramo 
timpânico do glossofaríngeo é responsável pelo 
suprimento da face interna do tímpano, mucosa que 
reveste a caixa timpânica, promontório, tuba auditiva e 
células mastóide. Todos estes filetes nervosos penetram 
no meato acústico externo, no ponto de junção das 
porções ósseas e cartilaginosas. 
23 
 
Fig. 44 - Inervação da Orelha: 
1 - Nervo Occipital Menor 
2 - Nervo Auricular Maior 
3 - Nervo Auriculotemporal 
4 - Artéria Temporal 
Fig. 45 - Pontos para bloqueio da orelha externa. Técnicas de Bloqueio 
O bloqueio do conduto auditivo externo e membrana 
do tímpano pode ser obtido através de duas técnicas. 
A) Via Endaural - utilizada pelos cirurgiões com auxi-
lio da microscopia. São suficientes quatro injeções de 1 
ml de anestésico nos pontos cardinais localizados exata-
mente na junção das porções óssea e cartilaginosa do 
meato de acordo com a Fig. 45. 
B) Via Externa - nos pontos 1 e 3 da Figura introduz-se 
agulha. Um ou dois mililitros de solução anestésica são 
suficientes. O bloqueio pode ser complementado com 
anestésico tópico. 
Quaisquer das duas técnicas pode ser utilizada em mi-
ningoplastias, timpanotomias para tratamento de otites 
médias sorosas com colocação de drenos e até mesmo na 
cirurgia de otoesclerose. Especificamente, nesta última, 
muitos dão preferência ao bloqueio endaural com 
sedação superficial que permite a identificação de 
manifestações vertiginosas consideradas "sinal de 
alarme" de irritação labiríntica com risco de lesão 
coclear. 
C) Quando se realizam timpanoplastias por via 
retroauricular acompanhadas ou não de 
mastoidectomias, 
as duas técnicas citadas devem ser complementadas pelo 
bloqueio das ramificações do auricular maior e occipital 
menor, bastante superficiais, com infiltração dos pontos 
2 e 4 da figura 46. 
24 
Fig. 46- Pontos para bloqueio 
da orelha média. 
Bloqueio do Gânglio de Gasser 
 LM Cangiani, TSA 
Considerações Anatômicas 
O gânglio trigeminal ou de Gasser está situado na fos-
sa média, a uma profundidade de 4.5 a 5 cm da superfí-
cie lateral da cabeça, na altura da extremidade posterior 
do arco zigomático, entre duas capas de dura-máter, 
formando a camada cavidade de Meckel. Medialmente 
está em relação com a artéria carótida interna e parte 
posterior do seio cavernoso. inferiormente está em rela-
ção com a raiz motora do nervo, com o nervo petroso 
maior superficial, com o ápice da parte petrosa do osso 
temporal e com o forame lacero (Fig. 47). 
Técnicas do Bloqueio 
O gânglio de Gasser pode ser bloqueado através do fo-
rame redondo pela via transorbital de Hertel, ou mais se-
guramente pela técnica de Labat. Esta técnica utiliza três 
pontos de referência: o primeiro ponto é marcado a 3 cm 
da comissura labial, lateralmente (Fig. 48), o segundo a 1 
cm, anteriormente, a partir do ponto médio do arco zigo-
mático (Fig. 49 e 50) e o terceiro ponto é a pupila, com o 
paciente olhando para frente (Fig. 48). 
Para a realização do bloqueio, procede-se da seguinte 
maneira; (A) o paciente é colocado em decúbito dorsal 
olhando para frente; (B) observa-se a reta de intersecção 
Fig. 47- Gânglio de Gasser. Localização e posição da agulha. 
25 
Fig. 48 - Pontos de referência 
para o bloqueio do gânglio de Gasser. 
Fig. 50 - Pontos de referência 
para o bloqueio do gânglio de Gasser. 
Fig. 49 - Ponto médio do arco zigomático. 
Fig. 51 - Bloqueio do gânglio de Gasser. 
26 
entre as linhas que unem os três pontos de referência cita-
dos (Fig. 51); (Q faz-se um botão intradérmico com 
anestésico local no ponto de intersecção, a 3 cm da 
comissura labial e introduz-se uma agulha de 10 cm, 
calibre 8, ao longo da reta de intersecção (Fig. 52). 
Aproximadamente a 5 cm de profundidade, a agulha 
tocara o plano ósseo, que é a superfície lisa infratemporal 
da asa do esfenóide. Continuando o procedimento, 
eleva-se um pouco o canhão da agulha até perder o 
contato com a superfície do osso e avança-se a agulha de 
1 a 1,5 cm, até que ela penetre no forame oval e o paciente 
acuse parestesia no território do nervo mandibular (Fig. 
47). A seguir, injeta-se 0,5 a 1 ml de solução anestésica 
sem vasoconstritor. 
Se for desejável apenas o bloqueio do nervo mandi-
bular, a injeção do anestésico deve ser feita antes da in-
trodução da agulha através do forame oval. 
Indicação 
O bloqueio anestésico do gânglio de Gasser está indica-
do para avaliação de uma possível intervenção 
neurocirúrgica, para alívio da neuralgia do trigêmeo. 
Complicações 
A) Em conseqüência da paralisia do ramo oftálmico 
ocorre a ausência de lágrima. Se o olho não for protegido 
 
Fig. 52 - Bloqueio do gânglio de Gasser. 
com curativo oclusivo, pode ocorrer ulcerações da 
córnea. 
B) Hematomas poderão surgir, marcando superficial-
mente as regiões geniana e palpebrais. 
C) Punção subaracnóidea inadvertida com 
gotejamento de líquido cefalorraquidiano contra-indica a 
continuação do procedimento. A injeção inadvertida de 
solução anestésica no espaço subaracnóideo provocará 
bloqueio da base do crânio e das primeiras raízes 
cervicais, podendo ocorrer perda imediata da 
consciência, parada respiratória e colapso 
cardiovascular. 
 
Fig. 53 - Bloqueio do gânglio de Gasser Direção da agulha. 
27 
Sistema Nervoso Autônomo 
e Síndromes Dolorosas 
 AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA 
Considerações Anatômicas 
Os sistemas simpático e parassimpático constituem o sistema 
nervoso autônomo, que é definido como a parte do sistema nervoso 
que regula as funções circulatórias, respiratórias, alimentares, 
genitourinárias e outros processos não submetidos à vontade. Ele é 
constituído de elementos centrais e periféricos. 
Os centrais localizam-se no cérebro, cerebelo, hipotálamo, 
mesencéfalo, ponte, medula e de elementos de conexões entre si e 
com outros periféricos. São de interesse, as vias de condução que 
transmitem impulsos destes centros para a medula espinhal 
onde fazem sinapses com corposcelulares dos neurônios pré-gan-
glionares simpáticos. 
A porção periférica consiste de fibras pré e pós-ganglionares 
eferentes, fibras aferentes de várias estruturas relacionadas com a 
transmissão das sensações viscerais nociceptivas, náuseas, plenitude 
gástrica, reflexos circulatórios, respiratórios e visceromotores. Ela é 
formada por: (1) neurônios pré-ganglionares, (2) duas cadeias 
ganglionares paravertebrais, (3) gânglios pré-ver-tebral e terminal e 
(4) neurônios pós-ganglionares. 
Os corpos celulares dos neurônios pós-ganglionares estão 
localizados do 1o. segmento torácico (T2) ao 2o lombar (L2) da 
medula espinhal. Em alguns indivíduos, os últimos segmentos 
cervicais (C7, C8) ou lombares (L3, L4) podem conter neurônios pré-
ganglionares. Os axônios destes neurônios pré-ganglionares são 
mielinizados e juntam-se às raízes espinhais anteriores, formando os 
nervos espinhais. Mais adiante, passam para a cadeia ganglionar 
paravertebral como ramos comunicantes brancos. Algumas fibras 
pós-ganglionares reunem-se aos nervos espinhais como fibras não 
mielinizadas, chamadas ramos comunicantes cinzentos, enquanto 
outras prosseguem para as vísceras da cabeça, tórax e abdômen. 
Existem dois grupos de gânglios simpáticos: para vertebrais e 
pré-vertebrais. Os neurônios pré-ganglionares se ligam aos gânglios 
paravertebrais e às fibras interganglionares que formam as duas 
cadeias simpáticas laterais. Cada gânglio simpático é conectado aos 
nervos espinhais pelos ramos comunicantes brancos e cinzentos. Uns 
axônios pré-ganglionares terminam no primeiro gânglio que 
encontram, alguns dirigem-se cefálica ou caudalmente, passando por 
vários gânglios da cadeia simpática antes da sinapse, outros passam 
através da cadeia ganglionar sem interrupção, terminando e fazendo 
sinapse no próprio gânglio pré-vertebral (Fig. 54). 
 
 
Fig. 54: Sistema Nervoso Autônomo. Distribuição periférica. 
Fibras pré-ganglionares simpáticas (linha cheia de verde) Fibras 
pós-ganglionares simpáticas (linha interrompida verde) Fibras pré-
ganglionares parassimpáticas (linha cheia preta) Fibras pós-
ganglionares parassimpáticas (linha interrompida preta) 
Fig. 55: Fibras Simpáticas pré e pós-ganglionares. Técnicas de 
Bloqueio: 
1 — Bloqueio dos nervos periféricos. 2 — Bloqueio peridural e ou 
somático paravertebral. 3 — Bloqueio subaracnóideo. 4 — Gânglio 
simpático, paravertebral. 5 — Bloqueio simpático pré-vertebral. 
28 
Os troncos simpáticos estendem-se ao longo da porção ven-
trolateral da coluna vertebral, desde a 2a. vértebra cervical até o 
cóccix. Os gânglios cervicais situam-se ventralmente aos processos 
transversos, os torácicos na frente das cabeças das costelas, os 
lombares na superfície anterolateral dos corpos vertebrais e o gânglio 
sacro medialmente ao forâmen sacro anterior. Nas terminações 
cefálicas os dois troncos estendem-se para cima, acompanhando as 
carótidas internas. As terminações caudais convergem e terminam em 
frente ao cóccix, formando um único gânglio. 
Na região cervical ocorre uma condensação de gânglios, for-
mando quatro pares: os superiores, os médios, os intermediários e os 
inferiores. Em 80% dos indivíduos o gânglio cervical inferior se une 
ao primeiro torácico formando o gânglio estrelado. Abaixo deste 
nível, os gânglios paravertebrais estão arranjados de forma 
segmentar, sendo 10 a 12 torácicos, 3 a 4 lombares, 4 a 5 sacrais e 1 
coccígeo. 
A interrupção das vias simpáticas periféricas pode ser realizada: 
(1) nos nervos periféricos, (2) no espaço peridural, (3) no espaço 
subaracnóideo, (4) no gânglio simpático paravertebral e (5) no 
gânglio simpático pré-vertebral. (Fig. 55). 
Os bloqueios ganglionares pré-vertebral e paravertebral são 
preferíveis nos diagnósticos, prognósticos e nos bloqueios tera-
pêutico com neurolítico, pois bloqueia-se somente as vias simpáticas 
periféricas eferentes e aferentes. 
As estruturas simpáticas estão contidas por um fáscia, formando 
uma região relativamente fechada que facilita a dispersão de 
soluções. A extensão do bloqueio depende da quantidade de solução 
de anestésico local ou neurolítico empregados. Grandes volumes 
bloqueiam extensas áreas de inervação simpática. Pode-se utilizar 
três locais: (a) gânglio estrelado, (b) plexo celíaco e (c) gânglio 
simpático lombar (L2,) (Fig. 56). 
 
Fig. 56: Locais de bloqueio do sistema nervoso simpático. 1 
— Bloqueio cervicotorácico 2— Bloqueio-celíaco 3 — 
Bloqueio lombar 
Síndromes Dolorosas Tratáveis 
pelos Bloqueios Simpáticos 
Os bloqueios do simpático têm sido indicados para o tratamento 
de variadas patologias. As principais indicações têm sido: distrofia 
simpática reflexa e causalgia, dor pós-amputação, Herpes zoster, dor 
visceral e doenças vasculares periféricas (Fig. 57 e 58). 
 
Fig. 58: Após o bloqueio 
Distrofia Simpática Reflexa 
A distrofia simpática reflexa (DSR) é definida como uma dor 
contínua em uma extremidade associada com hiperatividade 
simpática após traumatismo, mas sem o envolvimento de um grande 
nervo periférico. O termo foi criado para conglomerar patologias, 
sem relação aparente, como atrofia de Sudeck, neuralgia pós-
traumática, causalgia menor, osteoporose pós-traumática, simpatalgia 
e edema traumático crônico. Estas patologias parecem ser idênticas 
na etiologia, manifestações clínicas e em suas respostas à terapêutica, 
e constituem causas freqüentes de dores crônicas incapacitantes, mas, 
com diagnóstico e tratamento precoces consegue-se bons resultados. 
Fraturas, luxações, torções musculares, pequenas lacerações 
teciduais que determinam lesões em pequenas ramificações de 
nervos periféricos ou em terminações nervosas, quase sempre 
localizadas em membros, são os principais fatores desencadeantes. 
Cirurgias, desde amputação de dedos a laminectomias e injeções 
musculares de substâncias irritantes têm sido responsabilizadas como 
causas iatrogênicas. Infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral 
e flebites têm sido citados como causas desencadeantes da síndrome. 
Há pacientes que não identificam a causa inicial, mostrando que não 
há correlação entre a gravidade da lesão e o aparecimento e evolução 
da DSR. 
29 
O quadro clínico é variado e divide-se em três fases: aguda, 
distrófica e crônica. 
A fase aguda caracteriza-se por: 
1. Dor em queimação, contínua, de intensidade variável, 
distribuída em território vascular ou nervoso. O paciente apresenta 
alodinia (reação dolorosa a estímulo não nocivo à pele normal), e 
hiperpatia (reação dolorosa a estímulo não nocivo, repetitivo à pele 
íntegra). A hiperpatia pode ocorrer com aumento ou diminuição da 
sensibilidade ao estímulo (hiper e hipoestesia) ou com sensação 
desagradável (disestesia); 
2. Pele avermelhada, quente e seca no início, tornando-se 
cianótica, fria e úmida; 
3. Diminuição dos movimentos, pelo edema localizado, pela dor 
proveniente do espasmo muscular reflexo e de substâncias 
algogênicas que se formam nos tecidos. 
A fase distrófica se inicia entre o 3º e 6º mês após a lesão, caso 
a DSR não tenha sido tratada. Os sinais e sintomas são: 
1. Acentuação do processo doloroso, principalmente da hi-
perpatia; 
2. Unhas quebradiças e diminuição do crescimento dos pelos; 
3. Edema acentuado e espessamento das articulações por 
proliferação tecidual; 
4. Incapacidade funcional pela diminuição dos movimentos e 
atrofia muscular; 
5. Osteoporose. 
A fase atrófica, estágio final da DSR, ocorre após o 6o. mês e 
caracteriza-se por: 
1. Diminuição da dor em relação as fases anteriores; 
2. Diminuição da temperatura cutânea, com palidez e cianose; 
3. Alterações tróficas irreversíveis; 
4. Aumento ou diminuição da sudorese; 
5. Osteoporose acentuada. 
A diminuição da dor nesta fase, faz com que estes pacientes 
possam não receber a devida atenção, além de apresentarem 
alteraçõespsicológicas, da ansiedade à depressão psíquica. O uso 
inadequado de analgésicos e/ou tranqüilizantes pode agravar estes 
problemas. 
Tratamento: Abordagem Principal 
(1) Bloqueio do Simpático: gânglio estrelado (cabeça, tronco 
e membros superiores) e gânglio simpático lombar a nível de 
L2 (pélvis e membros inferiores). 
Para os bloqueios diagnósticos e terapêuticos usa-se soluções de 
anestésico local pouco concentradas em volumes de 5 a 7ml para o 
gânglio estrelado e l0 ml para o simpático lombar. Nos casos 
favoráveis haverá alívio imediato e total da dor. Indica-se uma série 
de 5 bloqueios em dias sucessivos ou alternados, obtendo-se uma 
melhoria gradativa da sintomatologia. 
(2) Se houver recusa do paciente ou contra-indicações como o 
uso de anticoagulantes, as alternativas são: estimulação elétrica 
transcutânea (TENS) ou o bloqueio simpático regional intravenoso, 
realizado com a técnica de anestesia regional intravenosa com 
guanetidina (l0 mg) ou reserpina (l-2mg) associado a anticoagulante 
(heparina 500U) e quantidades variáveis de anestésico local. A 
desvantagem da técnica é a necessidade do uso de garrote em um 
membro comprometido com DSR e a hipotensão arterial ortostática 
posterior. 
(3) Bloqueio do Ponto Doloroso: Se há pontos dolorosos 
miofasciais, o bloqueio da zona de gatilho com anestésico local 
associado ou não a antiinflamatórios é desejável. 
Como medida adjuvante institui-se analgésicos, antidepressivos, 
tranqüilizantes e fisioterapia. Preconiza-se ainda os corticóides, 
bloqueadores alfa e beta adrenérgicos, anticonvulsivantes e os 
inibidores dos canais de cálcio. 
Evolução do tratamento: 
1. Se após cada bloqueio da primeira série nota-se evolução 
para cura (diminuição da dor e da hiperpatia), indica-se uma segunda 
série até 5 bloqueios. Nestes casos uma boa alternativa 
é o uso do TENS ou do bloqueio simpático regional intravenoso. 2. 
Se após cada bloqueio o alívio da dor é temporário, esgotados todos 
os recursos, indica-se a simpatectomia. Prefere-se a simpatectomia 
cirúrgica se o paciente é jovem e em bom estado geral. A 
simpatectomia química com neurolítico é preferível nos pacientes 
idosos em mal estado. 
Causalgia 
A causalgia é um tipo especial de DSR em que a dor se 
desenvolve após lesão evidente de um nervo periférico. O termo foi 
criado para definir dor em queimação, hiperatividade simpática e 
alterações tróficas, que se desenvolviam em feridos de guerra por 
projétil de arma de fogo. Na II Guerra a incidência de causalgia foi 
de 2,5 a 5% dos casos de lesão de nervos periféricos. 
O desenvolvimento deste tipo de dor incapacitante tem au-
mentado com os acidentes de motocicletas, que determinam 
estiramentos ou arrancamentos do plexo braquial ou retrações e 
seqüelas de cirurgias em nervos periféricos, venopunção e injeções 
musculares lesando diretamente um nervo. 
O ciático está envolvido em 40% dos casos, o mediano em 35%, 
o plexo braquial em 13% e o restante envolve os intercostais, 
occipital e a cauda eqüina. O ciático e o mediano são os nervos mais 
acompanhados pelas fibras simpáticas eferentes que se destinam aos 
membros inferior e superior, respectivamente. O quadro clínico se 
caracteriza por: 
1. Dor em queimação, superficial, contínua, intensa, espontânea, 
quase sempre acompanhada de alodinia e hiperpatia, após lesão 
parcial ou total de um nervo. Na maioria das vezes, a lesão do nervo 
é parcial e aparece a dor na primeira semana em 80% dos casos; e 
localiza-se na mão ou pé, distais a lesão nervosa. Posteriormente 
irradia-se para todo o membro afetado, migrando para outras regiões, 
como o membro oposto; 
2. A dor é agravada pelos movimentos, estresse, estímulos 
térmicos, sonoros e luminosos. Por isso, os pacientes se isolam. O 
frio ou o calor podem agravar, aliviar ou inalterar a sintomatologia, 
mostrando que o desarranjo neuronal é maior que o vascular. O 
medo, a angústia, a ansiedade e o isolamento desencadeiam a 
depressão psíquica, que agrava a dor. 
3. Dor que persiste acima de cinco semanas. É o tempo que se 
estipula para o diagnóstico diferencial com dor proveniente de lesão 
em tecido não nervoso; 
4. Sinais e sintomas relacionados com a hiperatividade simpá-
tica e as alterações tróficas semelhantes a DSR. Não é necessário 
tecido distrófico nem lesão nervosa para se caracterizar DSR e 
causalgia. Nas fases precoces pode não ocorrer alterações vaso-
motoras e sudomotoras. A presença destas alterações indicam 
agravamento. 
5. Desaparecimento total da dor imediatamente após o bloqueio 
simpático. Esta resposta é típica e essencial para o diagnóstico de 
causaigia. 
O prognóstico é variável de acordo com a precocidade do 
tratamento, persistindo a dor acima de seis meses em 85% e acima de 
um ano em 25% dos casos. 
Tratamento: Abordagem Principal 
Para fins diagnósticos e prognósticos os bloqueios do simpático 
são eficazes, havendo desaparecimento imediato da dor. O valor 
terapêutico é questionável, 50% apresentam bons resultados com 
anestésicos locais. Indica-se 3 a 5 bloqueios com anestésico local e 
se a resposta for temporária, preconiza-se simpatectomia cirúrgica 
ou química. Os resultados cirúrgicos são variáveis (12-97%). O 
insucesso deve-se a incompleta desaferentação simpática. Um terço 
destes pacientes mostram recorrência da dor, mas, de forma menos 
intensa, num período de até oito anos. 
Como medida adjuvante utilizam-se analgésicos, tranqüili-
zantes, antidepressivos e anticonvulsivantes. 
A dor pós simpatectomia cirúrgica química pode aparecer 
abruptamente entre o 10º e 14º dias, podendo regredir esponta-
neamente. Ela localiza-se na área de inervação simpática corres-
pondente a desaferentação com características variáveis; em pontada, 
câimbras e em crises. O tratamento inclui analgésicos, anti- 
30 
depressivos, tranqüilizantes e anticonvulsivantes. A persistência da 
sintomatologia leva a indicação de bloqueio peridural ou de gânglios 
simpáticos da região. 
Herpes zoster 
O Herpes zoster é uma neurodermatovirose causada pelo vírus 
Varicela zoster, caracterizado por dor unilateral, limitada quase 
sempre a um dermátomo inervado por um nervo espinhal ou craniano 
e com erupção vesicular. Ele pode ser abordado em duas etapas: Fase 
Aguda e Fase Crônica (Neuralgia Pós-Herpética —NPH). 
Fase Aguda: A infecção envolve, preferencialmente, os der-
mátomos da região torácica. Quando o trigêmeo é afetado a raiz que 
dá origem ao nervo oftálmico, é a mais atingida. A incidência é igual 
nos dois sexos (3 a 5:1.000), aumentando com a idade (2/3 dos casos 
acima de 50 anos) e, principalmente, nos indivíduos 
imunossuprimidos (20:100). 
O vírus penetra nas terminações nervosas sensitivas localizadas 
na pele e se dirigem em direções centrípeta até o gânglio dorsal, 
permanecendo em forma latente, até diminuição da resistência geral 
do hospedeiro. A ativação do vírus tem sido relacionada com trauma, 
doenças malignas (Hodkins, Aids, Leucemia) e terapia 
imunossupressiva (esteróides, irradiação, antimetabólitos). Os vírus 
multiplicam-se no gânglio espinhal, vão às terminações nervosas, 
onde se reproduzem outra vez. Na pele determinam erupções 
agrupadas de máculas e pápulas avermelhadas (Fig. 59 e 60), que se 
transformam rapidamente em vesículas e pústulas (Fig. 61) que 
caracterizam a doença. Se o vírus não atinge as terminações nervosas 
da pele, resulta um quadro doloroso segmentar sem erupção. 
A dor em queimação segmentar é resultado da inflamação do 
gânglio e neurite periférica, resultando disestesia, hiperalgia, alodinia 
e hiperpatia. Em alguns pacientes, ocorre dor intensa na fase pré-
vesicular, que aparece na primeira semana, desaparecendo em torno 
do trigésimo dia. O envolvimento da raiz dorsal (radiculite) e de 
segmentos da medula (mielite) são freqüentes. A inflamação da raizanterior resulta em alterações motoras transitórias. 
Os sintomas neurológicos da fase aguda cessam com a cura, que 
ocorre entre 2 a 3 semanas nas crianças e adultos jovens e, entre 3 a 4 
semanas nos idosos. Esta fase pode ser diminuída com agente 
antiviral. Os corticosteróides e o bloqueio simpático reduzem a 
incidência de neuralgia pós-herpética. 
Tratamento: 
1. Bloqueios do Simpático: os bloqueios repetidos apressam a 
cura das vesículas, secando-as, independente de tratamento tópico. A 
dor é aliviada por um tempo prolongado e reduzem a incidência de 
NPH (Fig. 62, 63, 64 e 65). A sua indicação depende da intensidade 
da dor e, os bloqueios devem ser feitos em dias subseqüentes ou 
alternados até o alívio definitivo da dor e melhora acentuada das 
vesículas. 
2. Bloqueios de Terminações Nervosas: A infiltração das ter-
minações nervosas das áreas atingidas ou das zonas cutâneas dos 
trajetos nervosos produz alívio e melhora das lesões. 
 
Fig. 60: Paciente 81 anos. Herpes zoster no 5° dia de evolução. Em 
uso de analgésicos sem alívio da dor. Indicado bloqueio peridural 
seguido de bloqueio das terminações nervosas. 
Fig. 61: Paciente 44 anos. Herpes zoster no 18º. dia de evolução. Em 
uso de analgésicos, hipnoanalgésicos e tranqüilizantes, sem alívio da 
dor. Indicado uma série de bloqueios do gânglio estrelado. 
 
Fig. 62: Paciente de 62 anos. 
Nevralgia pós-herpética. Lesões 
cicatriciais localizadas no ombro direito. Dor em 
queimação. Discretos sinais de síndrome de Claude 
Bernard-Horner após bloqueio do gânglio estrelado. 
31 
Fig. 63: I.° dia após bloqueio. Discreta queixa de dor. Nota-se 
vesículas secas e evidente disseminação da erupção herpética. 
Fig. 64: 4º dia de evolução. Sem queixas de dor ou parestesias 
após dois bloqueios pendurais e três bloqueios de terminações 
nervosas. 
Fig. 65: 45". dia após 12 bloqueios do gânglio estrelado. Sem queixas 
de dor e discreta parestesia. 
 
3. Anestésico Local Venoso: Na impossibilidade de bloqueio 
simpático, anestésicos locais podem ser usados por via venosa. 
4. Como medida adjuvante, recomenda-se a associação de 
analgésicos, tranqüilizantes e antidepressivos. 
Fase Crônica: A neuralgia pós-herpética é caracterizada pela 
persistência da dor de 4 a 6 semanas após o início da doença e a cura 
das lesões cutâneas. A despigmentação e cicatrizes facilitam o 
diagnóstico(Fig. 62). É o estágio final resultante de lesões 
permanentes das fibras nervosas e de suas bainhas. Ocorre em 10% 
dos casos, sendo mais comum nos pacientes acima de 60 anos. É 
freqüente quando houver dor intensa e persistente na fase aguda. Os 
diabéticos são pré-dispostos a infecção herpética e susceptíveis ao 
desenvolvimento da NPH. 
O quadro é agravado por paroxismos de dor tipo choque e 
déficit sensitivo, podendo estar associado à alodinia e hiper-patia. 
Sensações disestésicas de enformigamento, bichos caminhando ou 
perfurando a pele, são relatados. Esta seqüência mostra a dificuldade 
que envolve o tratamento, que pode regredir em pouco tempo em 
alguns, persistindo durante meses em outros. Acrescente-se nestes 
pacientes, quase sempre idosos, alterações psicológicas, familiar e 
social. 
Tratamento: Não há tratamento eficaz. Deve-se eleger técnicas 
pouco agressivas para evitar lesões iatrogênicas. 
1. Bloqueios do Simpático: Os bloqueios dos gânglios ou 
nervos periféricos com anestésico local aliviam temporariamente os 
sintomas. Quanto mais precoce a sua administração, melhor o 
resultado. Os corticoesteróides no espaço pendurai têm algum valor. 
Os neurolíticos são contra-indicados em nervos periféricos, pelo risco 
da desaferentação. 
2. Estimulação Elétrica Transcutânea: Por ser método não 
invasivo, pode ser empregado, embora os resultados sejam pouco 
estimulantes. 
3. Indica-se anestésico local venoso, quando os bloqueios não 
são possíveis. 
4. Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) em doses mo-
deradas estão indicados. Seus efeitos são notáveis mesmo em 
indivíduos não deprimidos. Podem ser usados em associação com 
derivados fenotiazínicos e anticonvulsivantes. 
Contra-Indicações: Os procedimentos neurocirúrgicos como a 
neurectomia periférica, risotomia e cordotomia são contra-indicados. 
Dor Visceral 
Bloqueio dos nervos simpáticos que suprem as vísceras torá-
cicas ou abdominais são usados nas dores intensas,que não são 
aliviadas por outro tratamento. 
Dores torácicas devido a embolia pulmonar, aneurisma da aorta, 
angina pectoris e infarto do miocárdio podem ser aliviadas com 
bloqueio do gânglio estrelado. Dores abdominais como a pancreatite 
aguda ou crônica têm sido tratadas com bloqueio do plexo celíaco. 
Dores crônicas de origem cancerosa e de outras etiologias 
podem ser beneficiadas com os bloqueios do simpático. Compressão 
ou infiltração tumoral de raízes, plexos ou nervos, determinam dor 
em queimação constante semelhante ao da causalgia. Infiltração de 
linfáticos e de vasos sangüíneos determinam linfan-gite ou 
vasoespasmo. Dores devido ou associado a terapêutica cirúrgica 
(pós-amputação de membros, linfoedema, neuromas), quimioterapia 
(polineuropatias, mucosites), radioterapia (fibrose de plexos 
nervosos, herpes zoster) podem ser beneficiados com bloqueios do 
simpático. Os melhores resultados são obtidos com bloqueio do 
plexo celíaco no tratamento das dores provenientes dos tumores 
realizados no andar superior do abdômen, desde que não haja 
comprometimento somático. A indicação desse bloqueio com 
neurolíticos reservava-se a pacientes terminais, após esgotar os 
recursos cirúrgicos, radioterápicos, quimioterápicos e uso de 
hipnoanalgésicos. Preconiza-se sua aplicação em fases intermediárias 
quando há maior probabilidade de não haver propagação e infiltração 
da moléstia cancerosa, possibilitando abolição ou diminuição da 
necessidade de analgésicos, longo tempo de ação, menor incidência 
de náuseas e vômitos, melhora do trânsito intestinal e melhora do 
estado geral do pacientes. 
32 
Bloqueio do Gânglio Estrelado 
 AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA 
Considerações Anatômicas 
O gânglio estrelado é formado pela fusão com-
pleta ou parcial do gânglio simpático cervical inferior 
e do primeiro torácico. A fusão completa que ocorre 
em 80% dos casos, resulta no gânglio cervicotorácico 
de forma estrelar ou fusiforme, com dimensões apro-
ximadas de 2,5 cm de altura por 1 cm de espessura. 
A cadeia simpática na porção cervical está limita-
da por uma bainha originada da aponeurose do pesco-
ço, separada das estruturas ósseas por uma fina massa 
muscular pré-vertebral e envolta por tecido areolar e 
adiposo. O gânglio situa-se entre a região antero-
lateral do corpo da T. vértebra cervical, na base do 
processo transverso e o colo da 1a. costela. Sua locali-
zação é anterior e próxima à artéria vertebral, poste-
rior ao conjunto vasculonervoso do pescoço. Mantém 
relações com o plexo braquial, nervo laríngeo recor-
rente, artérias subclávia e tireoidiana inferior. O gân-
glio estrelado do lado direito está situado próximo à 
cúpula pleural e o do lado esquerdo situa-se 1 a 2 
cm acima. 
Do gânglio estrelado partem os ramos comuni-
cantes cinzentos para os 1°. e 8º nervos cervicais e 
para o 8°. torácico. O gânglio estrelado liga-se aos 
demais gânglios cervicais e envia ramos periféricos 
pelas artérias correspodentes aos plexos cardíacos, à 
cavidade craniana, ao plexo tireoidiano inferior, 
plexo subclávio, plexo da mamária interna e, ocasio-
nalmente, para o nervo frênico (Fig. 66). 
Técnicas de Bloqueio 
A técnica anterior ou paratraqueal é a mais sim-
ples e segura. O paciente é colocado em decúbito 
dorsal com os braços ao longo do corpo e um pequeno 
travesseiro debaixo dos ombros, que permite discreta 
extensão da cabeça, que deve ser mantida na linha 
média. Esta posição retifica o esôfagoe mantém cons-
tantes as relações anatômicas do pescoço, facilitando 
a introdução da agulha. 
Localiza-se o bordo interno do fascículo esternal 
do músculo esternocleidomastoídeo e identifica-se a 
cartilagem cricóide. O prolongamento de uma linha 
horizontal que passa por ela, indica a posição da apó-
fise transversa da 6ª vértebra cervical e o tubérculo 
de Chassaignac a nível do bordo do esternocleido-
mastoídeo. Nos longilíneos, a cartilagem cricóide po-
de estar mais alta, ao nível da 5ª vértebra cervical. 
A palpação da apófise transversa nos bordos do ester-
nocleidomastoídeo é facilitada quando rodamos dis- 
Fig. 66: 1 — nervo vago. 2 — nervo laríngeo recurrente. 3 — 
plexo braquial. 4 — gânglio estrelado. 5 — artéria vertebral. 6 
— artéria subclávia. 
 
cretamente a cabeça para o lado oposto. A apófise 
transversa da 1a. vértebra cervical pode ser localizada a 
1,5 cm abaixo do ponto citado. A Figura 67 ilustra a 
identificação deste ponto colocando dois dedos 
transversos aproximadamente a 4 cm a partir da junção 
esternoclavicular, no bordo do músculo. 
A punção pode ser feita a nível da 6a. ou da 1a. 
vértebra quando se vai usar anestésico local. Opta-se 
pelo ponto mais próximo do gânglio, ao nível da última 
vértebra cervical e com controle radiológico, quando se 
vai executar a neurólise química. 
Recomenda-se ao paciente que mantenha a boca 
aberta discretamente, não fale, não tussa nem degluta. A 
Figura 68 mostra os dedos indicador e médio palpando 
na profundidade o bordo interno do fascí-culo esternal 
do esternocleidomastoídeo e a carótida, para serem 
afastados lateralmente. Os dedos fixam esta posição 
comprimindo e afastando o conjunto musculovascular, 
sem palpar a apófise transversa correspondente . 
A punção é realizada com agulha 40x7 e seringa de 
10 ml, num ponto que dista 1,5 cm da linha média, 
perpendicular à pele e os planos subjacentes. A agulha 
deve progredir lentamente sem resistência até atingir a 
apófise transversa. A distância percorrida é pequena 
dependendo da forma do pescoço e da depressão teci-
dual determinada pela palpação profunda. A Figura 69 
ilustra os dedos e agulha posicionadas. Após localizar a 
superfície óssea, recua-se a agulha 3 a 5 mm, para não se 
injetar solução na massa muscular que recobre os ossos 
da região, ilustrados na Figura 70. Após aspiração, 
injeta-se 1 a 2 ml de solução anesté-sica. Se não houver 
sinais de injeção vascular (nesta região surge 
imediatamente), injeta-se o restante da solução. 
Os limites aponeuróticos da região e os tecidos 
areolar e gorduroso que envolvem o gânglio, tornam a 
extensão do bloqueio dose dependente. Dois milili-tros 
injetados no gânglio estrelado produzem bloqueio das 
fibras simpáticas da cabeça, 10 ml são necessários para 
bloquear as fibras que inervam os membros superiores, 
caixa torácica e órgãos intratorácicos. Quando se usa 
neurolíticos, o volume não deve exceder 1,5 ml de álcool 
absoluto ou fenol aquoso a 7% injetados lentamente, 
após localização comprovada por radiografia e injeção 
de anestésico local (1-2 ml). 
A efetividade do bloqueio simpático é comprovada 
clinicamente pela instalação ipsilateral da síndro-me de 
Claude Bernard-Horner caracterizado por: (a) ptose 
palpebral, (b) miose e (c) enoftalmia (Fig. 62). Anidrose, 
vasodilatação que ocasiona enrubecimento e aumento da 
temperatura da pele, congestão da con-juntiva e da 
esclerótica e obstrução nasal são facilmente verificados. 
Estes sinais e sintomas dão a certeza de que fibras 
simpáticas que suprem o crânio e a face foram 
bloqueados. 
Quando a finalidade é bloqueio simpático dos 
membros superiores, vasodilatação, aumento da tem-
peratura e anidrose devem ser observados. Quando 
predomina dor em queimação, observa-se redução ou 
desaparecimento imediato da dor e aumento da função 
do membro afetado. Outros sinais comprovam a eficácia 
dos bloqueios como a prova do reflexo simpático 
galvânico, aumento da amplitude das pulsações 
observadas num osciloscópio e a termografia. Se estes 
sinais não ocorrerem, deve-se repetir o bloqueio. 
Complicações 
As complicações podem ser divididas em vasculares, 
pleuropulmonares e neurológicas. 
A complicação neurológica mais comum é o blo-
queio do nervo laríngeo recorrente, que ocorre quando 
altos volumes e concentração de anestésico local são 
empregados. Esta complicação manifesta-se por 
rouquidão passageira e gera certo grau de ansiedade. 
Bloqueio incompleto do plexo braquial ocorre na 
punção mais lateral quando se injeta a solução sem tocar 
a superfície óssea onde se aloja o gânglio. 
Raquianestesia e anestesia peridural são complicações 
graves, porém raramente relatadas. 
Nos atendimentos ambulatoriais, os pacientes de-
vem ser observados durante, no mínimo, uma hora após 
a realização do bloqueio. 
A complicação vascular mais importante é a injeção 
arterial de solução anestésica local, que pode determinar 
perda da consciência transitória. Hematomas por lesão 
arterial ou venosa deixam a região dolorosa 
 
e dificultam os bloqueios subseqüentes. Volumes su-
periores a 5 ml podem determinar bloqueio das fibras 
cardioaceleradoras, que nos cardiopatas podem de-
senvolver bradicardia importante. Aqueles com "tor-
sade de pointes" podem desenvolver taquicardia nos 
bloqueios do gânglio estrelado direito, geralmente o lado 
não predominante. 
As lesões da pleura e pulmão com pneumotórax são 
pouco freqüentes. A possibilidade de bloqueio do 
frênico, de bradicardia e pneumotórax, contra-indicam o 
bloqueio bilateral num mesmo tempo. 
Bloqueio do Plexo Celíaco 
 AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA 
Considerações Anatômicas 
O plexo celíaco é a maior formação ganglionar pré-
vertebral do sistema nervoso autônomo. É constituído 
por três pares de gânglios interligados; os celía-cos, 
aorticorrenaís e mesentéricos. Recebe fibras somáticas 
eferentes pré-ganglionares dos nervos grande 
esplâncnico (T5-T9), pequeno esplâncnico (T10-T11), 
esplâncnico mínimo (T12), fibras simpáticas pós-gan-
glionares lombares superiores e fibras parassimpáticas 
dos vagos, principalmente do plexo esofágico inferior. 
Possui fibras aferentes simpáticas e ou viscerais respon-
sáveis pela condução do estímulo doloroso, cujo corpo 
celular se encontra no gânglio espinal correspondente. 
As fibras aferentes que acompanham o sistema paras- 
simpático pelos vagos, transmitem impulsos reflexos de 
náuseas e vômitos. A maioria das fibras pós-gan-
glionares do plexo celíaco acompanham os respectivos 
pedículos vasculares, formando uma densa rede de 
plexos secundários que suprem principalmente o dia-
fragma, fígado, baço, estômago, duodeno, pâncreas, 
adrenais, intestino delgado e parte do cólon transverso. 
Suprem secundariamente os ovários, fundo do útero, 
cordão espermático, aorta abdominal, mesen-tério e o 
restante do intestino grosso. 
O emaranhado de gânglios e fibras que forma o 
plexo celíaco ocupa uma área de 3cm de comprimento 
por 4cm de largura. No plano transverso uma área entre 
as glândulas adrenais, envolvendo a aorta. No plano 
longitudinal, ocupa uma área delimitada 
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Fig. 71: Plexo celíaco. 1 — 
nervo grande esplâncnico. 2 — 
nervo pequeno esplâncnico. 3 
— nervo mínimo esplâncnico. 4 
— primeiro gânglio simpático 
lombar. 5 — músculo psoas. 6 
— nervo genitofemoral. 7 — 
ramos do nervo vago. 8 — 
gânglio celíaco. 9 — gânglio 
mesentérico. 10 — plexo renal. 
11 — plexo aórtico. 12 — 
gânglio e plexo mesentérico 
inferior. 13 — nervo e artéria 
cólica esquerda. 
por cima da artéria celíaca e por baixo das artérias 
renais. Localiza-se na frente da metade inferior da 
12ª vértebra torácica, da 1ª lombar e, mais raramente, 
na frente da parte superior da 2a. lombar. Entre o 
plexo e a coluna vertebral há o crura do diafragma e 
a aorta. Os gânglios