Anatomia dos Espaços fasciais- Topazian (cap 9)

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Espaços fasciais
 As fáscias da cabeça e pescoço são folhas de tecido conjuntivo denso que circundam os músculo e oferecem pouca resistência a disseminação de infecções, pois são constituídas de tecido conjuntivo frouxo, areolar, que é destruído facilmente pelas hialuronidases e colagenases produzidos pelas bactéria.
Fáscia superficial: formada por tecido subcutâneo, se estende da região zigomática ao tórax e axilas, circunscrevendo os músculos da expressão facial e plastisma.
 Fáscia cervical profunda
A. Camada anterior (superficial): envolve os músculos trapézio, esternocleidomastóideo, se divide para os espaços submandibular, forma cápsula p/ glândula submandibular, envolve espaços sublingual, mastigatório e da parótida. É subdivida em:
1. Fáscia de revestimento (sobre o pescoço) 
2. Parotideomassetérica
 3. Temporal 
B. Camada média: é dividida numa divisão muscular (1-2) e a visceral (3). A muscular circunda os músculos do pescoço entre o osso hióide e a clavícula. E a visceral circunda a traquéia, o esôfago, glândula tireóide e faringe, cobrindo a superfície lateral e posteriormente dos músculos faríngeos constritores. 
 1. Divisão esternoióicle-omoióide
 2. Divisão esternotireóide-tireoióide 
3. Divisão visceral
 a. Orofaríngea
 b. Pré-traqueal
 c. Retrofaríngea 
C. Camada posterior: 
 1. Divisão alar: estende-se da base do crânio ao diafragma. A fáscia alar se une à fáscia retrofaríngea as vértebras C6 e T4 . Esta fusão forma a base do espaço retrofaríngeo. As infecções nesse espaço podem romper a fáscia alar, entrando assim num espaço de risco, continuo com o mediastino.
2. Divisão pré-vertebral: circunda as vértebras e os músculos posturais inseridos do pescoço e das costas. Dificilmente é invadida por infecções orofaciais, mais comum por infecções das vértebras, tal como a osteomielire tuberculosa.
-Fisiopatologia das infecções dentais:
Infecção além do ápice dentário e ligamento periodontal apical osteomielite apical localizada necrose e reabsorção se expande num padrão esférico até perfurar a cortical: 
 Infeccção barrada pelo periósteo Abscesso superiosteal 
 Infecção perfura o periósteo inserção muscular determina a via de disseminação via de menor resistência.
- Anatomia dos espaços fasciais
Os espaços fasciais são compartimentos teciduais revestidos por fáscias, preenchidos por tecido conjuntivo frouxo areolar. Em pessoas saudáveis, os espaços fasciais profundos são somente espaços potenciais que não existem. 
- Espaços profundos associados a infecção odontogênica:
Espaço vestibular: espaço a mucosa oral e os músculos adjacentes da expressão facial. Ocorre geralmente em infecções de dentes anteriores. Comunica-se com espaço bucal e subcutâneo e a drenagem espontânea freqüentemente ocorre através da mucosa oral.
Espaço subcutâneo: entre a fáscia superficial e músculos da expressão facial e a pele. Uma infecção em qualquer espaço fascial profundo pode apontar através do tecido subcutâneo para a pele.
Espaço bucal: ocupa a porção do espaço subcutâneo entre a pele facial e o músculo bucinador. Pode haver uma comunicação com o espaço submassetérico, pterigomandibular. Uma infecção pode continuar sua difusão ao longo da superfície posterior da junção bucinador-constritor faríngeo superior (a rafe pterigomanclibular) e entrar no espaço laterofaríngeo. As extensões do coxim gorduroso bucal permitem que as infecções do espaço bucal entrem no espaço temporal superficial e infratemporal (rota anterior para o seio cavernoso). Quando drenam espontaneamente tendem a apontar a borda inferior da mandíbula e posteriormente à comissura labial, na pele.
- Espaços profundos associados a infecções odontogênicas mandibulares:
Espaço do corpo da mandíbula: ocorre quando infecções de dentes inferiores perfuram a cortical óssea, mas não o periósteo sobrejacente, comumente se originam nos pré-molares e molares inferiores. São muito doloridas porque o periósteo ricamente inervado é dissecado do osso pelo volume do abscesso abscesso subperiosteal.
Espaço sublingual: definido superiormente pela mucosa do assoalho da boca e inferiormente pelo músculo milo-hióideo e é continuo com espaço submandibular. O músculo estiloglosso passa entre os músculos constritores faríngeos superior e médio para entrar na língua e assim origina a fenda bucofaríngea via de disseminação de infecções do espaço sublingual diretamente para o laterofaríngeo. A marca clínica mais importante é a elevação da língua.
Espaço submandibular: a infecção desse espaço pode passar facilmente ao redor do feixe posterior do músculo digástrico ou do estilo-hióideo, ou ao longo da superfície lateral dos músculos constritores faríngeos para o espaço retrofaríngeo. Antes disso, a infecção pode passar ao redor do feixe anterior do digástrico para o espaço submentual e através do milo-hioideo para o sublingual.
Espaço submentoniano: situa-se entre os ventres anteriores dos músculos digástricos direito e esquerdo e entre o músculo milohioideo e a fáscia suprajacente. As infecções isoladas são raras, causadas por infecções dos incisivos inferiores. Mais comumente, o envolvimento do espaço é o resultado da disseminação de uma infecção do espaço submandibular.
Angina de Ludwing: quando os espaços perimandibulares (submandibular, sublingual e submentoniano) são bilateralmente envolvidos em uma infecção, que é uma celulite de rápida evolução podendo disseminar-se pelos espaços profundos do pescoço. Há um aumento de volume de grandes proporções, com elevação e deslocamento da língua, e uma área bilateral endurecida e tensa da região submandibular, superiormente ao osso hioide. Acompanhado de trismo, sialorréia e dificuldade de deglutição e, algumas vezes, de respiração.
Espaço mastigador: é formado pela da camada superficial da fáscia cervical profunda e circunda os músculos da mastigação. Dentro desse espaço, existem quatro compartimentos separados: 
- Submassetérico: geralmente é envolvido pela disseminação da infecção a partir do espaço bucal ou dos tecidos moles que se situam ao redor do terceiro molar inferior. O paciente tem trismo de moderado a severo e aumento de volume facial. O espaço submassetérico se comunica com o espaço pterigomandibular pela chanfradura sigmóide, que passa a artéria submassetérica. E se comunica com o espaço temporal superficial. 
- Pterigomandibular: apresenta pouco ou nenhum aumento de volume facial quando envolvido, mas geralmente o paciente apresenta trismo. Pode ser observado edema e eritema do pilar tonsilar anterior no lado afetado e desvio da úvula para o lado oposto. 
-Temporal superficial: entre a fáscia temporal e o músculo temporal. Raramente envolvidos, quando estão envolvidos, há um aumento de volume na região temporal. 
- Espaço temporal profundo: entre o músculo temporal e o crânio. É onde se econtra o espaço infratemporal.
 O espaço infratemporal é a porção basal do espaço temporal profundo. Contém ramos da artéria maxilar interna e o plexo venoso pterigoideo, que emite veias aos seios intracranianos durais. Como as veias da face não possuem válvulas, infecções podem passar por elas. Assim, o espaço infratemporal é a origem da rota posterior, por meio da qual infecções podem disseminar-se para o seio cavernoso. 
 Quando as infecções maxilares perfuram a veia infraorbitária no espaço infraorbitário ou a veia oftálmica inferior através dos seios, elas podem seguir a veia oftálmica comum por meio da fissura orbitária superior e estende-se, diretamente, dentro do seio cavernoso. Esta é a via anterior do seio cavernoso. 
Espaço laterofaríngeo: tem o formato de uma pirâmide invertida, com sua base na base do crânio e seu ápice no osso hióide. Ao longo da borda anterior há comunicação com os espaços sublingual (parte posterior do assoalho da boca através da fenda bucofaríngea) e submandibular (podem passar ao redor do feixe posterior do músculo digástrico ou do músculo estilo-hiódeo). A infecção do espaço retrofaríngeo pode se difundir para o espaço laterofaríngeoou vice-versa porque nenhuma barreira membranosa ou muscular existe entre estes dois espaços. Esse espaço divide-se em:
-Compartimento anterior: tecido conjuntivo frouxo
-Compartimento posterior: contém a bainha carotídea e os nervos cranianos IX X e XII. 
Os achados clínicos da infecção do espaço faríngeo lateral incluem trismo de leve a moderado, aumento de volume lateral do pescoço, especialmente entre o ângulo da mandíbula e o músculo esternocleidomastoideo; edema da parede faríngea lateral. As vezes dificuldade de deglutir e febre alta.
 Uma complicação possível é o efeito da infecção nos conteúdos do espaço, aqueles do compartimento posterior, que incluem trombose da veia jugular interna, erosão da artéria carótida interna ou de seus ramos, e interferência nos nervos cranianos.
Outra complicação é a progressão da infecção do espaço faríngeo lateral para o espaço retrofaríngeo ou para além dele. E quando torna-se infectado, a principal preocupação é que a infecção pode romper a fáscia alar posteriormente para entrar no espaço potencial.
Espaço retrofaríngeo: se estende da base do crânio para a fusão da fáscia retrofaríngea com a a fáscia alar, que unem-se entre a C6 e a T4. 
As infecções do espaço retrofaríngeo são ameaçadoras por causa de sua capacidade de afetar a via aérea diretamente e do potencial envolvimento do espaço de risco. A fascia alar divide o espaço retrofaríngeo do espaço de risco, mas uma infecção pode destruir essa fascia e invadir o espaço pré-traqueal, contínuo com o mediastino superior.
O espaço potencial situa-se entre a fáscia alar anteriormente e a fáscia pré-vertebral posteriormente. Esse espaço estende-se da base do crânio para o diafragma, e é contínuo com o mediastino posterior, que é o espaço entre os pulmões, e ele contém o coração, os nervos frênico e vago, a traquéia e o tronco principal do brônquio, o esôfago e os grandes vasos. Mediastinite tem altíssimo risco de morte.
Espaço pré-traqueal: é contínuo com o mediastino e anterior no nível do arco aórtico. 
Espaço visceral: circundado pela divisão visceral da camada média da fáscia cervical profunda. Contém a faringe, a laringe, a traquéia, o esôfago, e as glândulas tireóides. Anteriormente o espaço visceral se inicia na cartilagem tireóide e segue a traquéia e o esôfago para o mediastino. 
Espaço de risco: é nomeado assim por causa de suas comunicações com o mediastino. Se estende superiormente da base do crânio e inferiormente para o diafragma. Infecções que passam através do espaço de risco para o mediastino podem causar erosão nos, ou comprimir, os vasos maiores, a via aérea inferior, e o trato digestivo superior. 
Bainha carotídea: inclui as artérias carótidas comum e interna, a veia jugular interna e o nervo vago. Se estende do forame jugular do canal carotídeo no osso occipital para o mediastino. 
- Infecções Associadas a Infecções Odontogênicas Maxilares: 
Espaço palatino: invadido por infecções originadas no incisivo lateral ou nas raízes palatinas dos dentes posteriores superiores. É um espaço subperiósteo e a infecção nesta região pode bem doloridas. A drenagem espontânea, embora incomum, geralmente ocorre através do sulco gengival do dente infectado. 
Espaço infra-orbitário: formado pelos músculos levantadores do lábio superior. Originadas geralmente de infecções nos dentes anteriores superiores, principalmente canino, e nos pré-molares. O abscesso pode apontar através ela face medial ou lateral da pálpebra inferior. 
A trombose do seio cavernoso é uma complicação rara, mas temida, no abscesso do espaço infra-orbitário causada por tromboflebite ascendente da veia angular, a qual passa através do espaço infra-orbitário, e ascende através da veia oftálmica inferior, que passa através da órbita. 
Espaço orbitário: a parede lateral da órbita é perfurada pelas fissuras orbitárias. Estruturas importantes passam através da fissura orbitária superior: a divisão oftálmica do NCV, nervo troclear (IV), o nervo oculomotor (lll), a veia oftálmica e o nervo abducente (VI). Os danos às estruturas que passam através da fissura orbitária superior resultam na síndrome da fissura orbitária superior, caracterizada pela parestesia da pálpebra superior e da fronte, e paralisia dos músculos extra-ocular e pupilar. Se atingir o forame óptico a visão é perdida no olho afetado. 
Trombose do seio cavernoso: os seios cavernosos são canais de drenagem venosos bilaterais para o conteúdo da fossa craniana média, particularmente da glândula hipófise. O seio cavernoso recebe um afluente da veia oftálmica, que drena a órbita, de modo que as infecções orbitárias podem seguir estas veias para o seio cavernoso. Como as veias sem válvulas da face e a base anterior do crânio permitem o fluxo sangüíneo em qualquer direção, uma tromboflebile séptica ascendente pode seguir a via ante- rior para o seio cavernoso através elas veias oftálmicas ou a via posterior através do plexo pterigóide e das veias emissárias que passam através da base do crânio. O nervo craniano mais provável ele ser afetado na trombose elo seio cavernoso é o abducente (VI), mas o sinal clínico mais precoce é a congestão das veias retinais do olho no lado não afetado
Limites do espaços fasciais:
	ESPAÇO
	ANTERIOR
	POSTERIOR
	SUPERIOR
	INFERIOR
	SUPERFICIAL OU MEDIAL* 
	PROFUNDO OU LATERAL*
	Infraorbitário (canino)
	Cartilagens nasais
	Espaço bucal
	M. levantador do lábio sup.
	Mucosa bucal
	M. levantador do lábio sup.
	M. elevador do ângulo da boca.
	Bucal
	Canto da boca
	M. masseter Espaço pterigo-mandibular.
	Maxila; Espaço infraorbitário
	
Mandíbula
	Tec. Subcutâneo e pele.
	M. bucinador
	Infratemporal 
	
	Maxila
	Base do crânio
	
	Processo pterigoide do esfenoide.
	Espaço temporal profundo
	Submandibular
	Ventre ant. do musc. digástrico
	Ventre post. Do músc. Digástrico e Músc. Estilohioideo e Estilofaríngeo.
	Superfície inferior e medial da mandíbula.
	Tendão digástrico.
	Músculo plastisma
Fáscia de investidura
	Músc. Milo-hioideo, hioglosso e constritores superiores.
	Submentoniano
	Borda inferior da mandíbula
	Osso hióide
	Músculo milohioide
	Fáscia de investidura
	Fáscia de investidura
	Ventre ant. do músc. Digástrico.*
	Sublingual
	Superfície lingual da mandíbula
	Espaço submandibular
	Mucosa oral 
	Músculo milohioide
	Músc. Da língua*
	Superfície lingual da mandíbula*
	Pterigo-mandibular
	Espaço bucal
	Glândula parótida
	M. pterigoide lateral
	Borda inferior da mandíbula
	Músc. Pterigóideo medial*
	Músc. Masseter
	Submassetérico
	Espaço bucal
	Glând. parótida
	Arco Zigomático
	Borda inferior da mandíbula
	Ramo ascendente da mandíbula*
	Músc. Masseter
	Faríngeo Lateral
	Músc. Constritores da faringe sup. e médio.
	Fáscia alar.
	Base do crânio.
	Osso hióide
	Constritores da faringe e espaço retrofaríngeo*.
	Músc. Pterigoide medial.*
	Retrofaríngeo
	Músc. Constritores da faringe sup. e médio.
	Fáscia alar
	Base do crânio
	Fusão da fáscia alar e pré-vertebral
	
	Bainha carotídea e espaço faríngeo lateral*
	Pré-traqueal
	Fáscia esternocleido-mastóidea
	Espaço retrofaríngeo
	Cartilagem tireóide
	Mediastino superior
	Fáscia esterno-tireoide-tirohioide.
	Fáscia visceral sobre a traqueia e glândula tireóide.
*Fáscia de investidura- camada superficial da fáscia cervical profunda.
	ESPAÇO
	CAUSAS 
	ESPAÇOS VIZINHOS
	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
	ABORDAGEM P/ INCISÃO E DRENAGEM
	Infraorbitário (canino)
	Canino superior
	Bucal
	Edema região anterior da face, esmaece sulco nasolabial. Drenagem espontânea - próximo ao canto medial ou lateral do olho.
	Intraoral
	Bucal
	Pré-molares sup. e inf. Molares superiores.
	Infraorbitário
Pterigo-mandibular
Infratemporal
	Aumento de volume abaixo do arco zigomático e acima do bordo inferior da mandíbula, tanto o arco como bordo permanecem palpáveis durante infecção.
	Intraoral- pequena
Extraoral- grande
	Infratemporal e temporal profundo
	Molares superiores, principalmente3° molar.
	Bucal; Temporal superficial; Seio petroso inf.
	Rota anterior para disseminação para o seio cavernoso, através das veias emissárias emitidas pelo plexo pterigoide.
	Intraoral ou extraoral ou ambos.
	Submandibular 
	Molares inf., principalmente 3° molar.
	Sublingual; Submentoniano; faríngeo lateral e bucal.
	Aumento de volume similar a um triângulo invertido, com a base na borda inf. da mandíbula, os lados são os ventres anterior e posterior do músculo digástrico.
	
	Submentoniano
	Anteriores inferiores; fratura de sínfise
	Submandibular
	Aumento de volume entre os ventres anteriores dos músculos digástricos direito e esquerdo.
	Extraoral
	Sublingual
	Pré-molares e molares inferiores; traumatismo direto
	Submandibular; faríngeo lateral e visceral.
	Pouco ou nenhum aumento de volume extraoral, porém, existe grande aumento de volume intraoral do assoalho da boca no lado infectado ou bilateral.
	Intraoral ou
Intraoral- extraoral
	Pterigomandibular
	3° molar inferior; fratura de âng. De mandíbula
	Bucal; faríngeo lateral; submassetérico, temporal prof. e parótideo
	Pouco ou nenhum aumento de volume facial quando envolvido, mas geralmente o paciente apresenta trismo.
	Intraoral ou
Intraoral- extraoral
	Submassetérico
	3° molar inferior; fratura de âng. De mandíbula
	Bucal; pterigomandibular, temporal sup. e parotídeo.
	Trismo de moderado a severo e aumento de volume facial.
	Intraoral ou Intraoral- extraoral
	Temporal superficial
	Molares superiores e inferiores
	Bucal e temporal profundo.
	Aumento de volume na região temporal.
	Intraoral ou extraoral ou ambos.
	Faríngeo lateral
	3° molares inf., tonsilas e espaços adjacentes.
	Pterigomandibular, submandibular, sublingual e retrofaríngeo.
	Trismo de leve a moderado, aumento de volume lateral do pescoço, especialmente entre o ângulo da mandíbula e o músculo esternocleidomastoideo; edema da parede faríngea lateral.
	Intraoral ou extraoral ou ambos