Erisipela e celulite

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Erisipela e celulite
Infecções de pele e partes moles são um conjunto de doenças que podem ter caráter infeccioso ou não infeccioso. A erisipela e a celulite estão dentro desse conjunto. As infecções de pele e partes moles têm alta morbimortalidade, correspondendo a 10% das infecções hospitalares pelo mundo. Essas infecções envolvem pele, tecido subcutâneo, fáscia e músculo (mais predominantemente fáscia e músculo).
Camadas da pele:
A epiderme não possui vasos sanguíneos, possui um estrato córneo extenso que funciona como barreira mecânica. Se há alguma agressão a esse estrato córneo poderá ocorrer as infecções de pele e partes moles. A via de disseminação dessas infecções pode ser linfática, hematogênica ou extensão direta (trauma que lacerou epiderme, derme, chegando ao subcutâneo, onde há a inoculação do patógeno).
As infecções de pele e partes moles podem ser classificadas em:
-Infecções superficiais: acometimento até a derme
-Infecções profundas: chega ao tecido subcutâneo
-Infecção simples
-Infecção complicada: paciente necessita de internação, algum procedimento cirúrgico ou que não respondeu ao tratamento antibacteriano domiciliar.
Agentes etiológicos: Temos os agentes contaminantes e os colonizantes. Os contaminantes entram em contato coma vítima por outra via que não a endógena (ex.: contaminação hospitalar. 
Endógenos
- Agentes colonizantes: fazem parte da microbiota normal sem causar nenhum problema. Causam algum problema quando:
Aumento do tamanho do inóculo do microrganismo proveniente de alguma solução de continuidade do trauma.
Fator de virulência: os microrganismos mais comuns em infecções de pele são os gram-positivos. Dentre esses, os que são mais virulências, estão relacionados a infecções mais profundas com alterações do status do hospedeiro é o Staphylococcus aureus
Capacidade de defesa reduzida
Exógenos: não fazem parte da microbiota. A principal maneira de adquirir esses microrganismos é o trauma percutâneo acidental, pós-cirúrgico ou tratamento malfeito da ferida
Classificação das infecções de pele e partes moles
	Infecções de pele que não cursam com necrose
	Acometimento apenas cutâneo
	Acometimento cutâneo e de partes moles
	- Impetigo: lesão cutânea associada à má higienização da pele. É muito comum em crianças e moradores de rua. Acomete as dobras: região da boca e axilar. Tem aspecto de queimadura em ponta de cigarro. Essa é a porta de entrada para ação do microrganismo da pele
	- Erisipela: mais superficial com cometimento de epiderme e derme. Não tem outra causa que não a infecciosa, sendo o agente etiológico a bactéria. 
	- Furunculose: pequenos abscessos cutâneos, geralmente únicos. É mais superficial: epiderme e derme
-Carbunculose: vários furúnculos não necessariamente no mesmo lugar; pode ser sistêmico
	- Celulite: acometimento mais profundo (até subcutâneo) pode ter causas infecciosas, não-infecciosos e diversos microrganismos associados. Nas causas infecciosas, os agentes etiológicos mais comuns são as bactérias gram-positivas, sendo S. aureus o mais comum. 
	- Mordidas humanas e animais ou picadas animais
	- Infecções pós- procedimentos cirúrgicos
	- Úlceras por pressão
	- Abscessos cutâneos mais profundo com acometimento de tecido subcutâneo
	Infecções de pele que cursam com necrose
	São infecções graves, extensas e profundas que cursam com morte tecidual, necrose e formação de abscesso 
	- Piomiosite: inflamação do músculo
	- Fasciíte necrotizante: inflamação por necrose da fáscia
	- Mionecrose clostridial: necrose muscular cujo principal agente é o Clostridium
	- Gangrena ou Síndrome de Fournier: fasciíte necrotizante em alguma região específica. Ocorre em região principalmente anal e perianal. 
Erisipela e Celulite:
Erisipela: É uma infecção superficial (vai até derme) aguda de pele e partes moles que não causa necrose. Antigamente era chamada de linfangite por conta de seu envolvimento linfático.
A única etiologia é a infecção decorrente da infecção por Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (SBHGA) sendo que, dentro desse grupo o mais comum é o Streptococcus pyogenes (gram- postivo). 
Raramente é causada por Staphylococcus aureus (10 a 17%) e outros microrganismos. Os outros microrganismos estão associados quando há uma lesão de pele crônica. Como os diabéticos (pé diabético) e pacientes com insuficiência venosa que desenvolvem úlcera de decúbito devido às infecções adquiridas na comunidade. Esses pacientes costumam ser infectados por bacilos gram-negativos. Infecções adquiridas no ambiente hospitalar e imunossupressão também podem predispor à infecção por outros microrganismos.
A erisipela tem localização predominante em MMII (80%), sendo que 5 a 20% podem ocorrer na face. É mais comum nos extremos de idade (em crianças e idosos).
Fatores de risco: O principal são as soluções de continuidade, ou seja, o paciente já tinha uma lesão na pele, a qual abriu porta de entrada para algum microrganismo. Exemplos de soluções de continuidade: micose interdigital, úlcera crônica, lesão traumática. As três lesões são mais localizadas em mmii, o que ajuda a explicar a predominância de erisipela em mmii.
Fatores de risco gerais:
Obesidade: o obeso mórbido faz mais infecção cutânea por ter maior dificuldade de deambulação. Além disso, tem mais insuficiência venosa, mais obstrução linfática. 
Estase venosa
Pacientes diabéticos por isquemia de mmii
Obstrução linfática.
Diagnóstico diferencial: fasciíte necrotizante (na verdade é uma complicação das infecções cutâneas) e trombose venosa profunda (TVP). 
Tratamento: penicilinas (tratam Streptococcus)
Complicação mais frequentes: recidivas porque não tem como eliminar os fatores de risco, predispondo a infecção cutânea de repetição.
Quadro clínico:
Começa com febre. Nas primeiras 12 a 24 horas há aparecimento de placa eritematosa (vermelha viva), edematosa, quente e dolorosa, de limites bem definidos e geralmente localizada em mmii. 
A lesão é habitualmente única e estende-se de forma centrífuga atingindo, em média, 10 a 15 cm no seu maior eixo. Além da placa, podem observar-se vesículas e bolhas, geralmente flácidas, de conteúdo translúcido e, por vezes, com dimensões significativas. Geralmente quando há a formação da bolha há uma ação importante da toxina bacteriana, que é importante pela injúria tecidual.
Por conta da apresentação clínica, surgiram outros nomes, como a erisipela bolhosa (5% dos casos) que pode evoluir para celulite, abscesso subcutâneo, fasciíte necrotizante. 
Pode haver também ao redor da lesão uma discreta púrpura petéquial, sem necrose, e, mais raramente, pústulas. 
Uma característica que pode diferenciar-se de outras causas infecciosas é a presença de linfonodomegalia, que geralmente está presente do mesmo lado da lesão cutânea (adenopatia dolorosa e linfangite ipsilaterais). Também pode haver a apresentação clínica na forma de erisipela hemorrágica, em que há uma área eritematosa mais extensa, com aspecto hemorrágica, aspecto equimótico acentuado e bolhas. 
Diagnóstico: é eminentemente clínico. Começo de um quadro de início súbito acompanhado de febre (≥ 38◦C), mal-estar, adenopatia e linfangite, estado geral conservado (na maioria dos casos. Analisar o perfil das lesões: placa eritematosa, edematosa, dolorosa e de limites bem definidos e sem necrose.
Nos exames laboratoriais, o hemograma irá mostrar provas de atividade inflamatória alterada (por ser infecção bacteriana), leucocitose (com ou sem desvio a esquerda) com neutrofilia. Para identificar o agente etiológico pedimos as culturas (qualquer quadro infeccioso, independente do foco sempre temos que solicitar hemocultura). As infecções de pele e partes moles não identificam bem os patógenos: a hemocultura é positiva em somente 5% dos casos. Quando conseguimos isolas já é uma grande vantagem em relação à escolha do ATB. Realizar as biópsias de pele quando suspeitar de dermatite.
Exames de imagem são solicitados quando suspeitamos de TVP ouquando há a suspeite de complicação, como a fasceíte e se tem algum abscesso que precise ser drenado.
Critérios para internação: 
Idade superior a 60 anos: sempre internar os idosos por 48h para antibioticoterapia
Localização facial: são bem incomuns, mas muito graves por conta de complicações
Sinais de gravidade: alterações cutâneas que precisarão de intervenção cirúrgica
Locais: bolhas, púrpuras, necrose, hipoestesia
Gerais (sinais de sepse: confusão, agitação, oligúria, hipotensão
Comorbidades: imunossupressão, neutropenia, asplenia, cirrose, insuficiência cardíaca e renal
Tratamento ambulatorial ineficaz
Tratamento:
	Leve: lesão cutânea sem acometimento sistêmico, seguimento e tratamento ambulatorial 
	Moderada: lesão cutânea com acometimento sistêmico. ATB endovenoso
	Grave: paciente séptico. ATB endovenoso
	Amoxicilina Clavulanato VO, cefalosporina de 1ª ou 2ª geração 
	Amoxicilina clavulanato, penicilina G cristalina, axetilcefuroxima, cefalotina, ceftriaxone
	Amoxicilina clavulanato, penicilina G cristalina, axetilcefuroxima, cefalotina, ceftriaxone
Esses antibióticos não tratam a toxina bacteriana. Em decorrência de toxina, o paciente pode desenvolver a Síndrome do choque toxico (imagem abaixo), que pode ocorrer tanto por infecções streptocócicas e estafilocócicas, se apresentando como quadro séptico grave com descamação de mãos, de pés, próximas a lesões cutâneas sendo a lesão grande, extensa e profunda. Usar como tratamento a Clindamicina.
Complicações: A prevenção é feita através da eliminação dos fatores de risco principalmente com eliminação das portas de entrada dos microrganismos
	Precoces
	Tardias
	Locais: abscesso e/ou necrose
	Gerais: bacteremia, septicemia, toxidermia, descompensação de doença crônica e morte
	Recidiva e linfedema crônico
Podemos fazer profilaxia com ATB (penicilina, cefalosporina de 1ª geração e penicilina benzatina) quando o paciente apresentar 3 a 4 episódios ao ano de infecção de pele e partes moles. A duração varia de 1 a 3 semanas - infecções leves: 1 semana, moderada: 2 semanas e graves com fasceíte: 3 semanas. Lembrar que não se utiliza a penicilina benzatina no tratamento, apenas na profilaxia. 
Diagnóstico diferencial de patologias infecciosas e não infecciosas da erisipela:
	Patologias infecciosas
	Patologias não infecciosas
	Fasceíte necrosante (mais grave)
Osteomielite
Bursite
Miosite
Lesão inicial do herpes-zoster
	TVP (mais comum)
Síndrome de compartimento
Intolerância próteses ortopédicas
Celulite de Wells
Síndrome de Sweet
Febre mediterrânea familiar
Carcinomas inflamatórios
Dermite de contato
Fasceíte necrotizante: É uam inflamação que cursa com a presença de microrganismo na fáscia. É rara, mas letal em 30 % dos casos. Causa injuria tecidual, morte de tecido, cursando com necrose da hipoderme, tromboses vasculares, necrose da aponeurose superficial (fasceíte) e necrose da derme. Pela piora da perfusão sanguínea, a perfusão pode ser uma complicação. O agente etiológico mais comum é o Estreptococo do grupo A (S. pyogenes), mas geralmente as fasceítes tem flora mista (gram-negativo + anaeróbio associado).
O quadro clínico é de febre, dor, necrose cutânea e alteração do estado geral. Usar ATB de espectro amplo.
A diferença da erisipela é que na fasceíte necrotizante há uma queda do estado geral do indivíduo (paciente prostrado, astênico, sem se alimentar).
Como é uma infecção profunda que cursa co necrose de tecido é importante que se associe o tratamento antibiótico com o debridamento cirúrgico precoce da ferida para que o paciente não evolua com sepse de foco cutâneo. 
Trombose venosa profunda (TVP): é muito difícil na prática diferenciar as duas. Se o paciente já teve trombose antes e fatores de risco para trombose somos induzidos a pensar que é TVP
Na prática, há exames diagnósticos para diferenciar as duas. O diagnóstico das infecções de pele e partes é clínico e na TVP podemos utilizar ultrassom.
No caso de não possuir a infraestrutura para ultrassom é melhor iniciar a antibioticoterapia antes de conseguir fazer o exame (porque pode demorar) já que nas infecções de pele e partes moles são graves e rápida. Geralmente na infecção há melhora com administração de antibióticos em 48h a 72h. caso não haja resposta clínica há duas opções: ou não é de causa infecciosa ou o quadro está evoluindo para complicações. 
Celulite: é uma lesão hiperemiada na pele e sem relevo com acometimento mais profundo (até subcutâneo) pode ter causas infecciosas, não-infecciosos e diversos microrganismos associados. É uma infecção mais grave pois os microrganismos associados são mais virulentos, então em geral temos comprometimento sistêmico. A lesão é extensa, em placa, sem limites bem definidos, lisa e opaca. 
Fatores de risco: agrupam os fatores que tem defeito de imunidade, circulação ou perda de integridade da pele.
Idosos: atrofia cutânea, deficiência da circulação, imunossenescência, comorbidades, DM, IC, má nutrição, perda da elasticidade da pele
Diabéticos: pé diabético infectado
Obesos: pele susceptível a danos, obstrução linfática, traumas e reparos longos
História anterior de celulite (mais grave)
Agentes etiológicos:
Nas causas infecciosas, os agentes etiológicos mais comuns são as bactérias gram-positivas, sendo S. aureus o mais comum. Também pode ser causado por gram-negativos, anaeróbios, fungos e S. pyogenes.
Pode ser causada por gram-negativo também acometendo diabéticos com lesão cutânea crônica e paciente com internação hospitalar. Imunossuprimidos e neutropênicos pode haver celulite por causa fúngica, aspergillus e mycobacterias (especialmente por não tuberculosas).
Dentre as causas não infecciosas (assépticas) a Celulite eosinofílica de Wells é uma inflamação cutânea decorrente de processo de hipersensibilidade. Se assemelha com o paciente com algum tipo dea alergia (imagem à direita).
Também tem a celulite dissecante do couro cabeludo tem aspecto clínico diferente e é uma inflamação do folículo podendo ser de causa infecciosa ou não infecciosa (imagem à esquerda)
Há também as celulites que pode ter causa infecciosa e não-infecciosa, como a celulite de estase venosa e/ou linfática. Com a dificuldade da circulação em mmii há diminuição da elasticidade de tecido, aumenta injúria e morte de tecido. Pode haver também obstrução linfática que predispõe à infecção cutânea (imagem à direita).
Celulite periorbitária, orbitária e facial
A maioria dos casos decorre de trauma ou solução de continuidade como sinusite, mastoidite, amigdalite com abscesso ou até picada de inseto, acne e etc. 
A periorbitária é a mais comum e menos grave. É mais comum os gram-positivos, como S.aureus e S.pyogens. A celulite orbitária é a mais grave acometendo posteriormente o olho, que pode fazer um abscesso retrorbitário podendo acometer o nervo óptico (causa cegueira).
A gravidade das celulites faciais é em decorrência das complicações, como meningite bacteriana e abscesso cerebral. Por isso, toda lesão cutânea facial, independentemente da localização tem que ser feito exame de imagem (TC e/ou RNM) pois, se houver abscesso, drenar para que o antibiótico faça seu efeito.
Diagnóstico: é eminentemente clínico. 
Para diagnóstico do agente etiológico:
Aspirado com cultura: pouca sensibilidade
Biópsia com cultura: aumenta sensibilidade
Hemocultura em todos os casos, mesmo que em menos de 5% dos casos se dsescubra o agente
TC, RM e USG: exames de imagem são realizados quando se tem lesão facial, necrose, grandes extensões da lesão ou que não respondem aos ATB. Os exames de imagem não são utilizados para diagnóstico. São realizados quando vemos a necrose ou depois da falta de resposta clínica à antibioticoterapia (2 a 3 dias).
Tratamento:
Preferência ATBs bactericidas
ATBs com ação nas toxinas
Duração: 7 a 14 dias podendo se prolongar para semanas caso haja abscesso
Via oral - Staphylococcus: cefalosporinas de 1ª geração são as principais drogas VO para estafilococos.Via endovenosa: Oxacilina ou cefalosporinas de 1ª geração (cefalotina, cefazolina quando pensamos em agentes da comunidade) e no ambiente hospitalar escolher a Vancomicina.
- Pacientes neutropênicos e imunossuprimidos: pensar em fungo. Um antifúngico que tem cobertura ampla é a micafungina, anidulafungina e caspofungina (mais potente).
- Há alguns estudos controversos que recomendam o uso de imunoglobulina para melhorar resposta à infecção. Alguns estudos indicam que é proscrito o uso de Anti-inflamatórios: corticoides em doses de anti-inflamatório está contraindicado em casos de imunossupressão pois piora a imunossupressão e o quadro infeccioso.
Sem o diagnóstico e tratamento precoces e adequada decisão cirúrgica precoce: a mortalidade chega à 100%
Para a cicatrização, indica-se a terapia hiperbárica
Antibioticoprofilaxia: indicada quando o paciente tem de 3 a 4 episódios de celulite por ano. Lembrar de excluir os fatores de risco primeiro. É feita com Penicilina oral ou eritromicina por 4 -52 semanas.
	Erisipela
	Celulite infecciosa
	Infecção dérmica
Lesões de bordos bem definidos
Linfedema
Evolução curta e benigna
Complicações locais e raras
	Infecção dermo-hipodérmica
Lesões mal delimitadas
Envolvimento linfático inconstante
Evolução prolongada e grave
Complicações locais frequentes
Qualquer lesão com destruição da camada córnea favoreces essas infecções. Os microrganismos mais comuns são os gram-positivos (celulite: Staphylococcus aureus, outros fungos e gram-negativos; erisipela: Streptococcus pyogenes). Em pacientes neutropênicos ou imunossuprimidos precisa aumentar o espectro para gram-negativos. Melhora de taratmento: melhora total da lesão cutânea e dos sinais e sintomas.