Disfunção sexual masculina

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Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul campus Chapecó
DISFUNÇÃO SEXUAL MASCULINA
Disfunção erétil;
Deficiência androgênica do envelhecimento masculino;
Disfunção ejaculatória e do orgasmo.
Disfunção erétil
“Incapacidade, recorrente ou permanente, de obter e/ou manter uma ereção peniana adequada para um intercurso sexual satisfatório”. Impacto negativo na autoestima e qualidade de vida do homem/casal.
Anatomia e fisiologia
3 cilindros: 2 corpos cavernosos (tecido erétil com fluxo de sangue para ter ereção); Corpo esponjoso (uretra) → pouco papel na ereção, com função de dar suporte a uretra. Túnica albugínea (sustentação dos corpos cavernosos).
Vascularização: artéria pudenda interna (principal) advinda da ilíaca interna, já a drenagem é feita veia dorsal do pênis.
Todos os órgãos genitais do homem são irrigados sempre pela ilíaca interna, exceto os testículos, na qual a artéria testicular é ramo direto da aorta.
Estado flácido: musculatura lisa, artéria e corpos cavernosos contraídos, com maior fluxo venoso, pelas veias emissárias. O efluxo é favorecido para drenagem. Estado ereto: relaxamento da musculatura lisa e corpos cavernosos, com dilatação das artérias e arteríolas com aprisionamento do sangue, reduz efluxo venoso, faz com que ocorre ingurgitamento. 
Centros Cerebrais: Córtex, hipotálamo, tronco cerebral e mesencéfalo.
Neuroanatomia peniana
Somático - n. pudendo (noradrenalina): sensibilidade;
Simpático - plexo T12-L2: contração - estado flácido;
Parassimpático - plexo sacral (S2-S4): relaxamento - ereção. 
Flacidez: SNA simpático atuando para manter pênis em flacidez, os neurônios adrenérgicos liberam noradrenalina para receptores alfa agonistas ocorrendo cascatas de marcadores intracelular, ocorrência de contração muscular pela entrada de cálcio, gerando contração da musculatura lisa.
Ereção: o estímulo sexual pela acetilcolina sinaliza às células endoteliais a produzir óxido nítrico (vasodilatador), diminui nível de cálcio intracelular, ocorrendo relaxamento. 
OBS: Pacientes com disfunção erétil em 25% terão distúrbio cardiovascular.
Mecanismo molecular da contração da musculatura lisa peniana
Mecanismo molecular do relaxamento da musculatura lisa peniana
Causas
DISFUNÇÃO ERÉTIL É MARCADOR DE DOENÇA CARDIOVASCULAR. 
Avaliação inicial
História 
Queixas do paciente e/ou casal; deve ser diferenciada de outras disfunções sexuais (EP, diminuição da libido, disfunção orgásmica). Início, duração e intensidade dos sintomas (DE leve, moderada, grave). História pregressa: comorbidades, medicações, cirurgias prévias. 
Presença/ausência de ereções matinais/noturnas: D.E. psicogênica em geral de início súbito, ocorrendo em situações específicas, presença de ereções noturnas/matinais.
 D.E. orgânica é gradual, persistente, ausência de ereções noturnas/matinais, com frequência e rigidez diminuídas.
Exame físico
Pressão arterial, peso, circunferência abdominal. Palpação testicular (volume – hipogonadismo?), exame digital da próstata, inspeção peniana, ginecomastia?
Avaliação laboratorial inicial
Glicemia de jejum; perfil lipídico (colesterol total e frações, triglicerídeos); testosterona total; se > 50 anos: PSA total (rastreamento de câncer de próstata).
Tratamento
Inicia com a identificação de comorbidades orgânicas e disfunções psicossociais → tratá-las! Pode ser conservador (clínico) ou cirúrgico. 
Tratamento Clínico
Terapia oral: inibidores da fosfodiesterase (iPDE-5). Escolha de primeira linha. Contraindicações absolutas: uso concomitante de nitratos. Relativa: quando a atividade sexual é contraindicada. 
OBS: fosfodiesterase 5 (PDE5) = responsável pela hidrólise do GMP e consequente retorno do pênis ao estado flácido.
Pacientes devem ser monitorados quanto à eficácia e alterações no status médico geral. Má resposta: verificar uso correto, dose máxima, troca de iPDE5.
Tabela - Farmacocinética dos inibidores da PDE-5
	Parâmetros
	Sildenafil
	Vardenafil
	Tadalafil
	T ½ (horas)
	4,0
	4,1
	17,5
	T max (min)
	60
	40
	120
	Início de ação (minutos)
	12
	15
	30
	Duração (horas)
	12
	12
	36
Paciente com SCA que tomou “Viagra” não usar nitrato na abordagem inicial, devido ao risco de vasodilatação intensa.
O uso deve ser 30-60 minutos antes da prática sexual, não ultrapassando 2-3 vezes na semana. 
Terapia intracavernosa: falha da terapia oral. Primeira injeção: supervisionada. Monoterapia: Alprostadil (Caverject) - Prostaglandina E1. Terapia combinada: TRIMIX (Papaverina + Fentolamina + Prostaglandina E1). Risco de priapismo (ereção > 4 horas) → tratamento é drenagem, podendo ser usado epinefrina ou efedrina com moderação. 
Tratamento Cirúrgico
Implante de próteses penianas:
Insucesso das terapias anteriores;
Próteses semirrígidas/infláveis;
Cuidado na indicação:
Informar sobre irreversibilidade;
Complicações;
Necessidade de libido intacta e aprovação da parceira. 
Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino (DAEM)
Termo atual e amplo, que substitui o termo leigo e incorreto “andropausa”. 
Conceito
Declínio importante da testosterona na fase de envelhecimento masculino e
Sintomas característicos de hipogonadismo e
Sem outras causas para estes sintomas.
Formas de Testosterona no Plasma
T SHBG: 60%; T Albumina: 38%; T Livre: 2%. Testosterona biodisponível: 40% (livre + albumina). 60% da testosterona não é biodisponível (SHBG). 
Testosterona livre calculada (não se pede exame de testosterona livre): testosterona total (pode ser baixa desde que T livre normal); SHBG; Albumina.
Primeiro pede testosterona total, se alterada pede-se SHBG e albumina, calculando em uma fórmula encontrada na internet. 
Mecanismos de ação da testosterona
Diagnóstico
Clínico + laboratorial. Diminuição da frequência das ereções matinais, diminuição da frequência pensamentos de sexo, disfunção erétil, associados a diminuição da testosterona (< 300 ng/dL).
Não são necessários como definição de DAEM – sintomas não sexuais: fadiga, depressão, diminuição da massa muscular e força muscular, diminuição dos pelos corporais, diminuição da densidade mineral óssea – osteopenia e osteoporose.
Quadro clínico compatível + diagnóstico laboratorial (dosagem de testosterona total inferior a 300 ng/dL) = DAEM. Testosterona normal = NÃO é DAEM, não necessita de reposição hormonal.
OBS: como a hiperprolactinemia pode causar baixa de testosterona, deve-se dosar a prolactina para afastar esse diagnóstico.
Tratamento: Terapia de Reposição Hormonal
Testosterona transdérmica/Testosterona via oral: custo elevado; uso geralmente diário: baixa comodidade; VO - metabolismo hepático: hepatotoxicidade → não é recomendada. 
Testosterona injetável: Enantato: 250 mg a cada 3 semanas; Undecilato: 1000 mg trimestral.
Não repor em pacientes que não necessitam pelo risco de supressão do eixo hipotálamo-hipófise. 
Contraindicações da TRH
Absolutas: câncer de próstata ou de mama (pode ser usada apenas de Ca há mais de 5 anos com comprovação de cura); poliglobulia (pelo risco de eventos tromboembólicos pois a testosterona aumenta ainda mais os glóbulos vermelhos); sintomas do trato urinário inferior graves.
Disfunções ejaculatórias e do orgasmo
Ejaculação precoce → MAIS COMUM = ansiedade. 100 % dos casos é psicogênica. 
Não precisa solicitar exames. Tratamento: psicoterapia; farmacológico: antidepressivos ISRS (Paroxetina) → primeira linha de tratamento; terapia tópica local (lidocaína gel/spray) → pouco efetivos; tratar D.E. concomitante!!