Lombalgia Subaguda e Crônica

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Lombalgia Subaguda e Crônica 
Lombalgia: Dor localizada na região inferior do dorso, entre o ultimo arco costal e a prega glútea.
Lombociatalgia: Dor irradiada para, um ou ambos, membros inferiores 
Ciatalgia/ciática: Dor originada na raiz da coxa, uni ou bilateralmente, ultrapassando o joelho, dependendo da raiz nervosa acometida. 
Lombalgia aguda: Dor até 6 semanas 
Lombalgia subaguda: Dor de 6 a 12 semanas.
Lombalgia crônica: Dor a mais de doze semanas.
Evento Doloroso
Nocicepção: Detecção da lesão tecidual envolvendo a ação de estímulos físicos e químicos.
Dor: percepção do estimulo deflagrado por processos que envolvem estruturas da medula espinhal e o encéfalo.
Sofrimento: processos cognitivos e afetivos podem determinar a interpretação do estimulo doloroso.
Temos 3 tipos de dor :
-Nociceptiva: é a dor sentida por exemplo quando se coloca a mão em algo que está quente, e em algo ponti agudo
-Neuropatica: Dor por desaferentação 
-Mista: Tem componente nociceptivo e neuropático. Todas as citadas acima, são exemplos de dor mista.
Como medir a dor (Pergunte ao paciente em uma escala de 0 a 10 o quanto dói)
Leve: entre 1 e 3 
Moderada: 4 e 6 
Severa: 7 a 10 
Epidemiologia da Lombalgia 
É uma dor muito prevalente, 80% dos seres humanos terão pelo menos 1 episódio de lombalgia na vida.
2º motivo de falta ao trabalho 
Causa mais frequente de incapacidade em menores de 45 anos 
2º causa mais comum de visita ao médico.
Fatores de Risco
Prevalência maior entre 35 e 55 anos.
Escoliose (menos de 80º), cifose e discrepância de MMII NÃO são fatores predisponentes.
Não há evidencias estatísticas de que altura, peso e biótipo.
Indivíduos que praticam esportes de menor rosco de desenvolver lombalgia crônica e os episódios agudos são de menor duração. 
- Trabalho pesado, carregar peso
- Postura estática prolongada (sentado ou em pé) 
-Inclinação e rotação do tronco 
-Vibração
-Monotonia, insatisfação e mal relacionamento com os colegas e chefe
-Fatores psíquicos são mais preditivos que os riscos físicos.
História Natural
A maior parte dos episódios de lombalgia resolvem espontaneamente em 02 meses
Somente 1 a 2% necessitam cirurgia
Alto risco de ganho secundário. ( Lombalgia é um sintoma)
História Clinica
Queixa, idade, sexo, antecedentes familiares, antecedentes pessoais, interrogatório sobre outros aparelhos.
Exame Físico
Inspeção estática e dinâmica ( Observar o indivíduo andando, sentando, em pé, deitado)
Palpação
Testes especiais
Exame Neurológico ( Avaliar a perda de força, alteração de reflexo, perda de sensibilidade alteração esfincteriana)
Sinais de Alerta
Trauma 
Alterações neurológicas ( Síndrome da cauda equina) alteração de controle esfincteriano
Diabetes (A polineuropatia pode mascarar o exame neurológico)
Dor noturna O que dói em repouso pode ser coisas graves (Tumor e infecção)
Crianças e idosos.
Quando aparecem esses sinais de alerta, temos que ter uma atenção e investigação maior.
 
PADRAO 1 Lombalgia mecânica discogênica 
Normalmente indivíduo jovem que vai chegar com a dor lombar. Se o exame físico e neurológico é normal, a não ser pela dor á flexão do tronco. Raio X e tomografia são normais, só na ressonância, que vamos encontrar discos enegrecidos, porque o disco normal é branco. Discos degenerados que podem ser 1 ou ser vários.
Diagnóstico
É por imagem: Ressonância Magnética
Tratamento 
É conservador. Não existe tratamento cirúrgico bom, para paciente com dor lombar, principalmente quando é jovem.
-Repouso: 2 a 3 dias de repouso, pois o repouso prolongado não ajuda.
-Analgésicos
-AINH
OBS: Os analgésicos não opióides são medicamentos para aliviar a dor. Eles agem no sítio da dor, não causam dependência e não alteram a percepção individual como os narcóticos podem fazer.
Ex: Ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno, Diclofenaco, Etodoloc, indometacina, Ketorolac, Oxaproina, Piroxicam: Diminui a dor, inflamação e febre.
Acetaminofeno: diminui a dor e a febre.
Antiinflamatórios não-esteroides podem aumentar o risco de derrame ou infarto.
Reabilitação 
Assim quando haja uma melhora no quadro do paciente começa a reabilitação.
Meios Físicos: Frio e calor são meros coadjuvantes.
Não atuam sobre as causas ou sobre a história natural das síndromes dolorosas.
TENS ( Neuroestimulação elétrica transcutanea)
controversa 
Não está indicada como medida inicial. 
Acupuntura 
 Exercícios : Aeróbicos e de fortalecimento da musculatura paravertebral, abdominal e etc ( São os que realemente tem efeito)
Comprovadamente eficazes. 
Cuidados a longo prazo
Correção postural
Alongamento muscular
Condicionamento aeróbico
Controle do peso.
PADRÃO 2 Lombalgia mecânica facetária 
É mais frequente em indivíduos acima dos 50 anos, que piora quando, o indivíduo vai levantar ou se sentar. Exame físico e neurológico é normal.
Raio X, Tomo e ressonância. 
 Os círculos em vermelha evidenciam artrose e hipertrofia das facetas.
TRATAMENTO CONSERVADOR 
Controle de peso e postura
Serie de William (fisioterapia)
Hidroginástica
Fortalecimento abdominal e paravertebral.
Infiltrações (No caso de dúvida diagnostica)
Injeta analgésicos e corticoides na faceta hipertrófica, e tem duas ações:
Se houver melhora: 1º é diagnostica: Que se houver melhora tem se a certeza que a dor vem de lá, e depois da melhora da dor, o indivíduo pode fazer um tratamento melhor como fisioterapia.
Quando falha o tratamento por ser uma dor muito incapacitante, uma das melhores opções de tratamento cirúrgico é ARTRODESE VERTEBRAL. ( Funde uma vertebra na outra e elimina o movimento na articulação que esta gasta e o indivíduo vai ter uma melhora da dor e uma melhora da qualidade de vida.
PADRÃO 3 ( Ciatalgia com tensão radicular)
Individuo entre 30 e 50 anos que chega no consultório com dor, muito pior na perna que na lombar, normalmente uma dor unilateral que segue o trajeto de uma raiz.
Sinal de Lasegue positivo (É um sinal clínico que descreve a existência de dor na parte posterior da perna quando a perna é estendida. A dor é provocada pela flexão da coxa sobre a bacia. Este sinal é característico da ciática, mas pode ser observado em mais condições e ajuda a determinar se um paciente com lombalgia tem uma hérnia discal
Ou levanta a perna do paciente e ele sente um choque na coluna. Ele também pode ter perda de força, da sensibilidade, da raiz acometida, pode ter uma hiporreflexia, em casos extremos alteração do controle esfincteriano.
No raio X, na grande maioria das vezes é normal.
Na tomo e na ressonância encontra-se uma hérnia de disco que é um fragmento do disco que extravasa pela parte externa d disco e comprime as estruturas neurológicas 
O núcleo pulposa extravasa pela anulo fibroso e comprime o nervo, que causa uma radiculopatia 
Nomeclatura:
Quando na hérnia de disco a base é maior do que a altura, é chamado de protrusão, e quando a base é menor do que a altura se chama de extrusão.
Hernias Discais
Dependendo da localização da hérnia de disco ela também recebe um nome, pode ser: 
Central, foraminal, extraforaminal, ou quando já perdeu o contato com o disco ela pode ser sequestrada.
TRATAMENTO DA HERNIA DE DISCO
CONSERVADOR 
Repouso 2 a 3 dias 
Analgésicos 
AINH
Reabilitação
MEIOS FÍSICOS
- Frio e calor são meros coadjuvantes
-Não atuam sobre as causas ou sobre a história natural das síndromes dolorosas.
TENS
-Controversa
-Não está indicada como medida inicial.
ACUPUNTURA
EXERCICIOS
-Aeróbicos e de fortalecimento da musculatura paravertebral
-Comprovante eficazes.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicado:
Deficit motor agudo ou progressivo 
Dor intratável
Não reposta com tratamento conservador por 2 meses.
Complicações 
Sd. Cauda Equina ( É uma hérnia maciça que comprime, várias raízes, levando a perda da força, perda da sensibilidade, anestesia na região perianale com perda do controle esfincteriano, que pode ser com retenção ou liberação, neste casos se faz uma ressonância, comprova que tem uma hérnia com compressão maciça o paciente deve ser operado em no máximo 48 horas.
Parestesia em sela
Alteração esfincteriana URGÊNCIA 
Melhora a condição de vida do paciente, melhora na dor, não só no momento mais em um longo tempo de seguimento.
O tratamento clássico é a microdissectomia.
PADRÃO 4 ( Claudicação Neurogênica) 
Paciente com mais idade, normalmente acima dos 60 anos, chega com a queixa de dor nas pernas, cansaço, sensação de peso nas pernas, que aparece quando ele está em pé ou andando, normalmente deitado e sentado ele tem pouco sintoma.
Ao Exame Físico: força, sinais, reflexos e mobilidade geralmente estão preservados.
No Raio X na tomografia e na ressonância, geralmente a gente vê : Artrose, listese que é o escorregamento de uma vertebra sobre a outra.
O canal central fica apertado. Estenose do canal, onde que comporta as estruturas neurológicas, que causa claudicação neurogênica.
TRATAMENTO CONSERVADOR
Repouso
Analgésicos
Fisioterapia
Reabilitação postural 
Fisioterapia, melhorar a musculatura disco tibial, alongar, fortalecer a musculatura abdominal, paravertebral.
TRATAMENTO CIRURGICO
 Quando falha o tratamento postural por 2 a 3 meses.
Padrão ouro, descompressão central e lateral
Descompressão planejada
Maior risco de instabilidade
Pode ser necessário estabilização 
DORES ATIPICAS
Quando existe instabilidade é associado a artrodese nesses casos.
problemas trabalhistas
Depressão 
Sd fibromialgicas e miofasciais
Problemas psicológicas e psiquiátricos. ( para detectarmos esses pacientes usamos o sinal de Waddel)
 Exames não condiz, simula fraqueza ou dor muito maior do que ele sente, fraqueza generalizada de todo membro, numa semana em uma perna, na outra semana na outra, sinais de dores atípicas. Esses pacientes precisam de acompanhamento multidisciplinar, muitas vezes até psiquiátrico e psicológicos.
ALGORITIMO PARA GUIAR QUANDO CHEGA UM PACIENTE COM DOR LOMBAR OU NA PERNA