DISTÚRBIOS DO LÍQUIDO AMNIOTICO

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Obstetrícia
Distúrbios do Liquido Amniótico
Oligoidramnia
É importante uma quantidade de líquido amniótico adequada justamente para a maturação pulmonar fetal, movimentação livre no espaço uterino e uma ação de barreira contra infecções.
OBS: A oligodramnia complica 4% das gestações transcorrentes.
Diagnóstico: clinicamente, pode-se suspeitar pelo tamanho reduzido do útero para a idade gestacional estacionada, mas a confirmação se daria por meio de uma ultrassonografia onde se observaria o maior bolsão de liquido amniótico com menos de 2 cm no diâmetro vertical. 
Parâmetros a se observar: 1. Ausência de líquido amniótico propriamente dito. 2. Diminuta interface líquido-feto. 3. Aconchegamento das pequenas partes fetais.
OBS: Quando o líquido está escasso (300-400 ml), geralmente ele fica espesso, turvo e viscoso. Em casos graves, fala-se em anidramnia.
Condições fetais graves geralmente estão associadas ao distúrbio, e dentre elas temos: doença renal, CRIU, amniorrexa pré-matura e pós-maturidade. 
No 2° trimestre, 50% dos casos de oligoidramnia são por amniorrexa pré-matura, 15% por malformações fetais, 5% por anormalidades das gestações gemelares, 7% por descolamento de placenta prévia, 18% por CRIU e 5% por causas idiopáticas.
Doença renal: nas evidências ultrassonográficas, se não consegue se observar a bexiga, deve se investigar os rins fetais, na busca de defeitos bilaterais, pois podem estar causando uma oligodramnia. Ex: agenesia renal bilateral, displasia multicística, rim policístico infantil e doença renal obstrutiva baixa (vascular ou uretral – cursa com megabexiga).
Crescimento intrauterino restrito: ao ocorrer uma hipóxia crônica, gera-se uma redistribuição do débito cardíaco, diminuindo o fluxo sanguíneo renal e o volume urinário fetal.
Anormalidades em gestações gemelares: oligodramnia pode cursar com Sindrome de Transfusão Gêmeo-Gemelar (STGG), placentação monocoriônica e um CIUR de um dos gêmeos.
Âmnio nodoso: formação de multinódulos faciais que geralmente está associado a um oligodrâmnio.
OBS: Geralmente, em gestantes com oligodramnia, os partos são habitualmente antecipados e cursam com anomalias contraturais. O pequeno escape de líquido indica o que chamamos de “parto seco”.
Âmnioinfusão: é a infusão contínua de solução fisiológica na câmara amniótica para facilitar a visão ultrassonográfica, melhorando a coleta citogenética e a possível identificação de uma malformação fetal.
Prognóstico: independente da causa, pode ocorrer morte fetal, hipoplasia pulmonar (antes das 24 semanas) e diversas anomalias esquelético-estruturais (Síndrome de Potter). É sinal de péssimo prognóstico uma oligodramnia no 2° trimestre, podendo ter morte in útero ou no período neonatal com hipoplasia pulmonar.
Polidramnia
Polidramnia ou Hiperidramnia é como podemos chamar o excesso de líquido amniótico durante uma gestação. 
Este pode ser facilmente reconhecido através do exame físico, diante da presença de um útero grande para a idade gestacional, e evidenciado por meio da aspiração por amniocentese transabdominal, ou então, quando diante de um escoamento desmedido de líquido durante o parto.
Atualmente, o exame de maior precisão e o cientificamente confirmatório, é justamente a ultrassonografia, onde podemos observar o diâmetro vertical do maior bolsão de líquido amniótico maior do que 8 cm.
Etiopatogenia
Geralmente, se associa muito as malformações congênitas com a polidramnia, ocorrendo em 60% dos casos, principalmente as relacionadas com o SNC – anencefalia e defeitos do tubo neural – e atresia de tubo digestivo alto. O excesso de líquido em si geralmente decorre de um desequilíbrio resultante da falta de deglutição fetal, já que a excreção urinária dele está normal.
Outras comorbidades: diabetes, hidropsia fetal não-imune, patologia placentária, gemelidade e doença hemolítica perinatal. Além disso, tem outras infecções fetais, decorrentes do parvovírus B, toxoplasma, sífilis e citomegalovírus.
1/3 dos casos são idiopáticos, embora em gestações subsequentes seja cada vez mais raro. É obrigatório realizar exame genético, de preferência a cordocentese, em quase todos os casos de polidramnia.
Quadro clínico
Tem duas formas clínicas: aguda e crônica.
A forma aguda é rara (5% dos casos), e precoce, acontecendo no 2° trimestre na maioria dos casos. Seu principal sinal é justamente o aumento de volume uterino progressivo, tendo como epílogo habitual a interrupção da gravidez.
A forma crônica é mais frequente e geralmente acontece nos últimos meses. Aqui, o aumento de volume uterino é mais discreto e gradual, geralmente associado com o sofrimento materno intenso, devido a pressão do útero no diafragma – o que causa dispneia acentuada, por exemplo –, sendo comum a formação de edemas, varizes e hemorroidas por causa da pressão na circulação venosa de retorno dos membros inferiores. É comum também distúrbios gastrointestinais e dores abdominais.
A matriz uterina tem crescimento variável, podendo frear e até mesmo regredir, este último acontecendo sempre.
À palpação, nota-se hipertonia, uma consistência cística mais dura e tensa, e geralmente não se percebe o feto.
Os BCF são auscultáveis APENAS pelo Sonar-Doppler.
Atividade uterina
Tem dois tipos de polidramnia quanto à atividade uterina: alta e baixa contratilidade.
Baixa contratilidade: sem hipertonia, contratilidade normal para a idade gestacional, consistência cística normal. Aqui, geralmente, quando se faz a amniocentese transabdominal, não aumenta a contratilidade e normaliza o tono, sendo reagente a perfusão de ocitocina.
Alta contratilidade: hipertonia, hipossistolia, útero duro e tenso, geralmente o aumento de contratilidade predispõe a um trabalho de parto em pouco tempo. Aqui, a amniocentese só ajuda no desenvolvimento do trabalho de parto, não sendo reagente a ocitocina.
Ultrassonografia: método diagnóstico de escolha, pois além de confirmar, pode-se observar malformações congênitas e gemelidades.
Prognóstico: bom para a mãe e ruim para o feto, este último cursando com malformações, lesões variadas e prematuridade.
Complicações: é comum diabetes, um parto prolongado (devido à hipossistolia e hipertonia), parto pré-termo, insuficiência renal e cardíaca, amniorrexe espontânea ou artificial (abrevia a parturição mas tem alto risco de ter prolapso furnicular), gemelidade/anencefalia (mesma chance), choque e hemorragias pos-parto por causa da atonia por sobredistensão.
Tratamento
É situacional, dependendo se o feto tem malformação ou não.
Feto normal: geralmente, tenta se prolongar a gestação o máximo possível, aliviando os sintomas maternos. Nas formas agudas, devido ao excesso de volume uterino, deve-se fazer amniocentese transabdominal, seguido de aspiração (mas, se tiver uma elevada contratilidade, pode-se acelerar o inicio do parto). Nas formas crônicas, preserva-se o prognóstico, e caso diagnostique antes das 34 semanas, administra-se corticoides para amadurecer os pulmões.
Feto com malformações: deve-se interromper a gestação, podendo-se utilizar misoprostol, amniotomia ou perfusão de ocitocina.
Indometacina: é uma droga que pode se utilizar até as 34 semanas para normalizar a quantidade de líquido amniótico (reduz o fluxo sanguíneo renal e a diurese fetal). Não usar depois das 34 semanas pois tem risco de fechamento do canal arterial. Dose: 4 comprimidos de 25mg/dia.