Estática fetal (1)

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Estática fetal
O trabalho de parto se divide em quatro estágios, o primeiro estágio é a dilatação, a segunda é o período expulsivo e logo em seguida é dequitação (essa parte estava impossível de entender, acho que é isso). Logo depois que ocorre a meditação ocorre o quarto estágio. O mecanismo em si começa com a insinuação onde o concepto quando chega a termo a apresentação do bebe atinge o eixo superior da bacia, logo em seguida o concepto começa a fazer movimentos de rotação interna, progride através do canal do parto (trajeto duro) em direção ao trajeto mole.
A fase de latente é uma fase importante e varia de acordo com a quantidade de partos que cada mulher teve. Há uma diferença entre a fase inicial. O trabalho de parto se baseia em dois acontecimentos muito importantes que são a contração uterina e a dilatação de colo. Para diagnosticar trabalho de parto eu tenho que aferir o períneo, onde varia de 10 a 15 minutos, onde o médico deve anotar a frequência de contrações uterinas, a intensidade dessas contrações e a sua duração. A intensidade dessas contrações devem ser no mínimo de 3 contrações com no mínimo de 30 ou mais segundos em cada, abaixo desse tempo as contrações são consideradas fracas mais relacionadas ao período podrômico (acho que é isso) que é a fase de preparação para o trabalho de parto. 
A contração uterina é um complexo onde a referencia é a frequência, intensidade e intervalo entre as contrações, onde a característica do trabalho de parto é a regularidade do período das contrações e independe de movimento fetal. Quando o bebe esta saindo o útero chega a ficar contraído por 1 minuto, onde a pressão esta a 200mmHg. No Ministério da Saúde a dilatação tem que esta de 3 a 4 cm e o colo apagado, onde o apagamento varia de 50% ate 100%, isso significa que quando o médico faz o toque é observado que o colo esta longo, médio ou curto ao ponto de o colo ficar junto ao corpo do útero. Concomitantemente o ostio externo e interno aproximam-se um do outro onde o canal cervical do colo vai ficar bem estreito. 
A medida que o terço do concepto pressiona o colo ele vai abrindo, onde surge o tampão mucoso. Esse tampão começa a sair. Existe um momento onde não se pode inibir o trabalho de parto, isso ocorre quando a dilatação ultrapassa 4 cm, a não resposta aos uterolíticos, medicamentos que reduzem a contratilidade uterina e a evolução do trabalho de parto. 
Na fase ativa do parto as contrações são vigorosas, intensas, periódicas com uma frequência inferior a 3 contrações por minuto. A ausculta fetal obedece os quadrantes, pode ser feita nos quadrantes superiores (em apresentação pélvica) e nos quadrantes inferiores (em apresentação cefálica), dependendo de onde esteja o foco de ausculta significa que o bebe esta progredindo no canal ósseo. 
O excesso de toques vaginais pode causas vários problemas tanto para a mãe quanto paro o feto, como vulvite e edemas. 
Lembra-se do que eu falei no inicio da aula? Sobre fase latente, prodomos (inicio de trabalho de parto). E as contrações elas começam sabendo que há uma ritimicidade, mas a intensidade destas contrações ainda não é percebida, é uma preparação. Já fase ativa, que é bem definida, as contrações são vigorosas, intensas e periódicas, dentro de uma frequência tão inferior quanto a três contrações em 10 minutos. Fase latente, dilatação do colo é inferior a dois centímetros e a bolsa permanece integra, você apenas observa e espera a paciente entrar em trabalho de parto. Alguns obstetras diante desta situação mandam a paciente para suas residências, porem como hoje existe o aspecto social você não libera esta paciente e a classifica como em fase de prodomo oferecendo um maior suporte a gestante.
 Vale-se lembrar de que a tricotomia não é obrigatória pode ser realizada pelo medico no pré-parto com utilização do tricomizador, evitando lesões e possíveis infecções da gestante, o mais importante é haver uma asseio, ou seja, um cuidado com a higiene deste local. Da mesma forma que em muitos casos não é necessário a episotomia (a não ser que a sua não realização bote em risco a realização do parto) fazendo o medico respeitar sempre que possível às escolhas das suas pacientes nas questões culturais e valores morais da mesma, lavagem intestinal num preparo pré-parto não é obrigatório e está praticamente em desuso. Se eu observar e durante o toque que a ampola fetal esta repleta de fezes direciono a paciente ao banheiro para realizar suas necessidades, pois quando a cabeça do bebe passar pelo canal de parto ocorrera uma compressão do reto o que ocasiona comumente a defecação durante o trabalho de parto normal, expondo o bebe a riscos de infecção.
 Durante o pré-parto é sempre muito importante à dinâmica e a ausculta dos batimentos fetais para saber a altura que o feto se encontra é de extrema importância (até porque não temos em nosso sistema de saúde publica monitorização fetal por vídeo para acompanhar o trajeto desta criança), evitando o excesso de toques virginais durante que podem levar uma endometrite e a um edema de vulva. A auscuta fetal obedece a regra da divisão do abdômen da gestante em quadrantes, em inferiores e superiores. Em apresentação pélvica a auscuta se encontra nos quadrantes superiores, já na apresentação cefálica a auscuta se encontra nos quadrantes inferiores. Outro sinal que permite dar noção da altura em que o feto se encontra, e do seu avanço do processo de decida é quando a gestante relata grande desejo de micção ou defecar. A auscuta fetal se faz a cada hora ou uma hora e meia e se avalia as características deste batimento, já o toque vaginal a cada 2h ou quando for de grande necessidade.
 Existe o que chamamos de desaceleração intra parto entre 1 2 e 3 é o norte para sentenciar ou não o sofrimento fetal intra útero durante o trabalho de parto. A variação abrupta de 160 a 140bpm para 80 a 60bpm é risco de sofrimento fetal agudo. A faixa de compreensão de normalidade seria de 120 a 160bpm, acima de 160bpm consideramos uma taquicardia fetal, abaixo de 120bpm uma bradicardia. Diante de situações como estas se fazem necessárias avaliações da auscuta a cada 30min ou até a indução do parto evitando uma possível morte fetal. Em uma apresentação cefálica a saída do mecônio ainda intra-útero é um possível indicio que este bebe está sofrendo. Já em uma pressão pélvica esta liberação do mecônio antecipada pode esta relacionada a uma compressão pelo colo uterino durante o trabalho de parto.
A bolsa das aguas é importantíssima inclusive no mecanismo da dilatação do colo, a bolsa das aguas quando vai se formando a frente da cabeça, contra o colo, vai ajudando a dilata-lo, quando esta bolsa ultrapassa o orifício do colo geralmente com 7, 8 ou 9cm ela perde esta função de dilatação. Diante desta situação mantemos a bolsa? O melhor a se fazer é manter a bolsa ate que esta se rompa naturalmente, porem quando a dilatação se completa e o feto está em um plano muito baixo, ou seja, está no segundo plano de De Lee, que corresponde ao quarto plano de Hogdje. Caso a bolsa não tenha rompido naturalmente, rompe-se se observar a cabeça da criança, porque se eu romper antes corre risco do cordão umbilical descer que pode causar a morte por asfixia, ou ate mesmo o braço do feto vim antes da cabeça. Amniotomia é a ruptura da bolsa e membranas. Quando a amniotomia é indicada? Quando há uma dilatação de pelo menos oito centímetros, e quando sentimento ao toque de que não ocorre perigo de haver um prolapso do cordão umbilical (emergência obstétrica, que quando observada deve ser rapidamente realizada uma cesárea).
Existe uma pratica chamada credeização, feita após o nascimento da criança que consiste em colocar uma gota do colírio de nitrato de prata 1% nos olhos do feto matar bactérias como principalmente os condilomas, e o trichomonas vaginalis, que pode causar tracoma e cegueira. 
Segundo período, chamado período expulsivo é caracterizado pela expulsão do feto, inicia-se quando a dilatação estiver completa, ou seja, dez centímetros. Diantedesse momento, o parto acontece em torno de no máximo quarenta minutos à uma hora, acima disso vai ser denominado período expulsivo prolongado, nas multíparas esse período não passa de 20 minutos, já as primigestas, segundiparas e terciparas pode chegar a quarenta minutos ou uma hora. Causas possíveis de período expulsivo prolongado: distorção de rotação durante o mecanismo do parto, ou seja, algo impedindo a descida do embrião devido a um cordão curto ou circular de cordão, outra causa pode ser baixas intensidades das contrações uterinas que não são suficientes para empurra aquele concepto, devido ao uso de ocitocina por alguns médicos que acham que pode a vim a ajudar porem pode ocorrer contrações leves. Ocitocina possui uma dualidade, pois quando usada em algumas situações pode levar a aceleração do tempo do período de expulsão, porem se usada bem antes do período expulsivo pode retardar esse tempo devido a fadiga muscular do útero e a da hipertonia uterina. Utilizo a ocitocina em uma única situação, quando o bebe estar praticamente corando, ou seja, vejo a sua cabeça, as contrações tão débeis ou quase desaparecendo e a mulher não consegue mais ajudar por estar cansada. 
Só vai acabar esse segundo período quando o concepto nasce. Outro fator que pode vim a estar relacionado com o tempo desse período é o uso de anestésicos (analgesia), que costumam prolongar esse período, pois depois da aplicação obtém o relaxamento perineal, e diante do alivio da dor, a mulher passa a participar menos ativamente do trabalho de parto e da expulsão do concepto, ou seja, com dor você ajuda mais. O numero de paridades é outro fator que estar relacionado esse costuma diminuir o tempo de expulsão em grandes multíparas.
Etapas do mecanismo do parto; inicialmente ocorre a insinuação, depois a decida, a rotação interna, o descolamento da cabeça e finalmente o deslocamento dos ombros.
Um aspecto muito importante, que destaco desde o inicio da aula é o diagnostico da biometria fetal, porque para se fazer tudo isso o medico deve ter consciência se aquele feto passa naquela bacia (proporção céfalo-pélvica), porque se ele for um e bebe macrossômico (pesam acima de 4,5 Kg), ou seja, um gigante para idade gestacional, e houve um incompatibilidade com as medidas do canal de passagem e seu tamanho, ele pode ficar preso ali e entrar em sofrimento fetal. Ou seja, por falta de um diagnostico de biometria fetal precoce, que poderia já me indicar uma cesárea, eu posso botar em risco a vitalidade fetal e complicar a realização do trabalho de parto, colocando-o em um parto normal se há uma desproporção céfalo-pélvica. Em situações como esta se não houve mais como fazer césarea, pois a cabeça do feto já passou mas seus ombros ainda no passaram devido a grande diâmetro do troco, existe manobras na qual você gira os ombros do bebe e coloca os seus ombros posicionados de acordo com o maior diâmetro da vagina que é o vertical, provocando um descolamento do úmero anterior e depois o posterior, se você não fazer este ajuste, o bebe pode morrer sufocado por contrações violentas da vagina feitas durante o período de expulsão, e o ato de puxar sem ajustar posso levar a uma angustia desse bebe, porque ele não vai passar daquela forma, e posso ate lesionar meu bebe ou ate mesmo leva-lo a óbito, ou mesmo luxação do quadril da mulher.
O terceiro período do parto (secundamento ou dequitação ou delivramento ou parto da placenta) é o período entre a saída completa do feto e o fim da delivrência. Ela varia entre multíparas e primigestas, a expectativa é que normalmente a placenta saia em 20 minutos. É patológica quando demora mais de trinta minutos. Quando ela permanece poderá ser por vários motivos, um deles pode ser por acretismo placentário, é quando a placenta no seu desenvolvimento adentra a musculatura endometrial isso faz com que ela não descole e muitas vezes leva a realização de uma histerectomia porque a placenta não sai. Hoje com uma ultrassonografia bem feita já podemos ter um diagnostico de acretismo antes do parto. Existe o acretismo parcial e total, depende de quanto desta placenta estar aderida. Retenção placentária é quando a placenta fica dentro do útero, e não há expulsão desta, ocorre seu descolamento, porem o colo fecha, angustiasse e a placenta fica dentro.
O quarto período do parto é definida com a primeira hora após a eliminação da placenta, ou seja, depois da primeira hora se inicia o período chamado puerpério. O puerpério pode ser classificado em: imediato, mediato e tardio que pode chegar ate 60 dias depois do parto. O parto se encerra totalmente uma hora depois do secundamento, também chamada hemorragia da primeira hora, nesse período eu posso ter uma perda sanguínea que pode chegar a duzentas ml de sangue, em media é em torno 60 ml, é um parâmetro para não ser confundido com hemorragia pós-parto, ou seja, uma complicação. Diante de uma complicação que não é algo normal, eu tenho que fazer uma reposição de sangue, realizar um hemograma, principalmente quando se trata de uma complicação de parto cirúrgico, que chega a ter uma perda sanguínea (até 500 ml) quatro vezes maior em comparação com parto normal. Dos primeiros dias ate o 10º dia o sangramento que sai via vagina é vivo, depois do 10º dia até pelo menos 30 a 45 dias é sero-sanguinolento, depois se torna apenas seroso. Se uma mulher com 30 a 45 dias ainda tiver sangrando ela tem restos placentários, pois não é normal. O normal é sangrar ate o decimo dia, um sangramento como uma menstruação. E diante desse sangramento depois dos dez primeiros dias eu tenho que fazer uma curetagem para retirar os possíveis restos placentários.