Infecções sexualmente transmissíveis

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Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul campus Chapecó
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Definições
Mais de 30 agentes etiológicos (vírus, bactérias, fungos e protozoários). Pode ser adquirida por via sexual ou não-sexual (materno-fetal transplacentária; transfusão de sangue - sem controle; drogas injetáveis - compartilhamento de seringas; contato corpo a corpo não sexual; fômites - qualquer objeto inanimado ou substância capaz de absorver, reter e transportar organismos contagiantes ou infecciosos, de um indivíduo a outro; contaminação com fluidos corporais).
Infecções sexualmente transmissíveis passa a ser adotada, em substituição as DSTs em consonância com a utilização internacional empregada pela OMS e Opas. 
Segundo estimativas da OMS (2013), mais de um milhão de pessoas adquirem uma IST diariamente. 
A cada ano, estima-se que 500 milhões de pessoas adquiram uma IST curável (gonorreia, clamídia, sífilis e tricomoníase). 
As regiões do mundo com maior índice de ISTs estão nas américas, Ásia e África, respectivamente. 
	O surgimento, a disseminação e a manutenção de uma epidemia de IST dependem da interação de três fatores: 1) Eficácia da transmissão, fator biológico intrínseco a cada infecção; 2) Taxas de variação de parceria sexual, influenciadas por aspectos socioeconômicos, culturais e comportamentais; 3) Duração da infecção, influenciada por aspectos socioeconômicos, culturais e estruturais, qualidade da rede de saúde e acesso aos serviços (infecções não tratadas).
	OBS: o agente etiológico precisa ser disseminado e que a infecção persista. As doenças nem sempre são sintomáticas, perde-se a janela de tratamento. É importante prestar atenção ao período de incubação do patógeno ou janela imunológica.
Sífilis
Agente etiológico: Treponema pallidum (bactéria espiroqueta gram negativa);
Período de incubação: 10 a 90 dias (média de 20 dias);
Classificação: adquirida e congênita.
Fases 
A classificação em primária, secundária e terciária é de acordo com as MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E NÃO APENAS PELO TEMPO! 
Após a infecção, ocorrem as seguintes fases: Fase primária: lesão genital, 3 a 12 semanas; Fase secundária: disseminação, 2 a 6 meses; Latente indeterminada: latente recente <1 ano ou latente tardia >1 ano; Terciária: > 3 anos.
Quadro Clínico
Sífilis primária: lesão ulcerada única, pouco dolorosa, rosada, de fundo limpo com adenopatia não supurativa - nem todos os pacientes passam por essa fase. Essas lesões tendem a sumir espontaneamente.
Sífilis secundária: lesões de pele, lesões cutâneo-mucosas (roséolas, pápulas plantares, alopecia, placas mucosas e condiloma plano - pápulas hipertróficas em dobras e região de atrito).
Sífilis terciária: lesões cutâneas (tuberculomas ou gomas). A neurossífilis causa demência, “tabes dorsalis” - desmielinização dos neurônios que carregam informação sensorial (coluna dorsal da medula espinhal) - dificuldade na marcha, dores em membros inferiores, perturbações da continência urinária e fecal, pupilas de Argyll-Robertson (pupilas que não reagem a luz, mas apresentam acomodação visual). Pode ter complicações cardiovasculares - aneurisma de aorta, articulares - artropatia de Charcot, aparecem 3 a 12 anos após a infecção.
OBS: neurossífilis pode ocorrer em qualquer fase da doença. Assim, não deve ser confundida com sífilis terciária. Pode ser precoce, quando surge semanas a anos após a infecção primária, afetando o liquor, vasos cerebrais, meninges e medula e tardia, acometendo meninges, cérebro ou medula, sendo rara com o advento dos antibióticos. Deve ser investigada na presença de: sífilis terciária, disfunção cognitiva, motora, sensorial, sintomas oftalmológicos ou auditivos, paralisia de nervos cranianos e sinais ou sintomas de meningite ou AVC. 
Diagnóstico
Clínico (identificação da lesão) e sorológico (exames de sangue) - testes imunológicos. 
Testes treponêmicos (podem ficar positivos mesmo após tratar a doença, servem para diagnóstico): imunocromatografia TESTE RÁPIDO (pronto em 30 minutos) e imunofluorescência indireta (FTA-Abs IgM e IgG). São os primeiros a positivar, sendo reativos entre 7-15 dias, sendo utilizados para confirmar teste não treponêmico positivo
Testes não-treponêmicos: detectam anticorpos não específicos anticardiolipina para os antígenos do T. pallidum; positivos após 1-3 semanas após aparecimento do cancro duro. VDRL não é um exame específico, resultados expressos em forma de titulação (1:4, 1:8, 1:64), acima de 1:8 habitualmente é relacionado à sífilis, na dúvida confirmar com teste treponêmico. Falso positivo para doenças reumatológicas, gravidez, drogadição, portanto, deve-se pedir um teste não treponêmico e para confirmação diagnóstica pedir um teste treponêmico.
OBS: Gestantes com teste não treponêmico positivo, iniciar tratamento imediatamente, solicitando teste treponêmico para posterior confirmação. 
O MS recomenda para diagnóstico de sífilis: Um teste treponêmico (FTA-Abs ou ELISA) + teste não treponêmico (VDRL). Exceto se gestante, no qual se um deles for positivo, já devo iniciar o tratamento sem aguardar o segundo teste. 
Tratamento
Sífilis primária, sífilis secundária e latente recente (até um ano de duração): penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
Sífilis latente tardia (mais de um ano de duração) ou latente com duração ignorada e sífilis terciária: penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM (1,2 milhão de UI em cada glúteo), semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões de UI.
Neurossífilis: penicilina cristalina, 18-24 milhões UI/dia, IV, administrada em doses de 3-4 milhões de UI, a cada 4 horas ou por infusão contínua, por 14 dias. 
Alternativa para paciente alérgico a penicilina - ceftriaxona ou doxiciclina, porém deve-se confirmar se o paciente é realmente alérgico pois a penicilina é superior a outras drogas na erradicação da sífilis. 
Seguimento
Sucesso de tratamento: diminuição dos títulos em torno de duas diluições em três meses, e três diluições em seis meses após a conclusão do tratamento (ex.: se o título da amostra era de 1:32 e cai para 1:8 após três meses, ou, ainda, se era de 1:32 e cai para 1:4, após seis meses).
A persistência de resultados reagentes com títulos baixos (1:1 - 1:4) durante um ano após o tratamento, quando descartada nova exposição durante o período analisado, indica sucesso do tratamento - “cicatriz sorológica”: resultados reagentes, com títulos baixos e estáveis, pelo resto da vida. 
	Os testes treponêmicos não devem ser utilizados para monitoramento da resposta ao tratamento, pois se a pessoa alguma vez já foi tratada para sífilis ele ainda dará positivo. 
	Considerar a necessidade de oferta de testagem periódica em pessoas com vulnerabilidade aumentada.
	Sempre investigar parceiro!
Herpes simples
	O diagnóstico é clínico, no herpes o período de incubação é incerto. O herpes têm característica de voltar sempre no mesmo local, pois o vírus fica alojado na raiz do nervo, não ocorre transmissão por sangue e secreções (a transmissão acontece quando a lesão está ativa). 
Nos casos de pacientes que tem mais de 3 ou 4 episódios ao ano, há esquemas de profilaxia, MAS NÃO HÁ CURA! HÁ TRATAMENTO.
Tratamento é sintomático: analgésicos orais para alívio da dor, limpeza local com compressas, não utilizar corticóides. 
O tratamento tópico tem eficácia questionável, não parecendo alterar o curso da doença, mas causa alívio dos sintomas.
O tratamento de escolha é Aciclovir. No caso de recorrência, iniciar o fármaco aos primeiros sintomas prodrômicos, por 5 dias e em, herpes grave, utilizar aciclovir EV 5-10 mg/kg 8/8 horas por 5-7 dias ou até regressão.
Dose: Aciclovir 400 mg 3x/dia por 7-10 dias ou até desaparecimento da lesão. Pode ser utilizado na gestação. 
Cancro mole
	Úlceras múltiplas e dolorosas, fundo sujo, purulento → DIAGNÓSTICO CLÍNICO. Adenopatia não tão inflamatória. Tem linfadenomegalia, mas pouco pronunciada. 
Donovanose
IST crônica, progressiva,causada pela bactéria Klebsiella granulomatis (antigamente Calymmatobacterium granulomatis). Acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. É pouco frequente, ocorrendo na maioria das vezes em climas tropicais e subtropicais. 
Inicia-se com ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. A ulceração evolui lenta e progressivamente, podendo tornar-se vegetante ou úlcero-vegetante. As lesões costumam ser múltiplas, sendo frequente a configuração em espelho, em bordas cutâneas e/ou mucosas. Não são necessariamente dolorosas. Não há ocorrência de linfadenomegalia. Não ocorre adenite, embora raramente, possam formar pseudobubões - granulações subcutâneas, na região inguinal, quase sempre unilaterais. 
Tratamento - doxiciclina 100 mg, VO, 2x ao dia, por pelo menos 21 dias ou até o desaparecimento completo das lesões. Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, 1x semana, por pelo menos 3 meses ou até a cicatrização das lesões. 
HPV
Papilomavírus humano, > 100 subtipos → Habitualmente: 6 e 11 - verrugas genitais/16 e 18 - potencial oncogênico. 
Não existe tratamento para o vírus do HPV, o que existe é tratamento para as lesões que ele causa (inclusive quem já manifesta verrugas e se vacina, o tratamento é para as lesões!!). 
Associações com neoplasias em homens é menor que em mulheres. Deve-se alertar paciente sobre as taxas de recidivas. 
Epidemiologia
Contato presente em 70-90% população sexualmente ativa. Preservativo não protege TOTALMENTE do contato. 
Período de incubação VARIÁVEL e DESCONHECIDO: semanas até anos/décadas. Maioria ASSINTOMÁTICO. 
Sinais
Verrugas genitais, condiloma acuminado, “crista de galo”; associado a câncer de colo uterino/raramente associado ao câncer do pênis. 17500 casos novos de câncer de colo uterino - 4000 mortes/ano. 
Verrugas genitais e orofaríngeas - homem e mulher. Câncer de pênis, ânus e orofaringe - homem; vagina e vulva - mulher.
Diagnóstico Clínico
Não há indicação de exame de sangue e/ou coleta de material local. Exames como pesquisa do vírus por captura híbrida e peniscopia são PROSCRITOS (não mudam a conduta). 
Por quê? Porque o tratamento é dirigido apenas para remoção das lesões visíveis - diagnóstico de eventuais lesões subclínicas, não visíveis, não altera a conduta. VACINA → pode diminuir o risco de verrugas genitais, PREVENÇÃO. Toda região genital que entra em exposição pode ser acometida, mais comum, no pênis, base e escroto, a transmissão é contato, pele a pele, por isso o preservativo não é tão efetivo.
Tratamento
Remoção das lesões VISÍVEIS, e não do vírus em si. Cáusticos tópicos: Ácido Tricloroacético (70-90%), Podofilina (10-25%). Podofilotoxina (0,5%). Cirúrgicos: Eletrocauterização, crioterapia. Imunomoduladores: Imiquimode (pomada, estimula o sistema imunológico a agir contra verrugas). Alertar paciente sobre a taxa de recidiva: 10-30%. 
Prevenção
Preservativo - reduz, embora não elimine os riscos, higiene pessoal, vacinação (quadrivalente: 6, 11, 16 e 18): esquema do MS desde 2014 meninos e meninas de 9-13 anos, duas doses, 0 e 6 meses. Bula da vacina recomenda 3 doses de 0, 2, 6 meses; no homem reduz até 90% dos riscos de verrugas genitais. 
Molusco contagioso
Pápula cutânea com depressão central, manifestação apenas local → não tem manifestação sistêmica, não entra na corrente sanguínea. O principal tratamento é curetagem. 
Uretrites
Dividem-se em gonocócicas e não gonocócicas, que na prática não importa muito essa diferenciação nem qual o agente etiológico causador. Os quadros clínicos são muito semelhantes: descarga uretral, purulenta ou não, e disúria (ardência miccional). Portanto, trata-se as duas possibilidades sindrômicas com ceftriaxona dose única 500 mg, IM.
 
HIV/AIDS
Vírus da Imunodeficiência Adquirida;
Diagnóstico: sorologia/período de incubação de até 6 meses;
Fase aguda, fase assintomática, fase sintomática, AIDS-SIDA.
Abordagem etiológica: Permite diagnóstico preciso, geralmente mais demorada. 
Abordagem sindrômica: Permite tratamento rápido, resultados compatíveis com a etiológica (uretrites, úlceras genitais, verrucosas), maior adesão ao tratamento.
Devido à janela imunológica, pede-se todos os exames e após 3 meses novamente. Manual do Ministério da Saúde - IST 2015 → notificar. 
	Lesão crônica de mais de 4 semanas que não consegue se descobrir o que é → biópsia. Aconselhar, oferecer testes sorológicos - anti-HIV, hepatites B e C, vacinar contra hepatite B, enfatizar a importância da adesão ao tratamento, convocar e tratar os parceiros. 
Considerações finais
ISTs tem cura;
Informação: médicos e população;
Importante NOTIFICAR;
Abordagem sindrômica → resultados semelhantes ao tratamento etiológico;
Preservativo - fundamental para prevenção;
Examinar o paciente é imprescindível.