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SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOLÓGICA:
Sinais e sintomas dos ouvidos:
Dor; otorreia é a secreção de líquido pelo ouvido, podendo ser claro, seroso, mucoso, purulento e sanguinolento; otorragia é a perda de sangue pelo canal auditivo; prurido do canal auditivo ocorre por eczema; disacusias são distúrbios da audição, podendo ser moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total (anacusia [ou cofose]); zumbido é um fenômeno auditivo de várias causas: tampão de cerume, corpo estranho, otite externa, inflamações agudas do ouvido médio, esclerose de tímpano, otosclerose, obstrução tubária, afecções do ouvido interno, otosclerose coclear, HAS, estase sanguínea encefálica e hipertireoidismo; a doença de Ménière é caracterizada por zumbidos acompanhados de perda auditiva e vertigem; e tontura e vertigem não são sinônimos. Desse modo, tontura é caracterizada por sensação de vazio na cabeça ou de desequilíbrio, com iminente sensação de desmaio. Vertigem, por sua vez, compreende a típica sensação de objetos girando em torno de si, ou do indivíduo girando em torno do meio.
Sinais e sintomas do nariz e cavidades paranasais:
Dor; espirro (ou esternutação); alterações olfativas incluem redução ou abolição do olfato, aumento do olfato (hiperosmia), cacosmia (sensação de mau cheiro) e parosmia (perversão olfativa por afecções neurológicas); obstrução nasal; rinorreia é o corrimento nasal, podendo decorrer de sinusite quando a secreção é purulenta e desce de uma só narina; epistaxe é o sangramento nasal; e dispneia associada ao nariz e cavidades paranasais decorre de obstrução nasal, apneia de origem rinofaríngea (gerando a síndrome da apneia obstrutiva do sono) e hipertrofia de adenoides.
Sinais e sintomas da faringe:
Dor de garganta é uma queixa comum, podendo ser espontânea ou relacionada à deglutição (odinofagia). Decorre de inflamações, normalmente; dispneia relacionada à faringe decorre principalmente de hipertrofia das amígdalas; disfagia é a dificuldade de deglutir, sendo associada à inflamações, neoplasias e crises de ansiedade; tosse pode ser desencadeada por hipertrofia de amígdala; halitose pode surgir por alterações anatômicas das amígdalas, que passam a depositar restos alimentares; surdez por causas faríngicas ocorrem por obstrução da tuba auditiva, comum em hipertrofia de adenoides e neoplasias; e ronco é comum em pacientes portadores de apneia do sono.
Sinais e sintomas da laringe:
Dor; dispneia relacionada à laringe inclui processos infeciosos, paralisia de músculos dilatadores da glote e presença de corpos estranhos; disfonias são alterações da voz; tosse pode ocorrer por laringite, havendo comprometimento das cordas vocais; disfagia é comum em neoplasias da laringe; e pigarro corresponde à hipersecreção de muco, o qual se adere à parede da laringe e nas cordas vocais.
Exame do nariz:
Externamente, à inspeção pode ser observado o rinofima, espessamento da pele com desenvolvimento de glândulas sebáceas; hipertrofia nasal é comum em acromegalia e mixedema; lesões destrutivas decorrem de neoplasia e processo inflamatório; e rubicundez é a características de nariz avermelhado, decorrendo de etilismo, rinofima, acne rosácea e lúpus eritematoso.
Exame dos lábios:
A coloração normal dos lábios é avermelhada, podendo haver alterações, como palidez e cianose; fenda labial é a anomalia congênita mais comum dos lábios; e analisar edema, herpes, ulcerações e tumorações.
Exame da cavidade bucal:
A mucosa oral normal é rósea-avermelhada e hidratada, podendo haver alterações desses aspectos; a afecção mais comum da cavidade oral é a estomatite, termo que engloba processos inflamatórios bucais. O mais comum é a afta; manchas de Koplik indicam sarampo, eclodindo na mucosa da bochecha, em frente aos molares; deficiência de vitaminas do complexo B geram queilite; a língua normal é rósea-avermelhada, úmida e com superfície rugosa, podendo haver alterações desses aspectos: língua saburrosa ocorre em estado de higiene precária, febre, tabagismo a longo prazo, desidratação e pela manhã, ao despertar, língua seca ocorre em situações de desidratação, língua lisa ocorre em consequência de atrofia de papilas gustativas, língua pilosa consiste em papilas alongadas, língua de framboesa consiste em vermelhidão brilhante em superfície lingual; língua geográfica consiste em esbranquiçamento de áreas específicas, língua escrotal apresenta irregularidades, sendo decorrente de carência de vitaminas do complexo B, macroglossia corresponde ao aumento global da língua, língua trêmula ocorre em hipertireoidismo, etilismo e parkinsonismo, desvio da língua da linha mediana ocorre por hemiplegia ou lesão de nervo hipoglosso e glossite consiste em inflamação generalizada da língua; gengivas normais têm coloração rósea; gengivas amareladas ocorrem na icterícia; gengivas hipertróficas são comuns em leucemias; gengivite é uma inflamação que torna essas estruturas avermelhadas, edemaciadas e facilmente sangráveis; petéquias em palato ocorrem comumente em leucoses e endocardites infecciosas; torus palatinus corresponde à exotose, crescimento ósseo benigno; anomalias dentárias importantes incluem dentes cariados, hipoplasia do esmalte e dentes de Hutchinson; e glândulas salivares não são visíveis, sob condições normais. Em inflamações e obstruções de canais salivares, as glândulas se tornam intumescidas e dolorosas.
Exame otorrinolaringológico:
Orofaringoscopia;
Rinoscopia;
Otoscopia (imagens 47 e 48);
Imagem 47. Otoscopia evidenciando ouvido médio saudável, com preservação da membrana timpânica
Imagem 48. Otite média evidenciada pela hiperemia e perfuração timpânica
Laringoscopia.
Ao exame otorrinolaringológico, associado à história do paciente, podem estar presentes algumas doenças, tais como: amigdalite aguda, rinite catarral aguda, sinusite aguda, otite média aguda, rolha ceruminosa, laringite, câncer de laringe e presença de corpos estranhos.
SEMIOLOGIA REUMATOLÓGICA E ORTOPÉDICA:
Artrite é um termo relacionado à inflamação articular, tendo como base anatomopatológica a sinovite. Traduz-se clinicamente por aumento de volume (ou edema), acompanhado de elevação da temperatura local, de dor e de ruborização, caracterizando os sinais flogísticos. Essa afecção pode ter origem traumática, imunológica, infecciosa, metabólica e neoplásica. Artralgia, por sua vez, tem significado semiológico apenas de dor articular.
	Artropatias inflamatórias crônicas:
Artrite reumatoide;
Artropatias soronegativas: espondilite anquilosante, artrite psoriática, síndrome de Reiter, enteroartropatias inflamatórias (doença de Crohn e retocolite ulcerativa) e enteroartropatias reativas (Salmonela, Shigella e Yersinia);
Doenças difusas do tecido conjuntivo (ou colagenoses): lúpus (ou LES), dermatomiosite, polimiosite, esclerose sistêmica, doença mista do tecido conjuntivo, síndrome de Sjögren, conectivopatia não diferenciada e superposições.
	Síndrome antifosfolipídica;
	Osteoartrite;
	Artropatias microcristalinas:
Gota;
Artropatia por pirofosfato de cálcio.
	Artropatias infecciosas:
Virais;
Bacterianas;
Fúngicas.
	Artropatias reativas:
Febre reumática.
	Artropatias metabólicas:
Osteoporose;
Doença de Paget.
	Artropatias dependentes de outros sistemas:
Sistema hematopoiético: anemia falciforme;
Sistema endócrino: hipotireoidismo e hipertireoidismo.
	Reumatismo de partes moles:
Tendinopatias e entesites;
Bursites;
Síndromes miofasciais;
Fibromialgia;
Síndromes compressivas neurológicas: síndrome do túnel do carpo.
	Vasculites;
	Artropatias diversas.
Sarcoidose;
Amiloidose.
Tabela 13. Classificação geral das doenças reumáticas
Sinais e sintomas dos ossos:
Dor, sendo necessária a localização, epifisária, metafisária ou diafisária; duração; intensidade; caráter; e presença de fatores de piora ou atenuantes. A dor que piora aos movimentos normalmente é relacionada às fraturas, ao passo que a melhora da dor com a movimentação sugere inflamação local;
Deformidades ósseas podem adquirirdiferentes aspectos, sendo as mais simples constituídas de caroços ou tumefações locais. Essas alterações pequenas são detectáveis apenas à palpação, enquanto que as maiores deformam os ossos ao ponto de se tornarem visíveis à inspeção.
Sinais e sintomas das articulações:
Dor (ou artralgia) pode se manifestar de modo agudo, na gota, bursite, artrite séptica etc; ou crônica, na artrite reumatoide etc. A dor pode vir acompanhada de outros sintomas, sobretudo a parestesia;
Rigidez pós-repouso (ou matinal) é comum em doenças inflamatórias, resultando do acúmulo de metabólitos da reação inflamatória. Costuma ser duradoura na artrite reumatoide e fugaz, na artrose;
Crepitação articular é um sinal característico do comprometimento da cartilagem articular e está presente em todos os processos de degeneração daquele elemento, como ocorre nas artroses;
As manifestações sistêmicas das artropatias incluem febre, astenia, anorexia e perda de peso;
Em relação à idade, indivíduos jovens apresentam doenças difusas do tecido conjuntivo. Mulheres adultas comumente sofrem de artrite reumatoide, bem como fibromialgia; já as artropatias soronegativas são mais frequentes em homens jovens, exceto a artrite psoriática. A osteoartrite é comum em indivíduos a partir dos 40 anos. A gota é quase que exclusivamente de homens acima dos 40 anos. Febre reumática é comum em crianças. Por fim, osteoporose é comum de mulheres idosas;
Número de articulações envolvidas na patologia:
Monoarticular: gota, infecção e certas osteoartrites;
Oligoarticular: artropatias soronegativas, osteoartrite e febre reumática;
Poliarticular: doenças difusas do tecido conjuntivo, osteoartrites e certas artropatias soronegativas.
Em relação à simetria, observa-se que a afecção simétrica é comum na artrite reumatoide e doenças difusas do tecido conjuntivo, enquanto que a assimetria pode ocorrer nas artropatias soronegativas e microcristalinas;
Em relação à duração, os quadros clínicos podem ser agudos, relacionados a traumas, artrites microcristalinas, artrites infecciosas e reumatismo de partes moles; ou crônicos, relacionados a inflamações crônicas, isto é, artrite reumatoide, artrites soronegativas e doenças difusas de tecido conjuntivo;
Em relação aos sinais flogísticos, destacam-se o edema, eritema, calor e derrame articular. Em relação ao derrame, destaca-se aquele ocorrido no joelho, sendo evidenciado pelo sinal da tecla.
Manifestações extrarticulares das doenças reumáticas:
Fotossensibilidade: consiste em um eritema súbito e persistente, ocorrendo em doenças difusas do tecido conjuntivo (ou colagenoses). O eritema malar é uma lesão infiltrada comum em lúpus;
Alopecia: pode ser difusa ou em placas, ocorrendo em lúpus;
Esclerodermia: consiste no espessamento da pele, sendo comum nos dedos, nariz, orelhas e ao redor dos lábios. Ocorre na esclerose sistêmica;
Fenômeno de Raynaud: consiste na alteração da cor dos dedos, ocorrendo em três fases subsequentes: (1) palidez intensa, (2) cianose e (3) hiperemia reacional, sendo comum em colagenoses, sobretudo na esclerose sistêmica;
Vasculite cutânea: consiste em máculas, nódulos ou placas eritematosas;
Eritema nodoso: consiste em nódulos dolorosos que geralmente ocorrem nos membros;
Lúpus discoide: consiste em máculas hipocrômicas circundadas por um halo hipercrômico;
Livedo reticular: consiste em eritema reticulado, sendo comum em membros. Ocorre em lúpus e síndrome antifosfolipídica;
Nódulos subcutâneos: comuns em artrite reumatoide, febre reumática e vasculites;
Tofos: são acúmulos de urato que causam extensa inflamação, sendo comuns na gota;
Calcinose: consistem em nódulos de portadores de dermatomiosite;
Telangiectasias: ocorrem em esclerose sistêmica;
Lesões psoriáticas: consistem em placas eritematosas com descamação lamelar e distrofia ungueal;
Púrpuras, equimoses e hematomas: comuns em colagenoses e vasculites;
Úlceras em mucosas: decorrem de vasculites por lúpus;
Eritema palmar: ocorre em lúpus;
Heliótropo, coloração violácea nas pálpebras, e Gottron, eritema na face dorsal das articulações das mãos e cotovelos, ambos ocorrendo na dermatomiosite;
Pleurite e pericardite: comuns em lúpus;
Valvulites: comuns em febre reumática, podendo ocorrer também em lúpus e espondilite anquilosante;
Cardite: comuns em febre reumática, vasculites e colagenoses;
HAS: quando associado à doença reumática, decorre de nefropatias;
Hipertensão pulmonar: comum em esclerose sistêmica;
Nefrites: comuns em lúpus;
Xerostomia: consiste no ressecamento ocular, sendo comum na síndrome de Sjögren;
Convulsões e coreia: comuns em lúpus e febre reumática.
Exame físico das articulações:
O exame físico das articulações é realizado com base na inspeção, palpação e associação com diversas manobras específicas. À inspeção, analisa-se aumento de volume, ruborização, atrofia, desalinhamento articular, deformidades, fístulas e nódulos. Além disso, em posição ortostática, é possível analisar genu varum, genu valgum, pé plano, pé cavo, cifose, escoliose ou cifoescoliose. À palpação, por sua vez, é possível analisar a causa do edema, bem como a presença de pontos hipersensíveis, tumorações e calor local. Dois aspectos são importantes em relação à palpação: calor, que indica processo inflamatório em curso; e crepitação, que indica comprometimento das cartilagens, com degeneração articular;
O exame das articulações se fundamenta na análise do formato, volume, posição das estruturas, alterações das massas musculares, presença de sinais flogísticos, modificações das estruturas circunjacentes, crepitação, estalidos e movimentação.
Exames complementares para as afecções articulares:
Exames laboratoriais incluem provas de atividade inflamatória, como hemossedimentação (ou VHS), mucoproteínas, proteína C reativa, eletroforese de proteínas e complemento; provas específicas, como anticorpos antiestreptocócicos, fatores reumatoides, anticorpos antinucleares (ou FAN), ácido úrico e ácido homogentísico; análise do sistema HLA; hemograma; mielograma; teste de falcização; coagulograma; dosagens enzimáticas; exames bacteriológicos; crioglobulinas; e fosfatase alcalina;
O líquido sinovial é a combinação de um ultrafiltrado plasmático com substâncias elaboradas pelas células sinoviais, particularmente o ácido hialurônico. Maior quantidade reflete a presença de processo patológico. Independentemente da causa, o mecanismo básico do aumento do líquido sinovial é a alteração da permeabilidade capilar. Logo, a punção articular com retirada de líquido sinovial anormal é útil para estudo laboratorial e para avaliar pressão intra-articular;
Líquido sinovial não inflamatório: osteoartrite, trauma e lúpus;
Líquido sinovial inflamatório: artrite reumatoide e gota;
Líquido sinovial séptico: infecções bacterianas;
Líquido sinovial hemorrágico: trauma, hemartrose e acidente de punção.
Exames de imagem incluem radiografia, ressonância magnética e ultrassonografia (ou US). A radiografia analisa as superfícies ósseas, partes moles que se interpõem entre os ossos e partes moles que circundam a articulação. A ressonância magnética, por sua vez, pode ser usada para diagnóstico de alterações osteoarticulares, evidenciando, com clareza, lesões mal definidas, erosões e fendas. Por fim, a US das articulações tem utilidade na análise das alterações dos tecidos moles, sobretudo os tecidos periarticulares;
Artropatias fundamentais evidenciadas à radiografia:
Artropatia inflamatória: estreitamento uniforme em espaço articular e erosões tipo mordida de rato;
Artropatia degenerativa: estreitamento irregular em espaço articular, osteófitos (ou proliferação óssea marginal) e eburnização do osso subcondral;
Artropatia metabólica: espaço articular preservado, erosões nas margens ósseas e massas de tecido mole.
Artroscopia e exames histopatológicos compreendem exames de biópsia dirigida ao local de lesão;
Provas de fase aguda para as doenças reumáticas:
Proteína C reativa (ou PCR): entre 1 e 10 mg/dL em artrite reumatoide e > 10 mg/dLem vasculites;
Velocidade de hemossedimentação (ou VHS);
Glicoproteína α-1: pode substituir a dosagem de mucoproteínas, uma vez que é mais específica;
Eletroforese de proteínas, englobando todas as proteínas séricas.
O fator reumatoide (ou FR) é um anticorpo das classes IgM, IgG ou IgA, atuando contra a porção Fc de determinada IgM. A maior parte dos portadores de artrite reumatoide apresentam esse fator auto-anticorpo. Desse modo, esse fator não é específico de artrite reumatoide, sendo que vários indivíduos saudáveis podem apresentar o FR positivo. A análise deve ser realizada de modo ampliado, verificando idade, manifestações clínicas e resultados de outros exames laboratoriais, bem como de imagem, caso sejam necessários;
O CCP é um auto-anticorpo presente na maioria dos casos de artrite reumatoide, sendo mais específico que o fator reumatoide, além de poder anteceder a eclosão da fase clínica da doença;
O FAN é um auto-anticorpo que atua contra constituintes nucleares, sendo indicados por imunofluorescência indireta. Estão presentes em quase todos os casos de lúpus, apesar de ocorrerem em vários indivíduos saudáveis. Desse modo, o fator antinuclear isolado não caracteriza doença;
O Anti-estreptolisina O (ou ASLO) é um anticorpo decorrente de infecções estreptocócicas, não indicando, porém, febre reumática;
O complemento pode ser aferido laboratorialmente para fins de observação de doenças que formam imunocomplexos, como lúpus e glomerulonefrite. Habitualmente, verifica-se os níveis totais, representados por CH50, além da dosagem de C3 e C4.
Doenças das articulações:
As principais enfermidades reumáticas (tabela 13) são a doença reumática (ou febre reumática), doença reumatoide (ou artrite reumatoide), artrose (ou osteoartrite), gota, reumatismos extra-articulares, lúpus (ou LES) e colagenoses (ou DDTC);
Febre reumática:
A febre reumática é uma complicação tardia de infecção por estreptococos, sobretudo em indivíduos hipersensíveis aos estreptococos β-hemolíticos do grupo A de Lancefield. Desse modo, as lesões são mediadas por imunocomplexos relacionados ao microrganismo;
As manifestações clínicas costumam aparecer entre 15 e 20 dias após amigdalite ou escarlatina, acometendo, mais comumente, os jovens;
A febre reumática manifesta-se com quadro de poliartrite migratória, podendo comprometer o miocárdio. Semiologicamente, pode-se evidenciar o sopro de Carey Coombs, decorrente de estenose mitral por lesão reumática. Eventualmente, há expressão de síndrome coreica;
Patologicamente, verifica-se processo inflamatório por exsudato e proliferação leucocitária. No coração, ocorrem nódulos de Aschoff, vegetações valvares e trombos aderidos às lesões. Com isso, é comum a fibrose valvar, culminando em insuficiência e/ou estenose, sendo evidenciadas, semiologicamente, por sopros;
Nas articulações, há caráter migratório, afetando essas estruturas com o decorrer do tempo. Não há deformidades após a afecção, isto é, a febre reumática não deixa sequelas;
Lesões cutâneas podem ocorrer, como os nódulos de Meynet, que se situam no nível do olécrano, além de eritema;
O diagnóstico de febre reumática é derivado dos critérios de Jones. A ocorrência de dois sinais maiores ou um sinal maior, acompanhado de dois menores, é sugestiva de doença reumática. Os critérios maiores incluem cardite, poliartrite, coreia, eritema marginatum e nódulos subcutâneos. Os critérios menores, por sua vez, incluem artralgia, febre, elevação do VHS, elevação da proteína C reativa e prolongamento do intervalo PR do ECG;
Laboratorialmente, destacam-se o VHS e a PCR. Além disso, pode-se realizar cultura para Streptococcus através de material coletado de orofaringe. Por fim, pode-se determinar os anticorpos antiestreptocócicos.
Artrite reumatoide:
A artrite reumatoide (ou AR) é uma doença inflamatória crônica que acomete, com maior predominância, mulheres jovens. Localiza-se nas articulações, que passam a sofrer de processos inflamatórios, comprometendo até pulmões, coração e nervos periféricos;
A patogenia mais provável para a afecção é a autoimunidade pelo encontro de imunocomplexos em leucócitos do líquido sinovial. Com isso, nodulações e lesões musculares, nervosas e tendinosas são observadas;
Clinicamente, a doença se manifesta por poliartrite evolutiva, de caráter crônico, não migratória, havendo deformações e sequelas em articulações. Verifica-se anquilose e fusão das extremidades epifisárias, desaparecendo a articulação. Todo esse processo costuma ser bilateral e simétrico, além de ocorrer rigidez matinal superior a 60 minutos, atrofia muscular, nódulos subcutâneos, febre e perda de peso. É importante destacar que as articulações geralmente mais afetadas são as falango-falangeanas proximais, matacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas, punho, joelho, cotovelo e tornozelo. No joelho, é comum o aparecimento dos cistos de Baker;
Laboratorialmente, verifica-se anemia normocrômica ou hipocrômica, VHS aumentado e PCR positiva. Na maioria dos pacientes, o fator reumatoide é positivo. À radiografia de mãos e pés, verifica-se aumento das partes moles justa-articulares, bem como erosões ósseas;
O diagnóstico de artrite reumatoide deriva da presença de, no mínimo, 4 dos seguintes achados: rigidez matinal de duração superior a uma hora; artrite em três ou mais articulações; artrite em articulações matacarpofalangeanas ou interfalangeanas proximais; artrite simétrica (ou bilateral); nódulos reumatoides subcutâneos; alterações radiológicas; e presença de fator reumatoide.
Artrose (ou osteoartrite):
A artrose é uma doença articular do tipo degenerativa, acometendo indivíduos de ambos os sexos e de idade madura ou, então, avançada; porém, há relatos de início precoce;
A osteoartrite afeta cartilagens articulares, não havendo fenômenos inflamatórios sistêmicos, nem comprometimento do estado geral. Desse modo, vários são os agentes relacionados à patogenia, tais como a obesidade, clima, dieta, traços genéticos e alterações da mecânica articular;
As articulações afetadas costumam ser as que suportam mais peso, como as dos joelhos, seguindo-se pelas interfalangeanas distais, caracterizando os nódulos de Heberden, interfalangeanas proximais, caracterizando os nódulos de Bouchard, metatarsofalangeana do primeiro dedo dos pés e primeiras articulações carpometacarpianas. Quanto aos joelhos, evidencia-se o joelho em varo ou valgo, com edema;
Clinicamente, a doença se manifesta por dor que piora aos movimentos, rigidez matinal e crepitação, o achado mais comum de artrose;
O diagnóstico é baseado em dados clínicos, subsidiados por imagens radiológicas, evidenciando redução do espaço articular, proliferação óssea marginal e esclerose do osso subcondral. Exames laboratoriais se mostram normais.
Gota:
A gota é um transtorno metabólico caracterizado por hiperuricemia e crises recidivas de artrite aguda, sendo mais comum em homens. Com o passar do tempo, no entanto, desenvolve-se caráter crônica com o desenvolvimento de tofos, locais de acúmulo de monourato de sódio. Nos rins, essa substância pode acarretar em insuficiência desses órgãos;
A gota pode ser primária, quando o indivíduo é hiperprodutor ou hipoexcretor de ácido úrico; ou secundária, decorrendo de insuficiência renal e uso de fármacos, como diuréticos;
Clinicamente, a doença se manifesta por episódios de artrite aguda, sobretudo na articulação metatarsofalangeana do primeiro dedo, caracterizando a podagra. Pode, também, ocorrer nos joelhos ou punhos;
Após a primeira crise, passam a surgir crises poliarticulares, sem períodos assintomáticos;
O diagnóstico é baseado em dados clínicos e a radiografia pode mostrar lesões de reabsorção osteocartilaginosa.
Reumatismos extra-articulares incluem a fibromialgia, as tendinites, as tenossinovites, as bursites, as capsulites, as periartrites, as miosites, as fibrosites e as paniculites;
A fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor musculoesquelética generalizada associada a rigidez matinal, distúrbio do sono e fadiga, sendomais frequente em mulheres de meia-idade.
Lúpus (ou LES):
O LES é uma afecção autoimune complexa e difusa do tecido conjuntivo, de natureza inflamatória e que acomete, mais comumente, as mulheres jovens;
Trata-se primariamente de uma perturbação imunológica, havendo predisposição genética evidenciada pela ocorrência de fatores antinucleares lúpicos. Além disso, incidências de radiações ultravioleta e uso de certos fármacos atuam na gênese da doença. Os mecanismos autoimunes da doença são evidenciados pela presença de imunocomplexos solúveis e citotóxicos na membrana basal glomerular, em casos de nefrite lúpica. Os antígenos associados descritos compreendem o HLA-DR2 e o HLA-DR3. A prevalência se dá no sexo feminino visto a estreita relação com níveis hormonais de estrogênio. Além disso, infecções por vírus Epstein Barr, parvovírus e retrovírus apresentam possíveis relações com lúpus;
Observa-se a presença de corpúsculos hematoxilínicos, lesões em bulbo de cebola, lesões não verrugosas no endocárdio, febre, emagrecimento, manifestações dermatológicas variadas, como a lesão em asa de borboleta, e vasculites;
Laboratorialmente, certos anticorpos apresentam valor diagnóstico, tais como anti-Sm, anti-DNA de dupla hélice e anti-P. Também, podem ser avaliados os níveis de C3, C4 e CG50. Para fins de acompanhamento de paciente já diagnosticado com lúpus, pode-se solicitar, com frequência, provas da função renal e avaliação sistêmica de órgãos;
O diagnóstico de lúpus deriva da presença de, no mínimo, 4 dos seguintes achados: rash malar, caracterizando a lesão em asa de borboleta; rash discoide; fotossensibilidade; ulcerações orais; artrite não erosiva; serosite, sobretudo pleurite e pericardite; proteinúria elevada, acompanhada de cilindros hemáticos; alterações hematológicas, como anemia hemolítica; alterações neurológicas, como crises convulsivas e psicose; presença de anticorpos antinucleares (ou FAN); e exames imunológicos diversos positivos.
Esclerose sistêmica:
A esclerose sistêmica é multifatorial, tendo fatores genéticos, infecciosos, ambientais e microquimerismos fetais como causas relacionadas. Essa doença pode ser difusa, com espessamento cutâneo extenso; ou limitada, sendo as áreas distais de membros afetadas, somente;
O quadro clínico é caracterizado por fenômeno de Raynaud, espessamento da pele, telangiectasias, calcinose, ulcerações de pele, artralgia, rigidez matinal, doença intersticial pulmonar, hipertensão pulmonar e crise renal esclerodérmica por HAS;
O diagnóstico é baseado na presença de um critério maior ou dois menos. Os critérios maiores incluem o espessamento da pele proximal às articulações matacarpofalangeanas. Já os critérios menores incluem esclerodactilia, cicatrizes em polpas digitais e fibrose pulmonar.
Polimiosite e dermatomiosite:
A polimiosite e a dermatomiosite englobam doenças inflamatórias da musculatura estriada. Enquanto que na polimiosite o infiltrado é endomisial, na dermatomiosite esse infiltrado é perivascular. Clinicamente, há dificuldade na realização das tarefas diárias em consequência da acentuada perda da força muscular. Por conta disso, realiza-se exame físico de graduação dessa capacidade;
Grau 0: nenhum movimento do músculo;
Grau 1: movimento completo quando se elimina a ação gravitacional;
Grau 2: esboço de contração muscular;
Grau 3: movimento capaz de vencer a ação gravitacional;
Grau 4: movimento vence certa resistência;
Grau 5: movimento normal.
Os critérios de diagnóstico para poli e dermatomiosite se baseia nos achados de Bohan e Peter. O diagnóstico definitivo de polimiosite depende dos seguintes quatro achados: fraqueza muscular proximal, elevação de enzimas musculares (como CPK), alterações miopáticas à eletroneuromiografia e biópsia com achados inflamatórios e necróticos. O diagnóstico de dermatomiosite, por sua vez, incluem o seguinte achado obrigatório: lesões de pele com Heliótropo, sinal de Gottron e eritema das superfícies extensoras de cotovelos ou joelhos. Além disso, devem estar presentes três características das quatro evidenciadas na polimiosite.
Síndrome de Sjögren:
Essa síndrome é caracterizada por xeroftalmia, xerostomia, parotidite, dispareunia, artralgia, artrite e fenômeno de Raynaud, fadiga e febre.
Colagenoses (ou DDTC) correspondem à modificação estrutural primária da substância fundamental do tecido conjuntivo, como a degeneração por necrose fibrinoide. De modo concomitante, ocorre infiltração leucocitária. As colagenoses incluem a febre reumática, artrite reumatoide, lúpus (ou LES), esclerose sistêmica, angiites, polimiosite, dermatomiosite e síndrome de Sjögren.
Sinais e sintomas da coluna vertebral:
Dor na coluna vertebral pode estar localizada em um segmento específico, cervical, torácica, lombar ou sacral; ou ocorrer em toda a extensão. No exame clínico, deve ser caracterizada quanto à intensidade, duração, localização, irradiação, fatores agravantes, precipitantes e atenuantes, bem como se a dor é referida. Quanto à intensidade, a dor costuma ser branda em processos degenerativos, como osteoartrite; e muito intensa em enfermidade compressiva, como hérnia discal e neoplasias. Quando à localização, o acometimento da região cervical é comum em artrite reumatoide, enquanto que na espondilite anquilosante há predomínio da dor dorsolombar e sacroilíaca. A irradiação da dor para os membros, por sua vez, pode ser indício de comprometimento radicular por degeneração ou compressão. Por fim, temos que a dor referida na coluna pode ocorrer em pancreatite aguda, úlcera duodenal, nefropatia e afecção ginecológica;
Rigidez pós-repouso (ou matinal) é comum nas diversas afecções da coluna. De origem inflamatória, costuma ser persistente, durando mais de uma hora após acordar. De origem degenerativa, no entanto, é mais fugaz, passageira.
Exame físico da coluna vertebral:
Ao exame físico da coluna, analisa-se os alinhamentos escapular e pélvico, o ângulo toracolombar, o alinhamento dos membros inferiores, a orientação das patelas e o posicionamento dos pés. O primeiro elemento investigado é a atitude ou posição do paciente. Na hérnia discal, por exemplo, á comum a posição antálgica, visando aliviar a sensação dolorosa. Por outro lado, na espondilite anquilosante, é comum a posição de esquiador, com aumento da lordose cervical por cifose dorsal;
Testes de compressão para análise do estreitamento do forame de conjugação compreendem a manobra de Valsalva e o teste de Lasègue. À Valsalva, verifica-se aumento da pressão intratecal, havendo dor em afecções compressivas, como hérnias discais e neoplasias. O sinal de Lasègue, por sua vez, consiste na elevação do membro inferior, que se encontra estendido, sobre a bacia, manobra que acarreta em estiramento do nervo isquiático. Caso haja doença compressiva da coluna, ocorre dor em todo o trajeto do nervo. O teste é positivo até 60º, sendo sugestivo de hérnia discal quando a dor surge até 30º. Além disso, para confirmar o teste de Lasègue, pode-se provocar dorsiflexão do pé, que geralmente causa exacerbação da dor, caracterizando o sinal de Bragard positivo.
Doenças da coluna vertebral:
Artrose da coluna vertebral (ou espondiloartrose):
Caracterizada pela degradação do disco intervertebral, das facetas articulares e dos ligamentos, acometendo ambos os sexos, acima dos 30 anos de idade;
Verifica-se degradação dos discos intervertebrais; proliferação óssea marginal, com formação de osteófitos, aqui denominado popularmente como bicos de papagaio; e esclerose óssea;
Clinicamente, verifica-se dor, limitação dos movimentos, parestesia e sintomas de compressão nervosa. Quanto aos exames complementares, verifica-se alterações somente aos exames de imagem, mantendo normais os laboratoriais.
Hérnia de disco intervertebral:
Comum em ambos os sexos, a partir dos 30 anos, é causada por esforço físico excessivo ou repetitivo com concomitante microlesão da coluna. Ela decorre do rompimento do núcleo do anel fibroso que forma o disco intervertebral, liberando conteúdo e formandoo saco herniário;
O desenvolvimento de hérnias por movimentos bruscos ou má postura podem determinar compressão nervosa e dor intensa, com caráter de choque elétrico, havendo irradiação para os membros e piorando em qualquer situação que cause aumento da pressão interna.
Deformidades da coluna vertebral:
Escoliose:
É caracterizada pelo aumento do encurvamento lateral da coluna, quando observado no plano frontal. É uma alteração comum em mulheres jovens;
Escoliose de compensação é aquela verificada por discrepância dos membros inferiores, havendo correção pela simples compensação do membro mais curto. Escoliose estruturada, por sua vez, é identificada quando o paciente faz a flexão do tronco, notando-se rotação dos corpos vertebrais e das costelas, surgindo gibosidade;
Apresenta diversas causas, como escoliose idiopática, paralítica, congênita, cifoescoliose e do adolescente
Lordose:
A lordose ocorre em processos degenerativos dos discos lombares inferiores, sobretudo em L4, L5 e sacro; em redução de equilíbrio pélvico por fraqueza dos músculos abdominais e glúteos; e em encurtamento dos músculos ileopsoas e isquissurais;
A lordose projeta o centro de gravidade para frente, agravando a instabilidade lombossacra, bem como o quadro clínico do paciente.
Espondilite anquilosante:
É uma doença de caráter crônico, com natureza inflamatória, afetando normalmente o esqueleto axial de homens jovens, sobretudo as articulações sacroilíacas;
Admite-se que seu aparecimento tem relações com fatores infecciosos, ambientais e genéticos, ligando-se à presença do antígeno HLA-B27;
Clinicamente, a espondilite é caracterizada pelo comprometimento das articulações sacroilíacas, evoluindo para ancilose, artrite das articulações sinoviais e calcificação dos ligamentos intervertebrais. Destacam-se a rigidez matinal de curta duração e a dor localizada, levando o paciente à posição de esquiador. Além disso, observa-se uveíte anterior;
Em casos graves, pode evoluir para articulações periféricas, atingindo, inclusive, valvas cardíacas, parênquima pulmonar e olhos;
O diagnóstico da espondilite anquilosante é baseada em história de dor lombar associada à inflamação, limitação da coluna lombar nos três planos, limitação da mobilidade torácica e alterações radiológicas.
Cervicalgia, dorsalgia e lombociatalgia:
As síndromes dolorosas relacionadas com os vários segmentos da coluna vertebral constituem um dos problemas mais frequentes da prática médica;
Cervicalgia é uma manifestação dolorosa originada na coluna cervical, compreendendo a cefalalgia, cervicalgia simples, síndrome de compressão radicular e mielopatia espondilótica cervical;
Dorsalgia é uma manifestação dolorosa, com limitação dos movimentos e contratura muscular. É comum a concomitância de cervicobraquialgia, dorsobraquialgia e cervicodorsobraquialgia;
Lombociatalgia é uma manifestação dolorosa que deve ser minuciosamente detalhada na anamnese. Deve-se, desse modo, relacionar com idade, profissão, tipo de início da dor, localização e irradiação, além da relação com esforço ou movimentação.
As manifestações lombares podem incluir lombalgias (ou lumbago) e lombociatalgias (ou ciática). Enquanto que lombalgias não apresentam dor com irradiação, a lombociatalgia irradia para nádegas e face posterior da coxa.
Doenças metabólicas da coluna vertebral incluem osteoporose, doença de Paget, osteomalacia, raquitismo, hiperparatireoidismo e ocronose;
Tuberculose da coluna vertebral é uma afecção causada pelo Mycobacterium tuberculosis, havendo infecção nos ligamentos longitudinal anterior e posterior, bem como as cartilagens superiores e inferiores dos corpos vertebrais. Clinicamente, verifica-se dor discreta e geralmente noturna. Com a progressão da doença, há acentuada perda da mobilidade.
Doenças das bursas e dos tendões:
Bursite corresponde à inflamação dos tecidos localizados entre duas estruturas que deslizam entre si. Nessa inflamação, é comum a deposição de cálcio. As bursites mais comuns são as subdeltoides, subacromiais, olecranianas, trocanterianas, anserinas, da tuberosidade isquiática, do ileopsoas, do gastrocnêmio, do semimembranoso, do tendão do calcâneo, pré-patelares e da primeira metatarsofalangeana;
Tendinites são inflamações causadas, mais comumente, por trauma direto ou por pressão anormal local. Incluem tendinites do ombro, do cotovelo, do punho, da mão e o dedo em gatilho.
Até o momento, relatou-se conhecimentos acerca da semiologia reumatológica, com aspectos fisiopatológicos, clínicos e laboratoriais. A partir de agora, no entanto, vamos nos atentar à ortopedia, ramo da medicina focada nas doenças e deformidades relacionadas aos elementos do aparelho locomotor, como os ossos, músculos e ligamentos. A traumatologia, por sua vez, está relacionada aos traumas do aparelho musculoesquelético. De modo sistemático, podemos resumir o exame clínico da ortopedia em diversas manobras, que indicam lesões específicas.
Manobras das mãos e punhos:
Sinal de Tinel: percussão do punho, sugerindo síndrome do túnel do carpo quando surge dor local;
Teste de Phalen: flexão dolorosa da mão, sugerindo síndrome do túnel do carpo;
Teste de Finkelstein: desvio ulnar e dor quando é feito flexão do polegar, sugerindo tenossinovite de Quervain;
Dedo em gatilho é um achado ao exame físico que sugere tenossinovite estenosante;
Nódulos de Bouchard e de Heberden são achados ao exame físico que sugerem osteoartrite (ou artrose);
Dedo em pescoço de cisne é um achado clínico que consiste em flexão da articulação metacarpofalangeana, hiperextensão da interfalangeana proximal e flexão da interfalangeana distal. É uma deformidade típica de artrite reumatoide;
Dedo em botoeira é um achado clínico que consiste em flexão da articulação interfalangeana proximal e hiperextensão da interfalangeana distal.
Manobras dos cotovelos:
Estresse em varo: avalia o ligamento colateral radial;
Estresse em valgo: avalia o ligamento colateral ulnar;
Teste do pivô: avalia subluxação rotatória;
Os testes do estresse em varo, estresse em valgo e do pivô avaliam a estabilidade do cotovelo;
Teste de Cozen: flexão do cotovelo, caracterizando o cotovelo de golfista por epicondilite medial;
Teste de Mill: extensão do cotovelo, caracterizando o cotovelo de tenista por epicondilite lateral.
Manobras dos ombros:
Teste de Jobe: avaliação do músculo supraespinhoso, com elevação dos membros visando resistir à força que o examinador aplica. Dor, acompanhada de fraqueza, indica possível rotura do tendão;
Teste de Yocum: avaliação do músculo supraespinhoso, com elevação do cotovelo ao apoiar a mão sobre o ombro contralateral. Dor indica possível síndrome do impacto subacromial;
Teste de Pate: avaliação do músculo infraespinhal, com cotovelo abduzido e fletido em 90º, estando no plano frontal, visando resistir à força que o examinador aplica. Fraqueza indica possível rotura do tendão;
Teste de Gueber: avaliação do músculo subescapular, com mão na região lombar, visando afastar a mão dessa região por rotação interna. Dor ou fraqueza indicam possível rotura do tendão;
Teste de Yergason: avaliação da cabeça longa do bíceps braquial, havendo irritação à palpação do sulco intertubercular enquanto o paciente realiza flexão do cotovelo. Dor indica tendinite bicipital;
Teste de Neer: avaliação do músculo supraespinhoso, com flexão do ombro de forma paralela ao eixo medial. Impacto da tuberosidade maior do úmero sobre o acrômio indica tendinite;
Teste de Hawkins-Kennedy: avaliação de possível síndrome de conflito subacromial, sendo positivo quando há dor durante rotação interna do braço após flexão do cotovelo em 90º;
Palm-up-test (ou teste de Speed): avaliação da cabeça longa do bíceps braquial, com dor ao estender o membro quando é palpado o sulco bicipital;
Teste da apreensão: avaliação da integridade da cápsula articular glenoumeral através de força para rotação externa do braço, estando o cotovelo fletido em 90º. O teste é positivo caso o paciente fique apreensivo à manobra;
Sinalde Popeye: achado clínico que indica rotura da cabeça longa do bíceps braquial;
Sinal da dragona militar: achado clínico que indica luxação glenoumeral;
Sinal da tecla: achado clínico que indica luxação acromioclavicular;
Sinal da escápula alada: achado clínico que indica lesões dos nervos torácico longo ou acessório ou, então, instabilidades musculares.
Manobras dos joelhos:
Genuvarum é uma alteração que consiste no desvio lateral dos joelhos, com desvio medial da articulação dos tornozelos. Os joelhos ficam afastados;
Genuvalgum é uma alteração que consiste no desvio medial dos joelhos, com desvio lateral das articulações dos tornozelos. Os joelhos são aproximados;
Cisto de Baker consiste no aumento do volume da bursa medial do joelho, sendo comum em artrite reumatoide;
Sinal da gaveta anterior (ou de Lachmann): achado clínico que indica ruptura de ligamento cruzado anterior. A manobra é realizada com o joelho fletido em 90º, sendo tracionada a tíbia para frente;
Sinal da gaveta posterior: achado clínico que indica ruptura de ligamento cruzado posterior;
Teste de Godfrey: consiste na avaliação do ligamento cruzado posterior, sendo realizado com ambos os joelhos em flexão de 90º;
Teste de Mac-Intosh (ou Pivot shift test): consiste na avaliação do ligamento cruzado anterior, sendo realizado por rotação interna do tornozelo e concomitante aumento do valgo. O teste é positivo quando o côndilo femoral lateral salta para fora da articulação, havendo desbloqueio do movimento;
Teste de Jakob: consiste na avaliação do ligamento cruzado anterior, sendo realizado através de extensão do joelho com a perna em rotação externa
Teste de McMurray: consiste na avaliação dos meniscos, sendo realizado por rotação interna e externa com o joelho fletido, estando o paciente em decúbito dorsal. O teste é positivo caso sejam percebidas crepitações;
Teste de Apley: consiste na avaliação dos meniscos, sendo realizado por rotação interna e externa com o joelho fletido, estando o paciente em decúbito ventral e o examinador pressionando a coxa posterior com o próprio joelho;
Sinal de Smillie: consiste na avaliação dos meniscos, havendo lesão quando o paciente relata dor à palpação articular.
Manobras do quadril:
Rotineiramente, pode-se solicitar para que o paciente realize a manobra de Faberer-Patrick, consistindo em flexão, abdução e rotação externa. Desse modo, investiga-se vários grupos musculoesqueléticos do quadril. O sinal é positivo quando o paciente refere dor durante a realização da manobra, estando o joelho contralateral pressionado sobre a cama;
Manobra de Thomas: avaliação de contratura em flexão através de manobra que consiste em flexão do quadril oposto, sendo positiva quando o membro não fletido sofre flexão reflexa álgica;
Sinal de Tremdelenburg: achado clínico que indica insuficiência da musculatura abdutora do quadril, sobretudo do músculo glúteo médio. O sinal é positivo quando, ao levantar um dos membros, estando em pé, o quadril cai para o lado desse membro fletido;
Sinal de Derhman: achado clínico que indica epifisiólise da cabeça do fêmur. O sinal é positivo quando há rotação externa do membro no momento de flexão do quadril;
Sinal de Ortolani: achado clínico da pediatria que indica luxação congênita do quadril. O sinal é positivo quando há estalo durante flexão dos quadris;
Sinal de Barlow: achado clínico da pediatria que indica displasia do quadril, com concomitante luxação. O sinal é positivo quando o quadril é deslocado durante adução;
Síndrome do piriforme: consiste na compressão do nervo isquiático pelo músculo piriforme, sendo identificada durante abdução e rotação interna da coxa.
Manobras da coluna:
Manobra de Spurling: consiste na avaliação de doenças radiculares cervicais. A manobra é realizada inclinando-se a cabeça para o lado dos sintomas dolorosos, aplicando pressão no topo da cabeça. Caso a cervicobraquialgia seja acentuada, a manobra é positiva;
Teste de Shöber: consiste na avaliação da flexibilidade lombar. Duas marcas são feitas verticalmente, uma no bordo superior do sacro, e outra, 10 centímetros acima, seguindo a coluna vertebral. Quando o paciente inclina para frente, a medida, que era de 10 cm, prolonga-se para, no mínimo, 15 cm. Valores inferiores podem indicar hérnia de disco ou espondilite anquilosante;
Manobra de Adams: consiste na avaliação de escoliose através da inclinação do tronco para frente. Assimetrias das escápulas sugerem escoliose;
Teste de Roger-Bikelas: consiste em extensão dos braços e pescoço, investigando-se cervicobraquialgias;
Manobra de Lasègue: consiste no teste de pinçamento da raiz nervosa ao nível da coluna vertebral. O teste consiste em levantar o membro inferior, estando o paciente em decúbito dorsal. Quando a dor é de origem isquiática, o paciente tem a sensação álgica ao longo de toda a perna. Caso a origem seja muscular, no entanto, a dor é restrita à porção posterior da coxa. O teste pode ser melhor avaliado pela contramanobra, o teste de Bragard, que consiste na presença de dor pela dorsiflexão do tornozelo;
Teste de Fajersztajn: consiste na avaliação de hérnia de disco. O teste positivo ocorre quando a elevação de uma perna causa dor no membro contralateral;
Teste de Nachlas: consiste na avaliação de possível estiramento do nervo femoral. O teste positivo ocorre quando a flexão do joelho causa dor, estando o paciente em decúbito ventral;
Teste de Brudzinski: consiste na avaliação de irritação meníngea quando a flexão do pescoço causa flexão involuntária dos membros inferiores;
Teste de Kernig: consiste na avaliação de irritação meníngea quando o paciente tenta estender os membros, havendo alívio da dor, no entanto, somente quando os joelhos são fletidos e os membros superiores abraçam as pernas. Além de afecção meníngea, pode indicar hérnia de disco;
Teste de Gaenslen: consiste na avaliação da articulação sacroilíaca através da flexão de uma das pernas com concomitante pressão sobre a coxa do membro estendido. O teste é positivo quando o paciente sente dor lombar;
Teste de Hoover: fundamenta-se na análise de possível simulação de fraqueza muscular do membro inferior. Solicita-se ao paciente que realize flexão do quadril contralateral ao da queixa. Há simulação de fraqueza quando o paciente utiliza o membro não fletido como alavanca para o movimento contralateral. O examinador deve posicionar a mão no calcanhar do membro não fletido;
Sinal de Babinski: consiste na avaliação do reflexo cutâneo plantar, podendo indicar lesão piramidal quando há extensão do hálux. De modo complementar, o sinal de Oppenheim consiste na compressão do tendão de Aquiles.
SEMIOLOGIA DA VISÃO:
Os olhos não devem ser examinados como órgãos isolados, como se nada tivessem a ver om o restante do organismo. Doenças oculares podem refletir-se em outros setores, da mesma maneira que as de outros sistemas podem ter importantes manifestações nos olhos. Os principais sinais e sintomas dos olhos incluem:
Sensação de corpo estranho: desagradável e normalmente acompanhada de dor, cujas causas são corpo estranho na córnea, na conjuntiva bulbar ou na conjuntiva palpebral, cílios virados para dentro, inflamação corneana superficial e abrasão corneana, bem como conjuntivite;
Queimação (ou ardência): desagradável e que faz o paciente lavar os olhos para obter sensação de alívio. Decorre de erro refratário, conjuntivite, queratite, sono insuficiente, exposição à fumaça, poeira e síndrome de Sjögren;
Prurido: é sinal de alergia ou vício de erro refratário;
Sensação de olho seco: comum na síndrome de Sjögren por xeroftalmia, mas também ocorre na conjuntivite crônica, na exposição da conjuntiva por mau posicionamento da pálpebra e quanto há dificuldade para fechar corretamente as pálpebras, como ocorre na paralisia facial;
Lacrimejamento (ou epífora): ocorre por inflamação da conjuntiva ou córnea, obstrução da via lacrimal excretora, aumento da secreção por emoções, hipertireoidismo, dor ocular, presença de corpo estranho na córnea e glaucoma;Dor ocular: decorre de inflamação palpebral, dacrioadenite, celulite orbitária, abscesso, periostite, conjuntivite aguda, esclerite, episclerite, presença de corpo estranho na córnea, uveíte anterior e sinusite;
Fotofobia: decorre de inflamação da córnea, afacia (ou ausência de cristalino), irite e albinismo ocular. Além disso, cloroquina e acetazolamida são substâncias que podem aumentar a sensibilidade à luz;
Cefaleia: de origem ocular, a cefaleia é geralmente frontal e se manifesta ao fim do dia, sobretudo em atividades em que a visão é muito requisitada. Pode indicar vícios de erro refratário, bem como inflamações ou glaucoma;
Hemeralopia e nictalopia: decorrem de adaptação visual deficiente. A hemeralopia é a cegueira diurna, caracterizada por deficiência dos cones. A nictalopia, por sua vez, é a cegueira noturna, caracterizada por deficiência dos bastonetes. A nictalopia decorre de retinopatia pigmentar, miopia maligna, glaucoma e avitaminose A por etilismo ou síndrome de má absorção intestinal;
Xantopsia, iantopsia e cloropsia: xantopsia é a visão amarelada, iantopsia é a visão violeta e cloropsia é a visão esverdeada. Essas alterações normalmente decorrem do uso de certos fármacos, sendo que a xantopsia pode ocorrer em icterícia grave;
Alucinações visuais: normalmente a origem se dá por doença do lobo occipital, mas também é comum por desordens psiquiátricas, bem como o abuso de drogas;
Diplopia: consiste na visão dupla. O estrabismo convergente (ou esotropia) fornece imagens nasais, sendo a interpretação como origem temporal. O estrabismo divergente (ou exotropia), por outro lado, fornece imagens temporais, sendo a interpretação como origem nasal. Sendo assim, o objetivo é visto em dois locais do campo de visão, independentemente do tipo de estrabismo;
Diplopia monocular: cristalino subluxado (comum na síndrome da Marfan), catarata nuclear, coloboma da íris e deslocamento da retina;
Diplopia binocular: paralisia de músculos extraoculares, restrição mecânica e centralização imprópria dos óculos.
Escotoma: consiste em uma área de cegueira parcial ou completa, dentro de um campo visual normal ou relativamente normal. Nesse ponto, a visão é reduzida apreciavelmente em relação à parte que o circunda. Um escotoma fisiológico é o ponto cego situado a 15º para fora do ponto de fixação, que corresponde à entrada do nervo óptico na retina;
Quanto à posição, o escotoma pode ser central, periférico ou paracentral;
Quanto à forma, o escotoma pode ser circular (em lesão focal da retina e coroide), oval (em lesão do feixe papilomacular, como ocorre na neurite retrobulbar), arciforme (em glaucoma), cuneiforme (em atrofia óptica ou afecções coroidianas), anular (em lesão macular, glaucoma ou degeneração pigmentar da retina), pericecal (em glaucoma, edema da papila ou neurite óptica) ou hemianóptico (em lesão quiasmática).
Nistagmo: consistem em movimentos repetitivos e rítmicos dos olhos. É provocado por impulsos motores irregulares para os músculos extraoculares por desordens oculares, como estrabismo, catarata ou coriorretinite; ou por desordens neurológicas.
Dismetria ocular é um conjunto de movimentos conjugados e pedunculados, de amplitude decrescente e que ocorrem durante a mudança de fixação;
Flutter é um movimento ocular conjugado, involuntário e em salvas intercaladas por períodos de imobilidade;
Opsoclônus consiste em mioclonias por encefalite que atinge o tronco cerebral;
Bobbing consiste em movimentos conjugados verticais do tipo vaivém, sendo comum em pacientes comatosos que sofrem de paralisia do olhar horizontal.
O exame físico dos olhos se baseia na análise do globo ocular e cavidade orbitária, aparelho lacrimal, pálpebras, conjuntiva e esclera, córnea, pupila e cristalino. A acuidade visual permite esclarecer se a queixa de perda ou diminuição da visão procede ou não. O método mais utilizado é o da carta (ou quadro) de Snellen, no qual o paciente fica sentado a aproximadamente 6 metros (ou 20 pés) da distância. Nessa carta há letras de diversos tamanhos, sendo analisada a acuidade visual do paciente, que normalmente é 20/20. A perda da visão (ou amaurose), por sua vez, apresenta várias causas. A perda de visão unilateral pode ocorrer por obstrução ou embolia da artéria central da retina, hemorragia vítrea ou retiniana, neurite óptica, papilite neurite retrobulbar, deslocamento da retina envolvendo a mácula, amaurose urêmica, ambliopia tóxica, endoftalmite embólica, trombose da artéria carótida interna e lesões traumáticas do nervo óptico. A perda de visão bilateral pode ocorrer por neurite óptica, amaurose urêmica, ambliopia tóxica, traumatismo craniano, histeria e enxaqueca oftálmica. A perda gradual da visão, por sua vez, ocorre em vícios de refração, afecções das córneas, afecções da úvea, glaucoma, afecções do vítreo, afecções da retina e lesões do nervo óptico. Por fim, antes do exame neuroftalmológico, deve-se investigar a visão das cores. Esse exame é realizado com base no anomaloscópio de Nagel, nos testes de Farnsworth e nas tábuas pseudoisocromáticas, sendo as mais comumente utilizadas as de Ishihara. O exame neuroftalmológico apresentam certas particularidades. Avalia-se as pupilas e o campo visual, principalmente. Em relação às pupilas, deve-se atentar aos seguintes termos semiológicos:
Isocoria, sendo a igualdade de diâmetro pupilar; anisocoria, sendo a assimetria das pupilas contralaterais; midríase, sendo o aumento da pupila; e miose, sendo a redução da pupila;
Midríase unilateral indica hematoma extradural, midríase bilateral indica comoção grave, maior midríase indica o lado lesado, miose bilateral indica hemorragia parenquimatosa progressiva e rigidez pupilar indica êxito letal;
Quando se lança um feixe de luz, deve-se observar o reflexo fotomotor direto, bem como o consensual.
A análise do campo visual permite a localização de possíveis lesões ópticas, bem como o nível dessas lesões nervosas. Essas anopsias são descritas na imagem 80.
Imagem 80. A: cegueira monocular D, lesão do nervo óptico. B: hemianopsia bitemporal, lesão do quiasma. C: hemianopsia lateral homônima D, lesão do trato óptico. D: hemianopsia lateral homônima D, lesão das radiações ópticas. E: quadronopsia inferior D, lesão das radiações parietais. F: quadronopsia superior D, lesão das radiações temporais. G: hemianopsia lateral homônima, lesão calcarina
Os movimentos oculares são extremamente complexos, incluindo movimentos sacádicos, de seguimento e de convergência. Desse modo, as paralisias podem se apresentar das diversas formas e por inúmeras causas.
Paralisias do olhar lateral;
Paralisias do olhar vertical;
Paralisia do olhar para cima;
As paralisias oculares compreendem as internucleares, as nucleares, as de origem fascicular, as tronculares, além outras diversas;
As paralisias internucleares se apresentam com paralisia de um ou ambos os músculos retos mediais durante o olhar lateral;
As paralisias nucleares podem ocorrer por lesão no núcleo do oculomotor, no núcleo do troclear ou no núcleo do abducente;
As paralisias oculares de origem fascicular acometem os nervos oculomotor, troclear e abducente;
As paralisias tronculares acometem os nervos oculomotor, troclear e abducente.
A oftalmoscopia (ou fundoscopia) (imagem 81) consiste no exame do fundo do olho, visando ao diagnóstico de inúmeras afecções que envolvem a parte intimamente relacionada ao sentido da visão. O fundo de olho normal é visto como um reflexo vermelho, denominado de clarão pupilar. Os locais a serem observados consistem em: disco óptico, vasos sanguíneos, área macular e periferia retiniana. Os principais achados da fundoscopia se caracterizam por hemorragias, exsudatos, focos de coriorretinite, edema de papila, atrofia de papila, neurite óptica, melanoma de coroide e descolamento de retina.
Imagem 81. Em A, fundoscopia normal. Em B, retinopatia hipertensiva. Em C, retinopatia diabética. Em D, hemorragia
Glaucoma é a denominação dada a uma neuropatia óptica isquêmica progressiva que cursacom perda do campo visual, alteração fundoscópica e, em geral, pressão intraocular elevada.
Glaucoma crônico simples é caracterizado por pressão intraocular elevada, ângulo aberto, escavação glaucomatosa e perda do campo visual;
Glaucoma primário de ângulo fechado é uma condição na qual a obstrução ao fluxo do humor aquoso ocorre por fechamento angular pela periferia da íris. Na fase aguda, observa-se redução da acuidade visual, dor local, congestão do olho, náuseas, vômitos, pressão intraocular superior a 50 mmHg, edema corneano, câmara anterior rasa, turvação do humor aquoso e vasos sanguíneos locais congestos;
Glaucomas secundários podem ter origem inflamatória, neovasculares, pigmentários, pseudoesfoliativos, facolíticos, facomorfos e tumorais.
Pacientes diabéticos podem desenvolver diversas manifestações oculares, tais como retinopatia diabética, catarata, blefarite de repetição, paralisias oculares e, ainda, doenças neurológicas. A retinopatia diabética é uma microangiopatia que afeta as arteríolas pré-capilares, capilares e vênulas retinianas. A patogênese da oclusão da microvasculatura inclui espessamento da membrana basal dos capilares, danos e proliferação das células endoteliais dos capilares, alterações dos eritrócitos e aumento na adesividade e agregação das plaquetas. Desse modo, essa afecção é uma importante causa do comprometimento visual e cegueira.
Retinopatia diabética não proliferativa pode ser leve, com microaneurismas e pequenas hemorragias; moderada, com microaneurismas, pequenas hemorragias, mínimas alterações venosas e alterações microvasculares intrarretinianas; ou grave, com agravamento da isquemia retiniana. A lesão observada segue a regra 4-2-1, de acordo com os quadrantes acometidos. Essa regra é explicada da seguinte forma: 4 quadrantes com microaneurismas, 2 ou mais quadrantes com alterações venosas e 1 ou mais quadrantes com alterações microvasculares intrarretinianas;
Retinopatia diabética proliferativa pode ser recente, com neovasos sem neovascularização de disco óptico; ou de alto risco, com neovasos espessos e próximos ou no próprio disco óptico, com ou sem hemorragia.
As alterações da hipertensão arterial sistêmica em geral estão associadas a achados da arteriosclerose e podem ser avaliados por meio do exame de fundo de olho. Diversas classificações são consideradas, como a de Keith-Wagener-Barker, segundo a qual a gravidade da retinopatia hipertensiva é graduada em alguns níveis: (I) leve a moderado estreitamento ou esclerose das arteríolas; (II) moderada a marcante esclerose das arteríolas retinianas, grande aumento do reflexo dorsal arteriolar e estreitamento arteriolar generalizado; (III) estreitamento arteriolar, esclerose arteriolar, edema retiniano e hemorragias; e (IV) todas as alterações anteriores acrescido de edema de disco.
As neoplasias intraoculares incluem o melanoma uveal posterior, o carcinoma metastático, o hemangioma da coroide, o linfoma intraocular, o retinoblastoma e as síndromes hamartomatosas.
As conjuntivites são inflamações da conjuntiva, caracterizando-se por dilatação vascular, infiltração celular e exsudação. Sua causa pode ser bacteriana, por clamídeas, viral ou, então, alérgica.
Conjuntivite bacteriana pode ser aguda ou crônica. A fase aguda se caracteriza por ingurgitamento vascular e secreção mucopurulenta, associados a irritação e sensação de corpo estranho. Ela pode ser causada por S. epidermidis, S. aureus, Haemophilus sp ou Streptococcus sp. A fase crônica é normalmente relacionada a clamídeas, uma vez que a persistência da infecção exibe resistência a antibióticos;
Conjuntivite viral apresenta uma reação folicular na conjuntiva. A melhora é espontânea após 10 a 20 dias. Ela é causada por adenovírus que causa queratite superficial;
Conjuntivite alérgica é comum em pacientes com histórico familiar de alergias. Nesse caso, pode haver edema e hipertrofia papilar difusa da conjuntiva, acompanhada de prurido e secreção aquosa.
As conjuntivites devem ser analisadas, além de isoladamente, de modo sistemático, visando à detecção da síndrome de Reiter, por exemplo, a qual se caracteriza por conjuntivite, uretrite de artrite. Além disso, deve-se sempre pensar em doenças reumatológica associadas, como a síndrome de Sjögren.
A uveíte é um processo inflamatório da úvea. Ela se divide em granulomatosa e em não granulomatosa. A uveíte granulomatosa é relacionada à infecção por Mycobacterium tuberculosis e Toxoplasma gondii. A uveíte não granulomatosa ocorre principalmente na íris e no corpo ciliar, sendo considerada uma reação de hipersensibilidade. Os sintomas incluem dor, fotofobia e redução da acuidade visual, enquanto que os sinais são diversos e incluem lacrimejamento, hiperemia ciliar, precipitados ceráticos, hipópio, miose, sinéquias posteriores, nódulos na íris, catarata, turvação dos humores aquoso e vítreo e lesões coriorretinianas.
A blefaroptose é a queda da pálpebra superior, podendo ser de origem congênita ou adquirida. Epicanto consiste em uma dobra na pele que começa na pálpebra superior e projeta-se medialmente, cobrindo o canto interno do olho. Entrópio é a reversão palpebral, podendo ser de origem congênita, espasmódica ou cicatricial. Ectrópio, por outro lado, é a eversão palpebral, podendo ser senil, cicatricial, espasmódico ou paralítico. A lagoftalmia é um defeito de fechamento das pálpebras, cujas bordas não se encontram. Blefarites, por sua vez, são infecciosas ou seborreicas. As blefarites infecciosas são estafilocócicas e causam eritema palpebral e ulcerações ao longo das bordas. A forma seborreica, por outro lado, associa-se à dermatite seborreica do couro cabeludo, das sobrancelhas e da pele atrás das orelhas. O calázio constitui a causa mais comum de tumoração palpebral. Consiste em uma inflamação granulomatosa crônica da glândula meibomiana, por causas desconhecidas. Hordéolo consiste em uma infecção estafilocócicas das glândulas palpebrais caracterizada por dor, hiperemia e edema. O hordéolo é, na verdade, um abscesso, uma vez que há acúmulo de pus nas glândulas afetadas. O hordéolo interno corresponde à infecção das glândulas meibomianas, com aumento considerável de volume. O externo, por outro lado, é menor e mais superficial sendo resultado da infecção das glândulas de Zeis (ou Moll). Xantelasmas são placas amareladas e localizadas no canto interno das pálpebras superiores, sendo constituídas por depósitos lipídicos. Queratites podem ser microbianas, virais, micóticas ou por Acanthamoeba. Pterígio é uma afecção que compromete a córnea, tendo como ponto de partida a conjuntiva. A dacrioadenite consiste em um processo inflamatório da glândula lacrimal. Pode ser viral, bacteriano ou micótico. A dacriocistite é uma inflamação do saco lacrimal que pode ser aguda ou crônica.
As ametropias são também chamadas de vícios de refração e incluem a hipermetropia, miopia, astigmatismo e presbiopia.
A pupila normal é circular, de contorno regular, do mesmo tamanho em ambos os olhos, isto é, apresenta-se com isocoria, e, também, sofre reações frente aos estímulos luminosos. As alterações da pupila incluem:
Pupila tóxica, relacionada às alterações de diâmetro por uso de fármacos ou drogas diversas;
Pupila de Adie, relacionada à alteração unilateral, com midríase, visão turva e ausência de resposta à luz;
Pupila paralítica, relacionada à lesão do nervo oculomotor;
Pupila de Claude Bernard-Horner, relacionada à interrupção da via papilomotora simpática;
Pupila de Marcus-Gunn, relacionada ao defeito da via aferente pupilar;
Pupila de Argyll-Robertson, relacionada por miose e reflexos fotomotores reduzidos ou ausentes.
Exoftalmia consiste na protrusão anormal do globo ocular, podendo ser uni ou bilateral. As principais causas incluem hipertireoidismo, inflamação local e neoplasias. No hipertireoidismo, há relação com a doença da Graves.
Celulite orbital pode decorrer de infecção por S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes e Haemophilus influenzae. Os achados clínicos consistem em quemose unilateral,dor local, edema palpebral e redução dos movimentos oculares.
SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA:
Para melhor entendermos a semiologia neurológicas, devemos conhecer termos especiais que referem aos sinais e sintomas do sistema nervoso, seja ele central ou periférico.
Sinais e sintomas do sistema nervoso central:
Transtornos de consciência: a percepção do mundo exterior e de si mesmo caracteriza o estado de vigília. Entre esse estado e o de coma profundo, é possível distinguir diversas fases intermediárias em uma graduação cujo principal elemento indicativo é o nível da consciência. O termo obnubilado é utilizado como estado intermediário, entre plena vigília e coma, decifrando um paciente confuso. Desse modo, a correta avaliação do paciente depende de quatro fatores: perceptividade, reatividade, deglutição e reflexos. A partir desses aspectos, pode-se estabelecer variados graus de coma, que se traduzem da seguinte forma: grau I (leve comprometimento, com boa reação ao se solicitar que realize movimentos e reação satisfatória para a dor), grau II (perda quase completa da consciência e perceptividade bastante reduzida, com resposta apenas à sensação dolorosa), grau III (coma profundo, sem respostas às solicitações, dor ou deglutição) e grau IV (também chamado de depassé, indica comprometimento de funções vitais, como a respiração. Indica normalmente morte encefálica por coma irreversível). Nesse contexto, a escala de coma de Glasgow surgiu com o intuito de simplificar e quantificar os transtornos da consciência em pacientes com traumatismos craniocefálicos. Essa escala se baseia na melhor resposta visual, na melhor resposta motora e também na melhor resposta verbal, variando entre 15, para o indivíduo em estado de vigília, e 3, para o indivíduo drasticamente comprometido;
A dor de cabeça é um sintoma extremamente comum e se divide nos seguintes tipos:
Enxaqueca, uma cefaleia vascular geralmente hemicraniana e frontotemporal de intensidade crescente e, por isso, de caráter insidioso; pode ser precedida por alterações visuais transitórias, como escotomas cintilantes, hemianopsias e escurecimento visual, bem como por parestesias fugazes; acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia, hiperacusia e irritabilidade. Outro aspecto importante reside no caráter pulsátil, acompanhando os batimentos cardíacos;
Cefaleia tensional, uma cefaleia descrita como dor constritiva, em aperto, com peso no alto da cabeça, geralmente com fundo doloroso constante, de variada intensidade, que também pode ocorrer na musculatura da nuca;
Cefaleia da hipertensão intracraniana, uma cefaleia descrita como pulsátil, resistente a analgésicos, exacerbada pela manhã, acompanhada de náuseas e vômitos, que geralmente é em jato;
Cefaleia associada a distúrbios oculares e sinusites, podendo a cefaleia ser causada por erros de refração, glaucoma agudo e inflamação dos seios paranasais.
Cefaleia psicogênica, podendo haver ou não dor, sempre está relacionada à sensação de desconforto ou queimação.
A dor na face compreende afecções odontológicas, sinusais, oftalmológicas, articulares e do septo nasal. A neuralgia essencial do trigêmeo, por exemplo, é caracterizada por dor excruciante, em agulhada e no território de um a três ramos periféricos do V par craniano. É unilateral;
Tontura e vertigem são importantes termos que devem ser detalhados e diferenciados:
Tontura com sensação de rotação é, na verdade, a vertigem. O fato do paciente ter a impressão de que o mundo ao redor gira, ou vice-versa, caracteriza a vertigem, que se instala abruptamente, acompanhada de náuseas, vômitos, desequilíbrios, palidez e sudorese. Lesões ou disfunções das vias vestibulares se destacam como a principal causa dessa alteração;
Tontura com sensação de iminente desmaio se apresenta com o paciente pálido, escurecimento visual acentuado e transpiração profusa. Esses sintomas tendem a desaparecer quando o paciente se coloca em decúbito, sendo hipoglicemia, arritmias cardíacas e hipotensão ortostática as principais causas;
Tontura com sensação de desequilíbrio é aquela que ocorre quando o indivíduo anda;
Tontura com sensação desagradável na cabeça é relacionada à hipotensão arterial, hiperventilação, arritmia cardíaca, depressão e crise de ansiedade.
As convulsões são movimento musculares súbitos e incoordenados, involuntários e paroxísticos, que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo. Observa-se alguns tipos de convulsão: tônicas, aquelas sustentadas e que imobilizam as articulações; clônicas, aquelas rítmicas e que as contrações se dão em ritmo acelerado; e tônico-clônicas, consistindo na soma das características de ambas;
As ausências correspondem a breves períodos de perda da consciência, que podem passar despercebidos ao próprio paciente. Comum em crianças e traduz quadro de epilepsia;
Os automatismos são fenômenos complexos em que há perda de consciência, durante a qual o paciente realiza atos ordenados ou não. Comum em epilepsia;
Amnésia é a perda da memória, podendo ser permanente ou transitória;
Distúrbios visuais incluem a ambliopia, a amaurose, a hemianopsia e também a diplopia;
Alterações auditivas incluem a hipoacusia, a anacusia e o zumbido (ou tinido);
As manifestações digestivas incluem náuseas, vômitos, sensação de mal-estar em regiões faríngea e epigástrica e disfagia;
Alterações da sensibilidade incluem parestesia, anestesia, hipoanestesia e hiperestesia;
Alterações da motilidade voluntária incluem paralisia, quando a atividade motora é interrompida em certo trajeto da via motora; paresia, quando a motricidade está parcialmente prejudicada; hemiplegia, quando um lado do corpo é paralisado; paraplegia, quando há paralisia de MMII; tetraplegia, quando os quatro membros se tornam paralisados; paralisia flácida, quando a paralisia é acompanhada de hipotonia muscular; e paralisia espástica, quando há hipertonia no local de paralisia;
Alterações da marcha;
Distúrbios esfincterianos, como a bexiga neurogênica;
Transtornos do sono, como a insônia, sonolência, pesadelos, terror noturno, sonambulismo, briquismo, movimentos rítmicos da cabeça e enurese noturna;
Alterações das funções cerebrais superiores incluem:
Distúrbios da comunicação, como disfonia, alteração do timbre da voz; disartria, alteração da articulação da palavra por lesões centrais ou periféricas; dislalia, como ocorre em crianças que estão aprendendo a falar; disritmolalia, como a taquilalia e a gagueira; dislexia, alteração de natureza genética que causa dificuldade em ler; disgrafia, dificuldade em escrever; e afasia, que pode ser motora (ou verbal), também conhecida por afasia de Broca, sendo caracterizada pela dificuldade em falar e escrever; receptiva (ou sensorial), também conhecida por afasia de Wernicke, é caracterizada por dificuldade na compreensão da fala e da escrita; global, unindo a motora com a receptiva; de condução, baseada na repetição de certos vocábulos; amnésica, baseada na incapacidade de reconhecer o significado de certos vocábulos; e transcortical, baseada na compreensão e repetição razoáveis, mas dificuldade para leitura e escrita.
Alterações das gnosias consistem em agnosia, perda do reconhecimento, uma função do córtex cerebral. Nesse caso, há perda do reconhecimento de sons, da visão de objetos, de objetos colocados na mão quando os olhos estão fechados (ou estereognosia), do próprio corpo (ou somatoagnosia) e da fisionomia de indivíduos previamente conhecidos pelo paciente;
Alterações das praxias consistem em construtiva, perda dos gestos organizados; ideomotora, perda dos gestos simples; ideatória, perda da sequência harmoniosa de gestos simples; de vestir; da marcha; e bucolingual, alteração dos gestos de mímica facial, da boca e da língua;
A avaliação do estado mental é realizada com base no mini mental state examination (ou MMSE), o qual se baseia em:
Orientação: ano, estação, mês, dia do mês e da semana; e país, estado, cidade e nº do leito;
Memória: repetir nomes de três objetos; diminuir 7; e repetir os trêsobjetos citados anteriormente;
Linguagem: nomear caneta e relógio; repetir um conjunto de palavras; prova dos três comandos; ler e executar “feche os olhos”; e escrever uma frase;
Função visuoespacial: copiar um desenho.
Sinais e sintomas do sistema nervoso periférico:
Dor neuropática, que pode ser alodinia, dor por estímulo tátil leve ou variações de temperatura; hiperalgesia, dor mais intensa que o normal a um estímulo doloroso; causalgia, dor contínua com características de queimadura e que piora com o estímulo tátil; e cãibras, dor associada a contrações musculares involuntárias;
Alterações da sensibilidade incluem anestesia ou hipoestesia, hiperestesia, parestesia e disestesia;
Movimentos involuntários incluem tremores, fasciculações, mioquinias e pseudoatetoses;
Ataxia sensorial refere-se à incapacidade de coordenar movimentos voluntários e que não estão relacionados com deficiências motoras.
O exame neurológico executado por funções sequencialmente demanda numerosas mudanças de posição, o que torna o exame entediante e cansativo. Em contrapartida, quando se faz o exame neurológico em três etapas sucessivas, isto é, nas posições deitada, sentada e de pé, ele se torna mais rápido e mais lógico. Assim, pesquisam-se todos os itens mais facilmente analisados com o paciente deitado; depois, sentado; e finalmente, em pé.
Em relação à anamnese do paciente com distúrbios neurológicos, deve-se questionar a data de início da doença, o modo de instalação, a evolução cronológica, os exames previamente realizados, bem como os tratamentos, e o estado atual do enfermo. Já em relação ao interrogatório sintomatológico, questionar os seguintes sinais e sintomas é muito importante para a definição de inúmeras doenças:
Perda de consciência sugere epilepsia, síncope, lipotimia e síndrome de Adams-Stokes;
Cefaleia sugere enxaqueca, aneurisma intracraniano, tumor cerebral e hipertensão intracraniana;
Convulsões sugerem epilepsia, intoxicações exógenas e hipoglicemia;
Ambliopia e amaurose sugerem tumor cerebral, esclerose múltipla e neurite óptica;
Diplopia sugere lesão de nervos oculomotores, com consequente paralisia ou paresia da musculatura intrínseca ocular;
Hipoacusia, anacusia e zumbido sugerem doenças do ouvido e tumor do ângulo ponto-cerebelar;
Vertigem sugere labirintopatia, insuficiência vascular cerebral do sistema vertebrobasilar e tumor do ângulo ponto-cerebelar;
Náuseas e vômitos sugerem enxaqueca, labirintopatia, tumor cerebral e hipertensão intracraniana;
Disfagia e disfonia sugerem lesões bulbares ou dos nervos responsáveis pela deglutição e fonação;
Disfasia sugere lesões do hemisfério cerebral dominante por distúrbios vasculares ou neoplásicos;
Dor e paresia sugerem lesões das vias motoras, centrais ou periféricas;
Distúrbio esfincteriano sugere lesão medular.
Em relação aos antecedentes pessoais relacionados aos possíveis consequentes distúrbios neurológicos, deve-se atentar às condições pré-natais, condições do nascimento, condições do desenvolvimento psicomotor, vacinações e outras doenças anteriores, tais como viroses, meningite, traumas diversos, tuberculose, doenças venéreas, tripanossomíase e etilismo.
O exame neurológico normalmente respeita a seguinte sequência: consciência, nervos cranianos, motricidade, coordenação, sensibilidade, marcha e equilíbrio e sinais meníngeos.
A consciência é avaliada com base em: escala de Glasgow, FOUR, MEEM, escolaridade e alteração da linguagem. A escala de Glasgow é baseada em abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora, variando de 3 (coma profundo) a 15 (normal, sem alterações). FOUR, por sua vez, é também uma escala de coma, que se fundamenta em abertura ocular, melhor resposta motora, reflexos de tronco encefálico e padrão respiratório. O MEEM é o miniexame do estado mental, que se baseia na orientação, memória imediata, atenção e cálculo, evocação e linguagem.
Os pares cranianos consistem em: NC I – olfatório, NC II – óptico, NC III – oculomotor, NC IV – troclear, NC V – trigêmeo, NC VI – abducente, NC VII – facial, NC VIII – vestibulococlear, NC IX – glossofaríngeo, NC X – vago, NC XI – acessório e NC XII – hipoglosso.
O NC II é avaliado por fundoscopia, acuidade visual e campimetria;
Os NCs III, IV e VI são avaliados por oculomotricidade, análise das pálpebras, reflexo fotomotor direto e reflexo consensual;
O NC V é avaliado por sensibilidade da face, reflexo córneo-palpebral e força da mastigação;
O NC VII é avaliado por motricidade da face;
O NC VIII é avaliado por audição, prova de Rinne e prova de Weber;
Os NCs IX e X são avaliados por deglutição, simetria do palato e reflexo do vômito;
O NC XI é avaliado pelos músculos esternocleidomastóideo e trapézio;
O NC XII é avaliado por repouso e mobilidade.
A motricidade se fundamenta em tônus muscular, força e trofismo muscular, reflexos superficiais, reflexos profundos e modulação do movimento.
O tônus muscular deve ser avaliado com base no estado dos quatro membros;
A força e trofismo muscular é avaliada com base no estado dos quatro membros, avaliando-se os diversos grupos musculares;
Os reflexos superficiais se baseiam em cutâneo-abdominal, sinal de Hoffmann e cutâneo-plantar (ou sinal de Babinski);
Os reflexos profundos devem ser avaliados nos membros, sendo o bicipital, estilorradial e tricipital os reflexos dos MMSS, avaliando as raízes C5, C6 e C7, respectivamente; e o patelar e aquileu os reflexos dos MMII, avaliando as raízes L4 e S1, respectivamente;
A modulação do movimento é avaliada com base em bradicinesia, hipercinesia, tremores e instabilidade postural.
A coordenação é avaliada com base na avaliação index-naso, index-index e calcanhar-joelho.
A sensibilidade pode ser avaliada superficialmente por tato grosseiro, pressão, sensibilidade térmica e dolorosa; e profundamente por tato epicrítico e sensibilidade vibratória. Além disso, avalia-se a estereognosia, propriocepção consciente e sinal de Romberg.
A marcha e equilíbrio pode ser atípica (ou eubásica) ou então pode caracterizar uma afecção neurológica. Avalia-se, nesse caso, o equilíbrio estático e a deambulação, podendo haver ataxia, marcha na ponta dos pés, marcha nos calcanhares ou, então, marcha típica de afecções diversas.
Por fim, os sinais meníngeos consistem em rigidez de nuca, sinal de Kernig, sinal de Lasègue e sinal de Brudzinski.

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