P3 - Demencias

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IR Tutoria P3
O CÉREBRO NO IDOSO
ALTERAÇÕES ANATOMICAS 
Tamanho e peso menor.
Giros mais finos separados por sulcos mais abertos e profundos.
Regiões corticais menores.
Dilatação dos ventrículos. 
Diminuição da substancia branca. 
Redução do tamanho das células.
Morte celular.
Atrofia e degeneração dos axônios mielínicos.
Declínio de neurotransmissores.
ALZHEIMER 
Corresponde a cerca de 60% de todas as demências.
Etiologia desconhecida
Inicio insidioso e deterioração progressiva.
Fatores de risco: histórico familiar e idade.
Determinantes genéticos:
Genes localizados nos cromossomos 1, 12, 14, 19 e 21(gene codificador da PPA) influenciam o inicio e progressão da DA.
ApoE(cromossomo 19):possui 3 alelos E2, E3 e E4, sendo E4/E4 o pior prognóstico. Influência a deposição de β-amiloide, a integridade do citoesqueleto e a eficiência da reparação neuronal.
Proteínas precursos de amiloide (PPA)
Variantes do SORL1: causa disfunção dos genes, levando a um aumento na produção de β-amiloide.
O diagnostico definitivo só pode ser feito mediante a análise histopatológica do tecido cerebral post-mortem.
As alterações histopatológicas incluem perda neuronal nas camadas piramidais do córtex cerebral e degenerações sinápticas intensas, tanto em nível hipocampal quanto neocortical.
Caracterização histopatológica: duas lesões principais, as placas senis que contem a proteína β-amiloide, e os emaranhados neurofibrilares.
Não há marcadores específicos na investigação laboratorial e de imagem da DA.
FISIOPATOLOGIA
Leva à perda de sinapses e neurônios, o que resulta atrofia total das áreas afetadas do cérebro, principalmente começando no mesial do lobo temporal. 
Principais características da doença:
Presença de placas senis: deposito extracelular de proteínas β-amiloide.
Emaranhados neurofibrilares intracelulares: são filamentos anormais da proteína tau, que acredita-se ser responsável pela estabilização dos microtúbulos neuronais.
HIPÓTESE AMILOIDE:
Essa hipótese defende que o acumulo de proteínas amiloides é devido à mutações na PPA e nos genes da presenilina, sendo isto o causador da DA 
Acredita-se que a porção citoplasmática da PPA, que é associada ao citoesqueleto da célula nervosa e modulada por fosforilação, sofra clivagem proteolítica no meio do domínio aa ate o terminal amino da PPA, esse fragmento cai no meio extracelular e em indivíduos com DA, esse segmento sofre outra segmentação liberando moléculas intactas dessas proteínas, que posteriormente irão se depositar em forma de placas amiloides.
A proteína intracelular presenilina, localizada no segundo locus, no cromossomo 14q, quando sofre mutações aumentam a produção e a deposição de proteínas amiloides, além disso, acredita-se que ela atua como co-fator enzimático da proteína responsável pela clivagem da PPA(â-secretase). 
HIPÓTESE DA PERDA FUNCIONAL:
Acreditava-se que mutações na proteína tau poderiam causar instabilidade neuronal, culminando com o desaparecimento da comunicação entre os neurônios.
Experimento dos ratos – hipótese refutada.
HIPÓTESE INFLAMATÓRIA:
Como ocorre inflamação na região próxima às placas senis, devido ao acumulo de células microgliais ao redor delas e às reações mediadas por citocinas e sistema complemento, acreditava-se que os antinflamatorios seriam neuroprotetores, no entanto estudos recentes de metanalise concluíram que esses medicamentos não tem nenhum efeito sobre a evolução e prognostico da DA.
ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS 
Atrofia bilateral e simétrica, atingindo preferencialmente o córtex( nas regiões frontal, temporal e parietal) e no hipocampo. 
Presença do emaranhado de neurofibrilas no pericário da maioria dos neurônios corticais, principalmente os do córtex entorrinal, nas células piramidais do hipocampo, no prosencefalo basilar nos núcleos da rafe, nas amigdalas.
Degeneração vacuolar
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS 
Anormalidade do citoesqueleto dos neurônios do encéfalo: causa diminuição da proteínas sinápticas.
Placas neuríticas presentes no neocórtex entre os corpos neurofibrilares.
Degeneração axonal do nervo óptico; alterações degenerativas e perda das células ganglionares da retina, e no plano cortical parecem ocorrer um comprometimento preferencial das áreas de associação em relação às primárias. 
Alterações do córtex temporo-medial: prejuízos na memoria.
Degenerações neuronais do núcleo basal de Meynert: alterações da memoria e função psíquica(devido à conexão desse núcleo com o sistema limibico e o córtex cerebral).
Via mais lesada: corresponde aos neurônios que se estendem do córtex entorrinal ao giro denteado, neurônios CA3 e CA1 do hipocampo ao subículo e de volta ao córtex entorrinal.
Diminuição dos botões pré-sinápticos dos neurônios piramidais nas lâminas III e IV, especialmente no neocórtex frontal médio.
Redução de 50-90% na atividade da acetiltransferase no córtex cerebral e no hipocampo: perda cognitiva.
ASPECTOS CLINICOS 
Características gerais:
Perda da memoria 
Dificuldade de aprendizagem e recordação de informações 
Raciocínio prejudicado 
Disfunção de linguagem 
Disfunção visual-espacial 
Distúrbios de comportamento 
Estágios da doença:
Estágios iniciais:desorientação em relação ao tempo, espaço e , por fim, à pessoas; perda de memoria episódica e dificuldade na aquisição de novas habilidades, evoluindo gradualmente com prejuízos em outras funções cognitivas.
Estágios intermediários: afasia fluente e apraxia; sintomas psicóticos.
Estágios terminais: alterações do ciclo sono-vigília; alterações comportamentais; sintomas psicóticos; incapacidade de deambular, falar e realizar cuidados pessoais.
DIAGNOSTICO 
Exame formal do estado mental 
Exame físico e anamnese 
Exames laboratoriais e neuroimagem 
Déficit em mais de 2 áreas cognitivas.
Inicio gradual e piora progressiva. 
Ausência de distúrbios sistêmicos e vasculares.
Baixo nível de β-amiloide no LCR.
Atrofia local nos lobos temporais mediais, basais e laterais e córtex parietal medial, detectados pela RM.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS
Demência vascular. 
Demência com corpos de Lewy. 
Demência fronto-parietal. 
Demência vascular. 
Alcoolismo. 
Deficiência de tiamina.
Déficits sensitivos. 
PREVENÇÃO
Exercícios físicos; controle de HAS e dislipidemias.
Exercícios mentais; etc. 
DEMÊNCIA VASCULAR 
Segunda causa mais comum de demência em idosos.
Ocorre quando múltiplos infartos cerebrais causam perda neuronal ou axonal suficiente para causar perda da função cerebral.
Fatores de risco: cardiopatias, histórico prévio de doença cerebrovascular, diabetes mielitus, tabagismo, idade, etc.
CLASSIFICAÇÃO 
Classificada de acordo com o mecanismo de lesão cerebrovascular, sendo eles:
Demência por múltiplos infartos.
Envolve áreas corticais e subcorticais.
Geralmente causada pela obstrução dos grandes vasos, apresentando inicio abrupto, sinais piramidais, hemiparesia, perda hemi-sensorial, déficits neuropsicológicos e prejuízos da memória.
Demência por infarto único em posição estratégica.
Deve-se ao dano de áreas importantes, sendo a sintomatologia moldada de acordo com a área lesada.
Infartos no giro angular: afasia aguda, alexia com agrafia, distúrbios de memoria, desorientação espacial, agnosia e descalculia.
Infartos da a. cerebral posterior: amnesia, agitação psicomotora, alucinações, confusão, agnosia e déficits visuais.
Infartos da a. cerebral anterior: abulia, afasia motora transcortical, prejuízos de memória, dispraxia, hemiparesia contra-lateral, perda hemi-sensorial em extremidades inferiores e incontinência de esfíncteres. 
Infarto da a. cerebral media: afasia grave, alexia, agrafia, discalculia, psicose, sinais piramidais contra-laterais, hemiparesia, perda sensorial e déficits no campo visual.
Infartos na a. carótida: afasia, déficits visoespaciais, hemiparesia contralateral e perda hemi-sensorial.
Infartos dos ramos da área talâmica: afasia, prejuízos da memoria e atenção, perda motora e sensorial variáveis.
Doença dos pequenos vasos.Pode causar lesões corticais e subcorticais.
Infartos subcorticais: são muito comuns na substancia branca do cérebro do idoso, e pode levar a síndrome da demência subcortical, caracterizada por: prejuízo da memoria, função executiva anormal, retardo psicomotor, euforia, psicose, hemiparesia simétrica, paralisia supranuclear atáxica, incontinência de esfíncteres e parkinsonismo.
Infartos lacunares dos gânglios da base: estado lacunar- prejuízo da memoria, retardo psicomotor, apatia, depressão, sintomas motores multifocais, parkinsonismo e paralisia pseudobulbar.
Infartos na substancia branca frontal: levam à doença de Binswanger, com sinais pseudobulbares, abulia, alterações do comportamento, sinais piramidais bilaterais, distúrbios de memória e de atenção, retardo psicomotor, distúrbios de marcha, incontinência urinária e parkinsonismo (rigidez, acinesia).
Hipoperfusão. 
É a síndrome de isquemia cerebral, devido à insuficiência cardíaca e hipotensão.
Comum na anastomose entre artérias, principalmente nas aa. Cerebral media e posterior.
Apresenta-se com afasia transcortical, prejuízo de memória, apraxia e déficits visoconstrutivos.
Demência hemorrágica.
É causada por hematoma subdural crônico, por hematoma intracerebral ou por seqüela de hemorragia subaracnóidea.
ASPECTOS CLÍNICOS
Função executiva é afetada mais rapidamente do que a memoria em si (leve ou ausente).
Anormalidades de marcha. 
Fraqueza de um membro. 
Hemiplegia.
Paralisia pseudobulbar com riso e choro patológico.
Outros sinais de disfunção extrapiramidal.
Afasias.
DIAGNÓSTICO 
Evidencia de infartos cerebrais (doenças cerebrovasculares, em geral).
Score isquêmico de Hashinski alto.
Características clinicas da DV.
Exames de neuroimagem.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Alzheimer
Etc 
PREVENÇÃO
Cessar tabagismo.
Reeducação alimentar.
Controle da HAS, diabetes e deslipidemias.
DEMÊNCIA FRONTO-TEMPORAL
Estima-se que ela seja responsável por cerca de 25% das demências pré-senis.
Inicia-se entre 45-65 anos.
Fatores de risco: fatores genéticos e histórico familiar.
Acomete os lobos frontal e parietal.
Possui três variantes:
Variante comportamental (antes chamada de doença de Pick) – 85% dos casos 
Caracterizada por alterações precoces na personalidade e no comportamento, com preservação relativa da memoria, hiperoralidade, perda precoce da consciência social (desinibição), comportamento compulsivo ou repetitivo.
Alguns pacientes desenvolvem talentos artísticos, sem ter tido nenhum contato prévio.
Progressivo comprometimento da compreensão verbal e do reconhecimento de objetos e pessoas (agnosia).
Variante da linguagem – 15% dos casos
Afasia primaria progressiva e demência semântica.
FISIOPATOLOGIA
Características básicas: 
Presença de corpos(inclusões neuronais) e células(células balonadas) de Pick.
Padrão microvacuolar: caracterizado por perda neuronal e degeneração microvacuolar
Concomitância da doença do neurônio motor e da degeneração microvacuolar.
O lobo frontal é dividido em 3 regiões: 
Orbital: 
Associado à desinibição, impulsividade, comportamentos antissociais e estereotipados.
Medial:
Apatia, passividade, perda da motivação e tendência ao isolamento social. Sintomas depressivos podem estar presentes.
Dorso lateral:
Disfunções executivas.
Com o progresso da DFT, podem surgir diferentes tipos clínicos da doença: 
Desinibido
Apático 
Estereotipado 
Estágios:
Estágio inicial: transtornos de personalidade, condutas anti sociais e desinibição.
Estágio intermediário: comprometimento da orientação visuoespacial.
Estágio terminal: degeneração cognitiva global.
No exame neurológico, podem apresentar reflexos primitivos como sinal de frontalização, podendo ate apresentar esclerose lateral amiotrófica (doença do nervo motor).
Exames de neuroimagem:
Tendem a mostrar atrofia dos lobos frontotemporais.
Tomografia por emissão de fóton único (SPECT): pode revelar hipoperfusão na região frontais e/ou temporais.
ASPECTOS CLÍNICOS 
Significativa alteração de personalidade e comportamento.
Relativa preservação das funções cognitivas (praxia, gnosia e memoria)
Habilidades visuoespaciais intactas 
A linguagem é progressivamente afetada.
Deficiência na capacidade de tomar decisões.
DIAGNOSTICO
Teste de tomada de decisões.
Teste de aprendizagem reversa.
Teste de linguagem. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
Transtornos psiquiátricos.
Alzheimer: modificações comportamentais são precoces, enquanto as funções cognitivas são relativamente preservadas nas fases iniciais da doença.
Demência vascular