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PERINATOLOGIA Manual de LARANJEIRAS Rua das Laranjeiras, 445 Laranjeiras – Rio de Janeiro – RJ 22240-002 Tel.: (21) 2102-2300 Fax: (21) 2102-2306 BARRA Av. Embaixador Abelardo Bueno, 201 Barra de Tijuca – Rio de Janeiro - RJ 22775-040 Tel.: (21) 3722-2000 Fax: (21) 3722-2032 www.perinatal.com.br faleconosco@perinatal.com.br Impressão apoiada por: capa-manual-perinatologia_120621.indd 1 22/06/2012 11:20:52 manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 1 20/06/2012 19:26:09 DIRETORIA DA PERINATAL Manoel de Carvalho José Maria de Andrade Lopes DIRETORIA DO CENTRO DE DIAgNósTICO Renato Augusto Moreira de sá Paulo Roberto Nassar de Carvalho Cristiane Alves de Oliveira Paulo Roberto Marinho COORDENAÇÃO CIENTÍFICA Renato Augusto Moreira de sá Fernanda Campos da silva COORDENAÇÃO EDITORIAL Ricardo Machado PROJETO gRÁFICO silvia Fittipaldi DIAgRAMAÇÃO Lucas Moraes REVIsÃO sonia Cardoso FIChA CATALOgRÁFICA P445 Perinatal Manual de perinatologia / Perinatal. – Rio de Janeiro: julho, 2012. 300 p.: il. (color.); 24 cm. Inclui bibliografia. 1. Perinatologia. 2. Recém-nascidos – Cuidado e tratamento. 3. Manual. CDD 618.32 CDU 618.438 manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 2 20/06/2012 19:53:19 Rio de Janeiro, 2012 PERINATOLOgIA Manual de manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 3 20/06/2012 19:26:09 Missão Oferecer assistência de excelência na área de saúde perinatal. Visão ser referência nacional em assistência, ensino e pesquisa na área de saúde perinatal. Valores e Princípios 1. Ética, honestidade e integridade 2. Inovação e criatividade 3. Competência e segurança 4. Investimento nas pessoas 5. simpatia, alegria e calor humano 6. Valorização do médico manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 4 20/06/2012 19:26:09 A Perinatal nasceu em 1985 no Rio de Janeiro como resultado do trabalho de um grupo pioneiro que há décadas investe na busca por excelência no cuidado médico. Responsável pela introdução no Brasil do con- ceito de perinatologia na assistência materno-infantil, o grupo Perinatal possui foco único no atendimento pleno à gestante e ao recém-nascido. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 5 20/06/2012 19:26:10 A ARTE DE BEM AssIsTIR APREsENTAÇÃO “Conservarei imaculada minha vida e minha arte.” JuRAMENTO DE hIPóCRATEs É possível uma ciência ser também arte? No caso da Medicina, desde hipócrates a busca por essa resposta dá origem a inúmeros ensaios e artigos escritos por médicos, cientistas, filósofos... Sob as lentes da dialética desses pensadores, não raro surge a avaliação da natureza única, individual, subjetiva da obra de arte em contraposição às bases do método de investigação científica, de resultados objetiváveis, mensurá- veis, sujeitos à comparação e à confirmação por terceiros. Walter Osswald,1 presidente do Instituto de Bioética da universidade Católica Por- tuguesa (Porto), é um dos que se propõem a lançar luz sobre o tema. Para ele, a ponte entre essas “duas grandezas” é o “encontro” – da obra de arte com quem a experimenta; do médico com o paciente – a simbiose entre o que chama de “uma confiança e uma competência”. Assim como na arte, defende Osswald, “neste encontro dessas duas pessoas há muito de individual, subjetivo, emocional, já que as circunstâncias em que ele ocor- re não se repetirão exatamente: a febre, a dor, a angústia, a inquietação quanto ao prognóstico são daquele dia e daquela hora”. Portanto, para o professor da univer- sidade do Porto, estão exatamente no que alguns críticos apontam como “desseme- lhanças” entre Medicina e Arte as similitudes que as aproximam. 1. Medicina e Arte: uma Ressonância. Revista Portuguesa de Psicossomática, Julho-dezembro, vol.4, número 2, 2002, sociedade Portuguesa de Psicossomática, Porto (Portugal), p. 60-62. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 6 20/06/2012 19:26:10 “Se esta [a arte] é”, como afirmou Gerhart Hauptmann,2 “a mais antiga língua sagra- da da humanidade, a Medicina serve-se dessa língua para assegurar o entendimento entre o rosto sofredor e o rosto curador”, analisa. Na busca contínua pelo aprimoramento dessa “arte do encontro”, a Maternidade Perinatal dedicou-se à elaboração deste Manual de Perinatologia. seu propósito é reunir informações que contribuam para a melhor interação médico-paciente, da anamnese até o diagnóstico/prognóstico e adoção de medidas e condutas terapêuti- cas. Para isso, reuniu um corpo de especialistas que apresentam, de forma objetiva e didática, conceitos, protocolos e orientações de condutas, desde a preconcepção e assistência pré-natal até as intercorrências durante a gestação e os cuidados no pré e pós-parto. Dessa forma, a Maternidade Perinatal deseja que este manual possa contribuir para o desenvolvimento e o aprimoramento da sagacidade e do exercício da arte de bem assistir, tão importantes na prática médica. 2. Teatrólogo alemão, ganhador do Prêmio Nobel de literatura (1912) pelo conjunto de sua obra. APREsENTAÇÃO manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 7 20/06/2012 19:26:10 SUMÁRIO CAPÍTULO 1 PRECONCEPÇÃO ................................................................................11 CAPÍTULO 2 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL ..................................................................21 CAPÍTULO 3 PROTOCOLO DE IMUNIZAÇÃO DA GESTANTE E DA PUÉRPERA ............29 CAPÍTULO 4 RASTREAMENTO DE ANEUPLOIDIAS ..................................................41 CAPÍTULO 5 ABORTAMENTO..................................................................................49 CAPÍTULO 6 GESTAÇÃO ECTÓPICA .........................................................................57 CAPÍTULO 7 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ............................................67 CAPÍTULO 8 HIPERÊMESE GRAVÍDICA ...................................................................73 CAPÍTULO 9 PREMATURIDADE ..............................................................................79 CAPÍTULO 10 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES ..........................83 CAPÍTULO 11 HIPERTENSÃO ARTERIAL PRÉ-GESTACIONAL .....................................93 CAPÍTULO 12 HIPERTENSÃO ARTERIAL GESTACIONAL ..........................................103 CAPÍTULO 13 ANEMIAS NA GESTAÇÃO ..................................................................117 CAPÍTULO 14 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL .................................................123 CAPÍTULO 15 SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDEO ........................................................129 CAPÍTULO 16 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO .......................................................137 manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 8 20/06/2012 19:47:19 CAPÍTULO 17 INFECÇÕES CONGÊNITAS 1..............................................................145 CAPÍTULO 18 INFECÇÕES CONGÊNITAS 2..............................................................159 CAPÍTULO 19 SANGRAMENTO NO TERCEIRO TRIMESTRE ......................................177 CAPÍTULO 20 GESTAÇÃO GEMELAR .......................................................................191 CAPÍTULO 21 DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL ....................................................201 CAPÍTULO 22 PROPEDÊUTICA FETAL NÃO INVASIVA ..............................................209 CAPÍTULO 23 VIGILÂNCIA FETAL NAS GESTAÇÕES DE ALTO RISCO ........................217 CAPÍTULO 24 PÓS-DATISMO ..................................................................................225 CAPÍTULO 25 PREVENÇÃO DA DOENÇA ESTREPTOCÓCICA PERINATAL DO GRUPO B ....................................................................................229 CAPÍTULO 26 INDUÇÃO DO PARTO ........................................................................235CAPÍTULO 27 ASSISTÊNCIA AO PARTO ..................................................................243 CAPÍTULO 28 HEMORRAGIA PÓS-PARTO ................................................................255 CAPÍTULO 29 INFECÇÃO PUERPERAL ....................................................................265 CAPÍTULO 30 PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA GESTAÇÃO, NO PARTO E NO PÓS-PARTO ............................................................273 LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................287 manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 9 20/06/2012 19:47:19 manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 10 20/06/2012 19:26:10 PRECONCEPÇÃO CAPÍTuLO 1 O B J E T I V O O objetivo primário do cuidado preconcepcional é a promoção da saúde da mu- lher em idade reprodutiva antes da concepção e, assim, melhorar os resultados perinatais. sabe-se que diversas intervenções antes da gestação melhoram o desfecho ges- tacional; elas serão abordadas nesta seção. Em linhas gerais, essas intervenções podem ser divididas em três categorias: 1. planejamento familiar; 2. identificação de fatores de risco; 3. intervenções e aconselhamento. Fernanda Campos da silva manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 11 20/06/2012 19:26:10 Perinatal | Manual de Perinatologia 12 1. PLANEJAMENTO FAMILIAR Objetivos: Orientar em relação ao planejamento da vida reprodutiva da mulher, incluindo a contracepção, especialmente nos grupos de risco. Diminuir gestações não planejadas e abortos provocados. Diminuir a taxa de cesarianas para ligadura tubária. Aumentar o intervalo interpartal. 2. IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO GESTACIONAIS Durante o período preconcepcional, alguns fatores de risco, seja para a mãe ou o feto, podem ser identificados e muitas vezes corrigidos. A avaliação deve considerar: Risco pessoal ■ história pessoal e familiar, exame clínico e rastrea- mento laboratorial. Prevenção ■ Planejamento familiar. ■ Nutrição, suplementos, controle do peso e exercícios. ■ Vacinação. Riscos individuais ■ Doenças crônicas. ■ uso de medicações. ■ Abuso de substâncias, exposição ambiental. Muitas comorbidades clínicas são agravadas pela gesta- ção ou pioram o prognóstico da gestação em si. Portanto, é importante que na concepção as mulheres estejam na sua melhor condição clínica. Além de doenças crônicas, muitas mulheres que engravidam têm comportamento de risco, ou manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 12 20/06/2012 19:26:11 C A P Í T U L O 1 | P R E C O N C E P Ç Ã O 13 seja, hábitos que sabidamente afetam a gestação – o fumo tem relação com parto prematuro e baixo peso; o uso de álcool relaciona-se à síndrome alcoólica fetal, uma das prin- cipais causas de retardo mental; o uso de algumas substân- cias lícitas ou ilícitas; ou um comportamento sexual de risco à exposição a doenças sexualmente transmissíveis. Ademais, sabe-se que os próprios antecedentes pessoais, em especial o passado obstétrico e a história familiar da grávida são relevantes na identificação do risco gestacional. 3. INTERVENÇÕES E ACONSELHAMENTO A identificação de algum fator de risco impõe que este seja mais bem detalhado na anamnese, no exame físico, e pos- sivelmente com exames complementares. Aqueles fatores de risco modificáveis, como o fumo, geram intervenções; já aqueles não modificáveis geram aconselhamento. Nutrição, peso e exercícios Hábitos saudáveis de vida – boa dieta e exercícios físicos regulares – devem ser iniciados antes da concepção. Essas medidas podem evitar complicações na gestação, como dia- betes e hipertensão arterial. Dieta: cozimento adequado das carnes e peixes, lavagem exaustiva de verduras e frutas e ingestão de ovos e laticí- nios pasteurizados. Peso: mulheres com índice de massa corpórea (IMC) fora da faixa normal (19 a 25) devem ser especialmente aconselhadas. Aquelas com baixo peso devem ser inves- tigadas para bulimia ou anorexia, e as com sobrepeso, quanto à redução de peso. Exercício físico: deve-se estimular a prática cinco vezes ou mais por semana durante 30 a 60 minutos. manual-perinatologia_magic-rm_120621.indd 13 22/06/2012 11:53:48 Perinatal | Manual de Perinatologia 14 Q u A D r o 1 Doenças infecciosas e preconcepção Suplementos Ácido fólico na dose de 400 mcg/dia para a prevenção de defeitos do tubo neural (DTN). Iniciar 30 dias antes da concepção e manter até 28 dias depois. Em mulhe- res com antecedente de feto com DTN, a dose deve ser de 4 mg/dia. Doenças infecciosas Busca-se o estado sorológico das mulheres em relação a doenças infecciosas que tenham algum tipo de repercussão negativa sobre a gestação. o Quadro 1 resume o rastreio e o aconselhamento decorrente dele. Doença Força de evidência Qualidade da evidência Recomendação HIV A I-b Todo casal deve ser encorajado a saber seu estado soro- lógico para HIV. Caso negativo, orientar sobre formas de transmissão e prevenção. Caso positivo, orientar sobre ris- co de transmissão vertical; oferecer contracepção. Caso a opção seja gestar, iniciar tratamento antes da concepção. Hepatite B A II-a rastreamento universal com pesquisa do HbsAg na primeira consulta de pré-natal. Pode ser considerada a vacinação, inclusive durante a gestação. Hepatite C C III Não há evidência de que o rastreamento universal para hepatite C melhore o desfecho gestacional. Mulheres com alto rico devem ser testadas. As com sorologia po- sitiva devem ser aconselhadas sobre risco para a saúde e transmissão, as que estiverem em tratamento devem ser desaconselhadas de gestar. Tuberculose B II-2 Mulheres com alto risco devem ser rastreadas e trata- das antes da gestação. Toxoplasmose C III Não há evidência clara de que o aconselhamento e o ras- treamento reduzem a infecção. Quando testadas, aquelas positivas podem ser confortadas de que não estão em risco de aquisição na gestação. As negativas devem ser aconse- lhadas sobre as formas de transmissão e prevenção. manual-perinatologia_magic-rm_120621.indd 14 22/06/2012 11:53:48 C A P Í T U L O 1 | P R E C O N C E P Ç Ã O 15 > > Doença Força de evidência Qualidade da evidência Recomendação Citomegalovírus C II-2 As mulheres que têm filhos pequenos ou que traba- lham com crianças devem ser aconselhadas sobre re- dução de risco com cuidados de higiene. Listeriose C III Aconselhar mulheres a evitar patês e queijo fresco pro- duzido com leite não pasteurizado e a cozinhar comidas enlatadas, como salsichas. Parvovírus E III Sem evidência de melhora de desfecho com rastreio ou aconselhamento. Malária C III Aconselhar a evitar viagem às áreas endêmicas. Caso não seja possível, orientar a contracepção e fornecer quimioprofilaxia. Gonorreia B II-b Mulheres com alto risco devem ser rastreadas e tratadas. Clamídia A I-a Todas as mulheres abaixo de 25 anos e as com fatores de risco devem ser rastreadas em consultas rotineiras antes da gestação. Sífilis A II-a É recomendado o rastreio universal – antes da concep- ção – e o tratamento dos casos. Herpes simples B II-a Mulheres com história de herpes genital devem ser aconselhadas sobre transmissão. As sem história, so- bre as formas de aquisição. o rastreio sorológico uni- versal não é recomendado. Bacteriúria assintomática E II-a o rastreio e tratamento na preconcepção não diminui a infecção e suas consequências na gestação. Não é recomendado. Doenças periodontais C I-b o rastreio e o tratamento de doenças periodontais, apesar de benéficos para a mãe, não fazem parte do cuidado preconcepcional por não trazerem comprova- dos benefícios diretos parao feto. Vaginose bacteriana D/C I-b Em mulheres sem história de parto prematuro não há benefício do rastreio universal (D). Naquelas com par- to prematuro anterior, o rastreio e tratamento parecem ser benéficos (C). Estreptococo do grupo B E I-b o rastreio de colonização na preconcepção não é re- comendado. Estreptococo do grupo B E I-2 o rastreio de colonização na preconcepção não é re- comendado. manual-perinatologia_magic-rm_120621.indd 15 22/06/2012 11:53:49 Perinatal | Manual de Perinatologia 16 Doenças crônicas e hábitos sociais A presença de comorbidades e determinados hábitos sociais sabidamente pioram o prognóstico da gestação. Algumas in- tervenções para mulheres com fatores de risco específicos estão listadas no Quadro 2. Q u A D R O 2 Intervenções preconcepcionais para mulheres com fatores de risco específicos Fator de risco Intervenção Prevenção Tabagismo Cessar o fumo PMT, BPN, etc. Álcool Evitar ingestão Anomalias congênitas, retardo mental. Obesidade Dieta e exercícios para normalizar IMC. Rastreio para DM Infertilidade, DTN, PMT, PC, hAs, DM, TEV. Diabetes mellitus Euglicemia, rastreio de bacteriúria assin- tomática Anomalias congênitas, abortamento, mortalidade perinatal, hospitalização materna, doença renal materna. hipertensão arterial Evitar inibidores da ECA, rastreio de lesão renal, oftálmica e cardíaca Anomalias congênitas, complicações hi- pertensivas, PC, CIuR, DPP, PMT, mor- te perinatal. hipotireoidismo suplementação de tiroxina para manter Tsh normal (0,5-2,0 muI/L) Infertilidade, hAs, PE, anemia, PMT, morte fetal, possíveis problemas neuro- lógicos na criança. hipertireoidismo suplementação com propiltiouracil para T4l normal superior e Tsh normal inferior Perda gestacional espontânea, PMT, PE, morte fetal, CIuR, ICC materno, crise tireotóxica, doença de gravis neonatal. Epilepsia Menor dose segura de anticonvulsivante, monoterapia, ácido fólico 4 mg/dia Anomalias congênitas. Asma Controle clínico como em não gestantes PMT, BPN, PE, mortalidade perinatal. Lúpus eritematoso sistêmico Mais de seis meses de estabilidade clí- nica hAs, PE, PMT, morte fetal, CIuR, lúpus neonatal. hIV Iniciar ou ajustar medicação para: 1- car- ga viral < 1000 c/mL 2; evitar drogas te- ratogênicas Infecção perinatal pelo hIV. PMT: prematuridade; BPN: baixo peso ao nascimento; IMC: índice de massa corpórea; DM: diabetes melli- tus; DTN: defeito do tubo neural; PC: parto cesáreo; hAs: hipertensão arterial; TEV: tromboembolismo venoso; ECA: enzima conversora de angiotensina; CIuR: crescimento intrauterino restrito; DPP: desco- lamento prematuro de placenta; PE: pré-eclâmpsia; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; HIV: vírus da imunodeficiência adquirida. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 16 20/06/2012 19:26:11 C A P Í T U L O 1 | P R E C O N C E P Ç Ã O 17 História reprodutiva Antecedente de recém-nato com baixo peso (menor que 2.500 g) Principais causas: prematuridade e/ou crescimento fetal restrito. Como podem ser concomitantes, muitos fatores de risco e medidas de prevenção são comuns: ■ Antecedente de prematuridade: ■ Principal fator de risco para novo parto prematuro. outros fatores importantes são o peso materno abai- xo de 50 kg, o IMC abaixo de 19,8, raça negra, fumo, pequeno intervalo interpartal, história de in- competência istmocervical, ou colo curto ao ultras- som na gestação. ■ Fatores de risco para crescimento fetal restrito: ■ Maternos: doença vascular crônica materna, hiper- tensão arterial, insuficiência renal, diabetes melli- tus, doenças do colágeno. ■ Fetais: alterações cromossômicas, diversas síndro- mes genéticas, infecções. ■ Placentários: descolamento, placenta prévia e infar- tos placentários. Intervenção para fatores de risco modificáveis: manuten- ção do peso adequado; interrupção do fumo; orientação sobre correção da incompetência istmocervical na ges- tação; possível uso de progesterona nos casos de parto prematuro anterior espontâneo. Abortamento espontâneo anterior Perda esporádica: as pacientes que sofreram uma perda esporádica antes de 14 semanas de gestação podem ser aconselhadas em relação ao bom prognóstico para futu- ras gestações e seguir orientação preconcepcional de ro- tina. Aquelas cuja perda se deu após 14 semanas podem ser mais bem avaliadas na tentativa de relacionar a perda a um parto prematuro ou natimorto. História reprodutiva Antecedente de recém-nato com baixo peso Baixo peso ao nascimento: Peso menor que 2500g. Principais causas: prematuridade e/ou crescimento fetal restrito. Como podem ser concomitantes, muitos fatores de risco e medidas de prevenção são comuns. Antecedente de prematuridade: principal fator de risco para novo parto prematuro. outros fatores importantes são o peso materno abaixo de 50 Kg, o IMC abaixo de 19,8, raça negra, fumo, pequeno intervalo interpartal, história de incompetência istmocer- vical, ou colo curto ao ultrassom na gestação. Fatores de risco para crescimento fetal restrito: ■ Maternos: doença vascular crônica materna, hiperten- são arterial, insuficiência renal, diabetes mellitus, do- enças do colágeno. ■ Fetais: alterações cromossômicas, diversas síndromes genéticas, infecções. ■ Placentários: descolamento, placenta prévia e infartos placentários Intervenção para fatores de risco modificáveis: Manuten- ção do peso adequado, a interrupção do fumo, orientação sobre correção da incompetência istmocervical na gesta- ção e o possível uso de progesterona nos casos de parto prematuro anterior espontâneo Abortamento espontâneo anterior Perda esporádica: as pacientes que sofreram uma perda esporádica antes de 14 semanas de gestação podem ser aconselhadas em relação ao bom prognóstico para fu- turas gestações e seguir orientação preconcepcional de rotina. Aquelas cuja perda foi após 14 semanas podem ser melhor avaliadas na tentativa de relacionar a perda a um parto prematuro ou natimorto. Abortamento de repetição (3 ou mais perdas): pesquisa de anticorpos antifosfolipídeos, cariotipagem dos pais, e ultrassonografia do útero para a pesquisa de anomalias manual-perinatologia_magic-rm_120621.indd 17 22/06/2012 11:53:49 Perinatal | Manual de Perinatologia 18 Abortamento de repetição (três ou mais perdas): pesqui- sa de anticorpos antifosfolipídeos, cariotipagem dos pais, e ultrassonografia do útero para a pesquisa de anomalias uterinas. A avaliação da função tireoidiana, o teste de tole- rância a glicose, ou deficiência da fase lútea não têm com- provação de relação com aborto de repetição, não havendo evidências suficientes para a recomendação. Intervenções: a presença de anticorpos antifosfolipídeos pode indicar o uso de aspirina e/ou heparina. Os casais com alteração cromossômica devem ser encaminhados para aconselhamento genético na preconcepção, e as anomalias uterinas, como os septos ou alguns tipos de miomas, devem ser removidos também antes da próxima gestação. Quando não é identificada uma causa, o prognóstico é favorável. Antecedente de natimorto Os natimortos correspondem à metade da mortalidade pe- rinatal e 50% têm causa desconhecida. O risco de recor- rência é duas a dez vezes aumentado em relação a uma mulher sem esse antecedente. O risco depende das carac- terísticas do episódio anterior, como a etiologia, a idade gestacional no acontecimento, e a presença de restrição de crescimento. Muitas condições clínicas maternas au- mentam o risco fetal e com isso os óbitos (Quadro 3). manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 18 20/06/2012 19:26:12 C A P Í T U L O 1 | P R E C O N C E P Ç Ã O 19 Q u A D r o 3 risco de natimortalidadeem relação a fatores maternos de risco Condição clínica Prevalência (%) Taxa de natimortos por 1.000 Razão de chances Todas as gestações 6,4 1,0 Gestações de baixo risco 80 4-4,5 0,86 Doenças hipertensivas HAS crônica 6-10 6-25 1,5-2,7 Pré-eclâmpsia ■ Leve 5,8-7,7 9-51 1,2-4,0 ■ Grave 1,3-3,3 12-29 1,8-4,4 Diabetes mellitus uso de dieta 2,5-5 6-10 1,2-2,2 uso de insulina 2,4 6-35 1,8-4,4 Lupus eritematoso sistêmico <1 40-150 6-20 Doença renal <1 15-200 2,2-30 Doenças da tireoide 0,2-2 12-20 2,2-3,0 Trombofilias 1-5 18-40 2,8-5,0 Fumo > 10 cigarros/dia 10-20 10-15 1,7-3,0 obesidade (preconcepção) IMC 25-29,9 kg/m² 21 12-15 1,9-2,7 IMC ≥ 30 kg/m² 20 13-18 2,1-2,8 Antecedente de CIur 6,7 12-30 2-4,6 Antecedente de natimorto 0,5-1 9-20 1,4-3,2 Gestação múltipla (atual) Dupla 2,7 12 1,0-2,8 Tripla 0,14 34 2,8-3,7 Idade materna avançada 35-39 anos 15-18 11-14 1,8-2,2 ≥ 40 anos 2 11-21 1,8-3,3 raça negra x raça branca 15 12-14 2,0-2,2 manual-perinatologia_magic-rm_120621.indd 19 22/06/2012 11:53:49 manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 20 20/06/2012 19:26:12 AssIsTÊNCIA PRÉ-NATAL CAPÍTULO 2 Cristiane Alves de Oliveira A AssIsTÊNCIA PRÉ-NATAL DEVE sER INICIADA O MAIs PRECOCEMENTE POssÍVEL E TEM COMO OBJETIVOs: Orientar sobre os hábitos de vida e tratar os pequenos distúrbios da gestação; Dar assistência psicológica para a gestante e seus familiares; Orientar sobre o uso de medicações e de medidas que podem comprometer o concepto; Conduzir doenças próprias da gestação ou doenças preexistentes que aumentem risco para mãe e feto (identificar gestações de alto risco); Instruir sobre o parto e puerpério. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 21 20/06/2012 19:26:12 Perinatal | Manual de Perinatologia 22 1. PLANEJAMENTO FAMILIAR Objetivos: Orientação em relação ao planejamento da vida reprodu- tiva da mulher, incluindo a contracepção especialmente nos grupos de risco. Diminuir gestações não planejadas e abortos provocados. Diminuir taxa de cesarianas para ligadura tubária. Aumentar o intervalo interpartal. 2. IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO GESTACIONAIS: Durante o período preconcepcional alguns fatores de risco para a gestação, seja para a mãe ou feto, podem ser iden- tificados e muitas vezes corrigidos. Uma avaliação de risco preconcepcional deve considerar: Avaliação pessoal de risco ■ história pessoal e familiar, exame clínico e rastrea- mento laboratorial. Prevenção ■ Planejamento familiar ■ Nutrição, suplementos, controle do peso e exercícios. ■ Vacinação Riscos individuais ■ Doenças crônicas ■ uso de medicações ■ Abuso de substâncias, exposição ambiental Muitas comorbidades clínicas são agravadas pela gestação ou pioram o prognóstico da gestação em si. É importante que na concepção as mulheres estejam na sua melhor condição clínica. PRIMEIRA CONSULTA Anamnese Queixa: avaliar as queixas presentes. História da gestação atual: caracterizar se a gravidez foi planejada; arguir sobre as queixas atuais; registrar o peso habitual; determinar a idade gestacional (Ig) e a idade (< 16 anos ou > 35 anos, se associam com maior frequência a disfunções gestacionais). História obstétrica: gestações, paridade, peso dos filhos ao nascer, tipo de partos, complicações, abortamentos espontâneos ou provocados, amamentação em gestações anteriores. História ginecológica: vida sexual; doenças sexualmente transmissíveis. História clínico-cirúrgica: intervenções prévias; passado clínico relevante (comorbidades). Alergias a fatores ambientais e medicamentosos. Hábitos de vida: tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, fal- ta de atividade física. História familiar: pesquisar doenças hereditárias, doença hipertensiva própria da gestação e de diabetes mellitus em parente de primeiro grau. Vacinação: pesquisar o estado vacinal da paciente em relação a tétano, hepatite B, rubéola e influenza. Determinação da idade gestacional (IG) Data da última menstruação (DUM): a utilização apenas da DuM para cálculo da Ig pode estar associada a erro, dependente tanto da falha da memória da gestante quan- to da possibilidade de ovulação tardia. Portanto, para um cálculo mais preciso é necessária a associação com o exame ultrassonográfico. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 22 20/06/2012 19:26:12 C A P Í T U L O 2 | A S S I S T Ê N C I A P R É - N A T A L 23 Ultrassonografia: quando realizada no primeiro trimes- tre da gestação (com a mensuração de CCN), ideal- mente entre seis e 13 semanas, apresenta erro médio na estimativa da Ig de cinco dias, para mais ou para menos. se houver uma diferença de mais de cinco dias entre a Ig calculada pela DuM e a Ig calculada pelo ultrassom realizado no primeiro trimestre, a Ig deve ser calculada considerando-se o ultrassom. Caso con- trário (havendo diferença menor que cinco dias), a Ig deve ser seguida pela DuM. No segundo trimestre, o erro médio na estimativa da Ig é de dez dias, para mais ou para menos. Cálculo da data provável do parto (DPP) Tendo como base o primeiro dia da última menstruação (DuM), a gestação dura, em média 280 dias ou 40 sema- nas. A técnica singela para o cálculo da DPP consiste em somar nove meses e sete dias à DuM. Medicações A gestante deve ser orientada a não usar nenhuma medica- ção sem prescrição médica, devendo a mesma alertar sobre sua gravidez sempre que for atendida por outro profissional de saúde. No primeiro trimestre da gestação, período da embriogênese, deve-se evitar o uso de medicamentos. O uso de suplemento multivitamínico com ferro no pré-na- tal satisfaz as necessidades diárias da maioria das gestan- tes. O uso de 30 mg de ferro elementar/dia administrado sob a forma de sal, como gluconato, sulfato ou fumarato, fornece ferro suficiente para suprir as necessidades da ges- tação e proteger qualquer reserva preexistente. O sulfato ferroso na dose de 300 mg/dia corresponde a 60 mg de ferro elementar. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 23 20/06/2012 19:26:15 Perinatal | Manual de Perinatologia 24 Devem ser ingeridos alimentos ricos em ácido fólico, como grãos, espinafre, lentilha, grão de bico, espargos, brócolis, ervilha, couve, milho e laranja. No entanto, é recomendada a suplementação de folato para a prevenção de defeitos de fechamento do tubo neural e outras anomalias, como fenda facial, cardiopatia estrutural, defeito de membros, defeito do trato urinário, anomalia e hidrocefalia. A dose de ácido fólico recomendada para prevenção de ocorrência de defeitos do tubo neural é de 0,4 mg/dia, enquanto que a dose para pre- venção de recorrência dos mesmos é de 4 mg/dia. O ácido fólico nessas pacientes deve ser prescrito na dose de 4 mg/dia por pelo menos três meses antes da concepção e continuar até 10-12 semanas após a concepção. A partir daí até o final da gestação e do período pós-parto (quatro-seis semanas ou enquanto continuar a amamentação) a suple- mentação deve consistir de ácido fólico (0,4-1,0 mg) asso- ciado a suplemento multivitamínico. Determinação do risco gestacional Na primeira consulta pré-natal, qualquer fator de risco na his- tória pregressa da paciente ou na história da gestação atual in- dica encaminhamento da gestante para serviço especializado. Exames Exame físico Deverá ser completo, com especial atenção para: Ausculta cardíaca e respiratória. ■ Exame das mamas. ■ Registro do peso e altura (IMC = peso [kg] /estatura²[m]). ■ Registro dos sinais vitais. Palpação abdominal com delimitação do fundo uterino e do seu conteúdo (a partir da segunda metade da gesta- ção, principalmente). manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd24 20/06/2012 19:26:15 C A P Í T U L O 2 | A S S I S T Ê N C I A P R É - N A T A L 25 Ausculta dos batimentos cardíacos do concepto com so- nar Doppler ou estetoscópio de Pinard. Exame especular. Toque vaginal. Exames complementares (na primeira consulta) hemograma completo. grupo sanguíneo e Fator Rh – quando o Rh for negativo, solicitar Rh do parceiro. Coombs indireto. glicemia de jejum. VDRL (Veneral Disease Research Laboratory). hBsAg. sorologia para hIV em dependência do consentimento da gestante. IgM e Igg para: toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus. Rotina de urina (EAs – Elementos Anormais e sedimen- tos – e urinocultura). Parasitológico de fezes. Ultrassonografia transvaginal (até 14 semanas é a me- lhor para avaliação da gestação, excluir gemelidade e di- minuir as induções de parto por pós-datismo). Avaliação de risco fetal: ■ Translucência nucal (TN), avaliação do osso nasal e do ducto venoso (marcadores biofísicos de cromossomopa- tia fetal) – devem ser avaliadas nos fetos com compri- mento cabeça-nádega (CCN) entre 45 mm e 84 mm (corresponde a Ig entre 11 a 13 semanas e seis dias). ■ A dosagem no plasma materno de PAPP-A (Pregnancy- -Associated Plasma Protein) em associação com a do- sagem da fração livre da beta-hCg (teste duplo – mar- cadores bioquímicos de cromossomopatia fetal) entre dez e 14 semanas de prenhez. ■ Avaliação do risco materno – pode ser utilizado Dop- pler da artéria uterina, associado à história materna para predição de pré-eclâmpsia. Colpocitologia oncótica – a colheita deve ser tríplice (va- ginal, ectocervical e endocervical). manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 25 20/06/2012 19:26:16 Perinatal | Manual de Perinatologia 26 CONSULTAS SUBSEQUENTES Intervalos: mensais, até 32 semanas; quinzenais, de 32 a 36 semanas; semanais, a partir de 36 semanas até o parto. Anamnese (avaliação de queixas). Registro do peso materno, sinais vitais, medicações em uso e exames complementares: ■ ganho de peso – o cálculo ideal do ganho ponderal deve ser feito com base no Índice de Massa Corporal (IMC) da gestante pré-gestacional. ■ PA ≥ 140/90 mmhg em dois registros com intervalos mínimos de quatro horas, com a gestante em repouso no leito em decúbito lateral, diagnosticam a hiperten- são arterial. Palpação abdominal, medida de fundo de útero e auscul- ta fetal. ■ A medida do fundo do útero, obtida a partir da borda su- perior da sínfise púbica, é importante para o rastreamen- to de distúrbios na evolução da gravidez (como suspeita de restrição do crescimento fetal). Toques vaginais a partir de 34 semanas. Orientação sobre hábitos de vida e sobre o parto. Gestação com IG ≥ 41 semanas – deve-se atentar para a presença de envelhecimento e disfunção da placenta, característicos da gravidez patologicamente prolongada ou pós-matura, que cursa com envelhecimento e insuficiência placentária e conduz ao sofrimento fetal. Exames complementares Ultrassonografia morfológica com 20-24 semanas (in- cluir avaliação do colo uterino nessa fase) e ultrassono- grafia com 36-38 semanas (avaliação do crescimento fetal e do líquido amniótico). Dopplerfluxometria com 26-28 semanas de gestação (para estudo do fluxo uteroplacentário) e com 36-38 semanas (para estudo do fluxo fetoplacentário). manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 26 20/06/2012 19:26:16 C A P Í T U L O 2 | A S S I S T Ê N C I A P R É - N A T A L 27 Cardiotocografia basal (CTG) ou Perfil Biofísico Fetal com 36-38 semanas. hemograma (série vermelha) no segundo e no terceiro trimestres. Rotina de urina (EAs/Elementos Anormais e sedimentos e urinocultura) em cada trimestre da gestação. VDRL no segundo e no terceiro trimestres e por ocasião do parto, nas pacientes VDRL negativo. IgM e Igg para toxoplasmose no segundo e no terceiro trimestres, caso a Igg seja negativa no primeiro exame. Teste oral de tolerância a glicose – TOTg (ver cap.14). Investigação de colonização genital por estreptococo do grupo B entre 35 e 37 semanas de gestação – cultura de material obtido de introito vaginal e do reto. ■ A presença de cultura positiva ou de urinocultura po- sitiva para estreptococo do grupo B durante a gestação define o diagnóstico de colonização genital por esse germe, devendo ser realizada profilaxia antibiótica in- traparto para proteção do recém-nato. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 27 20/06/2012 19:26:16 manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 28 20/06/2012 19:26:16 PROTOCOLO DE IMuNIZAÇÃO DA gEsTANTE E DA PuÉRPERA CAPÍTuLO 3 Isabella Ballalai A IMPORTâNCIA FUNDAMENTAL DA VACINAÇÃO Antes de engravidar, de preferência, a mulher deve ser orientada a atualizar suas vacinas de acordo com o calendário de vacinação da mulher adulta. Com o objetivo de auxiliar nesse sentido, a sociedade Brasileira de Imunizações (sBIm) e a Federação Brasileira das Associações de ginecologia e Obstetrícia (Fe- brasgo) lançaram o Consenso de Vacinação da Mulher, cujas recomendações estão resumidas na Tabela 1. Deve-se lembrar que, durante a gravidez, algumas vacinas são contraindicadas, ou- tras recomendadas ou devem ser consideradas de acordo com fatores epidemiológi- cos e pessoais. Veja as recomendações na Tabela 2 No pós-parto imediato é seguro vacinar e algumas vacinas são recomendadas nesse período com o objetivo de proteger a criança (estratégia cocoon). manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 29 20/06/2012 19:26:16 Perinatal | Manual de Perinatologia 30 VACINAÇÃO NA PRECONCEPÇÃO Idealmente, a vacinação deve ocorrer antes da gestação, para proteger a mulher de infecções potencialmente graves, prevenir infecções intrauterinas e permitir a transferência de anticorpos para o feto. Protocolo de imunização para a gestante As vacinas atenuadas estão contraindicadas durante a ges- tação diante do risco teórico para o feto. A vacinação deve ser evitada no primeiro trimestre de ges- tação – essa precaução se deve à incidência de abortos es- pontâneos nessa fase e à importância de se evitar relação temporal destes com a vacinação. As vacinas inativadas não apresentam evidências de riscos teóricos para a gestante e o feto. Não existe risco conhecido para o feto com a imunização passiva de mulheres gestantes com preparações de imuno- globulinas humanas. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 30 20/06/2012 19:26:16 C A P Í T U L O 3 | P R O T O C O L O D E I M U N I Z A Ç Ã O D A G E S T A N T E E D A P U É R P E R A 31 T a b e l a 1 Recomendações para a vacinação da mulher vacina tipo número de doses do esquema vacinal completo esquema de doses intervalo recomendado antes de engravidar HPV inativada três 0-1-6 meses ou 0-2-6 meses não informado Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) atenuada duas intervalo mínimo de 1 mês entre as doses 1 mês Varicela atenuada duas intervalo mínimo de 1 mês entre as doses 1 mês Hepatite B inativada três 0-1-6 meses nenhum Hepatite A inativada duas 0-6 meses nenhum Hepatite A e B com- binadas inativada três 0-1-6 meses nenhum Meningite C conjugada inativada única – nenhum Tríplice bacteriana acelular (difteria, tétano, coqueluche) inativada depende do his- tórico vacinal com históri- co vacinal = dose única sem histórico ou não vacinada anteriormente = 0 (=dTpa) - 2 (= dT) - 6 (=dT) meses nenhum Influenza (gripe) inativada uma dose anual – nenhum Febre Amarela atenuada uma dose a cada 10 anosem situação epide- miológica que justifique uma dose a cada 10 anos 1 mês Adaptado de Vacinação da Mulher – Consenso SBIm & Febrasgo 2012 e Calendário de Vacinação da Mulher SBIm 2012/13. manual-perinatologia_magic-rm_120621.indd 31 22/06/2012 11:47:41 Perinatal | Manual de Perinatologia 32 Quanto à recomendação para a gestante Vacinas do calendário da mulher esquema completo situação antes de engravidar conduta na gravidez conduta após a gravidez ALTAMENTE RECOMENDADA Hepatite B três 0-1-6 meses nenhuma dose anterior iniciar esquema de doses 0-1-6 meses dar continuidade uma dose anterior continuar sem recome- çar esquema de doses dar continuidade duas doses anteriores aplicar terceira dose, se a última há mais de 4 meses – Considerações: As mulheres grávidas de qualquer idade que são identificadas como suscetíveis à hepatite B devem ser vacinadas. Influenza (gripe) uma dose anual ainda não vacinada na sazonalidade vacinar – Considerações: A recomendação da vacinação se sustenta no fato de a gestante pertencer ao grupo de risco aumentado para as complicações da infecção pelo vírus da influenza sazonal ou pandêmica. Além disso, a transferência de anti- corpos por via transplacentária e pelo leite materno possibilita a proteção do bebê nos primeiros meses de vida. Além disso, a mãe vacinada evita a possivel transmissão do virus para o lactente que não pode ser vacinado antes dos seis meses de vida. Tríplice bacteriana acelular (difteria, tétano, coqueluche) de acordo com passado vacinal: 1 a 3 doses previamente vacinadas, com pelo menos três doses de vacina contendo o toxoide tendo recebido a última dose há menos de cinco anos nada ou dTpa fazer dTpa no puer- pério (se possível, na maternidade) se optou por não vacinar durante a gestação previamente vacinadas, com pelo menos três doses de vacina contendo o toxoide tendo recebido a última dose há mais de cinco anos uma dose de dT ou dTpa fazer dTpa no puerpéro (se possível, na maternidade), se optou por vacinar com dT durante a gestação em gestantes que receberam vacinação incompleta contra tétano, tendo recebido ape- nas uma dose na vida aplicar uma dose de dT e uma dose de dTpa ou dT com intervalo de 2 meses fazer dTpa no puerpéro (se possível, na maternidade), se optou por não vacinar com dTpa durante a gestação em gestantes que receberam vacinação incompleta contra tétano, tendo recebido ape- nas duas doses na vida uma dose de dT ou dTpa fazer dTpa no puerpéro (se possível, na maternidade), se optou por não vacinar com dTpa durante a gestação em gestantes com vacinação desconhecida aplicar uma dose de dT e uma dose de dTpa ou dT com intervalo de 2 meses fazer dTpa no puerpéro (se possível, na maternidade), se optou por não vacinar com dTpa durante a gestação Considerações: dT = Dupla do tipo adulto - dTpa = Tríplce bacteriana acelular do tipo adulto. A dTpa é vacina inati- vada, portanto, sem evidências de riscos teóricos para a gestante e o feto e não contraindicada nessa fase. O uso de dTpa em gestantes é recomendado após a 20ª semana de gestação. No entanto, devemos ressaltar que não há dados que descartem a possibilidade de interferência na resposta imune à vacina triplice bacteriana aplicada na criança. RECOMENDADA Hepatite A duas 0-6 meses nenhuma dose anterior iniciar esquema de doses dar continuidade uma dose anterior continuar sem recome- çar esquema de doses, se última dose há mais de 6 meses – Considerações: A atual prevalência para hepatite A, no Brasil, sugere que essa vacina seja considerada na proteção da gestante. T A B E L A 2 Recomendações para a vacinação da gestante manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 32 20/06/2012 19:26:16 C A P Í T U L O 3 | P R O T O C O L O D E I M U N I Z A Ç Ã O D A G E S T A N T E E D A P U É R P E R A 33 Quanto à recomendação para a gestante Vacinas do calendário da mulher esquema completo situação antes de engravidar conduta na gravidez conduta após a gravidez RECOMENDADA Hepatite A e B combinadas três 0-1-6 meses nenhuma dose anterior iniciar esquema de doses 0-1-6 meses dar continuidade uma dose anterior continuar sem recome- çar esquema de doses dar continuidade duas doses anteriores aplicar terceira dose, se a última há mais de 4 meses – Considerações: A vacina combinada contra hepatite A e B é opção para as pacientes com indicação de imunização contra hepatite A e B. A SER CONSIDERADA EM SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE RISCO Meningocócica conjugada única nenhuma dose anterior avaliar risco vacinar Considerações: vacina inativada, portanto, sem evidências de riscos teóricos para a gestante e o feto. No entanto, na gestação, está indicada apenas nas situações de surtos da doença. CONTRAINDICADAS Febre amarela uma dose a cada 10 anos não vacinada em principio, não vaci- nar, mas, avaliar risco se lactante, vacinar após sexto mês do lactente Considerações: A vacinação contra febre amarela está indicada para as pessoas que vivem nas regiões onde a doença é endêmica ou que pretendem viajar para esses locais. A vacinação de gestante é contraindicada, visto o risco teórico de contaminação do feto. No entanto, o Ministério da saúde considera que quando o risco da doença ultrapassa o risco de evento adverso da vacina, o médico deve avaliar a indicação ou não dessa vacina.* Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) duas 0-1 meses nenhuma dose anterior não vacinar iniciar esquema de doses uma dose anterior não vacinar aplicar a segunda dose Considerações: A orientação para evitar a vacinação de gestantes com vacinas de vírus atenuados baseia-se no risco teórico de infecção do feto. Em estudos como o do Advisory Committee on Immunization Practices (Acip) – onde foram analisa- das notificações de 680 recém-nascidos filhos de mulheres suscetíveis para rubéola que foram vacinadas até três meses antes da concepção ou durante a gestação – e o da secretaria de saúde de são Paulo – onde foram acompanhas das mais de seis mil gestantes vacinadas inadvertidamente durante o primeiro trimestre de gestação – não identificaram qualquer recém-nascido com malformações indicativas de síndrome da Rubéola Congênita. Como precaução, o Programa Nacional de Imunizações recomenda que as mulheres não sejam vacinadas durante a gestação, mas logo após o parto. Recomenda, também, que as mulheres vacinadas evitem a gravidez por um mês. Varicela duas 0-1 meses nenhuma dose anterior não vacinar iniciar esquema de doses uma dose anterior não vacinar aplicar a segunda dose Considerações: Vacina de vírus atenuado contraindicada na gestação. Mulheres gestantes suscetíveis e em situação de risco (contato com doente) devem receber imunoglobulina específica (ver item “uso de Imunglobulinas para imunização passiva da gestante”). Idealmente, toda mulher suscetível deve ser vacinada antes de engravidar. HPV três 0-1-6 meses ou 0-2-6 meses não vacinada não vacinar iniciar esquema de doses vacinando interromper continuar sem recomeçar esquema de doses Considerações: As duas vacinas contra o HPV receberam a classificação B de medicamentos (testadas em cobaias pre- nhas). No entanto ainda estão contraindicadas na gestação. * Em relação à vacina contra febre amarela: A segurança da vacinação contra a febre amarela durante a gravidez não foi estabelecida, e a vacina deve ser administrada somente quando viajar para área endêmica é inevitável ou se existir um aumento do risco de exposição. Infecçãodo feto com YF17D (cepa vacinal) aparentemente ocorre a uma baixa taxa e não tem sido associada com anomalias congênitas. Se os requisitos de viagens internacionais forem a única razão para vacinar uma mulher grávida, e não um aumento do risco de infecção, o médico deve contraindicar e fazer carta de justificativa para isso. Adaptado de Vacinação da Mulher – Consenso SBIm & Febrasgo 2012 e Calendário de Vacinação da Mulher SBIm 2012/13. > > manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 33 20/06/2012 19:26:17 Perinatal | Manual de Perinatologia 34 USO DE IMUNGLOBULINAS PARA IMUNIzAÇÃO PASSIVA DA GESTANTE As imunoglobulinas humanas específicas são direcionadas es- pecialmente para a proteção contra determinados microrganis- mos ou toxinas, de doenças tais como tétano, hepatite B, raiva, varicela. são obtidas de doadores humanos selecionados, que apresentam alto título sérico de anticorpos contra a doença especifica, em geral pessoas recentemente vacinadas contra as respectivas doenças das quais deseja se proteger. As imu- noglobulinas de uso médico são constituídas em essência por Igg que, em circunstâncias habituais, têm sua concentração sérica reduzida à metade (meia vida) em 21 a 28 dias, sendo a duração da proteção variável. As imunoglobulinas para a imunização passiva estão dispo- níveis no Brasil para gestantes e outros grupos especiais nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Cries), de acordo com o protocolo do Ministério da saúde, a seguir. Imunoglobulinas, segundo as indicações dos Cries Imunoglobulina humana anti-hepatite B Prevenção da infecção perinatal pelo vírus da hepatite B (mães sabidamente infectantes). Vítimas de acidentes com material biológico positivo ou for- temente suspeito de infecção por VhB. Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B. Vítimas de abuso sexual. Imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que pre- viamente vacinados. Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ) Na pós-exposição. Quando acontecer uma das três con- dições a seguir: 1. Que o comunicante seja suscetível, isto é: a) pessoa imunocompetente e imunodeprimida sem história bem definida da doença e/ou de vacinação anterior; b) pessoa manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 34 20/06/2012 19:26:17 C A P Í T U L O 3 | P R O T O C O L O D E I M U N I Z A Ç Ã O D A G E S T A N T E E D A P U É R P E R A 35 com imunossupressão celular grave, independentemen- te de história anterior. 2. Que tenha havido contato significativo com o vírus varicela zoster, isto é: a) contato domiciliar contínuo: permanência junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado; b) contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora. 3. Que o suscetível apresente risco especial de varicela grave, isto é: a) imunodeprimidos; b) grávidas; c) recém- -nascidos de mães nas quais a varicela apareceu nos cin- co últimos dias de gestação ou até 48 horas depois do parto; c) recém-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestação, cuja mãe nunca teve varicela; d) recém-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestação (ou com menos de 1 kg ao nascimento), in- dependentemente de história materna de varicela. Imunoglobulina Humana Antirrábica (IGHR) Indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibili- dade quando da utilização de soro heterólogo (antitetânico, antirrábico, antidiftérico, etc.); Indivíduos que não completaram o esquema antirrábico por eventos adversos à vacina; Indivíduos imunodeprimidos – na situação de pós-exposi- ção, sempre que houver indicação de vacinação antirrábica. Imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) Indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibili- dade quando da utilização de qualquer soro heterólogo (an- titetânico, antirrábico, antidiftérico, antiofídico, etc.); Indivíduos imunodeprimidos, nas indicações de imunopro- filaxia para o tétano, mesmo que vacinado. Os imunodepri- midos deverão receber sempre a IghAT no lugar do sAT, devido à meia vida maior dos anticorpos; manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 35 20/06/2012 19:26:17 Perinatal | Manual de Perinatologia 36 Recém-nascidos em situações de risco para tétano cujas mães sejam desconhecidas ou não tenham sido adequada- mente vacinadas; Recém-nascidos prematuros com lesões tetanogênicas em potencial, independentemente da história vacinal da mãe. ESTRATÉGIA COCOON A palavra inglesa cocoon significa ‘casulo’ e é usada para dar nome à estratégia mundial de conscientização e estí- mulo à proteção de bebês ainda não imunizados contra a co- queluche, porque não foram vacinados ou estão com o esquema de vacinação incompleto. É adotada nos Estados unidos e em outros países. A importância dessa estratégia está no fato de que a coqueluche ainda é a quinta causa de morte no mundo em menores de 5 anos, apesar da vacinação rotineira desse grupo, e na evidência de que o adolescente ou adulto são os responsáveis pela trans- missão da doença para os bebês. Entre os principais transmissores da Bordetella pertussis, de acordo com estudos na literatura, estão: a mãe (32%), os irmãos (20%), o pai (15%), os avós (8%). Outras pessoas que têm con- tato frequente com bebês, como as babás, os profissionais da educação e da saúde, por exemplo, respondem por cerca de 25% das transmissões. O problema é que, na maioria das vezes, os adultos e adolescen- tes transmitem a coqueluche sem saber. Estudos realizados nos EuA, Canadá, França, Alemanha, Austrália e Espanha demons- traram que 25% dos adolescentes e adultos que apresentam tosse seca por mais de 14 dias, têm coqueluche e não sabem. Fazer o diagnóstico de coqueluche não é simples, muitas vezes depende de exames que não estão ainda na rotina e outros que podem apresentar resultado falso positivo. Por esse motivo, al- manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 36 20/06/2012 19:26:17 C A P Í T U L O 3 | P R O T O C O L O D E I M U N I Z A Ç Ã O D A G E S T A N T E E D A P U É R P E R A 37 guns países aderiram à estratégia da vacinação do adolescente e do adulto como forma de evitar a contaminação de bebês. Além da coqueluche, a estratégia cocoon contempla a preven- ção da varicela e da influenza, outras infecções graves para os bebês e que podem ser transmitidas por adultos de seu convívio. 1. Coqueluche – um estudo multinacional rastreou os contatos de lactentes hospitalizados por coqueluche e evidenciou que em 50% dos casos as mães eram a fonte de transmissão, se- guidas por outro adulto (20%), os irmãos (17%), pais (10%), e outra criança moradora da mesma casa (3%). Esse e ou- tros estudos recomendam a imunização de crianças, adoles- centes e adultos contra a coqueluche – lembrando que a proteção conferida pela vacina tríplice bacteriana (do tipo pediátrica ou adulto) protege por cerca de sete a dez anos. 2. Influenza – além de a gestante integrar o grupo de risco para as complicações e óbitos pela doença, ela transmite a infecção para o lactente que, antes dos 6 meses de ida- de não pode ser vacinado contra a influenza. A recomen- dação é vacinar qualquer adulto e criança que convivam com o lactente. 3. Varicela – o recém-nascido de mãe sem registro da doen- ça ou de imunização, e que, portanto, não recebeu os an- ticorpos maternos contra a varicela, está suscetível. Des- sa forma, os adultos e crianças suscetíveis que convivem com o RN, se adoecerem, serão fonte de transmissão. Portanto, a vacinação da mãe e de outros contactantes é a melhor forma de proteger o lactente menor de 9 meses (que ainda não pode ser vacinado contra a varicela). manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd37 20/06/2012 19:26:17 Perinatal | Manual de Perinatologia 38 PROTOCOLO DE VACINAÇÃO PARA A PUÉRPERA Com exceção da vacina contra a febre amarela, não existe contraindicação para a aplicação de vacinas atenuadas ou inativadas na puérpera que esteja amamentando (ou não). No entanto, nessa fase deve ser priorizada a aplicação de vacinas contra infecções que podem atingir gravemente o bebê (ver “Estratégia cocoon”, p. 36). Vacinação e lactação Em geral, as vacinas não estão contraindicadas durante a lactação. A exceção é a vacinação para febre amarela, que deve ser evitada em mulheres que estejam amamentando lactentes menores de seis meses. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 38 20/06/2012 19:26:17 C A P Í T U L O 3 | P R O T O C O L O D E I M U N I Z A Ç Ã O D A G E S T A N T E E D A P U É R P E R A 39 T a b e l a 3 Recomendações para a vacinação da puérpera Vacinas do calen- dário da mulher esquema completo conduta recomendar para outros adultos para proteger bebês ESTRATÉGIA COCOON Influenza (gripe) uma dose anual vacinar as mulheres ainda não vacinada na sazonalidade Sim. Todos que convivem e cuidam do bebê. Tríplice bacteriana acelular (difteria, tétano, coqueluche) dose única de dTpa aplicar uma dose de dTpa no puerpério imediato se recebeu a última dose com com- ponente pertussis há mais de 10 anos. Va- cinar mesmo mulheres que tenham recebido dT na gestação Sim. Todos que convivem e cuidam do bebê. Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) duas 0-1 meses vacinar mulheres com uma ou nenhuma dose anterior Sim. Todos que convivem e cuidam do bebê. Varicela duas 0-1 meses iniciar esquema de doses Sim. Todos que convivem e cuidam do bebê. ROTINA PARA TODA MULHER Hepatite b três 0-1-6 meses dar continuidade ou iniciar esquema de doses não Hepatite a duas 0-6 meses dar continuidade ou iniciar esquema de doses não Hepatite a e b com- binadas duas 0-6 meses dar continuidade ou iniciar esquema de doses não HPV três 0-1-6 meses ou0-2-6 meses dar continuidade ou iniciar esquema de doses não Meningocócica conjugada (tipo C ou quadrivalente - A.C.W135.Y) única dar continuidade ou iniciar esquema de doses não CONTRA INDICADA Febre amarela uma dose a cada 10 anos indicada para quem vive ou vai visitar regiões endemicas. Contraindicada para mulheres que estejam amamentando meno- res de 6 meses. não Adaptado de Vacinação da Mulher – Consenso SBIm & Febrasgo 2012 e Calendário de Vacinação da Mulher SBIm 2012/13. manual-perinatologia_magic-rm_120622.indd 39 22/06/2012 15:52:41 manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 40 20/06/2012 19:26:18 RAsTREAMENTO DE ANEuPLOIDIAs CAPÍTuLO 4 Ana Elisa Baião O rastreamento pré-natal consiste na aplicação de um ou mais testes à população de mulheres grávidas para identificar as que apresentam risco alto para aneuploidias, as quais serão candidatas aos testes diagnósticos invasivos. Atualmente existem vários testes utilizados no rastreamento de aneuploidias – os biofísicos (marcadores ultrassonográficos) e os bioquímicos. Estes testes podem ser combinados, com o objetivo de melhorar o desempenho do rastreamento. CONDIÇÕES RASTREADAS As aneuploidias são anomalias genéticas em que há alteração do número de cromos- somos. A aneuploidia mais comum em nascidos vivos é a trissomia do cromossomo 21, também conhecida como síndrome de Down (sD). Outras aneuploidias que mais raramente são diagnosticadas em nascidos vivos são as trissomias dos cromossomos 13 e 18. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 41 20/06/2012 19:26:18 Perinatal | Manual de Perinatologia 42 Essas três são as condições que se associam às alterações nos testes de rastreamento, embora o rastreamento alterado eventualmente possibilite o diagnóstico de outras aneuploi- dias, como a monossomia do X. IDADE MATERNA AVANÇADA Reconhecidamente, o risco de ter um filho com uma aneu- ploidia aumenta com a idade da mulher. são exceções as aneuploidias dos cromossomos sexuais, e aquelas origina- das de translocações, herdadas ou não. Quando, na década de 1960, tornou-se possível diagnosti- car as aneuploidias durante a gravidez, foi estabelecida a idade superior a 35 anos como ponto de corte para definir a população de alto risco. Para essa faixa, os riscos associa- dos aos procedimentos invasivos se equiparavam ao risco de ter um filho afetado por uma aneuploidia. Entretanto, os indivíduos afetados pela sD nascidos de mães nessa faixa etária representam menos de 50% do total. A partir desse dado, foram pesquisados métodos que permitissem rastrear a população mais jovem e possibilitar o diagnóstico pré- -natal mais amplo. TESTES Os testes de rastreamento e as taxas de detecção para sD estão resumidos no Quadro 1. Primeiro trimestre Biofísicos Diversos marcadores ultrassonográficos associados às aneuploidias foram descritos. De todos eles, o que tem maior sensibilidade é a translucência nucal (TN). manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 42 20/06/2012 19:26:18 C A P Í T U L O 4 | R A S T R E A M E N T O D E A N E U P L O I D I A S 43 A translucência nucal é a visão pela usg do acúmulo de líquido entre a pele e as partes moles adjacentes à coluna cervical do feto, e deve ser medida entre 11 e 14 sema- nas (45 mm a 84 mm de comprimento cabeça-nádega), seguindo padrão técnico rigoroso. O resultado anormal é a medida acima do percêntil 95 para a idade gestacional, não sendo adequada a utilização de pontos de corte. Outros marcadores do primeiro trimestre, avaliados na mesma ocasião da TN, são: osso nasal; ducto venoso; regurgitação tricúspide; ângulo maxilar. A associação dos outros marcadores aumenta a taxa de detecção de aneuploidias de 75% para cerca de 85%. Bioquímicos Os testes bioquímicos consistem na dosagem de algu- mas substâncias no sangue materno e na sua compara- ção com a distribuição normal da população. seu resul- tado é expresso em múltiplos da mediana (MoM). No primeiro trimestre, os marcadores bioquímicos são: beta-hCg; PAPP-A (proteína A associada à gestação). A associação da TN e dos marcadores secundários com os testes bioquímicos confere sensibilidade de 90% a 95%, com 3% de falsos positivos e é conhecida como teste combinado do 1º Trimestre, ou Pratic (programa de rastreamento de aneuploidias por testes de integra- ção clínica). Atualmente, considera-se que é o teste com melhor desempenho associado à vantagem de, por ser concluído no primeiro trimestre, possibilitar a realização da biópsia de vilo corial para o diagnóstico precoce. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 43 20/06/2012 19:26:18 Perinatal | Manual de Perinatologia 44 Segundo trimestre Bioquímicos Ainda são os testes mais amplamente utilizados no mun- do, e vêm sendo aos poucos substituídos pelo teste com- binado nos protocolos de rastreamento. Entre 15 e 19 semanas são dosados no sangue materno o beta-hCg, o estriol livre e a alfafetoproteína, no teste conhecido como ‘teste triplo’. A adição da inibina di- mérica A compõe o teste quádruplo, com sensibilidade próxima de 70% para a detecção da sD. Biofísicos Dos marcadores de segundo trimestre, a prega nucal é o que tem maior sensibilidade (40%) e maior razão de verossimilhança, representando um aumento de cerca de nove vezes o risco basal de aneuploidia. Todos os outros marcadores descritos têm peso menor no cálculo de ris- co, ganhando maior importância apenas quando associa- dos entre si. CáLCULO DO RISCO O princípio do rastreamento, comqualquer método utiliza- do, consiste na correção do risco a partir de razões de ve- rossimilhança particulares a cada marcador. Assim, o risco inicial ou basal (aquele calculado a partir da idade materna, antecedentes de aneuploidias, ou derivado de testes de ras- treamento prévios) será corrigido para o risco final. INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO INVASIVO A indicação do cariótipo será feita àquelas gestantes clas- sificadas como de alto risco após o rastreamento. O ponto de corte a partir do qual se considera o risco alto varia, de manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 44 20/06/2012 19:26:18 C A P Í T U L O 4 | R A S T R E A M E N T O D E A N E U P L O I D I A S 45 modo geral, entre 1:100 e 1:300. Embora a classificação atribuída pelos médicos influencie a decisão de prosseguir ou não com a investigação fetal, o ideal é que a gestante seja informada dos riscos numéricos, tanto relativos ao feto quanto ao procedimento invasivo, para que ela possa decidir com base em seus próprios valores. INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR O rastreamento alterado pode estar associado a outras com- plicações além das aneuploidias. A TN aumentada já foi relacionada com várias malformações e síndromes gené- ticas, porém mais caracteristicamente com malformações cardíacas e esqueléticas. Dessa forma, na presença da TN aumentada, indica-se avaliação cuidadosa da morfologia fe- tal e ecocardiografia fetal. Também se deve atentar para a associação da insuficiência placentária com a alteração dos testes bioquímicos. Decisão informada É considerado de extrema importância que a mulher seja informada de que os testes de rastreamento são opcionais e que sua decisão de fazê-los ou não seja com base em infor- mação suficiente sobre os exames. são consideradas informações indispensáveis: características dos testes oferecidos (sensibilidade, taxa de falsos positivos); que condições podem ser rastreadas pelo teste; na ocorrência de um resultado positivo, qual seria a in- vestigação a seguir e riscos associados à mesma; no caso de diagnóstico de uma aneuploidia, quais seriam as opções de condução da gravidez. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 45 20/06/2012 19:26:21 Perinatal | Manual de Perinatologia 46 Tipo de teste Taxa de detecção (sensibilidade) 1º trimestre Translucência nucal (TN) 70-75% TN + bioquímica (beta-hCg e PAPP-A) 85-90% 2º trimestre Teste triplo 65% Teste quádruplo 70-80% 1º e 2º trimestres Teste integrado (TN + PAPP-A + teste quádruplo) 95% Teste bioquímico integrado (PAPP-A+ teste quádruplo) 85% sequencial em etapas 95% 1º Trimestre alterado – BVC* 1º Trimestre normal – oferecido teste quádruplo Risco final – resultados combinados de 1º e 2º trimestres Q u A D R O 1 : Testes de rastreamento e taxas de detecção para sD (falso positivo 5%) *BVC: biópsia de vilo corial. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 46 20/06/2012 19:26:21 C A P Í T U L O 4 | R A S T R E A M E N T O D E A N E U P L O I D I A S 47 Fluxograma de rastreamento sequencial por grupos de risco 1º trimestre Risco > 1:100 e < 1:1000Risco > 1:100 BVC Risco > 1:100 Amniocentese Concluído Risco > 1:1000 Concluído Risco < 1:1000 Teste de 2º trimestre Resultados combinados Risco >1:100 e <1:1.000 Discutir opção com o casal manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 47 20/06/2012 19:26:21 manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 48 20/06/2012 19:26:22 ABORTAMENTO CAPÍTuLO 5 Renato Augusto Moreira de sá Paulo Roberto Nassar de Carvalho O abortamento é a interrupção da gestação com concepto pesando menos de 500 g ou com idade gestacional inferior a 22 semanas completas (154 dias). Pode-se classificá- -lo quanto à forma de expulsão do ovo em espontâneo ou induzido. O abortamento pode se apresentar sob diversas formas clínicas, sendo que a conduta a ser assumida deverá se alicerçar em um cuidadoso diagnóstico diferencial entre estas múltiplas manifestações da gestação precocemente interrompida ou em vias de se interromper. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 49 20/06/2012 19:26:22 Perinatal | Manual de Perinatologia 50 DIAGNÓSTICO O diagnóstico das diferentes formas clínicas de abortamen- to pode ser realizado através dos sinais e sintomas e dos exames complementares, conforme exposto na Tabela 1. Sinais e sintomas Formas clínicas do abortamento Ameaça Inevitável Completo Incompleto Infectado Retido Exame especular. Sangra- mento Sangra- mento discreto ou ausente Sangramen- to presente e por vezes abundante Sangra- mento discreto ou ausente Sangramento presente e abundante. Saída de tecido ovular pelo OE1 Sangramen- to variável. Presença de secreção purulenta. Ausente Dor Discreta ou ausente Cólicas sempre presentes Ausentes Cólicas sempre presentes Sinais de peritonite podem estar presentes Ausente Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente Útero Compatível com IG (2) Compatível com IG (2) Contraído e menor que o esperado para a IG2 Menor que o esperado para a IG2 Amolecido e doloroso à palpação Menor que o esperado para a IG2 Orifício interno do colo uterino Fechado Entreaberto Fechado Entreaberto Entreaberto Fechado β-HCG3 Positivo No mais das vezes positivo Negativo No mais das vezes negativo Negativo Negativo Ultrassom Sem alterações Ovo defor- mado e/ou baixo e/ou hematoma retrocorial Útero vazio Sugere res- tos ovulares intrauterino Pode-se visualizar restos ovulares intrauterino BCF4 ou embrião ausente (confir- mar com intervalo de 15 dias) 1- OE: Orifício Externo do colo uterino; 2 - IG: idade gestacional; 3- β-HCG: fração beta da gonadotrofina coriônica humana; 4 - BCF: bati- mentos cardíacos do feto. T A B E L A 1 : Diagnóstico das diferentes formas clínicas do abortamento manual-perinatologia_magic-rm_120621.indd 50 22/06/2012 11:42:42 C A P Í T U L O 5 | A B O R T A M E N T O 51 CONDUTA Análise clínica hemograma completo: deve ser solicitado na suspeita de aborto infectado ou no caso de sangramento intenso. solicitar tipagem sanguínea e Coombs indireto: as pacientes apresentando sangramento importante com fator Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh, de 300µg, IM, para prevenção de possível aloimunização. O material do abortamento deve ser enviado para aná- lise histopatológica sempre. A avaliação do cariótipo deve ser solicitada segundo cada caso. Ameaça de abortamento Repouso relativo, acompanhamento ambulatorial e abstinência sexual. Ultrassonografia: seriada em intervalos dependentes da evolução do quadro. A realização em caráter de emergência não é obrigatória. Hioscina: 1 comprimido, VO, de 6/6 horas, em caso de cólicas. Progesterona (Utrogestan: cápsula 200 mg, via vagi- nal, 2x/dia ou Progesterona natural micronizada: 100 mg, VO, ou via vaginal de 8/8 horas), em caso de sus- peita de insuficiência de corpo lúteo. Abortamento inevitável Internação da paciente. sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pul- so radial, frequência respiratória e pressão arterial). hemograma completo para monitorar a espoliação e rastrear a infecção. Lembrar que 70% dos abortamentos até oito semanas resolvem-se espontaneamente. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 51 20/06/2012 19:26:22 Perinatal | Manual de Perinatologia 52 A presença de sangramento volumoso requer a opção pelo tratamento imediato atravésda correção de vole- mia (estabilização da paciente) e esvaziamento uterino: ■ Idade gestacional ≤ 12 semanas: aspiração manual intrauterina (AMIu) ou, quando não disponível, dila- tação e curetagem uterina por técnica convencional. ■ Idade gestacional ≥ 12 semanas: só deve ser fei- to esvaziamento cirúrgico uterino após expulsão do feto (ver tratamento medicamentoso com misopros- tol adiante). Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo de- vem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para prevenção de possível aloimunização. O uso de perfusão venosa de ocitocina no primeiro tri- mestre da gestação é questionado pelo fato de o útero ainda não ter receptores suficientes para essa subs- tância nesta fase da gestação. Caso se opte pela sua utilização: Ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 mUI/min (20UI – 4 ampolas de 5UI – do fármaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min). Abortamento incompleto Internação da paciente. sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pul- so radial, frequência respiratória e pressão arterial). hemograma completo para monitorar espoliação e ras- trear infecção. A presença de sangramento volumoso requer correção de volemia (estabilização da paciente) e esvaziamento uterino (AMIu ou dilatação e curetagem uterina). O uso de misoprostol, na dose de 200 µg a 400 µg, via vaginal, é admissível para a preparação do colo do útero (nos casos de colo muito rígido e fechado) antes do procedimento de esvaziamento uterino. Nesses ca- sos, o misoprostol deve ser administrado entre quatro e seis horas antes do procedimento cirúrgico. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 52 20/06/2012 19:26:22 C A P Í T U L O 5 | A B O R T A M E N T O 53 O uso de perfusão venosa de ocitocina no primeiro tri- mestre da gestação é questionado pelo fato de o útero ainda não ter receptores suficientes para essa substância nesta fase da gestação. Caso se opte pela sua utilização: Ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 mUI/min (20UI – 4 ampolas de 5UI – do fármaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min). A conduta expectante tem boa resposta nas pacientes com abortamento incompleto, podendo ser feita nos casos de: ■ sangramento leve, sem repercussões hemodinâmi- cas na paciente; ■ ultrassom evidenciando pequena quantidade de restos ovulares. Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo de- vem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para prevenção de possível aloimunização. Abortamento retido A ultrassonografia realizada com intervalo de 15 dias de- fine o diagnóstico dos dois tipos de abortamento retido: ■ Retenção do ovo morto ou missed abortion – presen- ça de embrião sem vida no saco gestacional íntegro. ■ Ovo anembrionado ou ovo cego – ausência de em- brião no saco gestacional íntegro. Deve-se lembrar que 70% dos abortamentos até oito semanas resolvem-se espontaneamente. A conduta ex- pectante pode ser uma opção nestas pacientes. Ao optar pelo esvaziamento uterino, internar a paciente: ■ Ovo cego e missed abortion com idade gestacional sonográfica < 12 semanas: ■ Dilatação e esvaziamento do útero pela técnica da aspiração manual intrauterina (AMIu) ou, quan- do não disponível, curetagem uterina por técnica convencional. ■ Missed abortion com idade gestacional sonográfica > 12 semanas: manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 53 20/06/2012 19:26:22 Perinatal | Manual de Perinatologia 54 ■ Misoprostol (ver tratamento medicamentoso com misoprostol a seguir). O uso de misoprostol, na dose de 200 µg a 400 µg, via vaginal, é admissível para a preparação do colo do úte- ro (nos casos de colo muito rígido e fechado) antes do procedimento de esvaziamento uterino. Nesses casos, o misoprostol deve ser administrado entre quatro e seis horas antes do procedimento cirúrgico. Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo de- vem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para prevenção de possível aloimunização. Abortamento infectado Internação da paciente. sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pul- so radial, frequência respiratória e pressão arterial). hemograma completo para monitoramento da espolia- ção e acompanhamento do estado infeccioso. A presença de sangramento volumoso requer correção de volemia (estabilização da paciente). Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo de- vem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para prevenção de possível aloimunização. Antibiótico Patógeno não isolado: ■ Sem peritonite: ■ Cefalotina: 2g, EV, de 6/6 horas. ■ Metronidazol: 500mg, EV, de 8/8 horas. ■ Com peritonite acrescentar: ■ gentamicina: 80 mg, IM, de 8/8 horas. Esvaziamento uterino É prudente aguardar no mínimo uma hora após a ad- ministração de antibiótico e ocitócito para curetagem uterina. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 54 20/06/2012 19:26:23 C A P Í T U L O 5 | A B O R T A M E N T O 55 Esvaziamento uterino: ■ Idade gestacional ≤ 12 semanas: aspiração manual intrauterina (AMIu) ou, quando não disponível, dila- tação e curetagem uterina por técnica convencional. ■ Idade gestacional ≥ 12 semanas: só deve ser feito esvaziamento cirúrgico uterino após expulsão do feto (ver tratamento medicamentoso com misoprostol abaixo). Tratamento medicamentoso com misoprostol 1. Indução do abortamento até 12 semanas e 6 dias: ■ 800 mcg a cada 12 h 2. Indução do abortamento de 13 semanas a 16 semanas: ■ 800 mcg dose única diária 3. Indução do abortamento de 16 semanas 1 dia a 20 se- manas: ■ 400 mcg a cada 12 h por 48 h ■ 800 mcg dose única diária (falha em caso de não res- posta em 48 h) manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 55 20/06/2012 19:26:23 manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 56 20/06/2012 19:26:23 gEsTAÇÃO ECTóPICA CAPÍTuLO 6 Fernanda Campos da silva Dois por cento das gestações são ectópicas e 18% dos casos de sangramento de primeiro trimestre e dor pélvica que dão entrada em serviço de emergência estão relacionados a esta causa. Em 97%, o local de implantação é a tuba uterina, abdome, colo, ovário ou corno uterino e os fatores de risco são: cirurgia tubária anterior, gestação ectópica anterior, infecção do trato genital causando doença inflamatória pélvica, exposição uterina ao dietiletilbestrol, uso de técnicas de reprodução assistida, cirurgia pélvica ou abdo- minal anterior, tabagismo. manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 57 20/06/2012 19:26:23 Perinatal | Manual de Perinatologia 58 DIAGNÓSTICO Com base na anamnese, exame físico, níveis de Beta- -HCG e ultrassonografia transvaginal. sinais e sintomas (principalmente em casos de rotura da tuba): 1. Dor pélvica; 2. Amenorreia; 3. sangramento vaginal. Beta-hCg: 1. Negativo: praticamente exclui o diagnóstico de gesta- ção ectópica (gE) em gestações concebidas natural- mente. Já nas assistidas, é necessário excluir gestação heterotópica que incide em até 1% dos casos. 2. < 1500 mUI/mL: a ultrassonografia pode não confir- mar a gestação intrauterina, será necessária uma do- sagem seriada para avaliara a gestação. >1500 muI/ mL: a ultrassonografia transvaginal é indicada para confirmar a viabilidade e o local de implantação da gestação. Ultrassonografia transvaginal: 1. sem sinais de gestação: a. Beta-hCg < 1500 muI/mL: os diagnósticos possí- veis são gestação tópica inicial, gestação inviável (abortamento), gestação ectópica inicial. b. Beta-hCg > 1500 muI/mL: o diagnóstico de gesta- ção ectópica é possível. 2. Ausência de gestação intrauterina e massa anexial: diversas são as imagens ultrassonográficas possíveis na gE. Pode ser um cisto
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