Manual de Perinatologia (Perinatal)

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PERINATOLOGIA
Manual de
LARANJEIRAS
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DIRETORIA DA PERINATAL
Manoel de Carvalho
José Maria de Andrade Lopes
DIRETORIA DO CENTRO DE DIAgNósTICO
Renato Augusto Moreira de sá
Paulo Roberto Nassar de Carvalho
Cristiane Alves de Oliveira
Paulo Roberto Marinho
COORDENAÇÃO CIENTÍFICA
Renato Augusto Moreira de sá
Fernanda Campos da silva
COORDENAÇÃO EDITORIAL
Ricardo Machado 
PROJETO gRÁFICO
silvia Fittipaldi 
DIAgRAMAÇÃO
Lucas Moraes
REVIsÃO
sonia Cardoso
FIChA CATALOgRÁFICA
P445 Perinatal
 Manual de perinatologia / Perinatal. – Rio de Janeiro:
julho, 2012.
 300 p.: il. (color.); 24 cm.
	 Inclui	bibliografia.
 1. Perinatologia. 2. Recém-nascidos – Cuidado e tratamento. 
 3. Manual.
CDD 618.32
CDU 618.438
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Rio de Janeiro, 2012
PERINATOLOgIA
Manual de
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Missão
Oferecer assistência de excelência 
na área de saúde perinatal.
Visão
ser referência nacional em assistência, 
ensino e pesquisa na área de saúde 
perinatal.
Valores e Princípios
1. Ética, honestidade e integridade
2. Inovação e criatividade
3. Competência e segurança
4. Investimento nas pessoas
5. simpatia, alegria e calor humano
6. Valorização do médico
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A Perinatal nasceu em 1985 no Rio de Janeiro como 
resultado do trabalho de um grupo pioneiro que há 
décadas investe na busca por excelência no cuidado 
médico. Responsável pela introdução no Brasil do con-
ceito de perinatologia na assistência materno-infantil, 
o grupo Perinatal possui foco único no atendimento 
pleno à gestante e ao recém-nascido.
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A ARTE DE BEM AssIsTIR
APREsENTAÇÃO
“Conservarei imaculada minha vida e minha arte.” 
JuRAMENTO DE hIPóCRATEs
É possível uma ciência ser também arte? No caso da Medicina, desde hipócrates a 
busca por essa resposta dá origem a inúmeros ensaios e artigos escritos por médicos, 
cientistas, filósofos... Sob as lentes da dialética desses pensadores, não raro surge a 
avaliação da natureza única, individual, subjetiva da obra de arte em contraposição 
às bases do método de investigação científica, de resultados objetiváveis, mensurá-
veis, sujeitos à comparação e à confirmação por terceiros. 
Walter Osswald,1 presidente do Instituto de Bioética da universidade Católica Por-
tuguesa (Porto), é um dos que se propõem a lançar luz sobre o tema. Para ele, a 
ponte entre essas “duas grandezas” é o “encontro” – da obra de arte com quem a 
experimenta; do médico com o paciente – a simbiose entre o que chama de “uma 
confiança e uma competência”.
Assim como na arte, defende Osswald, “neste encontro dessas duas pessoas há 
muito de individual, subjetivo, emocional, já que as circunstâncias em que ele ocor-
re não se repetirão exatamente: a febre, a dor, a angústia, a inquietação quanto ao 
prognóstico são daquele dia e daquela hora”. Portanto, para o professor da univer-
sidade do Porto, estão exatamente no que alguns críticos apontam como “desseme-
lhanças” entre Medicina e Arte as similitudes que as aproximam.
1. Medicina e Arte: uma Ressonância. Revista Portuguesa de Psicossomática, Julho-dezembro, vol.4, 
número 2, 2002, sociedade Portuguesa de Psicossomática, Porto (Portugal), p. 60-62.
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“Se esta [a arte] é”, como afirmou Gerhart Hauptmann,2 “a mais antiga língua sagra-
da da humanidade, a Medicina serve-se dessa língua para assegurar o entendimento 
entre o rosto sofredor e o rosto curador”, analisa. 
Na busca contínua pelo aprimoramento dessa “arte do encontro”, a Maternidade 
Perinatal dedicou-se à elaboração deste Manual de Perinatologia. seu propósito é 
reunir informações que contribuam para a melhor interação médico-paciente, da 
anamnese até o diagnóstico/prognóstico e adoção de medidas e condutas terapêuti-
cas. Para isso, reuniu um corpo de especialistas que apresentam, de forma objetiva 
e didática, conceitos, protocolos e orientações de condutas, desde a preconcepção 
e assistência pré-natal até as intercorrências durante a gestação e os cuidados no 
pré e pós-parto. 
Dessa forma, a Maternidade Perinatal deseja que este manual possa contribuir para 
o desenvolvimento e o aprimoramento da sagacidade e do exercício da arte de bem 
assistir, tão importantes na prática médica. 
2. Teatrólogo alemão, ganhador do Prêmio Nobel de literatura (1912) pelo conjunto de sua obra.
APREsENTAÇÃO
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SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 PRECONCEPÇÃO ................................................................................11
CAPÍTULO 2 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL ..................................................................21
CAPÍTULO 3 PROTOCOLO DE IMUNIZAÇÃO DA GESTANTE E DA PUÉRPERA ............29
CAPÍTULO 4 RASTREAMENTO DE ANEUPLOIDIAS ..................................................41
CAPÍTULO 5 ABORTAMENTO..................................................................................49
CAPÍTULO 6 GESTAÇÃO ECTÓPICA .........................................................................57
CAPÍTULO 7 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ............................................67
CAPÍTULO 8 HIPERÊMESE GRAVÍDICA ...................................................................73
CAPÍTULO 9 PREMATURIDADE ..............................................................................79
CAPÍTULO 10 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES ..........................83
CAPÍTULO 11 HIPERTENSÃO ARTERIAL PRÉ-GESTACIONAL .....................................93
CAPÍTULO 12 HIPERTENSÃO ARTERIAL GESTACIONAL ..........................................103
CAPÍTULO 13 ANEMIAS NA GESTAÇÃO ..................................................................117
CAPÍTULO 14 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL .................................................123
CAPÍTULO 15 SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDEO ........................................................129
CAPÍTULO 16 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO .......................................................137
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CAPÍTULO 17 INFECÇÕES CONGÊNITAS 1..............................................................145
CAPÍTULO 18 INFECÇÕES CONGÊNITAS 2..............................................................159
CAPÍTULO 19 SANGRAMENTO NO TERCEIRO TRIMESTRE ......................................177
CAPÍTULO 20 GESTAÇÃO GEMELAR .......................................................................191
CAPÍTULO 21 DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL ....................................................201
CAPÍTULO 22 PROPEDÊUTICA FETAL NÃO INVASIVA ..............................................209
CAPÍTULO 23 VIGILÂNCIA FETAL NAS GESTAÇÕES DE ALTO RISCO ........................217
CAPÍTULO 24 PÓS-DATISMO ..................................................................................225
CAPÍTULO 25 PREVENÇÃO DA DOENÇA ESTREPTOCÓCICA PERINATAL 
 DO GRUPO B ....................................................................................229
CAPÍTULO 26 INDUÇÃO DO PARTO ........................................................................235CAPÍTULO 27 ASSISTÊNCIA AO PARTO ..................................................................243
CAPÍTULO 28 HEMORRAGIA PÓS-PARTO ................................................................255
CAPÍTULO 29 INFECÇÃO PUERPERAL ....................................................................265
CAPÍTULO 30 PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA GESTAÇÃO, 
 NO PARTO E NO PÓS-PARTO ............................................................273
LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................287
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PRECONCEPÇÃO
CAPÍTuLO 1
O B J E T I V O
 O objetivo primário do cuidado preconcepcional é a promoção da saúde da mu-
lher em idade reprodutiva antes da concepção e, assim, melhorar os resultados 
perinatais.
 sabe-se que diversas intervenções antes da gestação melhoram o desfecho ges-
tacional; elas serão abordadas nesta seção. Em linhas gerais, essas intervenções 
podem ser divididas em três categorias: 
1. planejamento familiar; 
2. identificação de fatores de risco; 
3. intervenções e aconselhamento.
Fernanda Campos da silva
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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1. PLANEJAMENTO FAMILIAR
Objetivos:
 Orientar em relação ao planejamento da vida reprodutiva 
da mulher, incluindo a contracepção, especialmente nos 
grupos de risco.
 Diminuir gestações não planejadas e abortos provocados.
 Diminuir a taxa de cesarianas para ligadura tubária.
 Aumentar o intervalo interpartal.
2. IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO 
GESTACIONAIS
Durante o período preconcepcional, alguns fatores de risco, 
seja para a mãe ou o feto, podem ser identificados e muitas 
vezes corrigidos. A avaliação deve considerar:
Risco pessoal 
■ história pessoal e familiar, exame clínico e rastrea-
mento laboratorial.
Prevenção
■ Planejamento familiar.
■ Nutrição, suplementos, controle do peso e exercícios.
■ Vacinação.
Riscos individuais
■ Doenças crônicas.
■ uso de medicações.
■ Abuso de substâncias, exposição ambiental.
Muitas comorbidades clínicas são agravadas pela gesta-
ção ou pioram o prognóstico da gestação em si. Portanto, é 
importante que na concepção as mulheres estejam na sua 
melhor condição clínica. Além de doenças crônicas, muitas 
mulheres que engravidam têm comportamento de risco, ou 
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seja, hábitos que sabidamente afetam a gestação – o fumo 
tem relação com parto prematuro e baixo peso; o uso de 
álcool relaciona-se à síndrome alcoólica fetal, uma das prin-
cipais causas de retardo mental; o uso de algumas substân-
cias lícitas ou ilícitas; ou um comportamento sexual de risco 
à exposição a doenças sexualmente transmissíveis.
Ademais, sabe-se que os próprios antecedentes pessoais, 
em especial o passado obstétrico e a história familiar da 
grávida são relevantes na identificação do risco gestacional.
3. INTERVENÇÕES E ACONSELHAMENTO
A identificação de algum fator de risco impõe que este seja 
mais bem detalhado na anamnese, no exame físico, e pos-
sivelmente com exames complementares. Aqueles fatores 
de risco modificáveis, como o fumo, geram intervenções; já 
aqueles não modificáveis geram aconselhamento.
Nutrição, peso e exercícios
Hábitos saudáveis de vida – boa dieta e exercícios físicos 
regulares – devem ser iniciados antes da concepção. Essas 
medidas podem evitar complicações na gestação, como dia-
betes e hipertensão arterial.
 Dieta: cozimento adequado das carnes e peixes, lavagem 
exaustiva de verduras e frutas e ingestão de ovos e laticí-
nios pasteurizados. 
 Peso: mulheres com índice de massa corpórea (IMC) 
fora da faixa normal (19 a 25) devem ser especialmente 
aconselhadas. Aquelas com baixo peso devem ser inves-
tigadas para bulimia ou anorexia, e as com sobrepeso, 
quanto à redução de peso. 
 Exercício físico: deve-se estimular a prática cinco vezes 
ou mais por semana durante 30 a 60 minutos.
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Q u A D r o 1 
Doenças infecciosas e preconcepção
Suplementos
 Ácido fólico na dose de 400 mcg/dia para a prevenção 
de defeitos do tubo neural (DTN). Iniciar 30 dias antes 
da concepção e manter até 28 dias depois. Em mulhe-
res com antecedente de feto com DTN, a dose deve ser 
de 4 mg/dia.
Doenças infecciosas
Busca-se o estado sorológico das mulheres em relação a 
doenças infecciosas que tenham algum tipo de repercussão 
negativa sobre a gestação. o Quadro 1 resume o rastreio e o 
aconselhamento decorrente dele.
Doença
Força de 
evidência
Qualidade 
da evidência
Recomendação
HIV A I-b
Todo casal deve ser encorajado a saber seu estado soro-
lógico para HIV. Caso negativo, orientar sobre formas de 
transmissão e prevenção. Caso positivo, orientar sobre ris-
co de transmissão vertical; oferecer contracepção. Caso a 
opção seja gestar, iniciar tratamento antes da concepção.
Hepatite B A II-a
rastreamento universal com pesquisa do HbsAg na 
primeira consulta de pré-natal. Pode ser considerada a 
vacinação, inclusive durante a gestação.
Hepatite C C III
Não há evidência de que o rastreamento universal para 
hepatite C melhore o desfecho gestacional. Mulheres 
com alto rico devem ser testadas. As com sorologia po-
sitiva devem ser aconselhadas sobre risco para a saúde 
e transmissão, as que estiverem em tratamento devem 
ser desaconselhadas de gestar.
Tuberculose B II-2
Mulheres com alto risco devem ser rastreadas e trata-
das antes da gestação.
Toxoplasmose C III
Não há evidência clara de que o aconselhamento e o ras-
treamento reduzem a infecção. Quando testadas, aquelas 
positivas podem ser confortadas de que não estão em risco 
de aquisição na gestação. As negativas devem ser aconse-
lhadas sobre as formas de transmissão e prevenção.
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 15
> >
Doença
Força de 
evidência
Qualidade 
da evidência
Recomendação
Citomegalovírus C II-2
As mulheres que têm filhos pequenos ou que traba-
lham com crianças devem ser aconselhadas sobre re-
dução de risco com cuidados de higiene.
Listeriose C III
Aconselhar mulheres a evitar patês e queijo fresco pro-
duzido com leite não pasteurizado e a cozinhar comidas 
enlatadas, como salsichas.
Parvovírus E III
Sem evidência de melhora de desfecho com rastreio 
ou aconselhamento.
Malária C III
Aconselhar a evitar viagem às áreas endêmicas. Caso 
não seja possível, orientar a contracepção e fornecer 
quimioprofilaxia.
Gonorreia B II-b Mulheres com alto risco devem ser rastreadas e tratadas.
Clamídia A I-a
Todas as mulheres abaixo de 25 anos e as com fatores 
de risco devem ser rastreadas em consultas rotineiras 
antes da gestação.
Sífilis A II-a É recomendado o rastreio universal – antes da concep-
ção – e o tratamento dos casos. 
Herpes simples B II-a
Mulheres com história de herpes genital devem ser 
aconselhadas sobre transmissão. As sem história, so-
bre as formas de aquisição. o rastreio sorológico uni-
versal não é recomendado.
Bacteriúria 
assintomática
E II-a
o rastreio e tratamento na preconcepção não diminui 
a infecção e suas consequências na gestação. Não é 
recomendado.
Doenças 
periodontais
C I-b
o rastreio e o tratamento de doenças periodontais, 
apesar de benéficos para a mãe, não fazem parte do 
cuidado preconcepcional por não trazerem comprova-
dos benefícios diretos parao feto.
Vaginose 
bacteriana
D/C I-b
Em mulheres sem história de parto prematuro não há 
benefício do rastreio universal (D). Naquelas com par-
to prematuro anterior, o rastreio e tratamento parecem 
ser benéficos (C).
Estreptococo do 
grupo B
E I-b
o rastreio de colonização na preconcepção não é re-
comendado.
Estreptococo do 
grupo B
E I-2
o rastreio de colonização na preconcepção não é re-
comendado.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Doenças crônicas e hábitos sociais
A presença de comorbidades e determinados hábitos sociais 
sabidamente pioram o prognóstico da gestação. Algumas in-
tervenções para mulheres com fatores de risco específicos 
estão listadas no Quadro 2.
Q u A D R O 2
Intervenções preconcepcionais para mulheres 
com fatores de risco específicos
Fator de risco Intervenção Prevenção
Tabagismo Cessar o fumo PMT, BPN, etc.
Álcool Evitar ingestão Anomalias congênitas, retardo mental.
Obesidade
Dieta e exercícios para normalizar IMC. 
Rastreio para DM
Infertilidade, DTN, PMT, PC, hAs, DM, 
TEV.
Diabetes mellitus
Euglicemia, rastreio de bacteriúria assin-
tomática
Anomalias congênitas, abortamento, 
mortalidade perinatal, hospitalização 
materna, doença renal materna.
hipertensão arterial
Evitar inibidores da ECA, rastreio de lesão 
renal, oftálmica e cardíaca 
Anomalias congênitas, complicações hi-
pertensivas, PC, CIuR, DPP, PMT, mor-
te perinatal.
hipotireoidismo
suplementação de tiroxina para manter 
Tsh normal (0,5-2,0 muI/L)
Infertilidade, hAs, PE, anemia, PMT, 
morte fetal, possíveis problemas neuro-
lógicos na criança.
hipertireoidismo
suplementação com propiltiouracil para 
T4l normal superior e Tsh normal inferior
Perda gestacional espontânea, PMT, PE, 
morte fetal, CIuR, ICC materno, crise 
tireotóxica, doença de gravis neonatal.
Epilepsia
Menor dose segura de anticonvulsivante, 
monoterapia, ácido fólico 4 mg/dia
Anomalias congênitas.
Asma Controle clínico como em não gestantes PMT, BPN, PE, mortalidade perinatal.
Lúpus eritematoso 
sistêmico
Mais de seis meses de estabilidade clí-
nica
hAs, PE, PMT, morte fetal, CIuR, lúpus 
neonatal.
hIV
Iniciar ou ajustar medicação para: 1- car-
ga viral < 1000 c/mL 2; evitar drogas te-
ratogênicas
Infecção perinatal pelo hIV.
PMT: prematuridade; BPN: baixo peso ao nascimento; IMC: índice de massa corpórea; DM: diabetes melli-
tus; DTN: defeito do tubo neural; PC: parto cesáreo; hAs: hipertensão arterial; TEV: tromboembolismo 
venoso; ECA: enzima conversora de angiotensina; CIuR: crescimento intrauterino restrito; DPP: desco-
lamento prematuro de placenta; PE: pré-eclâmpsia; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; HIV: vírus da 
imunodeficiência adquirida.
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História reprodutiva
Antecedente de recém-nato com baixo peso 
(menor que 2.500 g)
 Principais causas: prematuridade e/ou crescimento fetal 
restrito. Como podem ser concomitantes, muitos fatores 
de risco e medidas de prevenção são comuns:
■ Antecedente de prematuridade: 
■ Principal fator de risco para novo parto prematuro.
 outros fatores importantes são o peso materno abai-
xo de 50 kg, o IMC abaixo de 19,8, raça negra, 
fumo, pequeno intervalo interpartal, história de in-
competência istmocervical, ou colo curto ao ultras-
som na gestação. 
■ Fatores de risco para crescimento fetal restrito:
■ Maternos: doença vascular crônica materna, hiper-
tensão arterial, insuficiência renal, diabetes melli-
tus, doenças do colágeno.
■ Fetais: alterações cromossômicas, diversas síndro-
mes genéticas, infecções.
■ Placentários: descolamento, placenta prévia e infar-
tos placentários.
 Intervenção para fatores de risco modificáveis: manuten-
ção do peso adequado; interrupção do fumo; orientação 
sobre correção da incompetência istmocervical na ges-
tação; possível uso de progesterona nos casos de parto 
prematuro anterior espontâneo.
Abortamento espontâneo anterior
 Perda esporádica: as pacientes que sofreram uma perda 
esporádica antes de 14 semanas de gestação podem ser 
aconselhadas em relação ao bom prognóstico para futu-
ras gestações e seguir orientação preconcepcional de ro-
tina. Aquelas cuja perda se deu após 14 semanas podem 
ser mais bem avaliadas na tentativa de relacionar a perda 
a um parto prematuro ou natimorto.
História reprodutiva
Antecedente de recém-nato com baixo peso
 Baixo peso ao nascimento: Peso menor que 2500g. 
 Principais causas: prematuridade e/ou crescimento fetal 
restrito. Como podem ser concomitantes, muitos fatores 
de risco e medidas de prevenção são comuns.
 Antecedente de prematuridade: principal fator de risco 
para novo parto prematuro.
 outros fatores importantes são o peso materno abaixo de 
50 Kg, o IMC abaixo de 19,8, raça negra, fumo, pequeno 
intervalo interpartal, história de incompetência istmocer-
vical, ou colo curto ao ultrassom na gestação. 
 Fatores de risco para crescimento fetal restrito:
■ Maternos: doença vascular crônica materna, hiperten-
são arterial, insuficiência renal, diabetes mellitus, do-
enças do colágeno.
■ Fetais: alterações cromossômicas, diversas síndromes 
genéticas, infecções.
■ Placentários: descolamento, placenta prévia e infartos 
placentários
 Intervenção para fatores de risco modificáveis: Manuten-
ção do peso adequado, a interrupção do fumo, orientação 
sobre correção da incompetência istmocervical na gesta-
ção e o possível uso de progesterona nos casos de parto 
prematuro anterior espontâneo
Abortamento espontâneo anterior
 Perda esporádica: as pacientes que sofreram uma perda 
esporádica antes de 14 semanas de gestação podem ser 
aconselhadas em relação ao bom prognóstico para fu-
turas gestações e seguir orientação preconcepcional de 
rotina. Aquelas cuja perda foi após 14 semanas podem 
ser melhor avaliadas na tentativa de relacionar a perda a 
um parto prematuro ou natimorto.
 Abortamento de repetição (3 ou mais perdas): pesquisa 
de anticorpos antifosfolipídeos, cariotipagem dos pais, e 
ultrassonografia do útero para a pesquisa de anomalias 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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 Abortamento de repetição (três ou mais perdas): pesqui-
sa de anticorpos antifosfolipídeos, cariotipagem dos pais, 
e ultrassonografia do útero para a pesquisa de anomalias 
uterinas. A avaliação da função tireoidiana, o teste de tole-
rância a glicose, ou deficiência da fase lútea não têm com-
provação de relação com aborto de repetição, não havendo 
evidências suficientes para a recomendação.
 Intervenções: a presença de anticorpos antifosfolipídeos 
pode indicar o uso de aspirina e/ou heparina. Os casais com 
alteração cromossômica devem ser encaminhados para 
aconselhamento genético na preconcepção, e as anomalias 
uterinas, como os septos ou alguns tipos de miomas, devem 
ser removidos também antes da próxima gestação. Quando 
não é identificada uma causa, o prognóstico é favorável.
Antecedente de natimorto
 Os natimortos correspondem à metade da mortalidade pe-
rinatal e 50% têm causa desconhecida. O risco de recor-
rência é duas a dez vezes aumentado em relação a uma 
mulher sem esse antecedente. O risco depende das carac-
terísticas do episódio anterior, como a etiologia, a idade 
gestacional no acontecimento, e a presença de restrição 
de crescimento. Muitas condições clínicas maternas au-
mentam o risco fetal e com isso os óbitos (Quadro 3).
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Q u A D r o 3
risco de natimortalidadeem relação a fatores 
maternos de risco
Condição clínica Prevalência (%)
Taxa de natimortos 
por 1.000
Razão de chances
Todas as gestações 6,4 1,0
Gestações de baixo risco 80 4-4,5 0,86
Doenças hipertensivas
 HAS crônica 6-10 6-25 1,5-2,7
 Pré-eclâmpsia
 ■ Leve 5,8-7,7 9-51 1,2-4,0
 ■ Grave 1,3-3,3 12-29 1,8-4,4
Diabetes mellitus
 uso de dieta 2,5-5 6-10 1,2-2,2
 uso de insulina 2,4 6-35 1,8-4,4
Lupus eritematoso sistêmico <1 40-150 6-20
Doença renal <1 15-200 2,2-30
Doenças da tireoide 0,2-2 12-20 2,2-3,0
Trombofilias 1-5 18-40 2,8-5,0
Fumo > 10 cigarros/dia 10-20 10-15 1,7-3,0
obesidade (preconcepção)
 IMC 25-29,9 kg/m² 21 12-15 1,9-2,7
 IMC ≥ 30 kg/m² 20 13-18 2,1-2,8
Antecedente de CIur 6,7 12-30 2-4,6
Antecedente de natimorto 0,5-1 9-20 1,4-3,2
Gestação múltipla (atual)
 Dupla 2,7 12 1,0-2,8
 Tripla 0,14 34 2,8-3,7
Idade materna avançada
35-39 anos 15-18 11-14 1,8-2,2
≥ 40 anos 2 11-21 1,8-3,3
raça negra x raça branca 15 12-14 2,0-2,2
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AssIsTÊNCIA PRÉ-NATAL
CAPÍTULO 2
Cristiane Alves de Oliveira
A AssIsTÊNCIA PRÉ-NATAL DEVE sER INICIADA O MAIs PRECOCEMENTE 
POssÍVEL E TEM COMO OBJETIVOs:
 Orientar sobre os hábitos de vida e tratar os pequenos distúrbios da gestação; 
 Dar assistência psicológica para a gestante e seus familiares;
 Orientar sobre o uso de medicações e de medidas que podem comprometer o 
concepto;
 Conduzir doenças próprias da gestação ou doenças preexistentes que aumentem 
risco para mãe e feto (identificar gestações de alto risco);
 Instruir sobre o parto e puerpério.
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1. PLANEJAMENTO FAMILIAR
Objetivos:
 Orientação em relação ao planejamento da vida reprodu-
tiva da mulher, incluindo a contracepção especialmente 
nos grupos de risco.
 Diminuir gestações não planejadas e abortos provocados.
 Diminuir taxa de cesarianas para ligadura tubária.
 Aumentar o intervalo interpartal.
2. IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO 
GESTACIONAIS:
Durante o período preconcepcional alguns fatores de risco 
para a gestação, seja para a mãe ou feto, podem ser iden-
tificados e muitas vezes corrigidos. Uma avaliação de risco 
preconcepcional deve considerar:
Avaliação pessoal de risco 
■ história pessoal e familiar, exame clínico e rastrea-
mento laboratorial.
Prevenção
■ Planejamento familiar
■ Nutrição, suplementos, controle do peso e exercícios.
■ Vacinação
Riscos individuais
■ Doenças crônicas
■ uso de medicações
■ Abuso de substâncias, exposição ambiental
Muitas comorbidades clínicas são agravadas pela gestação 
ou pioram o prognóstico da gestação em si. É importante que na 
concepção as mulheres estejam na sua melhor condição clínica. 
PRIMEIRA CONSULTA
Anamnese
 Queixa: avaliar as queixas presentes.
 História da gestação atual: caracterizar se a gravidez 
foi planejada; arguir sobre as queixas atuais; registrar 
o peso habitual; determinar a idade gestacional (Ig) e a 
idade (< 16 anos ou > 35 anos, se associam com maior 
frequência a disfunções gestacionais).
 História obstétrica: gestações, paridade, peso dos filhos 
ao nascer, tipo de partos, complicações, abortamentos 
espontâneos ou provocados, amamentação em gestações 
anteriores. 
 História ginecológica: vida sexual; doenças sexualmente 
transmissíveis. 
 História clínico-cirúrgica: intervenções prévias; passado 
clínico relevante (comorbidades). 
 Alergias a fatores ambientais e medicamentosos. 
 Hábitos de vida: tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, fal-
ta de atividade física.
 História familiar: pesquisar doenças hereditárias, doença 
hipertensiva própria da gestação e de diabetes mellitus 
em parente de primeiro grau.
 Vacinação: pesquisar o estado vacinal da paciente em 
relação a tétano, hepatite B, rubéola e influenza.
Determinação da idade gestacional (IG)
 Data da última menstruação (DUM): a utilização apenas 
da DuM para cálculo da Ig pode estar associada a erro, 
dependente tanto da falha da memória da gestante quan-
to da possibilidade de ovulação tardia. Portanto, para um 
cálculo mais preciso é necessária a associação com o 
exame ultrassonográfico.
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 Ultrassonografia: quando realizada no primeiro trimes-
tre da gestação (com a mensuração de CCN), ideal-
mente entre seis e 13 semanas, apresenta erro médio 
na estimativa da Ig de cinco dias, para mais ou para 
menos. se houver uma diferença de mais de cinco dias 
entre a Ig calculada pela DuM e a Ig calculada pelo 
ultrassom realizado no primeiro trimestre, a Ig deve 
ser calculada considerando-se o ultrassom. Caso con-
trário (havendo diferença menor que cinco dias), a Ig 
deve ser seguida pela DuM. No segundo trimestre, o 
erro médio na estimativa da Ig é de dez dias, para 
mais ou para menos.
Cálculo da data provável do parto (DPP)
Tendo como base o primeiro dia da última menstruação 
(DuM), a gestação dura, em média 280 dias ou 40 sema-
nas. A técnica singela para o cálculo da DPP consiste em 
somar nove meses e sete dias à DuM. 
Medicações
A gestante deve ser orientada a não usar nenhuma medica-
ção sem prescrição médica, devendo a mesma alertar sobre 
sua gravidez sempre que for atendida por outro profissional 
de saúde. No primeiro trimestre da gestação, período da 
embriogênese, deve-se evitar o uso de medicamentos. 
O uso de suplemento multivitamínico com ferro no pré-na-
tal satisfaz as necessidades diárias da maioria das gestan-
tes. O uso de 30 mg de ferro elementar/dia administrado 
sob a forma de sal, como gluconato, sulfato ou fumarato, 
fornece ferro suficiente para suprir as necessidades da ges-
tação e proteger qualquer reserva preexistente. O sulfato 
ferroso na dose de 300 mg/dia corresponde a 60 mg de 
ferro elementar.
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Devem ser ingeridos alimentos ricos em ácido fólico, como 
grãos, espinafre, lentilha, grão de bico, espargos, brócolis, 
ervilha, couve, milho e laranja. No entanto, é recomendada 
a suplementação de folato para a prevenção de defeitos de 
fechamento do tubo neural e outras anomalias, como fenda 
facial, cardiopatia estrutural, defeito de membros, defeito do 
trato urinário, anomalia e hidrocefalia. A dose de ácido fólico 
recomendada para prevenção de ocorrência de defeitos do 
tubo neural é de 0,4 mg/dia, enquanto que a dose para pre-
venção de recorrência dos mesmos é de 4 mg/dia.
O ácido fólico nessas pacientes deve ser prescrito na dose de 
4 mg/dia por pelo menos três meses antes da concepção e 
continuar até 10-12 semanas após a concepção. A partir daí 
até o final da gestação e do período pós-parto (quatro-seis 
semanas ou enquanto continuar a amamentação) a suple-
mentação deve consistir de ácido fólico (0,4-1,0 mg) asso-
ciado a suplemento multivitamínico.
Determinação do risco gestacional
Na primeira consulta pré-natal, qualquer fator de risco na his-
tória pregressa da paciente ou na história da gestação atual in-
dica encaminhamento da gestante para serviço especializado.
Exames
Exame físico
Deverá ser completo, com especial atenção para:
 Ausculta cardíaca e respiratória.
■ Exame das mamas.
■ Registro do peso e altura (IMC = peso [kg] /estatura²[m]).
■ Registro dos sinais vitais.
 Palpação abdominal com delimitação do fundo uterino e 
do seu conteúdo (a partir da segunda metade da gesta-
ção, principalmente).
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 Ausculta dos batimentos cardíacos do concepto com so-
nar Doppler ou estetoscópio de Pinard.
 Exame especular.
 Toque vaginal.
Exames complementares (na primeira consulta)
 hemograma completo.
 grupo sanguíneo e Fator Rh – quando o Rh for negativo, 
solicitar Rh do parceiro.
 Coombs indireto.
 glicemia de jejum.
 VDRL (Veneral Disease Research Laboratory).
 hBsAg.
 sorologia para hIV em dependência do consentimento 
da gestante.
 IgM e Igg para: toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus.
 Rotina de urina (EAs – Elementos Anormais e sedimen-
tos – e urinocultura).
 Parasitológico de fezes. 
 Ultrassonografia transvaginal (até 14 semanas é a me-
lhor para avaliação da gestação, excluir gemelidade e di-
minuir as induções de parto por pós-datismo).
 Avaliação de risco fetal:
■ Translucência nucal (TN), avaliação do osso nasal e do 
ducto venoso (marcadores biofísicos de cromossomopa-
tia fetal) – devem ser avaliadas nos fetos com compri-
mento cabeça-nádega (CCN) entre 45 mm e 84 mm 
(corresponde a Ig entre 11 a 13 semanas e seis dias).
■ A dosagem no plasma materno de PAPP-A (Pregnancy-
-Associated Plasma Protein) em associação com a do-
sagem da fração livre da beta-hCg (teste duplo – mar-
cadores bioquímicos de cromossomopatia fetal) entre 
dez e 14 semanas de prenhez. 
■ Avaliação do risco materno – pode ser utilizado Dop-
pler da artéria uterina, associado à história materna 
para predição de pré-eclâmpsia.
 Colpocitologia oncótica – a colheita deve ser tríplice (va-
ginal, ectocervical e endocervical).
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CONSULTAS SUBSEQUENTES
 Intervalos: mensais, até 32 semanas; quinzenais, de 32 a 
36 semanas; semanais, a partir de 36 semanas até o parto.
 Anamnese (avaliação de queixas).
 Registro do peso materno, sinais vitais, medicações em 
uso e exames complementares:
■ ganho de peso – o cálculo ideal do ganho ponderal 
deve ser feito com base no Índice de Massa Corporal 
(IMC) da gestante pré-gestacional.
■ PA ≥ 140/90 mmhg em dois registros com intervalos 
mínimos de quatro horas, com a gestante em repouso 
no leito em decúbito lateral, diagnosticam a hiperten-
são arterial.
 Palpação abdominal, medida de fundo de útero e auscul-
ta fetal.
■ A medida do fundo do útero, obtida a partir da borda su-
perior da sínfise púbica, é importante para o rastreamen-
to de distúrbios na evolução da gravidez (como suspeita 
de restrição do crescimento fetal).
 Toques vaginais a partir de 34 semanas. 
 Orientação sobre hábitos de vida e sobre o parto.
 Gestação com IG ≥ 41 semanas – deve-se atentar para 
a presença de envelhecimento e disfunção da placenta, 
característicos da gravidez patologicamente prolongada ou 
pós-matura, que cursa com envelhecimento e insuficiência 
placentária e conduz ao sofrimento fetal.
Exames complementares
 Ultrassonografia morfológica com 20-24 semanas (in-
cluir avaliação do colo uterino nessa fase) e ultrassono-
grafia com 36-38 semanas (avaliação do crescimento 
fetal e do líquido amniótico).
 Dopplerfluxometria com 26-28 semanas de gestação 
(para estudo do fluxo uteroplacentário) e com 36-38 
semanas (para estudo do fluxo fetoplacentário). 
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 Cardiotocografia basal (CTG) ou Perfil Biofísico Fetal 
com 36-38 semanas.
 hemograma (série vermelha) no segundo e no terceiro 
trimestres.
 Rotina de urina (EAs/Elementos Anormais e sedimentos 
e urinocultura) em cada trimestre da gestação.
 VDRL no segundo e no terceiro trimestres e por ocasião 
do parto, nas pacientes VDRL negativo.
 IgM e Igg para toxoplasmose no segundo e no terceiro 
trimestres, caso a Igg seja negativa no primeiro exame.
 Teste oral de tolerância a glicose – TOTg (ver cap.14).
 Investigação de colonização genital por estreptococo do 
grupo B entre 35 e 37 semanas de gestação – cultura de 
material obtido de introito vaginal e do reto. 
■ A presença de cultura positiva ou de urinocultura po-
sitiva para estreptococo do grupo B durante a gestação 
define o diagnóstico de colonização genital por esse 
germe, devendo ser realizada profilaxia antibiótica in-
traparto para proteção do recém-nato.
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PROTOCOLO DE IMuNIZAÇÃO 
DA gEsTANTE E DA PuÉRPERA
CAPÍTuLO 3
Isabella Ballalai
A IMPORTâNCIA FUNDAMENTAL DA VACINAÇÃO 
Antes de engravidar, de preferência, a mulher deve ser orientada a atualizar suas 
vacinas de acordo com o calendário de vacinação da mulher adulta. 
Com o objetivo de auxiliar nesse sentido, a sociedade Brasileira de Imunizações 
(sBIm) e a Federação Brasileira das Associações de ginecologia e Obstetrícia (Fe-
brasgo) lançaram o Consenso de Vacinação da Mulher, cujas recomendações estão 
resumidas na Tabela 1.
Deve-se lembrar que, durante a gravidez, algumas vacinas são contraindicadas, ou-
tras recomendadas ou devem ser consideradas de acordo com fatores epidemiológi-
cos e pessoais. Veja as recomendações na Tabela 2
No pós-parto imediato é seguro vacinar e algumas vacinas são recomendadas nesse 
período com o objetivo de proteger a criança (estratégia cocoon).
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VACINAÇÃO NA PRECONCEPÇÃO
Idealmente, a vacinação deve ocorrer antes da gestação, 
para proteger a mulher de infecções potencialmente graves, 
prevenir infecções intrauterinas e permitir a transferência 
de anticorpos para o feto. 
Protocolo de imunização para a gestante
 As vacinas atenuadas estão contraindicadas durante a ges-
tação diante do risco teórico para o feto.
 A vacinação deve ser evitada no primeiro trimestre de ges-
tação – essa precaução se deve à incidência de abortos es-
pontâneos nessa fase e à importância de se evitar relação 
temporal destes com a vacinação.
 As vacinas inativadas não apresentam evidências de riscos 
teóricos para a gestante e o feto. 
 Não existe risco conhecido para o feto com a imunização 
passiva de mulheres gestantes com preparações de imuno-
globulinas humanas. 
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T a b e l a 1 
Recomendações para a vacinação da mulher
vacina tipo
número de doses 
do esquema 
vacinal completo
esquema 
de doses
intervalo 
recomendado 
antes de 
engravidar
HPV inativada três 0-1-6 meses ou 
0-2-6 meses
não informado
Tríplice viral
(sarampo, caxumba 
e rubéola)
atenuada duas
intervalo mínimo 
de 1 mês entre 
as doses
1 mês
Varicela atenuada duas
intervalo mínimo 
de 1 mês entre 
as doses
1 mês
Hepatite B inativada três 0-1-6 meses nenhum
Hepatite A inativada duas 0-6 meses nenhum
Hepatite A e B com-
binadas inativada três 0-1-6 meses nenhum
Meningite C 
conjugada inativada única – nenhum
Tríplice bacteriana 
acelular
(difteria, tétano, 
coqueluche)
inativada
depende do his-
tórico vacinal
com históri-
co vacinal = 
dose única 
sem histórico 
ou não vacinada 
anteriormente = 
0 (=dTpa) - 2 
(= dT) - 6 (=dT) 
meses
nenhum
Influenza
(gripe)
inativada uma dose anual – nenhum
Febre Amarela atenuada
uma dose a cada 
10 anosem 
situação epide-
miológica que 
justifique
uma dose a cada 
10 anos
1 mês
Adaptado de Vacinação da Mulher – Consenso SBIm & Febrasgo 2012 e Calendário de Vacinação da Mulher SBIm 2012/13.
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Quanto à 
recomendação
para a gestante
Vacinas 
do calendário 
da mulher
esquema 
completo
situação antes 
de engravidar
conduta na 
gravidez
conduta após 
a gravidez
ALTAMENTE
RECOMENDADA
Hepatite B três
0-1-6 meses
nenhuma dose anterior
iniciar esquema de 
doses 0-1-6 meses
dar continuidade
uma dose anterior
continuar sem recome-
çar esquema de doses
dar continuidade
duas doses anteriores
aplicar terceira dose, 
se a última há mais de 
4 meses
–
Considerações: As mulheres grávidas de qualquer idade que são identificadas como suscetíveis à hepatite B devem 
ser vacinadas.
Influenza
(gripe)
uma dose 
anual
ainda não vacinada na 
sazonalidade
vacinar –
Considerações: A recomendação da vacinação se sustenta no fato de a gestante pertencer ao grupo de risco aumentado 
para as complicações da infecção pelo vírus da influenza sazonal ou pandêmica. Além disso, a transferência de anti-
corpos por via transplacentária e pelo leite materno possibilita a proteção do bebê nos primeiros meses de vida. Além 
disso, a mãe vacinada evita a possivel transmissão do virus para o lactente que não pode ser vacinado antes dos seis 
meses de vida.
Tríplice bacteriana 
acelular 
(difteria, tétano, 
coqueluche)
de acordo 
com passado 
vacinal: 1 a 3 
doses
previamente vacinadas, com 
pelo menos três doses de 
vacina contendo o toxoide 
tendo recebido a última dose 
há menos de cinco anos 
nada ou dTpa
fazer dTpa no puer-
pério (se possível, 
na maternidade) se 
optou por não vacinar 
durante a gestação
previamente vacinadas, com 
pelo menos três doses de 
vacina contendo o toxoide 
tendo recebido a última dose 
há mais de cinco anos
uma dose de dT 
ou dTpa
fazer dTpa no 
puerpéro (se possível, 
na maternidade), se 
optou por vacinar 
com dT durante a 
gestação
em gestantes que receberam 
vacinação incompleta contra 
tétano, tendo recebido ape-
nas uma dose na vida
aplicar uma dose de dT 
e uma dose de dTpa 
ou dT com intervalo de 
2 meses
fazer dTpa no 
puerpéro (se possível, 
na maternidade), se 
optou por não vacinar 
com dTpa durante a 
gestação
em gestantes que receberam 
vacinação incompleta contra 
tétano, tendo recebido ape-
nas duas doses na vida
uma dose de dT 
ou dTpa
fazer dTpa no 
puerpéro (se possível, 
na maternidade), se 
optou por não vacinar 
com dTpa durante a 
gestação
em gestantes com vacinação 
desconhecida
aplicar uma dose de dT 
e uma dose de dTpa 
ou dT com intervalo de 
2 meses
fazer dTpa no 
puerpéro (se possível, 
na maternidade), se 
optou por não vacinar 
com dTpa durante a 
gestação
Considerações: dT = Dupla do tipo adulto - dTpa = Tríplce bacteriana acelular do tipo adulto. A dTpa é vacina inati-
vada, portanto, sem evidências de riscos teóricos para a gestante e o feto e não contraindicada nessa fase. O uso de 
dTpa em gestantes é recomendado após a 20ª semana de gestação. No entanto, devemos ressaltar que não há dados 
que descartem a possibilidade de interferência na resposta imune à vacina triplice bacteriana aplicada na criança.
RECOMENDADA
Hepatite A duas
0-6 meses
nenhuma dose anterior
iniciar esquema de 
doses
dar continuidade
uma dose anterior
continuar sem recome-
çar esquema de doses, 
se última dose há mais 
de 6 meses
–
Considerações: A atual prevalência para hepatite A, no Brasil, sugere que essa vacina seja considerada na proteção 
da gestante.
T A B E L A 2 
Recomendações para a vacinação 
da gestante
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Quanto à 
recomendação
para a gestante
Vacinas 
do calendário 
da mulher
esquema 
completo
situação antes 
de engravidar
conduta na 
gravidez
conduta após 
a gravidez
RECOMENDADA
Hepatite A e B 
combinadas
três
0-1-6 meses
nenhuma dose anterior
iniciar esquema de 
doses 0-1-6 meses
dar continuidade
uma dose anterior
continuar sem recome-
çar esquema de doses
dar continuidade
duas doses anteriores
aplicar terceira dose, 
se a última há mais de 
4 meses
–
Considerações: A vacina combinada contra hepatite A e B é opção para as pacientes com indicação de imunização contra 
hepatite A e B.
A SER CONSIDERADA 
EM SITUAÇÃO 
EPIDEMIOLÓGICA DE 
RISCO
Meningocócica 
conjugada única nenhuma dose anterior avaliar risco vacinar
Considerações: vacina inativada, portanto, sem evidências de riscos teóricos para a gestante e o feto. No entanto, na 
gestação, está indicada apenas nas situações de surtos da doença.
CONTRAINDICADAS
Febre amarela uma dose a 
cada 10 anos 
não vacinada
em principio, não vaci-
nar, mas, avaliar risco
se lactante, vacinar 
após sexto mês do 
lactente
Considerações: A vacinação contra febre amarela está indicada para as pessoas que vivem nas regiões onde a doença é 
endêmica ou que pretendem viajar para esses locais. A vacinação de gestante é contraindicada, visto o risco teórico de 
contaminação do feto. No entanto, o Ministério da saúde considera que quando o risco da doença ultrapassa o risco de 
evento adverso da vacina, o médico deve avaliar a indicação ou não dessa vacina.*
Tríplice viral
(sarampo, caxumba 
e rubéola)
duas
0-1 meses
nenhuma dose anterior não vacinar
iniciar esquema de 
doses
uma dose anterior não vacinar
aplicar a segunda 
dose
Considerações: A orientação para evitar a vacinação de gestantes com vacinas de vírus atenuados baseia-se no risco teórico 
de infecção do feto. Em estudos como o do Advisory Committee on Immunization Practices (Acip) – onde foram analisa-
das notificações de 680 recém-nascidos filhos de mulheres suscetíveis para rubéola que foram vacinadas até três meses 
antes da concepção ou durante a gestação – e o da secretaria de saúde de são Paulo – onde foram acompanhas das mais 
de seis mil gestantes vacinadas inadvertidamente durante o primeiro trimestre de gestação – não identificaram qualquer 
recém-nascido com malformações indicativas de síndrome da Rubéola Congênita. Como precaução, o Programa Nacional 
de Imunizações recomenda que as mulheres não sejam vacinadas durante a gestação, mas logo após o parto. Recomenda, 
também, que as mulheres vacinadas evitem a gravidez por um mês.
Varicela duas
0-1 meses
nenhuma dose anterior não vacinar
iniciar esquema de 
doses
uma dose anterior não vacinar
aplicar a segunda 
dose
Considerações: Vacina de vírus atenuado contraindicada na gestação. Mulheres gestantes suscetíveis e em situação de 
risco (contato com doente) devem receber imunoglobulina específica (ver item “uso de Imunglobulinas para imunização 
passiva da gestante”). Idealmente, toda mulher suscetível deve ser vacinada antes de engravidar.
HPV
três
0-1-6 meses 
ou 0-2-6 
meses
não vacinada não vacinar
iniciar esquema de 
doses
vacinando interromper
continuar sem 
recomeçar esquema 
de doses
Considerações: As duas vacinas contra o HPV receberam a classificação B de medicamentos (testadas em cobaias pre-
nhas). No entanto ainda estão contraindicadas na gestação.
* Em relação à vacina contra febre amarela:
 A segurança da vacinação contra a febre amarela durante a gravidez não foi estabelecida, e a vacina deve ser administrada 
somente quando viajar para área endêmica é inevitável ou se existir um aumento do risco de exposição.
 Infecçãodo feto com YF17D (cepa vacinal) aparentemente ocorre a uma baixa taxa e não tem sido associada com anomalias 
congênitas.
 Se os requisitos de viagens internacionais forem a única razão para vacinar uma mulher grávida, e não um aumento do risco 
de	infecção,	o	médico	deve	contraindicar	e	fazer	carta	de	justificativa	para	isso.
Adaptado de Vacinação da Mulher – Consenso SBIm & Febrasgo 2012 e Calendário de Vacinação da Mulher SBIm 2012/13.
> >
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USO DE IMUNGLOBULINAS PARA 
IMUNIzAÇÃO PASSIVA DA GESTANTE 
As imunoglobulinas humanas específicas são direcionadas es-
pecialmente para a proteção contra determinados microrganis-
mos ou toxinas, de doenças tais como tétano, hepatite B, raiva, 
varicela. são obtidas de doadores humanos selecionados, que 
apresentam alto título sérico de anticorpos contra a doença 
especifica, em geral pessoas recentemente vacinadas contra 
as respectivas doenças das quais deseja se proteger. As imu-
noglobulinas de uso médico são constituídas em essência por 
Igg que, em circunstâncias habituais, têm sua concentração 
sérica reduzida à metade (meia vida) em 21 a 28 dias, sendo 
a duração da proteção variável.
As imunoglobulinas para a imunização passiva estão dispo-
níveis no Brasil para gestantes e outros grupos especiais nos 
Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Cries), 
de acordo com o protocolo do Ministério da saúde, a seguir.
Imunoglobulinas, segundo as indicações dos Cries
Imunoglobulina humana anti-hepatite B 
 Prevenção da infecção perinatal pelo vírus da hepatite B 
(mães sabidamente infectantes).
 Vítimas de acidentes com material biológico positivo ou for-
temente suspeito de infecção por VhB.
 Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B.
 Vítimas de abuso sexual.
 Imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que pre-
viamente vacinados.
Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ) 
 Na pós-exposição. Quando acontecer uma das três con-
dições a seguir:
1. Que o comunicante seja suscetível, isto é: a) pessoa 
imunocompetente e imunodeprimida sem história bem 
definida da doença e/ou de vacinação anterior; b) pessoa 
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 35
com imunossupressão celular grave, independentemen-
te de história anterior.
2. Que tenha havido contato significativo com o vírus 
varicela zoster, isto é: a) contato domiciliar contínuo: 
permanência junto com o doente durante pelo menos 
uma hora em ambiente fechado; b) contato hospitalar: 
pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que 
tenham mantido com ele contato direto prolongado, de 
pelo menos uma hora.
3. Que o suscetível apresente risco especial de varicela 
grave, isto é: a) imunodeprimidos; b) grávidas; c) recém-
-nascidos de mães nas quais a varicela apareceu nos cin-
co últimos dias de gestação ou até 48 horas depois do 
parto; c) recém-nascidos prematuros, com 28 ou mais 
semanas de gestação, cuja mãe nunca teve varicela; d) 
recém-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas 
de gestação (ou com menos de 1 kg ao nascimento), in-
dependentemente de história materna de varicela.
Imunoglobulina Humana Antirrábica (IGHR)
 Indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibili-
dade quando da utilização de soro heterólogo (antitetânico, 
antirrábico, antidiftérico, etc.);
 Indivíduos que não completaram o esquema antirrábico por 
eventos adversos à vacina;
 Indivíduos imunodeprimidos – na situação de pós-exposi-
ção, sempre que houver indicação de vacinação antirrábica.
Imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT)
 Indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibili-
dade quando da utilização de qualquer soro heterólogo (an-
titetânico, antirrábico, antidiftérico, antiofídico, etc.);
 Indivíduos imunodeprimidos, nas indicações de imunopro-
filaxia para o tétano, mesmo que vacinado. Os imunodepri-
midos deverão receber sempre a IghAT no lugar do sAT, 
devido à meia vida maior dos anticorpos;
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Perinatal | Manual de Perinatologia
36
 Recém-nascidos em situações de risco para tétano cujas 
mães sejam desconhecidas ou não tenham sido adequada-
mente vacinadas;
 Recém-nascidos prematuros com lesões tetanogênicas em 
potencial, independentemente da história vacinal da mãe.
ESTRATÉGIA COCOON
A palavra inglesa cocoon significa ‘casulo’ e é usada para 
dar nome à estratégia mundial de conscientização e estí-
mulo à proteção de bebês ainda não imunizados contra a co-
queluche, porque não foram vacinados ou estão com o esquema 
de vacinação incompleto. É adotada nos Estados unidos e em 
outros países. 
A importância dessa estratégia está no fato de que a coqueluche 
ainda é a quinta causa de morte no mundo em menores de 5 
anos, apesar da vacinação rotineira desse grupo, e na evidência 
de que o adolescente ou adulto são os responsáveis pela trans-
missão da doença para os bebês.
Entre os principais transmissores da Bordetella pertussis, de 
acordo com estudos na literatura, estão: a mãe (32%), os irmãos 
(20%), o pai (15%), os avós (8%). Outras pessoas que têm con-
tato frequente com bebês, como as babás, os profissionais da 
educação e da saúde, por exemplo, respondem por cerca de 
25% das transmissões. 
O problema é que, na maioria das vezes, os adultos e adolescen-
tes transmitem a coqueluche sem saber. Estudos realizados nos 
EuA, Canadá, França, Alemanha, Austrália e Espanha demons-
traram que 25% dos adolescentes e adultos que apresentam 
tosse seca por mais de 14 dias, têm coqueluche e não sabem.
Fazer o diagnóstico de coqueluche não é simples, muitas vezes 
depende de exames que não estão ainda na rotina e outros que 
podem apresentar resultado falso positivo. Por esse motivo, al-
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guns países aderiram à estratégia da vacinação do adolescente e 
do adulto como forma de evitar a contaminação de bebês.
Além da coqueluche, a estratégia cocoon contempla a preven-
ção da varicela e da influenza, outras infecções graves para os 
bebês e que podem ser transmitidas por adultos de seu convívio.
1. Coqueluche – um estudo multinacional rastreou os contatos 
de lactentes hospitalizados por coqueluche e evidenciou que 
em 50% dos casos as mães eram a fonte de transmissão, se-
guidas por outro adulto (20%), os irmãos (17%), pais (10%), 
e outra criança moradora da mesma casa (3%). Esse e ou-
tros estudos recomendam a imunização de crianças, adoles-
centes e adultos contra a coqueluche – lembrando que a 
proteção conferida pela vacina tríplice bacteriana (do tipo 
pediátrica ou adulto) protege por cerca de sete a dez anos.
2. Influenza – além de a gestante integrar o grupo de risco 
para as complicações e óbitos pela doença, ela transmite 
a infecção para o lactente que, antes dos 6 meses de ida-
de não pode ser vacinado contra a influenza. A recomen-
dação é vacinar qualquer adulto e criança que convivam 
com o lactente.
3. Varicela – o recém-nascido de mãe sem registro da doen-
ça ou de imunização, e que, portanto, não recebeu os an-
ticorpos maternos contra a varicela, está suscetível. Des-
sa forma, os adultos e crianças suscetíveis que convivem 
com o RN, se adoecerem, serão fonte de transmissão. 
Portanto, a vacinação da mãe e de outros contactantes é 
a melhor forma de proteger o lactente menor de 9 meses 
(que ainda não pode ser vacinado contra a varicela).
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PROTOCOLO DE VACINAÇÃO 
PARA A PUÉRPERA
Com exceção da vacina contra a febre amarela, não existe 
contraindicação para a aplicação de vacinas atenuadas ou 
inativadas na puérpera que esteja amamentando (ou não). 
No entanto, nessa fase deve ser priorizada a aplicação de 
vacinas contra infecções que podem atingir gravemente o 
bebê (ver “Estratégia cocoon”, p. 36).
Vacinação e lactação
Em geral, as vacinas não estão contraindicadas durante a 
lactação. A exceção é a vacinação para febre amarela, que 
deve ser evitada em mulheres que estejam amamentando 
lactentes menores de seis meses.
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T a b e l a 3 
Recomendações para a vacinação 
da puérpera
Vacinas do calen-
dário da mulher
esquema 
completo
conduta
recomendar para 
outros adultos para 
proteger bebês
ESTRATÉGIA 
COCOON
Influenza (gripe) uma dose anual
vacinar as mulheres 
ainda não vacinada na 
sazonalidade
Sim. Todos que 
convivem e cuidam 
do bebê.
Tríplice bacteriana 
acelular (difteria, 
tétano, coqueluche)
dose única de dTpa
aplicar uma dose de 
dTpa no puerpério 
imediato se recebeu a 
última dose com com-
ponente pertussis há 
mais de 10 anos. Va-
cinar mesmo mulheres 
que tenham recebido 
dT na gestação
Sim. Todos que 
convivem e cuidam 
do bebê.
Tríplice viral (sarampo, 
caxumba e rubéola) duas 0-1 meses
vacinar mulheres com 
uma ou nenhuma dose 
anterior
Sim. Todos que 
convivem e cuidam 
do bebê.
Varicela duas 0-1 meses iniciar esquema de doses
Sim. Todos que 
convivem e cuidam 
do bebê.
ROTINA PARA TODA 
MULHER
Hepatite b três 0-1-6 meses
dar continuidade ou 
iniciar esquema de 
doses
não
Hepatite a duas 0-6 meses
dar continuidade ou 
iniciar esquema de 
doses
não
Hepatite a e b com-
binadas duas 0-6 meses
dar continuidade ou 
iniciar esquema de 
doses
não
HPV três 0-1-6 meses ou0-2-6 meses
dar continuidade ou 
iniciar esquema de 
doses
não
Meningocócica 
conjugada (tipo C 
ou quadrivalente - 
A.C.W135.Y)
única
dar continuidade ou 
iniciar esquema de 
doses
não
CONTRA 
INDICADA Febre amarela
uma dose a cada 
10 anos 
indicada para quem 
vive ou vai visitar 
regiões endemicas. 
Contraindicada para 
mulheres que estejam 
amamentando meno-
res de 6 meses.
não
Adaptado de Vacinação da Mulher – Consenso SBIm & Febrasgo 2012 e Calendário de Vacinação da Mulher SBIm 2012/13.
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RAsTREAMENTO DE ANEuPLOIDIAs
CAPÍTuLO 4
Ana Elisa Baião
O rastreamento pré-natal consiste na aplicação de um ou mais testes à população de 
mulheres grávidas para identificar as que apresentam risco alto para aneuploidias, 
as quais serão candidatas aos testes diagnósticos invasivos.
Atualmente existem vários testes utilizados no rastreamento de aneuploidias – os 
biofísicos (marcadores ultrassonográficos) e os bioquímicos. Estes testes podem ser 
combinados, com o objetivo de melhorar o desempenho do rastreamento. 
CONDIÇÕES RASTREADAS
As aneuploidias são anomalias genéticas em que há alteração do número de cromos-
somos. A aneuploidia mais comum em nascidos vivos é a trissomia do cromossomo 
21, também conhecida como síndrome de Down (sD). Outras aneuploidias que mais 
raramente são diagnosticadas em nascidos vivos são as trissomias dos cromossomos 
13 e 18. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Essas três são as condições que se associam às alterações 
nos testes de rastreamento, embora o rastreamento alterado 
eventualmente possibilite o diagnóstico de outras aneuploi-
dias, como a monossomia do X.
IDADE MATERNA AVANÇADA
Reconhecidamente, o risco de ter um filho com uma aneu-
ploidia aumenta com a idade da mulher. são exceções as 
aneuploidias dos cromossomos sexuais, e aquelas origina-
das de translocações, herdadas ou não.
Quando, na década de 1960, tornou-se possível diagnosti-
car as aneuploidias durante a gravidez, foi estabelecida a 
idade superior a 35 anos como ponto de corte para definir a 
população de alto risco. Para essa faixa, os riscos associa-
dos aos procedimentos invasivos se equiparavam ao risco 
de ter um filho afetado por uma aneuploidia. Entretanto, os 
indivíduos afetados pela sD nascidos de mães nessa faixa 
etária representam menos de 50% do total. A partir desse 
dado, foram pesquisados métodos que permitissem rastrear 
a população mais jovem e possibilitar o diagnóstico pré-
-natal mais amplo. 
TESTES 
Os testes de rastreamento e as taxas de detecção para sD 
estão resumidos no Quadro 1.
Primeiro trimestre
 Biofísicos
 Diversos marcadores ultrassonográficos associados às 
aneuploidias foram descritos. De todos eles, o que tem 
maior sensibilidade é a translucência nucal (TN).
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 C A P Í T U L O 4 | R A S T R E A M E N T O D E A N E U P L O I D I A S
 43
 A translucência nucal é a visão pela usg do acúmulo de 
líquido entre a pele e as partes moles adjacentes à coluna 
cervical do feto, e deve ser medida entre 11 e 14 sema-
nas (45 mm a 84 mm de comprimento cabeça-nádega), 
seguindo padrão técnico rigoroso. O resultado anormal é 
a medida acima do percêntil 95 para a idade gestacional, 
não sendo adequada a utilização de pontos de corte.
 Outros marcadores do primeiro trimestre, avaliados na 
mesma ocasião da TN, são:
	 osso nasal;
	 ducto venoso;
	 regurgitação tricúspide;
	 ângulo maxilar.
 A associação dos outros marcadores aumenta a taxa de 
detecção de aneuploidias de 75% para cerca de 85%.
 Bioquímicos
 Os testes bioquímicos consistem na dosagem de algu-
mas substâncias no sangue materno e na sua compara-
ção com a distribuição normal da população. seu resul-
tado é expresso em múltiplos da mediana (MoM).
 No primeiro trimestre, os marcadores bioquímicos são:
	 beta-hCg;
	 PAPP-A (proteína A associada à gestação).
 
 A associação da TN e dos marcadores secundários com 
os testes bioquímicos confere sensibilidade de 90% a 
95%, com 3% de falsos positivos e é conhecida como 
teste combinado do 1º Trimestre, ou Pratic (programa 
de rastreamento de aneuploidias por testes de integra-
ção clínica). Atualmente, considera-se que é o teste com 
melhor desempenho associado à vantagem de, por ser 
concluído no primeiro trimestre, possibilitar a realização 
da biópsia de vilo corial para o diagnóstico precoce. 
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Perinatal | Manual de Perinatologia
44
Segundo trimestre
 Bioquímicos
 Ainda são os testes mais amplamente utilizados no mun-
do, e vêm sendo aos poucos substituídos pelo teste com-
binado nos protocolos de rastreamento.
 Entre 15 e 19 semanas são dosados no sangue materno 
o beta-hCg, o estriol livre e a alfafetoproteína, no teste 
conhecido como ‘teste triplo’. A adição da inibina di-
mérica A compõe o teste quádruplo, com sensibilidade 
próxima de 70% para a detecção da sD.
 Biofísicos
 Dos marcadores de segundo trimestre, a prega nucal é 
o que tem maior sensibilidade (40%) e maior razão de 
verossimilhança, representando um aumento de cerca de 
nove vezes o risco basal de aneuploidia. Todos os outros 
marcadores descritos têm peso menor no cálculo de ris-
co, ganhando maior importância apenas quando associa-
dos entre si.
CáLCULO DO RISCO
O princípio do rastreamento, comqualquer método utiliza-
do, consiste na correção do risco a partir de razões de ve-
rossimilhança particulares a cada marcador. Assim, o risco 
inicial ou basal (aquele calculado a partir da idade materna, 
antecedentes de aneuploidias, ou derivado de testes de ras-
treamento prévios) será corrigido para o risco final.
INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO INVASIVO
A indicação do cariótipo será feita àquelas gestantes clas-
sificadas como de alto risco após o rastreamento. O ponto 
de corte a partir do qual se considera o risco alto varia, de 
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modo geral, entre 1:100 e 1:300. Embora a classificação 
atribuída pelos médicos influencie a decisão de prosseguir 
ou não com a investigação fetal, o ideal é que a gestante 
seja informada dos riscos numéricos, tanto relativos ao feto 
quanto ao procedimento invasivo, para que ela possa decidir 
com base em seus próprios valores.
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
O rastreamento alterado pode estar associado a outras com-
plicações além das aneuploidias. A TN aumentada já foi 
relacionada com várias malformações e síndromes gené-
ticas, porém mais caracteristicamente com malformações 
cardíacas e esqueléticas. Dessa forma, na presença da TN 
aumentada, indica-se avaliação cuidadosa da morfologia fe-
tal e ecocardiografia fetal.
Também se deve atentar para a associação da insuficiência 
placentária com a alteração dos testes bioquímicos. 
 
Decisão informada
É considerado de extrema importância que a mulher seja 
informada de que os testes de rastreamento são opcionais e 
que sua decisão de fazê-los ou não seja com base em infor-
mação suficiente sobre os exames. 
são consideradas informações indispensáveis:
 características dos testes oferecidos (sensibilidade, taxa 
de falsos positivos);
 que condições podem ser rastreadas pelo teste;
 na ocorrência de um resultado positivo, qual seria a in-
vestigação a seguir e riscos associados à mesma;
 no caso de diagnóstico de uma aneuploidia, quais seriam 
as opções de condução da gravidez.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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Tipo de teste Taxa de detecção (sensibilidade)
1º trimestre
Translucência nucal (TN) 70-75%
TN + bioquímica (beta-hCg e PAPP-A) 85-90%
2º trimestre
Teste triplo 65%
Teste quádruplo 70-80%
1º e 2º trimestres
Teste integrado (TN + PAPP-A + teste quádruplo) 95%
Teste bioquímico integrado
 (PAPP-A+ teste quádruplo) 85%
sequencial em etapas 95%
 1º Trimestre alterado – BVC*
 1º Trimestre normal – oferecido teste quádruplo
 Risco final – resultados combinados de 1º e 2º trimestres
Q u A D R O 1 :
Testes de rastreamento e taxas de detecção 
para sD (falso positivo 5%)
*BVC: biópsia de vilo corial.
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 47
Fluxograma de rastreamento 
sequencial por grupos de risco
1º trimestre
Risco > 1:100 
e < 1:1000Risco > 1:100
BVC
Risco > 1:100
Amniocentese Concluído
Risco > 
1:1000
Concluído
Risco < 
1:1000
Teste de 2º
trimestre
Resultados 
combinados
Risco >1:100 
e <1:1.000
Discutir opção 
com o casal
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ABORTAMENTO
CAPÍTuLO 5
Renato Augusto Moreira de sá 
Paulo Roberto Nassar de Carvalho 
O abortamento é a interrupção da gestação com concepto pesando menos de 500 g ou 
com idade gestacional inferior a 22 semanas completas (154 dias). Pode-se classificá-
-lo quanto à forma de expulsão do ovo em espontâneo ou induzido.
O abortamento pode se apresentar sob diversas formas clínicas, sendo que a conduta 
a ser assumida deverá se alicerçar em um cuidadoso diagnóstico diferencial entre 
estas múltiplas manifestações da gestação precocemente interrompida ou em vias 
de se interromper.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
50
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das diferentes formas clínicas de abortamen-
to pode ser realizado através dos sinais e sintomas e dos 
exames complementares, conforme exposto na Tabela 1.
Sinais e 
sintomas
Formas clínicas do abortamento
Ameaça Inevitável Completo Incompleto Infectado Retido
Exame 
especular. 
Sangra-
mento
Sangra-
mento 
discreto ou 
ausente
Sangramen-
to presente 
e por vezes 
abundante
Sangra-
mento 
discreto 
ou ausente
Sangramento 
presente e 
abundante.
 Saída de 
tecido ovular 
pelo OE1
Sangramen-
to variável.
Presença 
de secreção 
purulenta.
Ausente
Dor Discreta ou 
ausente
Cólicas 
sempre 
presentes
Ausentes
Cólicas 
sempre 
presentes
Sinais de 
peritonite 
podem estar 
presentes
Ausente
Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente
Útero
Compatível 
com IG (2)
Compatível 
com IG (2)
Contraído 
e menor 
que o 
esperado 
para a IG2
Menor que 
o esperado 
para a IG2
Amolecido 
e doloroso à 
palpação
Menor 
que o 
esperado 
para a 
IG2
Orifício 
interno 
do colo 
uterino
Fechado Entreaberto Fechado Entreaberto Entreaberto Fechado
β-HCG3 Positivo
No mais 
das vezes 
positivo
Negativo
No mais 
das vezes 
negativo
Negativo Negativo
Ultrassom Sem 
alterações
Ovo defor-
mado e/ou 
baixo e/ou 
hematoma 
retrocorial
Útero 
vazio
Sugere res-
tos ovulares 
intrauterino
Pode-se 
visualizar 
restos 
ovulares 
intrauterino
BCF4 ou 
embrião 
ausente 
(confir-
mar com 
intervalo 
de 15 
dias)
1- OE: Orifício Externo do colo uterino; 2 - IG: idade gestacional; 3- β-HCG: fração beta da gonadotrofina coriônica humana; 4 - BCF: bati-
mentos cardíacos do feto.
T A B E L A 1 :
Diagnóstico das diferentes formas clínicas 
do abortamento
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 51
CONDUTA
Análise clínica
 hemograma completo: deve ser solicitado na suspeita 
de aborto infectado ou no caso de sangramento intenso.
 solicitar tipagem sanguínea e Coombs indireto: as 
pacientes apresentando sangramento importante com 
fator Rh negativo e Coombs indireto negativo devem 
ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh, de 300µg, 
IM, para prevenção de possível aloimunização. 
 O material do abortamento deve ser enviado para aná-
lise histopatológica sempre. A avaliação do cariótipo 
deve ser solicitada segundo cada caso.
Ameaça de abortamento
 Repouso relativo, acompanhamento ambulatorial e 
abstinência sexual. 
 Ultrassonografia: seriada em intervalos dependentes 
da evolução do quadro. A realização em caráter de 
emergência não é obrigatória.
 Hioscina: 1 comprimido, VO, de 6/6 horas, em caso de 
cólicas.
 Progesterona (Utrogestan: cápsula 200 mg, via vagi-
nal, 2x/dia ou Progesterona natural micronizada: 100 
mg, VO, ou via vaginal de 8/8 horas), em caso de sus-
peita de insuficiência de corpo lúteo.
Abortamento inevitável
 Internação da paciente. 
 sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pul-
so radial, frequência respiratória e pressão arterial). 
 hemograma completo para monitorar a espoliação e 
rastrear a infecção. 
 Lembrar que 70% dos abortamentos até oito semanas 
resolvem-se espontaneamente.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
52
 A presença de sangramento volumoso requer a opção 
pelo tratamento imediato atravésda correção de vole-
mia (estabilização da paciente) e esvaziamento uterino:
■ Idade gestacional ≤ 12 semanas: aspiração manual 
intrauterina (AMIu) ou, quando não disponível, dila-
tação e curetagem uterina por técnica convencional.
■ Idade gestacional ≥ 12 semanas: só deve ser fei-
to esvaziamento cirúrgico uterino após expulsão do 
feto (ver tratamento medicamentoso com misopros-
tol adiante).
 Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo de-
vem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para 
prevenção de possível aloimunização.
 O uso de perfusão venosa de ocitocina no primeiro tri-
mestre da gestação é questionado pelo fato de o útero 
ainda não ter receptores suficientes para essa subs-
tância nesta fase da gestação. Caso se opte pela sua 
utilização: 
 Ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 
mUI/min (20UI – 4 ampolas de 5UI – do fármaco em 
500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
Abortamento incompleto
 Internação da paciente. 
 sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pul-
so radial, frequência respiratória e pressão arterial). 
 hemograma completo para monitorar espoliação e ras-
trear infecção. 
 A presença de sangramento volumoso requer correção 
de volemia (estabilização da paciente) e esvaziamento 
uterino (AMIu ou dilatação e curetagem uterina).
 O uso de misoprostol, na dose de 200 µg a 400 µg, 
via vaginal, é admissível para a preparação do colo do 
útero (nos casos de colo muito rígido e fechado) antes 
do procedimento de esvaziamento uterino. Nesses ca-
sos, o misoprostol deve ser administrado entre quatro 
e seis horas antes do procedimento cirúrgico.
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 53
 O uso de perfusão venosa de ocitocina no primeiro tri-
mestre da gestação é questionado pelo fato de o útero 
ainda não ter receptores suficientes para essa substância 
nesta fase da gestação. Caso se opte pela sua utilização: 
 Ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 
mUI/min (20UI – 4 ampolas de 5UI – do fármaco em 
500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
 A conduta expectante tem boa resposta nas pacientes 
com abortamento incompleto, podendo ser feita nos 
casos de:
■ sangramento leve, sem repercussões hemodinâmi-
cas na paciente;
■ ultrassom evidenciando pequena quantidade de 
restos ovulares.
 Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo de-
vem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para 
prevenção de possível aloimunização.
Abortamento retido
 A ultrassonografia realizada com intervalo de 15 dias de-
fine o diagnóstico dos dois tipos de abortamento retido:
■ Retenção do ovo morto ou missed abortion – presen-
ça de embrião sem vida no saco gestacional íntegro.
■ Ovo anembrionado ou ovo cego – ausência de em-
brião no saco gestacional íntegro.
 Deve-se lembrar que 70% dos abortamentos até oito 
semanas resolvem-se espontaneamente. A conduta ex-
pectante pode ser uma opção nestas pacientes.
 Ao optar pelo esvaziamento uterino, internar a paciente:
■ Ovo cego e missed abortion com idade gestacional 
sonográfica < 12 semanas: 
■ Dilatação e esvaziamento do útero pela técnica da 
aspiração manual intrauterina (AMIu) ou, quan-
do não disponível, curetagem uterina por técnica 
convencional.
■ Missed abortion com idade gestacional sonográfica > 
12 semanas:
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Perinatal | Manual de Perinatologia
54
■ Misoprostol (ver tratamento medicamentoso com 
misoprostol a seguir).
 O uso de misoprostol, na dose de 200 µg a 400 µg, via 
vaginal, é admissível para a preparação do colo do úte-
ro (nos casos de colo muito rígido e fechado) antes do 
procedimento de esvaziamento uterino. Nesses casos, 
o misoprostol deve ser administrado entre quatro e seis 
horas antes do procedimento cirúrgico. 
 Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo de-
vem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para 
prevenção de possível aloimunização.
Abortamento infectado
 Internação da paciente. 
 sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pul-
so radial, frequência respiratória e pressão arterial). 
 hemograma completo para monitoramento da espolia-
ção e acompanhamento do estado infeccioso. 
 A presença de sangramento volumoso requer correção 
de volemia (estabilização da paciente).
 Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo de-
vem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para 
prevenção de possível aloimunização.
Antibiótico 
 Patógeno não isolado:
■ Sem peritonite:
■ Cefalotina: 2g, EV, de 6/6 horas.
■ Metronidazol: 500mg, EV, de 8/8 horas. 
■ Com peritonite acrescentar: 
■ gentamicina: 80 mg, IM, de 8/8 horas.
Esvaziamento uterino 
 É prudente aguardar no mínimo uma hora após a ad-
ministração de antibiótico e ocitócito para curetagem 
uterina.
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 C A P Í T U L O 5 | A B O R T A M E N T O
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 Esvaziamento uterino:
■ Idade gestacional ≤ 12 semanas: aspiração manual 
intrauterina (AMIu) ou, quando não disponível, dila-
tação e curetagem uterina por técnica convencional.
■ Idade gestacional ≥ 12 semanas: só deve ser feito 
esvaziamento cirúrgico uterino após expulsão do feto 
(ver tratamento medicamentoso com misoprostol 
abaixo).
Tratamento medicamentoso com misoprostol
1. Indução do abortamento até 12 semanas e 6 dias: 
■ 800 mcg a cada 12 h
2. Indução do abortamento de 13 semanas a 16 semanas: 
■ 800 mcg dose única diária
3. Indução do abortamento de 16 semanas 1 dia a 20 se-
manas: 
■ 400 mcg a cada 12 h por 48 h
■ 800 mcg dose única diária (falha em caso de não res-
posta em 48 h)
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 gEsTAÇÃO ECTóPICA
CAPÍTuLO 6
Fernanda Campos da silva
Dois por cento das gestações são ectópicas e 18% dos casos de sangramento de 
primeiro trimestre e dor pélvica que dão entrada em serviço de emergência estão 
relacionados a esta causa.
Em 97%, o local de implantação é a tuba uterina, abdome, colo, ovário ou corno 
uterino e os fatores de risco são: cirurgia tubária anterior, gestação ectópica anterior, 
infecção do trato genital causando doença inflamatória pélvica, exposição uterina ao 
dietiletilbestrol, uso de técnicas de reprodução assistida, cirurgia pélvica ou abdo-
minal anterior, tabagismo.
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Perinatal | Manual de Perinatologia
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DIAGNÓSTICO
 Com base na anamnese, exame físico, níveis de Beta-
-HCG e ultrassonografia transvaginal.
 sinais e sintomas (principalmente em casos de rotura da 
tuba):
1. Dor pélvica;
2. Amenorreia;
3. sangramento vaginal.
 Beta-hCg: 
1. Negativo: praticamente exclui o diagnóstico de gesta-
ção ectópica (gE) em gestações concebidas natural-
mente. Já nas assistidas, é necessário excluir gestação 
heterotópica que incide em até 1% dos casos.
2. < 1500 mUI/mL: a ultrassonografia pode não confir-
mar a gestação intrauterina, será necessária uma do-
sagem seriada para avaliara a gestação. >1500 muI/
mL: a ultrassonografia transvaginal é indicada para 
confirmar a viabilidade e o local de implantação da 
gestação.
 Ultrassonografia transvaginal: 
1. sem sinais de gestação: 
a. Beta-hCg < 1500 muI/mL: os diagnósticos possí-
veis são gestação tópica inicial, gestação inviável 
(abortamento), gestação ectópica inicial. 
b. Beta-hCg > 1500 muI/mL: o diagnóstico de gesta-
ção ectópica é possível. 
2. Ausência de gestação intrauterina e massa anexial: 
diversas são as imagens ultrassonográficas possíveis 
na gE. Pode ser um cisto