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03/06/2014 1 Avaliação Nutricional na Gestação Júlia Pessini (juliapessini@gmail.com) Lúcia A. Z. R. Zeni (laz@ccs.ufsc.br) Avaliação nutricional na gestação Múltiplos fatores devem ser considerados Modificações fisiológicas na gravidez Influenciam Estado nutricional e estado de saúde Sequência da Aula Alterações Fisiológicas da Gestação Aspectos Nutricionais Fatores de Risco Nutrição Intra-uterina Avaliação Nutricional da Gestante Alterações Fisiológica na Gravidez Modificação hormonal (concentrações aumentadas) 1- Estrogênio 2 – Progesterona 3 – Gonodotrofina Coriônica 4- Somatomamotropina Coriônica Desenvolvimento das características sexuais femininas Preparo do útero para receber o óvulo fertilizado e da mama para secreção do leite Manter ativo o corpo lúteo (1º trimestre). Sem o corpo lúteo em atividade a secreção de progesterona e estrogênio seria afetada e o feto cessaria seu desenvolvimento. Responsável principalmente pela nutrição adequada do feto 03/06/2014 2 Alterações fisiológicas da gravidez Alteração tegumentar: Cloasma, crescimento de unhas e pêlos Alterações nas mamas: Tamanho Hiperpigmentação da auréola Diferenciação das glândulas mamárias secretoras Sintomas gastrointestinais Cavidade oral > Sialorréia e dificuldade de engolir Gengivite gravídica Hipertrofia gengival (estrogênio); pH salivar Sintomas gastrointestinais Consumo de alimentos: Aumento do apetite Aversão a alimentos gordurosos Picamalácia ou malácia Desejos por alimentos específicos Outras alterações gastrointestinais Redução do espaço para o estômago Redução do peristaltismo PROGESTERONA (relaxamento da musculatura) Maior tempo para esvaziamento gástrico Hipocloridria (progesterona) Alterações fisiológicas da gravidez • Pirose e eructações • Refluxo gastroesofagico • Enjôos • Êmese • Hiperêmese Relaxamento da musculatura lisa do intestino Baixa motilidade no TGI constipação e homorróidas PLACENTA -- Função principal oxigênio e nutrientes Eliminar produtos – metabolismo Substâncias e hormônios – (crescimento e desenvolvimento) HORMÔNIOS – principais Gonadotrofina Coriônica humana (HCG); Progesterona; Estrógeno Hormônio lactogênio placentário; Insulina (Pâncreas) Alterações Fisiológicas da Gestação Alterações Fisiológicas da Gestação Gonadotrofina Coriônica humana HcG Aumento no início da gravidez; Hormônio exclusivo da gravidez; teste de gravidez. Função manter o corpo lúteo (liberação de progesterona e estrogênio) 8 a 12 semanas – função da placenta Progesterona Hormônio feminino – manutenção da gestação Função – Relaxar a musculatura lisa do útero e na mamogênese Ação ocorre também no intestino (absorção e constipação) 03/06/2014 3 Alterações Fisiológicas da Gestação Estrogênio Estimula a proliferação celular – diferentes locais Responsável pelo desenvolvimento e maturidade sexual Elasticidade intra-uterina; participa na mamogênese Progesterona e estrogênio metabolismo de ácido fólico Hormônio Lactogênio Placentário Inicia o processo de produção de leite (lactogênese) Insulina (pâncreas) Início da gravidez – normal Avanço aumento da necessidade de insulina para absorção de glicose Alterações Fisiológicas da Gestação Adaptações Fisiológicas Sistema orgânico e vias metabólicas Parâmetros laboratoriais, plasmáticos, urinários Aumento 50% expansão do volume plasmático Elevação dos níveis hormonais progesterona e estrogênio 28ª e 32ª semana de gravidez – 3º trimestre Aumento na quantidade eritrócitos e hemoglobina Diluição fisiológica – concentração de hemoglobina plasmática Aumento de 30% para 40% do débito cardíaco Aumentam sensibilidade e vascularização dos centros respiratórios Hiperventilação : maior necessidade de O2 Predomínio de respiração torácica e redução de abdominal (diafragma) -- ofegante Alterações Fisiológicas da Gestação Alterações gustativas e olfativas Alterações hormonais Interferem em paladar e olfato Aumento do consumo de sal (menos sensibilidade) Olfato hiperemese, náuseas e vômitos Aumento de peso Estímulo de crescimento de massa muscular fetal Estado nutricional na gestação prejuízos por toda a infância (vida adulta) Ex. Baixo peso e peso elevado ao nascer acúmulo de gordura região abdominal; Risco para DCV; Obesidade Alterações Fisiológicas da Gestação Componentes do Ganho de Peso 1.Reflexo das alterações naturais 2. Necessidade de adaptação do corpo materno ao desenvolvimento do feto. 3. Desejável 4. Orientação nutricional da gestante Nunca tem foco em perda de peso 03/06/2014 4 Processos e etapas da gestação Etapas da Gestação Gestação 40 semanas Período de vida de maiores modificações fisiológicas Etapas consideradas em TRIMESTRES -Alterações se diferenciam PRIMEIRO TRIMESTRE Modificações biológicas intensa divisão celular Nesta etapa, o EN pré-gestacional - saúde e desenvolvimento do feto 1º trimestre Enjôo, vômitos, êmese, hiperêmese gravídica = privação alimentar Alimentação inadequada efeitos para o feto Etapas da Gestação SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE Fase diferenciada de desenvolvimento Meio externo influência sobre o feto Ingestão de nutrientes e energia da mãe – EN e desenvolvimento do feto Outros fatores: emocional e estilo de vida Tempo: aprox. 28 semanas Período curto determinante (morbimortalidade) : estado nutricional (ambos); complicações; condições de saúde; hábitos. Etapas da Gestação Evolução celular do feto Desenvolvimento e crescimento do feto importante acompanhar profissional de saúde Como fazer? Idade Gestacional Tipo de Crescimento Velocidade Peso Médio do Feto 1º trimestre Hiperplasia Lenta 12ª semana: 300g 2º trimestre Hiperplasia + Hipertrofia Acelerada 27ª semana: 1.000g 3º trimestre Hipertrofia Máxima 38ª semana: 3.000g 03/06/2014 5 Etapas da Gestação Solicitação de exame Ecografia Curva de ganho de peso fetal Avaliado por percentil (entre 10 e 90) Retardo no crescimento Alterações (glicemia) DM gestacional Etapas da Gestação JUSTIFICA Assistência pré-natal Identificação de situações diversas Consequências imediatas e futuras Exemplo da importância da orientação nutricional Consumo elevado AG trans Inibição do metabolismo de AG w-3 e w-6 Sistema nervoso Importância de avaliar também outros nutrientes!!! Fatores de Risco na Gestação Gestação na Adolescência Gestação em idades avançadas Baixo Peso Sobrepeso ou Obesidade Paridade Tabagismo Consumo de Álcool ASPECTOS NUTRICIONAIS 03/06/2014 6 Fatores de Risco na Gestação Diversos fatores evolução normal da gestação Maior número de fatores prognóstico Médio ou alto risco Condições maternas Influenciam no peso ao nascer 28% genótipo, idade, paridade 54% fatores modificáveis Peso ao nascer mortalidade, desenvolvimento, saúde do feto. Fatores de Risco na Gestação Gestação na Adolescência Associada com baixa condição socioeconômica Principais complicações eram associadas a imaturidade biológica (BPN, anemia, distúrbio hipertensivo,compl. No parto) Fatores ambientais também estão relacionados (escolaridade, desnutrição, instabilidade emocional) Imaturidade biológica Adolescentes com idade ginecológica < 2 anos prognostico desfavorável Adequada maior que 5 anos Fatores de Risco na Gestação Gestante com mais de 35 anos Aborto espontâneo no 1º trimestre Causa hormonal e deslocamento placentário Sujeitas a maior paridade maior desgaste metabólico Acima de 40 anos >risco de anomalias Trissomia do cromossomo 21 (SD) Idade não modificável --- garantir que não tenha nenhum outro fator de risco Fatores de Risco na Gestação Baixo Peso Desnutridas ou com ganho de peso inadequado menor expansão de volume plasmático Menor fluxo placentário transporte de nutrientes e O2 Desnutrição materna retardo no crescimento intra- uterino Prejuízos > Desenvolvimento neurológico; deficiência imunológica; crescimento pós-natal; 03/06/2014 7 Fatores de Risco na Gestação Sobrepeso e Obesidade Ganho de peso excessivo ou obesidade complicações clínicas Diabetes e hipertensão gestacional (maior prevalência) Obesidade – nível de glicose aumentado produção de insulina aumentada (feto): lipogênese (bebê obeso) Deficiência no tubo neural e risco no parto Avaliação Nutricional da Gestante Acompanhamento nutricional da gestante Identificar risco no início Ganho de peso inadequado para idade gestacional Intervenção nutricional – melhor EN materno EN materno resultados gestacionais Avaliação Nutricional da Gestante importantes modificações naturais dessa etapa -- considerar Avaliação Nutricional da Gestante Curto Período Grandes modificações antropométricas Principais indicadores antropométricos da gestação Peso pré-gestacional Estatura materna IMC pré-gestacional Dobras cutâneas Circunferência do braço Circunferência da panturrilha Ganho de peso Consumo alimentar Avaliação Nutricional da Gestante Peso Pré-gestacional Peso anterior à gestação (peso ao nascer e mortalidade infantil) Cálculo de IMC pré-gestacional Cálculo de ganho de peso Como Avaliar? - Perguntar (medido até 2 meses antes da gestação) - Na ausência da informação (peso aferido até a 13ª semana) - Não sendo possível dados da primeira consulta OBS.: Gestantes adolescentes com gravidez <2 anos após menarca (podem apresentar baixo peso) 03/06/2014 8 Avaliação Nutricional da Gestante Estatura Permite avaliação do EN não sofre alteração (20ª semana) Baixa estatura relacionada condições nutricionais inadequadas refletir em Crescimento Intra Uterino Restrito (CIUR) Estatura < 1,57m limite mínimo da faixa de ganho de peso recomendado, segundo o IMC pré-gestacional Exceção Adolescentes Imaturidade biológica gravidez <2 anos após menarca Contínua avaliação de estatura Avaliação Nutricional da Gestante Índice de Massa Corporal Pré-gestacional Identificação de risco nutricional (desnutrição ou excesso de peso) Orientação do ganho de peso durante a gestação Avaliação do EN IMC por semana gestacional. Ganho de peso (kg) recomendado (considera trimestre e semana) IMC inicial. IMC = Peso pré-gestacional/ altura² Avaliação Nutricional da Gestante Ganho de Peso durante a gestação Implicações do ganho de peso inadequado Avaliação: Idade gestacional (IG); IMC pré-gestacional Desnutrição fetal Baixo peso ao nascer (<2,5kg) Pré-eclâmpsia Parto prematuro Suscetibilidade a infecções Obesidade pós-parto Diabetes mellitus Problemas hipertensivos Partos difíceis Macrossomia fetal (> 4 kg) Avaliação Nutricional da Gestante Cálculo de Idade Gestacional (IG) Data da última menstruação (DUM) 1° dia DUM conhecida: contar o número de semanas a partir da DUM até a data da consulta. Ex. DUM: 19/03/2013 – Data da consulta: 26/05/2013 19/03 até 19/05 2 meses + 5 dias 2meses x 4 semanas = 8 semanas + 1 semana= 9 semanas Arredondamento: * 1, 2, 3 e 4 dias número de semanas completas; * 5, 6, 7 dias p/ semana seguinte. 03/06/2014 9 Avaliação Nutricional da Gestante Cálculo de Idade Gestacional (IG) DUM Desconhecida?? DUM no início do mês considerar dia 5 DUM no meio do mês considerar dia 15 DUM no final do mês considerar dia 25 Considerando TRIMESTRES, temos: 1° Trimestre: 13ª semana inicial 2° Trimestre: entre a 14ª e 27ª semanas 3° Trimestre: inicia-se na 28ª semanas Avaliação Nutricional da Gestante Avaliar IMC pré-gestacional Avaliação Nutricional da Gestante Estimativa de Ganho de Peso na Gestação Avaliação Nutricional da Gestante Ganho de Peso durante a gestação Adolescentes adolescentes devem ganhar peso conforme o preconizado para gestantes adultas, exceto para aquelas com obesidade pré-gestacional, cujo ganho pode variar de 7 - 9Kg (adulto até 7,0 kg); Gravidez gemelar o ganho de peso total deve ser de 16 a 20Kg e o ganho semanal de 0,75Kg no 2° e 3° trimestres. OBS.: Ganho de peso >3Kg/ mês, especialmente após a 20ª semana de gestação avaliação detalhada (níveis de pressão arterial, proteinúria e edema); 03/06/2014 10 Avaliação Nutricional da Gestante Exemplo> M.H., 26 anos, gestante relatou peso pré-gestacional de 62kg e peso atual de 61kg. A altura medida foi de 1,73cm. A data da última menstruação foi 15/02/2014. A data da consulta é 20/05/2014. 1- Idade gestacional 2- Imc pré-gestacional 20,7 kg/m² (eutrofia) 3- Qual ganho de peso recomendado? Está adequado? Avaliação Nutricional da Gestante Estado Nutricional Atual (IMC atual) Também é importante avaliar o estado nutricional atual da gestante Realiza diagnóstico nutricional – qualquer momento da gestação Monitoramento do EN Orientações adequadas Semana gestacional e IMC atual 03/06/2014 11 Avaliação Nutricional da Gestante Orientações básicas SISVAN DESCREVE Baixo Peso (BP): IMC calculado for menor ou igual aos valores correspondentes à coluna do estado nutricional baixo peso. Adequado (A): IMC calculado está compreendido na faixa de valores correspondentes à coluna do estado nutricional adequado. Sobrepeso (S): IMC calculado estiver na faixa de valores correspondentes à coluna do estado sobrepeso. Obesidade (O): IMC for maior ou igual aos valores correspondentes à coluna do estado nutricional obesidade Avaliação Nutricional da Gestante Avaliação Nutricional da Gestante 03/06/2014 12 Avaliação Nutricional da Gestante Avaliação Nutricional da Gestante Avaliação Nutricional da Gestante Utilizando essas medidas Passo a passo da CURVA gestacional 1º passo: Calcular a semana gestacional. 2º passo: Pesar a cada consulta e medir a altura na primeira consulta. 3º passo: Localizar, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identificar, no eixo vertical, o IMC da gestante. 4º passo: Marcar um ponto na interseção dos valores de IMC e da semana gestacional. 5º passo: Classificar o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional, conforme legenda do gráfico 1: BP, A, S, O. 6º passo: Ligar os pontos obtidos e observar o traçado resultante. A marcação de dois ou mais pontos no gráfico (primeira consulta e subseqüentes) possibilita construir o traçado da curva por semana gestacional. Considerar:- traçado ascendente: ganho de peso adequado - traçado horizontal ou descendente: ganho de peso inadequado (gestante de risco) 03/06/2014 13 Avaliação Nutricional da Gestante Outas medidas de Avaliação Nutricional na Gestação Avaliação Nutricional da Gestante Circunferência do Braço Relativamente estável durante à gestação. Avaliação nutricional anterior à gestação (ausência PPG). Recomendado para locais de pouca infra-estrutura (equipamento e espaço). Ponto de corte para resultado desfavorável: 21 a 23,5 cm (WHO, 1991). Circunferência da Panturrilha Medida alternativa à CB Indicação de mulheres com risco de desfecho gestacional negativo (crescimento intra-uterino) Comprometida por edema nos MMII Avaliação Nutricional da Gestante Dobras cutâneas Avaliação de mudanças da gordura corporal ao longo da gestação (mulheres em risco) Pode ser feita em apenas um local ou em diversas áreas (DCT, DCSE, DCC) somatório de dobras DCC (mm/semana) resposta de intervenção) DCT risco de BPN Limitações: Aumento de pregas cutâneas por retenção líquida; Alteração da distribuição da gordura corporal Edema MMII Consumo alimentar Avaliação Nutricional da Gestante 03/06/2014 14 Primeiro trimestre Ácido fólico > Previne defeitos na formação do tubo neural do feto (estrutura que dará origem ao cérebro e à medula espinhal). Segundo trimestre Vitamina C > Formação do colágeno, que compõe pele, vasos sanguíneos, ossos e cartilagem, aumenta a absorção do ferro e fortalece o sistema imunológico Magnésio > Formação e o crescimento dos tecidos do corpo. Vitamina B6 > Crescimento e o ganho de peso do feto e a prevenção da depressão pós-parto. Ferro > produção de hemoglobina (O2); Anemia (mãe e bebê) Terceiro trimestre Cálcio > formação óssea do bebê; produção de leite Outros nutrientes Carboidrato, proteína, lipídio, fósforo, vitamina D, niacina, tiamina, vitamina A e outros. DRIs Intervalos e quantidades consumidas; Sintomas que interferem na alimentação Atividade para avaliação Obrigada!!! Contato: juliapessini@gmail.com
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