Livro Educacao Perineal Progressiva

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Soraia Cristina Tonon da Luz 
Janeisa Franck Virtuoso 
Tuany Pereira Maria Puhlmann 
Mariana Veras Coan 
Ana Paula Krüger 
Gesilani Júlia da Silva Honorio 
 
 
 
São Paulo 
1ª Edição - 2011 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
2 
Copyright ©2011 – Todos os direitos reservados a: 
Soraia Cristina Tonon da Luz 
Janeisa Franck Virtuoso 
Tuany Pereira Maria Puhlmann 
Mariana Veras Coan 
Ana Paula Krüger 
Gesilani Júlia da Silva Honorio 
 
 
 
 
 
ISBN: 978-85-7893-973-1 
 
 
 
 
 
1ª Edição 
Agosto 2011 
 
 
 
Direitos exclusivos para Língua Portuguesa cedidos à 
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Educação Perineal Progressiva E.P.P 
3 
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Educação Perineal Progressiva E.P.P 
4 
 
 
 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
5 
 
Agradecimentos 
 
 
 
 
A Deus pelo dom da vida, por seu amor 
incondicional, por sua infinita luz que nos guia para a 
evolução espiritual. 
 
Aos nossos familiares pelo amor, dedicação e 
apoio emocional em todos os momentos. 
Aos nossos amigos e colegas que nos 
incentivaram durante nossa jornada na área de 
uroginecologia. Obrigada pelas palavras de apoio. 
 
Aos nossos mestres que plantaram uma semente 
em nossos corações e que hoje floresce e brilha com a 
conclusão deste livro. Obrigada pelos ensinamentos. 
 
À Universidade do Estado de Santa Catarina que 
proporcionou a realização do projeto de extensão 
Fisioterapia Aplicada à Incontinência Urinária e 
fomentou as bolsas estimulando os alunos a 
participarem das atividades práticas. 
 
Aos profissionais da Maternidade Carmela Dutra, 
onde o projeto é realizado, pelo apoio à nossa iniciativa 
de proporcionar atendimento fisioterapêutico para 
mulheres com incontinência urinária. 
 
À todas as pacientes que foram ou estão sendo 
atendidas em nosso ambulatório de fisioterapia. Vocês 
foram nossa grande fonte de inspiração. 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
6 
Ao Estúdio fotográfico R&K, nas fotógrafas: 
Renata Kinderman e Adriana Bett Ribeiro Cataneo pela 
execução das fotos com precisão e paciência. 
 
Ao desenhista Dyogo Venicio da Costa e Souza 
pela execução da arte das figuras e da capa deste livro. 
 
Muito Obrigada! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
7 
 
Prefácio 
 
O grande avanço científico relacionado à 
propedêutica da incontinência urinária permitiu melhor 
acesso ao tratamento adequado de mulheres que 
convivem com o desconforto higiênico e social causado 
pela perda involuntária de urina. 
 
A adequada assistência, nestes casos, envolve 
um trabalho multidisciplinar no diagnóstico e tratamento 
destas pacientes. A fisioterapia do assoalho pélvico se 
consolida como tratamento primário na incontinência 
urinária de esforço, eliminando potenciais riscos 
cirúrgicos inerentes às abordagens invasivas. 
 
Nesta obra, as autoras propõem um conjunto de 
exercícios específicos para a mulher portadora de 
incontinência urinária, descritos de forma direta e 
simples e fotografados individualmente para facilitar a 
compreensão no aprendizado. É síntese de um 
conjunto de trabalhos e artigos desenvolvidos por um 
grupo de profissionais amplamente dedicadas ao 
desenvolvimento do avanço científico no tratamento 
fisioterapêutico da incontinência urinária feminina. 
 
Proporciona ao profissional fisioterapeuta um 
importante instrumento de aprendizado técnico na 
propedêutica, bem como uma diagramação que lhe 
facilita na orientação às suas pacientes. 
 
Dr. Ricardo de Assis Ferreira 
Médico Uro-Ginecologista 
Maternidade Carmela Dutra 
Florianópolis, Santa Catarina, Brasil 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
"A mulher é uma substância tal, que, 
por mais que a estudes, sempre encontrarás 
nela alguma coisa totalmente nova." 
(Léon Tolstoi) 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
9 
 
Sumário 
 
 
 
 
Agradecimentos .......................................................... 5 
Prefácio .................................................................... 7 
Capítulo 1 
Introdução ................................................................. 11 
Capítulo 2 
Anatomia e Fisiologia do Assoalho Pélvico ............. 17 
Capítulo 3 
Incontinência Urinária Feminina ............................... 29 
3.1 Definição e Prevalência ...................................... 29 
3.2 Tipologia ............................................................. 29 
3.3 Fatores de Risco ................................................. 32 
3.4 Tratamentos ....................................................... 35 
Capítulo 4 
Mecanismo da Continência Urinária 
e Fisiologia da Micção .............................................. 43 
Capítulo 5 
Dinâmica Ventilatória e o Assoalho Pélvico ............. 51 
Capítulo 6 
Avaliação Fisioterapêutica do Assoalho Pélvico ...... 57 
Ficha de Avaliação Uroginecológica ......................... 62 
Capítulo 7 
A E.P.P. – Educação Perineal Progressiva .............. 67 
A quem se destina a Educação Perineal 
Progressiva – E.P.P.? .............................................. 68 
A E.P.P. e Mulheres Fisicamente Ativas .................. 69 
A E.P.P. em Gestantes e Puérperas ........................ 71 
A E.P.P. e Mulheres Idosas ..................................... 73 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
10 
A E.P.P. e Mulheres no Pós Operatório de 
Cirurgia Ginecológica (via vaginal ou abdominal) 
 
74 
Quanto às fases da Educação Perineal 
Progressiva – E.P.P. ................................................ 76 
Capítulo 8 
Considerações Sobre as Fases da E.P.P. ................ 81 
Quanto aos critérios para a progressão da E.P.P. 86 
Capítulo 9 
Descrição dos Exercícios em Cada 
Fase da E.P.P. .......................................................... 
 
91 
E.P.P Proprioceptiva ................................................ 96 
E.P.P. Simples .........................................................105 
E.P.P. Elaborada ...................................................... 133 
E.P.P Com Esforço ................................................... 165 
Capítulo 10 
Considerações Sobre a Manutenção da 
Continência Urinária Após o 
Tratamento Conservador ......................................... 
 
189 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
11 
 
Capítulo 1 
 
Introdução 
 
 
O Grupo de Reabilitação do Assoalho Pélvico 
(GRAP) é fruto de um projeto de extensão da 
Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) 
intitulado “Fisioterapia Aplicada à Incontinência 
Urinária” em parceria com uma Maternidade Pública do 
município de Florianópolis/SC. Está sendo possível, 
desde 2003, por meio desse vínculo de extensão 
universitária e hospital/maternidade pública, oferecer 
atendimento gratuito à mulheres com incontinência 
urinária. Nossa rotina de atendimentos conta com o 
apoio de médicos uroginecologistas voluntários da 
própria Maternidade, onde, após a avaliação clínica, 
encaminham as pacientes com indicação de tratamento 
conservador para o nosso serviço. 
A proposta cinesioterapêutica para a reabilitação 
do assoalho pélvico intitulada: Educação Perineal 
Progressiva – E.P.P. foi desenvolvida através de nossa 
observação quanto ao desconhecimento dos recursos 
fisioterapêuticos destinados à reabilitação desta 
musculatura na fala frequente das mulheres: “não sabia 
que existia fisioterapia para esta parte do corpo”. 
Somado a este fator, constatou-se também em nossa 
rotina a grande dificuldade das mulheres em realizar a 
contração muscular perineal dissociando-a dos demais 
grupos musculares conhecidos como “parasitas” 
(glúteos, adutores e abdominais) além da dificuldade 
de integralizar essas contrações aos hábitos motores, 
como caminhar ou levantar um peso. 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
12 
A necessidade de conscientizar as mulheres 
sobre a importância do assoalho pélvico e a busca de 
uma metodologia que integralizasse essa contração 
com movimentos e atividades funcionais cotidianas 
foram nossas grandes fontes de inspiração para o 
desenvolvimento desta obra. 
Em nosso serviço, além da cinesioterapia, 
utilizamos outros recursos para a reeducação e 
tratamento das mais variadas disfunções do assoalho 
pélvico como: biofeedback, eletroterapia e terapia 
comportamental. No entanto, pelo fato do treinamento 
da musculatura do assoalho pélvico ser um tratamento 
efetivo comprovado cientificamente, de baixo custo e 
recomendado como terapia de primeira linha, optou-se 
em descrever os exercícios na sequência que 
realizamos em nosso serviço preparando e 
fortalecendo a musculatura de forma gradual. 
A apresentação da Educação Perineal 
Progressiva – E.P.P. em forma de um manual 
fotográfico foi assim direcionada frente à necessidade 
de desenharmos os exercícios e descrevermos a 
sequência de seus movimentos, posições e ventilação 
adequada para que as pacientes não se esquecessem 
quando os mesmos fossem realizados em casa. Para 
facilitar o entendimento, ressaltamos que muitas vezes 
a nomenclatura dos exercícios foi inspirada na forma 
que a paciente os compreendia, assim, literalmente 
“apelidamos” cada exercício a fim de facilitar sua 
memorização. 
Nosso principal objetivo com essa obra é a 
informação e conscientização das mulheres e 
profissionais da saúde que trabalham nesta área, 
quanto à necessidade do conhecimento funcional do 
assoalho pélvico para a prevenção e/ou tratamento de 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
13 
disfunções do assoalho pélvico que mereçam 
reabilitação na busca de saúde e bem-estar. Não é 
propósito deste livro, propor protocolos fechados de 
tratamentos para cada uma das diversas disfunções do 
assoalho pélvico, mas, divulgar que a partir de uma 
avaliação fisioterapêutica individualizada, o profissional 
pode programar os exercícios estabelecendo as series 
e frequência de forma personalizada e individual. 
A Educação Perineal Progressiva – E.P.P. tem 
como objetivo preparar e fortalecer o assoalho pélvico 
desde o reconhecimento dessa musculatura até a 
realização de exercícios funcionais aos esforços. Esse 
crescente nível de complexidade da proposta permite 
ao fisioterapeuta, juntamente com a mulher em 
atendimento, identificarem o momento de finalizar uma 
série de exercícios e partir para a etapa seguinte. 
A metodologia de execução da Educação Perineal 
Progressiva (E.P.P.) é de fácil aplicabilidade, já que, 
tanto o espaço físico quanto materiais complementares 
como colchonetes, bolas terapêuticas, bastões, 
halteres e caneleiras, fazem parte das ferramentas de 
trabalho do fisioterapeuta e de baixo custo para 
aquisição pelas pacientes. A proposta é após os 
exercícios serem treinados e bem compreendidos pela 
paciente, possam ser realizados em domicílio e muitas 
vezes até no ambiente de trabalho. 
Destaca-se ainda que optou-se por destacar a 
terminologia Educação “Perineal” Progressiva, para 
enfocar a palavra períneo, pois é de fácil compreensão 
quanto ao local a que destina-se trabalhar e mais 
popularmente conhecida entre as mulheres. 
Esta obra contempla de forma introdutória a 
anatomia e fisiologia do assoalho pélvico, um modelo 
de ficha de avaliação fisioterapêutica utilizada em 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
14 
nosso serviço, a dinâmica ventilatória e pélvica, o 
objetivo de cada fase da E.P.P, sua progressão, além 
de um manual fotográfico com a descrição de cada 
exercício. 
Os músculos que compõem o assoalho pélvico 
podem e devem ser trabalhados de maneira voluntária 
e os recursos fisioterapêuticos vêm cada vez mais 
ganhando espaço no campo da Uroginecologia e 
Obstetrícia. A E.P.P. pode contribuir facilitando a 
aplicação prática da cinesioterapia na reabilitação do 
assoalho pélvico, sendo a persistência e motivação das 
pacientes, as peças chaves para completar as suas 
fases. 
É realidade que a atuação do fisioterapeuta na 
área preventiva ainda encontra-se bastante restrita, 
principalmente no que diz respeito à incontinência 
urinária feminina sendo observados poucos 
investimentos em programas de informação e 
conscientização das disfunções do assoalho pélvico a 
população. A formação de uma equipe multiprofissional 
e interdisciplinar nesta área possibilita um suporte 
adicional às mulheres e a integralização entre os 
diversos saberes é fundamental para o sucesso do 
tratamento. 
Nesse contexto, enfatizamos a necessidade de 
uma avaliação clínica e funcional (fisioterapêutica) bem 
conduzida. A mulher com disfunções do assoalho 
pélvico pode apresentar uma série de fatores de risco 
que precisam ser investigados, bem como, queixas 
clínicas importantes que afetam fortemente sua 
qualidade de vida. Portanto, uma avaliação que 
contemple as esferas física, psicológica e social 
garante uma parcela considerável no sucesso do 
tratamento. 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
15 
Espera-se que o “despertar do períneo” possa 
realmente ser divulgado, difundido e aplicado através 
da Educação Perineal Progressiva – E.P.P. tanto de 
forma terapêutica, para manutenção pós-tratamento e, 
principalmente, na prevenção primária. A proposta, e 
porque não dizer o desafio, é conscientizar mulheres, 
fisioterapeutas e demais profissionais quanto à 
importância do “despertar do períneo”, reforçando que 
o assoalho pélvico possui funções tão especiais quanto 
qualquer outra região do corpo e, assim sendo, 
quaisquer disfunções poderá acarretar em diminuição 
progressiva da qualidade de vida. 
Por fim, o períneo feminino é um local marcado 
por experiências intensas que são vivenciadas desde a 
infância até a maturidade, como por exemplo, o 
controle esfincteriano, o despertar sexual e o parto. 
Tais sentimentos que envolvem todas essasvivências 
tão distintas podem caracterizar situações de prazer ou 
dor e estarem associados a diversos tipos de estados 
psicológicos, emocionais e sociais. Nosso propósito é 
buscar o “despertar do períneo” integralizando a 
máxima potencialidade da mulher para esta região de 
seu corpo para que a mesma possa usufruir de uma 
qualidade de vida com saúde física, psíquica e sexual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
16 
 
 
 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
17 
 
Capítulo 2 
 
Anatomia e Fisiologia do 
Assoalho Pélvico 
 
 
O assoalho pélvico representa o conjunto de 
partes moles que fecham a pelve e é formado por 
músculos, ligamentos e fáscias. Tem como objetivo, 
sustentar as vísceras abdominais e pélvicas, resistindo 
às pressões exercidas pelo aumento da pressão intra-
abdominal
1
. Para Calais-Germain
2
, destina-se 
principalmente a sustentar as vísceras da pelve menor 
(bexiga, útero e reto). 
O assoalho pélvico é formado por três camadas: o 
diafragma pélvico, o diafragma urogenital e a fáscia 
endopélvica
3
. 
A primeira camada é a fáscia endopélvica 
formada de colágeno, elastina, músculo liso, 
ligamentos e constituída por dois folhetos. O primeiro 
reveste as paredes pélvicas e une-se com as fáscias 
dos músculos, e o segundo, considerado visceral, 
recobre o útero, a vagina, a bexiga e o reto. As fáscias 
viscerais interligam-se originando as fáscias vésico-
vaginal e retovaginal, fundamentais para sustentação 
desses órgãos
3
. 
A segunda camada, conhecida como diafragma 
pélvico é formado pelos músculos elevadores do ânus 
e pelos pequenos músculos isquiococcígeos e suas 
fáscias de revestimento (Figura 1). 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
18 
 
Figura 1. Localização dos músculos pubococcígeo, iliococcígeo, 
puborretal e isquiococcígeo. 
 
Segundo Galhardo e Katayama
4
, o elevador do 
ânus é o principal componente do assoalho pélvico 
(90%), sendo responsável pela manutenção do tônus 
do hiato urogenital e contração reflexa em resposta ao 
aumento da pressão abdominal. 
As fibras musculares apresentam características 
peculiares para desempenhar tais funções: 
 Fibras do tipo I: apresentam grande 
densidade de capilares sanguíneos, mitocôndrias e alta 
concentração de mioglobina (alto potencial aeróbico), 
caracterizando-se por contrair lentamente e por longos 
períodos sem sofrer fadiga. Sendo responsáveis pela 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
19 
manutenção do tônus muscular. Representam 70% das 
fibras do músculo elevador do ânus
3
. 
 Fibras do tipo II: apresentam baixo potencial 
aeróbico pela grande quantidade de enzimas 
glicolíticas e pequena concentração de mitocôndrias, 
portanto são mais fatigáveis. Caracterizam-se por 
contrair rapidamente em resposta ao aumento súbito 
da pressão intra-abdominal. Representam 30% das 
fibras do músculo elevador do ânus
3
. 
 
A contração do elevador do ânus leva o reto para 
frente, indo a sua parede posterior ao encontro à 
anterior e a sua parede posterior ao encontro da 
anterior, comprimindo a vagina, cujas paredes também 
se unem, aproximando-se da uretra e auxiliando na 
continência urinária aos esforços
1
. O músculo elevador 
do ânus divide-se em: músculo pubococcígeo, músculo 
iliococcígeo e músculo puborretal. 
 
A localização e função dos músculos do 
diafragma pélvico estão expostos no Quadro 1. 
Músculo Localização Função 
Músculo 
pubococcígeo 
Tem origem na face 
interna do ramo 
superior do osso púbico 
e se dirige para trás (em 
sentido dorsal), 
acompanhado pelo 
músculo puborreto, para 
se inserir nas últimas 
vértebras sacrais 
Não participa de 
forma direta da 
elevação dos 
órgãos, mas 
forma um contra 
forte muscular 
estático. 
Músculo 
puborretal 
Tem origem abaixo do 
músculo pubococcígeo 
e não possuem 
inserção óssea. 
Constitui as fibras 
intermediárias do 
Exerce tração 
para a frente 
sobre os órgãos, 
levanta-os em 
sentido craniano e 
fecha a vagina e o 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
20 
elvador do ânus. reto. 
Músculo 
iliococcígeo 
Situa-se atrás do 
músculo pubococcígeo. 
Origina-se na fáscia 
acima do músculo 
obturador interno (no 
arco tendinoso do 
músculo elevador do 
ânus), a qual se 
prolonga até a espinha 
isquiática, e se dirige ao 
cóccix. Constitui as 
fibras posteriores do 
elevador do ânus. 
É capaz de 
tracionar o cóccix 
para o lado e de 
elevar o reto. 
Músculo 
isquiococcígeo 
Tem origem nas 
margens da espinha 
isquiática e se inserem 
na extremidade inferior 
do sacro e na parte 
superior do cóccix 
Auxilia o elevador 
do ânus na 
sustentação das 
vísceras pélvicas, 
reforçando o 
assoalho pélvico. 
Quadro 1: Localização e função dos músculos do diafragma 
pélvico. 
 
Galhardo e Katayama
1
 também mencionam o 
músculo pubovaginal (esfíncter da vagina) como 
constituinte das fibras anteriores do músculo elevador 
do ânus. Esse músculo envolve a vagina e se insere no 
corpo perineal. É a porção que se encontra mais sujeita 
a rupturas durante o parto e que pode ser seccionada 
durante a episiotomia. 
 
A terceira camada corresponde ao diafragma 
urogenital que localiza-se externamente ao diafragma 
pélvico e é formada pelos músculos transverso 
profundo e superficial do períneo, isquiocavernoso, 
bulboesponjoso (constritor da vagina) e os esfíncteres 
externos anal e uretral
1
. (Figura 2). 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
21 
 
 
 
Figura 2. Localização dos músculos bulbocavernoso, transverso 
profundo e superficial do períneo e esfíncter anal externo. 
Diafragma Pélvico 
 
O diafragma urogenital recebe esse nome por sua 
localização no trígono urogenial ou períneo anterior
3
, 
portanto, é atravessado pela uretra e pela vagina, 
proporcionando sustentação por fixação da vagina e do 
corpo perineal aos ramos isquiopúbicos
1
. A função 
básica do diafragma urogenial consiste na sustentação 
do assoalho pélvico contra os efeitos do aumento da 
pressão intra-abdominal e contra os efeitos da 
gravidade
1
. 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
22 
 
A localização e função dos músculos do 
diafragma urogenital estão expostos no Quadro 2. 
 
Músculo Localização Função 
Músculo transverso 
profundo do períneo 
Consiste em uma 
lâmina 
musculofibrosa que 
ocupa o espaço livre 
situado entre as 
bordas internas dos 
elevadores do ânus e 
o trígono perineal 
posterior. 
Proteção do 
músculo elevador 
do ânus. É o 
principal 
componente do 
diafragma 
urogenital. 
Músculo transverso 
superficial do 
períneo 
Origina-se no ramo 
do osso isquiático, 
acima do músculo 
isquicavernoso. 
Segue um trajeto 
transversal e se 
insere no períneo. 
Elevar a camada 
superficial do 
assoalho pélvico e 
proteger o 
músculo elevador 
do ânus. 
Músculo 
isquiocavernoso 
Tem origem logo 
abaixo do músculo 
transverso superficial 
do períneo, no ramo 
do osso isquiático, e 
se dirige ao clitóris. 
 
Manter a ereção 
do clitóris em 
caso de excitação 
sexual. 
Músculo 
bulboesponjoso 
(constritor da 
vagina) 
Origina-se no corpo 
perinal, contorna a 
vagina e a uretra e se 
insere no clitóris. 
Reduzir o 
diâmetro do 
intróito vaginal, 
inclusive durante 
a excitação 
vaginal. 
Esfíncter anal 
externo 
Origina-se no corpo 
do períneo e insere-
se na tela 
subcutânea ao redor 
do ânus e ligamento 
anococcígeo. 
Continência fecal. 
Educação Perineal Progressiva E.P.P23 
Esfíncter uretal 
externo 
Origina-se e insere-
se no músculo anular 
ao redor do óstio 
externo da uretra. 
Continência 
urinária. 
Quadro 2: Localização e função dos músculos do diafragma 
urogenital. 
 
Ressalta-se aqui a terminologia períneo, que 
geralmente é utilizada como sinônimo de assoalho 
pélvico. Entretanto, anatomicamente, o períneo se 
constitui na região superficial do assoalho pélvico em 
forma losangular delimitada anteriormente pela sínfise 
pubiana e pelos ramos ísquio-pubianos, posteriormente 
pelo cóccix e lateralmente pelas tuberosidades 
isquiáticas
4
. 
 
 A região perineal é habitualmente dividida em 
dois trígonos (anterior e posterior), conforme a Figura 
3. A porção anterior ou região urogenital contem a 
vagina e a uretra, e a região posterior que contem o 
ânus. A linha que divide as duas regiões passa 
transversalmente através da porção central do períneo 
unindo as extremidades inferiores das tuberosidades 
isquiáticas
5,6
. 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
24 
 
Figura 3: Trígonos (anterior e posterior) do assoalho pélvico 
 
A resistência do assoalho da pelve deve-se a uma 
estrutura que fica no centro do períneo, servindo de 
ponto de apoio e sustentação para todas as camadas, 
denominado corpo perineal. Trata-se de um nódulo 
compacto, fibromuscular no plano mediano, 1,5 cm em 
frente à margem anal, com vários músculos 
convergindo em sua direção: músculo bulboesponjoso, 
músculos transverso superficial e profundo do períneo, 
fibras pré-retais do elevador do ânus e da parede do 
reto, fibras superficiais do esfíncter anal, fibras 
musculares uretrovaginais e algumas fibras musculares 
lisas retovaginais
1,6
. 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
25 
As variações de pressão da cavidade abdominal 
são transmitidas para a pelve a todo o momento. Para 
proteção dessas estruturas, o diafragma pélvico, bem 
como ligações de tecido conjuntivo e ligamentoso, 
mantém as vísceras intra-abdominais acima da porção 
fechada do assoalho pélvico
7
. 
 
 Analogicamente, pode-se comparar o assoalho 
pélvico à fundação de uma casa. Assim, o teto seria o 
diafragma respiratório; a parede anterior, posterior e 
lateral seriam respectivamente os músculos retos 
abdominais, a coluna e musculatura para-espinhal e os 
músculos transversos abdominais, conforme ilustra a 
Figura 4. 
 
 
Figura 4: Esquema representando a analogia das estruturas 
corporais e assoalho pélvico com uma casa. 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
26 
O envelhecimento, por si só, não é a causa da 
incontinência urinária (IU), mas induz algumas 
mudanças funcionais e estruturais no sistema urinário 
que podem predispor à perda involuntária de urina
8
. 
Nas últimas décadas, com o aumento da expectativa 
de vida da população, a mulher passa cerca de um 
terço da sua vida em situação de hipoestrogenismo, 
sofrendo suas eventuais consequências
9
. A diminuição 
da elasticidade do tecido conjuntivo, a deficiência de 
estrógenos e as consequências de gestações e partos 
pregressos, resultam em fraqueza dos músculos do 
assoalho pélvico levando a perda involuntária de 
urina
10
. 
Sabe-se que a IU ocorre entre 30 e 60% de todas 
as mulheres durante o período de climatério e na 
menopausa, tendo importância, portanto, pela sua alta 
incidência e também porque afeta negativamente a 
qualidade de vida dessas mulheres
11,12,13
. Os mais 
idosos (acima de 75 anos) constituem o grupo mais 
provável para sofrer de incontinência
14
. 
Diante disso, faz-se necessário trabalhar a 
musculatura do assoalho pélvico em todas as fases da 
vida da mulher, propiciando flexibilidade e, ao mesmo 
tempo, tonicidade para garantir a devida sustentação 
aos órgãos. 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
27 
 
Referências: 
 
 
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Educação Perineal Progressiva E.P.P 
28 
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Sistema Único de Saúde. Revista Científica JOPEF, 2008. 1; 296-
300. 
13 Honório GJS, Parucker NBB, Virtuoso JF,Tonon SC, 
Kruger AP. Análise da Qualidade de Vida em Mulheres com 
Incontinência Urinária Antes e Após Tratamento Fisioterapêutico. 
Arquivos Catarinenses de Medicina, 2009. 38 (4): 43-49. 
14 Pauls, J. Incontinência Urinária e Comprometimento do 
Assoalho Pélvico no Idosos. In: Guccione, AA. Fisioterapia 
geriátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 470 p. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
29 
 
Capítulo 3 
 
 Incontinência Urinária Feminina 
 
 
3.1 Definição e Prevalência 
 
Segundo a Sociedade Internacional de 
Continência, incontinência urinária (IU) é definida como 
a queixa de qualquer perda involuntária de urina
1
. A 
prevalência desses sintomas costuma ser alta na 
população feminina, principalmente com o avanço da 
idade. Em uma pesquisa conduzida por Kinchen et al.
2
, 
foram entrevistadas 3.344 mulheres com idade entre 21 
a 75 anos. A prevalência de perda urinária nos sete 
dias anteriores à pesquisa foi de 44%, sendo 34,3% 
entre as mulheres com idade inferior à 50 anos; 50,4% 
entre as mulheres com 51 a 64 anos e 51,8% para 
mulheres com idade superior à 65 anos. 
 
 
3.2 Tipologia 
 
Os tipos mais comuns de IU são: 
 
Incontinência Urinária de Esforço (IUE): é 
definida como a queixa de qualquer perda involuntária 
de urina pela uretra durante o esforço físico, tosse ou 
espirro, na ausência da contração do músculo 
detrusor
1
. É o tipo de incontinência urinária que 
apresenta maior prevalência. Wehrberger et al.
3
, ao 
estudarem sintomas de perda urinária entre mulheres 
com idade de 20 a 84 anos nas últimas 4 semanas, 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
30 
encontraram uma prevalênciade 32%, sendo que 
destas, 34% eram IUE e 13% IUU. Entre as teorias 
inicialmente propostas para explicar a gênese da IUE, 
destacam-se as que consideravam a uretra curta e a 
perda do ângulo uretrovesical como causa da 
sintomatologia
4
. No entanto, ambas foram 
abandonadas, pois se demonstrou pouca correlação 
entre essas alterações e a IUE. Atualmente, a 
transmissão de pressão abdominal para a uretra 
proximal é a teoria mais conhecida. Preconiza que o 
deslocamento da uretra proximal para posição 
infrapúbica, durante o esforço, ocasiona falha na 
transmissão de pressão, levando ao aumento de 
pressão vesical em escala maior que da pressão 
uretral
4
. Assim, na falência dos mecanismos intrínsecos 
da uretra, a pressão de fechamento uretral se encontra 
constantemente em níveis muito baixos, cabendo ao 
esfíncter externo o papel de resistência ativa
5
. A perda 
urinária ocorre em qualquer aumento na pressão intra-
abdominal, já que bexiga e uretra permanecem 
isobáricas, resultando em perda urinária aos mínimos 
esforços, conforme ilustra a Figura 5. 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
31 
 
Figura 5: Esquema representativo da perda urinária aos esforços. 
 
Incontinência Urinária de Urgência (IUU): é 
eliminação involuntária de urina acompanhada da 
urgência de urinar
6
. Segundo a Sociedade Internacional 
de Continência, a urgência miccional ocorre devido a 
presença de contrações do músculo detrusor durante a 
fase de enchimento vesical, desencadeada 
espontaneamente ou em resposta à estímulos e 
demonstrada de forma objetiva quando a paciente tenta 
inibir a contração
7
. Anderson et al.
8
, ao analisar 
mulheres incontinentes com idade entre 18 e 79 anos, 
encontraram 46% com sintomas de IUU, sendo que, 
com o avanço da idade, a prevalência do distúrbio 
aumenta: 38% (35 a 49 anos); 48% (50 a 64 anos) e 
53% (65 a 79 anos). As pacientes com esses sintomas 
apresentam falta do controle da micção quando têm 
urgência miccional ou quando sentem a bexiga cheia
7
. 
Quando ambos os sintomas estão presentes, 
considera-se presença de Incontinência Urinária Mista 
(IUM). 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
32 
 
3.3 Fatores de Risco 
 
O aparecimento da IU feminina é de origem 
multifatorial
9
. Higa e Lopes
10
 apontam a idade, a 
alteração de peso e a constipação como os principais 
fatores associados com os sintomas de perda urinária 
na mulher. Chiarapa, Cacho e Alves
11
 ressaltam que 
antecedentes obstétricos como número de partos, tipo 
de parto, tipo de anestesia, realização da episiotomia e 
uso do fórceps também podem revelar danos ao 
assoalho pélvico, portanto, também devem ser 
investigados. 
 
O Quadro 3 resume os fatores de risco IU 
encontrados na literatura: 
Fatores de Risco Variáveis Literatura 
Fatores 
Obstétricos 
- número de 
gestações; 
- número de partos 
(cesáreas e 
normais); 
- realização de 
episiotomia; 
- ocorrência de 
laceração; 
- uso do fórceps; 
- tipo de anestesia 
realizada; 
- peso do recém 
nascido; 
Chiarapa, Cacho e 
Alves
11
; Dellú, 
Zácaro e Schmitt
12
; 
Moreno
13
; Rogers, 
Leeman
14
; Zhu et 
al
15
; Goldberg ET 
al
16
 
Fatores 
Ginecológicos 
- tempo de 
menopausa; 
- realização de 
terapia de reposição 
hormonal; 
- medicamento 
utilizado na terapia 
Chiarapa,Cacho, 
Alves
11
; Moreno
13
; 
Rogers, Leeman
14
; 
Zhu et al
15
. 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
33 
de reposição 
hormonal; 
- realização de 
procedimento 
cirúrgico 
ginecológico; 
- via de acesso 
cirúrgico (abdominal 
ou vaginal); 
- tempo do 
procedimento 
cirúrgico; 
Fatores Clínicos - presença de 
doenças; 
- uso de 
medicamentos; 
Kikuchi et al
17
; 
Pauls
18
. 
Fatores 
Hereditários 
- raça; 
- histórico familiar 
de IU; 
Higa, Lopes, 
Reis
19
; Zhu et al
15
; 
Townsend, 
Curhan, Resnick
20
. 
Fatores 
Comportamentais 
- hábito de fumar; 
- hábito de beber; 
- hábito de consumir 
cafeína; 
- prática de 
exercícios físicos; 
- mudança de peso; 
- presença de 
constipação 
Higa e Lopes
10
; 
Higa, Lopes, 
Reis
19
; Caetano, 
Tavares, Lopes
21
; 
Tampakoudis
22
. 
 
Fatores Posturais - desvio da cintura 
escapular; 
- desvio da cintura 
pélvica 
Chiarapa, Cacho e 
Alves (2007); 
Moreno (2004) 
Fatores 
Antropométricos 
- índice de massa 
corporal; 
- diâmetro da 
cintura; 
Higa e Lopes
10
; 
Higa, Lopes, 
Reis
19
; Dolan, 
Hilton 
23
; 
Washington, 
Erekson, Kassis
24
. 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
34 
Fatores Físicos - função do 
assoalho pélvico; 
- contração ciente 
do assoalho pélvico; 
- presença de 
prolapso; 
- tonicidade do 
núcleo tendíneo 
fibroso do períneo; 
- diástase dos retos 
abdominais; 
- Bernardes et al
25
; 
Moreno
13
. 
 
Quadro 3: Síntese dos principais fatores de risco para a 
incontinência urinária feminina 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
35 
 
3.4 Tratamentos 
 
Classicamente, o tratamento da incontinência 
urinária feminina é cirúrgico, cuja eficácia muitas vezes 
é baixa por não se realizar um diagnóstico correto da 
incontinência urinária de urgência e, principalmente, da 
incontinência urinária de sintomas mistos
25
. 
Segundo a Sociedade Internacional de 
Continência, mulheres com sintomas de IUE devam ser 
tratadas primeiramente de modo conservador através 
de exercícios para o assoalho pélvico, mudança no 
estilo de vida e treinamento vesical, antes da 
intervenção farmacológica ou cirúrgica
1
. A terapêutica 
não cirúrgica pode ser realizada por meio de técnicas 
que visem o fortalecimento da musculatura do assoalho 
pélvico, uma vez que, a musculatura estriada do 
músculo elevador do ânus e periuretral assumem papel 
relevante no mecanismo da continência urinária da 
mulher
26
. 
O tratamento não-cirúrgico da incontinência 
urinária de esforço, por exemplo, ganhou importância 
nos últimos anos em razão de seus resultados e dos 
poucos efeitos colaterais que provoca. O alto custo do 
tratamento dessa afecção, assim com sua alta 
prevalência, justificam os estudos de técnicas mais 
simples, que consigam restaurar a continência urinária 
e, por conseguinte, a qualidade de vida da mulher
4
. 
O Quadro 4 resume os principais tratamentos não 
cirúrgicos para a incontinência urinária feminina 
respaldados na literatura e com resultados científicos 
comprovados: 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
36 
 
Tratamento Considerações Literatu
ra 
Eletroestimulação - aumenta a pressão 
uretral por meio da 
estimulação direta dos 
nervos eferentes para a 
musculatura periuretral; 
- aumenta o fluxo 
sanguíneo para os 
músculos da uretra e do 
assoalho pélvico; 
- restabelece as 
conexões 
neuromusculares 
melhorando o 
recrutamento das 
unidades contráteis; 
- melhora a função da 
fibra muscular, 
hipertrofiando-a e 
modificando o seu 
padrão de ação, por 
aumento do número de 
fibras musculares 
rápidas; 
Baracat, 
Lima
4
; Haddad, 
Jorge Neto, 
Gallo
26
; 
Barroso et al
27
; 
Meyer et al
28
; 
Carramão et 
al
29
; Tonon et 
al
30
 
Cones vaginais - Estimula a contração 
involuntária do assoalho 
pélvico durante o 
aumento da pressão 
intra abdominal na 
tentativa de reter o cone 
por meio de uma 
oclusão vaginal; 
- Melhora a 
propriocepção da 
musculatura do 
assoalho pélvico; 
- Promove o 
fortalecimento da 
musculatura do 
Chiarap
a, Cacho, 
Alves
11
;Haddad, Jorge 
Neto, Gallo
26
, 
Peattie, 
Plevnik, 
Stanton
31
; 
Kondo, 
Yamada, 
Niijima
32
. 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
37 
assoalho pélvico; 
- Promove o aumento 
de fibras musculares do 
tipo I; 
Cinesioterapia - reforça o controle 
esfincteriano uretral; 
- hipertrofia as fibras 
musculares do assoalho 
pélvico, aumentando a 
pressão de fechamento 
uretral; 
- melhora o suporte 
muscular do assoalho 
pélvico. 
Carramã
o et al
29
; Tonon 
et al
30
; 
Balmforth et 
al
33
; Bø
34
; 
Dumoulin, 
Hay-Smith
35
. 
Biofeedback - registra a contração 
muscular do assoalho 
pélvico através de uma 
escala visual facilitando 
a compreensão da 
musculatura que deve 
ser recrutada durante os 
exercícios; 
- Auxilia na facilitação 
proprioceptiva das 
contrações voluntárias 
do assoalho pélvico; 
- Promove o 
fortalecimento da 
musculatura do 
assoalho pélvico; 
 
Chiarap
a, Cacho, 
Alves
11
; 
Moreno
13
; 
Meyer et al
28
. 
Ginástica 
Hipopressiva 
- harmoniza as tensões 
intrínsecas 
musculoconjuntivo-
aponeuróticas, 
permitindo uma queda 
significativa da pressão 
intraabdominal e, 
reflexamente, uma 
contração dos músculos 
do assoalho pélvico e 
Chiarap
a, Cacho, 
Alves
11
; 
Caufriez
36
. 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
38 
da cinta abdominal. 
- Promove o 
fortalecimento da 
musculatura do 
assoalho pélvico; 
- normaliza a posição 
dos órgãos pélvicos; 
Terapia 
Comportamental 
- Aumenta a 
capacidade vesical; 
- Restabelece o 
controle cortical da 
micção sobre a bexiga; 
- As principais técnicas 
utilizadas na terapia 
comportamental são: 
treinamento vesical, 
orientações quanto à 
ingestão de líquidos e 
educação sobre o trato 
urinário inferior. 
Chiarap
a, Cacho, 
Alves
11
; 
Moreno
13
. 
Quadro 4: Síntese dos principais tratamentos não cirúrgicos para a 
incontinência urinária feminina. 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
39 
 
Referências: 
 
 
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36 Caufriez M, (1997) Gymnastique abdominale 
hypopressive, Bruxelles d/1997/5591/1 
http://www.librospdf.net/gymnastique-abdominale-
hypopressive/1/ 
 
 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
43 
 
Capítulo 4 
 
Mecanismo da Continência Urinária 
e Fisiologia da Micção 
 
 
A qualidade da continência e da micção decorre 
de um importante equilíbrio entre forças de expulsão e 
forças de retenção de urina, mantidas pelo 
funcionamento adequado e coordenado do músculo 
detrusor e das estruturas uretrais
1,2
. 
Na mulher, as forças de retenção (tonicidade do 
esfíncter uretral liso e estriado; posição e configuração 
do colo vesical) são consideradas vulneráveis, pois o 
assoalho pélvico, que garante parte desse mecanismo, 
é frequentemente exposto a fatores que contribuem 
para a diminuição progressiva dessas forças de 
retenção como, por exemplo, os traumatismos 
obstétricos, o avanço da idade e as alterações 
hormonais decorrentes da menopausa
1
. O aumento da 
pressão intraabdominal e a ocorrência de contrações 
vesicais são consideradas forças de expulsão. 
Para que haja continência urinária, há 
necessidade de que a pressão intrauretral seja superior 
à pressão intravesical no repouso ou durante os 
esforços com pressão de fechamento uretral positiva
1,3
. 
Isso ocorre quando as forças de retenção são 
superiores às forças de expulsão. 
Segundo Abrams et al
4
, para um fechamento 
uretral efetivo durante períodos de aumento da pressão 
intraabdominal é necessário o perfeito funcionamento 
dos esfíncteres estriado (externo) e liso (interno), boa 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
44 
vascularização da mucosa e submucosa uretral e o 
suporte vaginal intacto. Para Wallner et al
5
, a contração 
simultânea do músculo elevador do ânus e do esfíncter 
uretral externo causa uma curva convexa anteriormente 
que fecha o lúmen da porção média da uretra. 
Diversas teorias foram descritas para explicar a 
gênese da incontinência urinária. A teoria de Petros e 
Ulmstem
6
 tem sido a mais utilizada, pois propõe um 
modelo funcional, chamado Teoria Integral, que explica 
a manutenção da continência urinária através de linhas 
de força que garantem uma pressão de fechamento 
uretral positiva, através de três mecanismos, conforme 
o Quadro 5. 
 
Mecanismos Estruturas 
Responsáveis 
Considerações 
1º Mecanismo Coordenação 
involuntária do 
esfíncter uretral 
estriado e do 
músculo 
pubococcígeo. 
O simples tônus desses 
dois músculos realizaria 
coaptação das paredes 
uretrais. 
Para que esse 
fechamento seja eficaz, 
a parede uretral deve 
preservar sua estrutura 
espongiforme e 
flexibilidade. 
2º Mecanismo Fechamento do colo 
vesical que fica 
sobre a parede 
vaginal tensionada 
pelo músculo 
pubovaginal 
A contração anterior 
desse músculo imobiliza 
a uretra, os ligamentos 
pubo-uretrais agem 
como pontos de apoio. 
Contração dos 
músculos do 
elevador do ânus 
A contração lateral dos 
músculos do elevador do 
ânus tenciona a área 
anterior do terço superior 
da vagina, comprimindo 
o colo vesical contra a 
parede vaginal. 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
45 
3º Mecanismo Mediação de outros 
grupos musculares 
de contração 
voluntária 
A contração desses 
músculos, que podem 
ser influenciados pela 
reeducação perineal, 
realizam uma 
sustentação suburetral 
anterior, coaptando a 
uretra e garantindo um 
suporte aos receptores 
responsáveis pela 
sensação de 
imperiosidade miccional. 
Quadro 5: Síntese da Teoria Integral proposta por Petros e 
Ulmstem
6
. 
 
A partir da publicação da Teoria Integral, o 
assoalho pélvico ganha dimensão de estrutura única 
em que sua anatomia relaciona-se intimamente à sua 
função, explicando de forma integral os mecanismos 
fisiopatológicos envolvidos nas diversas disfunções 
dessa musculatura. Desse modo, as disfunções da 
zona anterior do assoalho pélvico determinam perda 
urinária aos esforços, aumento da frequência miccional 
e incontinência fecal. Já os defeitos posteriores, 
causam alterações de esvaziamento vesical, noctúria e 
dor pélvica
7,8
. 
Grewar e McLean9 também desenvolveram um 
modelo baseado em evidência, denominado “Sistema 
Integrado da Continência”, para explicar a gênese da 
incontinência urinária. Esse sistema sugere que a 
manutenção da continência urinária ocorre através da 
interação de três sistemas estruturais: o sistema de 
fechamento uretral intrínseco, o sistema de suporte 
uretral e o sistema de estabilidade lombopélvica. 
Ainda segundo o sistema desenvolvido pelas 
autoras, existem três fatores externos modificáveis que 
podem influenciar na função do sistema de continência 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
46 
urinária, conforme o quadro 6. 
 
 
Fatores Exemplos 
Controle Motor - Disfunção dos músculos do 
assoalho pélvico; 
- Disfunção postural ou de 
movimento; 
- Dores pélvicas ou lombares; 
- Desordens respiratórias. 
Músculo Esqueléticos - Diminuição da amplitude de 
movimento; 
- Diminuição da força muscular; 
- Diminuição da endurance 
muscular. 
Comportamentais - Situações de aumento crônico da 
pressão intraabdominal; 
- Inatividade física; 
- Anormalidades miccionais; 
- Pobre saúde psicossocial. 
Quadro 6: Síntese dos Fatores Modificáveis do “Sistema Integrado 
da Continência” proposto por Grewar e McLean
9
. 
 
Acrescenta-se ainda que a proposta do “Sistema 
Integrado da Continência” é auxiliar os fisioterapeutas 
a identificar e priorizar os déficits segundo os fatores 
modificáveis observados, além de desenvolver 
estratégias efetivas para modificá-los, bem como 
conduzir as decisões da prática clínica a fim de 
melhorar os resultados do tratamento conservador 
entre as mulheres com incontinência urinária. 
Além da continência, o trato urinário inferior tem 
outras duas importantes funções, o armazenamento e a 
eliminação periódica de urina reguladas por um 
complexo controle neural que envolvem múltiplos 
mecanismos para sua eficácia. 
Durante a fase de armazenamento, a bexiga 
funciona como um sistema de baixa pressão que 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
47 
acomoda crescente volume de urina sem haver 
qualquer elevação da pressão vesical, permanecendo 
inferior a 10 cm H2O
7,10
. 
O Sistema Nervoso Simpático (SNS), mediador 
da função de armazenamento de urina, origina-se na 
medula espinhal entre T10 e L2, conforme a Figura 6. A 
noradrenalina estimula os receptores alfa adrenérgicos 
na uretra aumentando o tônus e a pressão de 
fechamento uretral pela contração do esfíncter uretral. 
A estimulação dos receptores beta adrenérgicos, 
localizados na parede vesical, diminui o tônus muscular 
vesical, relaxandoas fibras musculares lisas e inibindo 
a contração vesical
7,11,12,
. 
As propriedades viscoelásticas e eletromecânicas 
do músculo liso da parede vesical contribuem para a 
complacência durante o enchimento
11
. 
A sensação de repleção vesical após enchimento 
de determinado volume de urina (350 a 500 ml) é 
enviada ao encéfalo por receptores de 
tensão/estiramento presentes no interior do músculo 
detrusor. O reflexo da micção é desencadeado via 
neuronal aferente no momento e local que for 
considerado adequado
3,7
. 
A fase de esvaziamento inicia-se com o 
relaxamento do assoalho pélvico e do esfíncter externo 
da uretra
12
. Segundo Henscher
10
, nesse momento, o 
colo vesical desce, o músculo detrusor se contrai, a 
uretra se abre tornando-se mais curta e mais larga e o 
ângulo posterior entre bexiga e uretra desaparece. 
Essa fase é mediada, principalmente, pelo Sistema 
Nervoso Parassimpático (SNP) que é responsável pelo 
controle motor do detrusor, promovendo contração 
vesical efetiva
7
. A ação parassimpática origina-se na 
medula espinhal entre S2 e S4 e utiliza como 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
48 
neurotransmissor a acetilcolina que produz a contração 
do músculo detrusor e o relaxamento do esfíncter 
uretral externo
12
. A eliminação de urina ocorre devido o 
aumento da pressão vesical e, concomitante, 
diminuição da pressão de fechamento uretral. 
 
 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
49 
 
 
 
 
 
 
Figura 6: Esquema representativo dos principais eventos 
fisiológicos que ocorrem durante as fases de armazenamento e 
esvaziamento vesical 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
50 
 
Referências 
 
 
1 Grosse, PD; Sengler, J. Reeducação Perineal. São Paulo: 
Manole, 2002. 143p. 
2 Reis, AB, et al. Anatomia feminina. In: Baracho, E. 
Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia: aspectos de ginecologia e 
neonatologia. 3ª ed. São Paulo: Medsi. 2002. 547 p. 
3 Galhardo, C; Katayama, M. Anatomia e Fisiologia do Trato 
Urinário Inferior Feminino. In: Chiarapa, TR; Cacho, DP; Alves, 
A.D (Org.) Incontinência urinária feminina: assistência 
fisioterapêutica e multidisciplinar. São Paulo: Livraria Médica 
Paulista, 2007. 236 p. 
4 Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. 
3rd ed. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2005. 
5 Wallner C, Dabhoiwala NF, DeRuiter MC, Lamers WH. 
The Anatomical. Components of Urinary Continence. European 
Urology. 2009; 55: 932–944. 
6 Petros PE, Ulmsten U. An integral theory of female urinary 
incontinence. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 
1990; 153:1-79. 
7 Monteiro, MVC, Silva Filho, AL. Incontinência Urinária. In: 
Souza, ELBL. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e 
aspectos de mastologia. 4. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Médica 
e Científica: Guanabara Koogan, 2007. 579 p. 
8 Rocha, LCA, Fraga, R. Anatomia do Assoalho Pélvico. In: 
Amaro, JL. Reabilitação do assoalho pélvico nas disfunções 
urinárias e anorretais. São Paulo: Segmento Farma, 2005. 328 p. 
9 Grewar H, McLean L. The integrated continence system: A 
manual therapy approach to the treatment of stress urinary 
incontinence. Manual Therapy. 2008;13:375–386. 
10 Henscher, U. Fisioterapia em ginecologia. São Paulo: 
Santos Ed, 2007 218 p. 
11 Lima, RSBC, Géo, MS. Neurofisiologia da micção. In: 
Amaro, JL. Reabilitação do assoalho pélvico nas disfunções 
urinárias e anorretais. São Paulo: Segmento Farma, 2005. 328 p. 
12 Girão, MJBC; Bortolini, MAT; Castro, RA. Neurofisiologia 
da Micção. In: Moreno AL. Fisioterapia em Uroginecologia. São 
Paulo: Manole; 2004.187p 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
51 
 
Capítulo 5 
 
Dinâmica Ventilatória e o 
Assoalho Pélvico 
 
 
Para manter a continência urinária, a musculatura 
abdominal e pélvica funcionam sincronicamente. A 
contração dos músculos abdominais durante o esforço, 
na mulher hígida, aciona a contração do músculo 
pubococcígeo mantendo o colo vesical numa posição 
retropúbica elevada. A contração dos retosabdominais 
e do pubococcígeo fornece uma pressão equivalente 
na cavidade abdominal, para a bexiga e para a uretra 
proximal, mantendo a continência urinária
1
. 
Grosse e Sengler
2
 explicam que o aumento da 
pressão intra-abdominal que ocorre durante os 
esforços, gera uma força vertical de cima para baixo no 
assoalho pélvico e sua contração cria uma tração para 
cima e para frente, provocando um fenômeno de 
cisalhamento que desvia a hiperpressão abdominal 
para baixo e para trás, onde encontra-se uma região 
fibrosa e resistente, o corpo perineal, própria para 
receber pressões. 
Nesse contexto, a relação biomecânica existente 
entre os músculos abdominais e o diafragma 
respiratório e pélvico também vem sendo abordada em 
muitos estudos
3, 4
. 
A sinergia abdomino-pélvica ocorre tanto na 
inspiração quanto na expiração. Durante o ato 
inspiratório, os músculos abdominais permanecem 
relaxados a fim de permitir a descida do diafragma 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
52 
respiratório, possibilitando o enchimento dos pulmões 
aumentando a pressão intra-abdominal deslocando as 
vísceras pélvicas anterior e inferiormente, que, por sua 
vez, são contidas pela parede abdominal e pelo 
assoalho pélvico
5
. O diafragma pélvico sofre um 
estiramento por conta desse aumento da pressão intra-
abdominal realizando uma contração reflexa de 
proteção para compensar a pressão no sentido 
gravitacional a fim de manter a continência urinária. 
Por ser um ato passivo, durante a expiração não 
forçada, a musculatura abdominal permanece relaxada. 
Nesta fase, a subida do diafragma respiratório minimiza 
a carga imposta ao diafragma pélvico pelo aumento da 
pressão intra-abdominal, permitindo a saída do ar dos 
pulmões. Neste momento, o diafragma pélvico 
encontra-se em sua melhor condição para contrair-se, 
pois não está em situação de maior pressão, 
proporcionando um efetivo recrutamento de fibras 
musculares. Ocorre, então, um recrutamento reflexo no 
sentido cranial, estabelecendo um equilíbrio da pressão 
intra-abdominal e, principalmente, proporcionando o 
melhor momento para realização da contração ativa do 
períneo a partir da ação da musculatura que retorna à 
posição de maior estabilidade
5
. Essa dinâmica entre 
musculatura abdominal, pélvica e diafragmática pode 
ser observada na Figura 7. 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
53 
 
 
 
Figura 7: Esquema representativo da dinâmica entre a 
musculatura abdominal, pélvica e diafragmática durante o ato 
inspiratório e expiratório. Pia: pressão intra-abdominal. 
 
Essa estreita relação entre a musculatura 
abdominal e ambos os diafragmas sustentam a 
realização de exercícios perineais durante o ato 
expiratório. Gameiro; Moreira; Amaro
5
 assemelham o 
funcionamento sinérgico entre os diafragmas 
respiratório e pélvico à um sistema de polias, sugerindo 
que o fortalecimento dos músculos abdominais sejam 
realizados concomitantes aos exercícios perineais 
associando-os com o movimento respiratório. Alguns 
estudos como o realizado por Nagib et al
3
, têm 
demonstrado que a manobra que melhor estimula a 
ação sinérgica entre os dois diafragmas é a execução 
da expiração forçada (PEmáx) e aquela que 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
54 
praticamente não possui nenhuma resposta sinérgica é 
a inspiração forçada (PImáx). Entretanto, a Educação 
Perineal Progressiva a realização dos exercícios 
durante o ato expiratório, devendo ser realizado de 
forma lenta e constante durante todo o arco de 
movimento a fim de que a paciente possa reconhecer 
esta sinergia e condicionar a reeducação integralizando 
com a tarefamotora estabelecida. 
 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
55 
 
Referências 
 
 
1 Galhardo, C; Katayama, M. Anatomia e Fisiologia do Trato 
Urinário Inferior Feminino. In: Chiarapa, TR; Cacho, DP; Alves, 
AFD. (Org.) Incontinência urinária feminina: assistência 
fisioterapêutica e multidisciplinar. São Paulo: Livraria Médica 
Paulista, 2007. 236 p. 
2 Grosse, PD; Sengler, J. Reeducação Perineal. São Paulo: 
Manole, 2002. 143p. 
3 Nagib, ABL, et al. Avaliação da sinergia da musculatura 
abdomino-pélvica em nulíparas com eletromiografia e biofeedback 
perineal. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2005. 27 
(4): 210 – 215. 
4 Moreira ECH, et al. Estudo da ação sinérgica dos 
músculos respiratórios e do assoalho pélvico. Revista Brasileira de 
Fisioterapia, 2002. 6 (2): 71 – 76. 
5 Gameiro MO; Moreira ECH; Amaro JL. Exercícios 
Perineais. In: Amaro, JL. Reabilitação do assoalho pélvico nas 
disfunções urinárias e anorretais. São Paulo: Segmento Farma, 
2005. 328 p. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
56 
 
 
 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
57 
 
Capítulo 6 
 
Avaliação Fisioterapêutica 
do Assoalho Pélvico 
 
 
A musculatura do assoalho pélvico pode ser 
classificada em diferentes graus funcionais. Esta 
avaliação pode ser realizada por vários métodos tais 
como: palpação digital intravaginal, esquema 
PERFECT, perineômetro, cones vaginais, 
eletromiografia e ultra-sonografia
1
. Para adequação da 
mulher à proposta da Educação Perineal Progressiva – 
E.P.P., a avaliação fisioterapêutica do assoalho pélvico 
é peça fundamental. 
A partir desta avaliação, o fisioterapeuta poderá 
distribuir as fases da E.P.P. no plano de tratamento,ou 
seja, poderá programar a fase que a mulher deverá 
iniciar. Esta avaliação, em geral, costuma ser longa já 
que inclui: queixa principal, antecedentes clínicos, 
ginecológicos e obstétricos, achados urodinâmicos e o 
exame físico. 
Em nossa rotina de atendimentos, costumamos 
aplicar o esquema PERFECT para avaliação da função 
muscular perineal de nossas pacientes, tendo em vista 
que o esquema considera todos os tipos de fibras e 
propriedades musculares . Este esquema (Quadro 4) 
foi desenvolvido por Bø e Larsen
2
 em 1990 e tem como 
objetivo quantificar a intensidade, a duração e a 
sustentação da contração muscular perineal. 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
58 
 
Esquema PERFECT 
P Power Força muscular 
E Endurance Manutenção da contração 
R Repetitions Repetição das contrações 
mantidas 
F Fast Número de contrações rápidas 
E Every Monitoramento do progresso por 
meio da cronometragem das 
contrações 
C Contractions 
T Timed 
Quadro 6: Esquema PERFECT de avaliação funcional subjetiva do 
assoalho pélvico. 
 
A força muscular (P - Power) é graduada de zero 
a cinco, avaliando, assim, a presença e a intensidade 
da contração muscular voluntária, de acordo com o 
sistema Oxford adaptado (Quadro 7). 
 
Grau 
Avaliação da Força Muscular do Assoalho 
Pélvico 
0 
Ausência de contração muscular dos músculos 
perineais. 
1 Esboço de contração muscular não sustentada. 
2 
Presença de contração de pequena intensidade, 
mas que se sustenta. 
3 
Contração moderada, sentida como um aumento 
de pressão intra-vaginal, que comprime os dedos 
do examinador com a pequena elevação cranial 
da parede vaginal. 
4 
Contração satisfatória, aquela que aperta os 
dedos do examinador com elevação da parede 
vaginal em direção a sínfise púbica. 
5 
Contração forte: compressão firme dos dedos do 
examinador com movimento positivo em direção 
à sínfise púbica. 
Quadro 7: Graus de força muscular segundo o sistema Oxford 
adaptado. 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
59 
A manutenção da contração perineal (E - 
Endurance) corresponde ao tempo, em segundos, em 
que a paciente é capaz de realizar uma contração 
voluntária mantida e sustentada, resultado das fibras 
musculares lentas. Registra-se o tempo alcançado (no 
máximo dez segundos). 
As repetições das contrações mantidas (R - 
Repetition) correspondem ao número de contrações 
com sustentações satisfatórias (de cinco segundos), 
em que a paciente consegue realizar após um período 
de repouso de quatro segundos entre as mesmas. O 
número de contrações realizadas sem 
comprometimento da intensidade é registrado (no 
máximo dez repetições). 
O número de contrações rápidas (F - Fast) 
corresponde a verificação da funcionalidade das fibras 
musculares rápidas determinadas após dois minutos de 
repouso. Anota-se os número de contrações rápidas de 
um segundo sem comprometimento da intensidade (no 
máximo dez vezes). 
E - Every; C - Contractions e T – Timed são os 
itens que tem como objetivo monitorar o progresso do 
tratamento. 
Para realização desse exame, a participante será 
posicionada em decúbito dorsal em uma maca, com a 
cabeça apoiada em um travesseiro, o quadril 
levemente abduzido e os joelhos apoiados em uma 
cunha de aproximadamente 20 centímetros de altura. 
Nessa posição realiza-se um toque bidigital intravaginal 
em que o examinador, utilizando luvas estéreis, 
introduz diagonalmente os dedos indicador e médio no 
canal vaginal e, em seguida, realiza pronação do 
punho. Após finalizar os itens do esquema PERFECT, 
o examinador retorna a posição inicial, com o punho 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
60 
em posição neutra, e retira lentamente os dedos do 
canal vaginal. 
A definição proposta por Bø e Larsen
2
, ao adaptar 
o sistema Oxford para avaliação da força (P – Power) 
do esquema PERFECT mostrou-se de difícil 
aplicabilidade na prática, principalmente para a 
distinção entre contração perineal moderada (grau 3); 
contração perineal satisfatória (grau 4) e contração 
perineal forte (grau 5). Dessa forma, para a avaliação 
da força (P – Power) em nosso serviço, utilizamos o 
AFA proposto por por Ortiz et al
3
. Trata-se de uma 
avaliação também subjetiva da atividade contrátil da 
musculatura do assoalho pélvico, porém, de fácil 
entendimento e amplamente utilizada
1,4,5
, conforme 
observa-se no Quadro 8. 
 
Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA) 
Grau 
0 
Sem função perineal objetiva, nem mesmo a 
palpação. 
Grau 
1 
Função perineal objetiva ausente, contração 
reconhecível somente à palpação. 
Grau 
2 
Função perinel objetiva débil, contração 
reconhecível à palpação. 
Grau 
3 
Função perineal objetiva presente e 
resistência opositora não mantida mais do 
que cinco segundos à palpação. 
Grau 
4 
Função perineal objetiva presente e 
resistência opositora mantida mais do que 
cinco segundos à palpação. 
Quadro 8: Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA). 
 
Para a mensuração do AFA, a participante 
permanecerá na mesma posição que o fora solicitada 
no esquema PERFECT, de forma que não prejudicará 
a continuidade do exame. Acrescenta-se ainda que as 
etapas do esquema PERFECT não resultam em um 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
61 
somatório total, dessa forma, não haverá qualquer 
prejuízo na substituição da avaliação da força (P – 
Power) pela Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico 
(AFA). 
Essa avaliação permite identificar em quais 
domínios é necessário mais atenção durante o 
tratamento. Além disso, a mensuração do tempo de 
contração das fibras lentas (endurance), rápidas (fast) 
e suas capacidades de repetição permitem planejar o 
tratamento dentro das possibilidades individuais de 
cada um. 
 
Destacamos a seguir, o modelo de ficha utilizado 
em nosso serviço, com os principais tópicos 
consideradosna avaliação inicial da paciente. 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
62 
 
Ficha de Avaliação Uroginecológica 
 
1. DADOS PESSOAIS 
 
Nome: _______________________________________________ 
Idade: _________ Data de Nasc: ____/ ____ / _______. 
Estado Civil:___________________ 
Endereço: ____________________________________________ 
Peso:___________ Altura: __________ IMC:_______________ 
Cor: ___________________ 
Profissão: _____________ Procedência:________________ 
Escolaridade: ______________ 
Encaminhamento: _____________________________________ 
Telefone:______________ 
Clínica: _____________________________ 
Data da Avaliação:_______________________ 
 
 
2. SINAIS VITAIS 
 
FC: _________bpm FR____________rpm PA 
________________mmHg 
 
3. QUEIXA PRINCIPAL 
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________ 
 
4. ACHADOS URODINÂMICOS 
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________ 
 
5. ANTECEDENTES MÉDICOS GERAIS 
 
Problemas respiratórios ( ) Sim ( ) Não 
Quais? 
_____________________________________________________ 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
63 
 Diabetes Hipertensão Obesidade Sedentarismo 
 TCE Convulsões Alterações na coluna vertebral Infecção 
 Infecção Urinária DST Prótese Metálica Alergia ____________ 
Doenças Anteriores: ___________________________________ 
Medicamentos:_________________________________________ 
 
6. HÁBITOS DE VIDA 
 
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não 
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não ( ) Regular ( ) Esporádica 
Qual Esporte? _________________________________________ 
Consumo Diário de Líquido (L): __________ Bebidas Diuréticas: 
 Café_____ Chá_____ Refrigerante_____ 
Vinho_____ Cerveja_____ 
 
7. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: (Número) 
 
Gestações ______ Partos ______ Abortos_____ Normais ______ 
Cesáreos ________ Fórceps _______ Episiotomia _______ 
Lacerações______ 
 
 
8. CARECTERÍSTICAS UROLÓGICAS: 
 
Caráter da Disfunção: Diurna Noturna Esforço Contínua 
 
Há quanto tempo apareceram as alterações _________________ 
 
Já realizou tratamentos Anteriores: ( ) Sim ( ) Não 
 Fisioterapêutico Farmacológico ( ) Cirúrgico. 
 
Resultado do Tratamento: 
 Cura Melhora Melhora Momentânea Piora Recidiva 
 Sem alterações 
 
Frequência do Distúrbio: ( ) Nunca ( ) Às vezes ( ) Sempre 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
64 
Durante a Micção: 
 Dor ao início Dor ao Final Dificuldade para iniciar Imperiosa 
 Urgência Não consegue esvaziamento total Dor persistente 
 Força Abdominal Dificuldade em segurar a urina 
 
Volume Miccional é: Pequeno Médio Grande 
 
Menopausa: Sim Não Há quanto tempo: ________________ 
 
Quantas vezes vai ao banheiro: (_____) Durante o Dia 
 (_____) Durante a noite 
 
Necessita de Proteção Diária? ( ) SIM ( ) NÃO 
( ) Número de trocas 
 
Atividades que ocorrem perdas urinária (ESFORÇO) : Saltar 
Correr Ginástica Levantar peso Espirrar 
Tossir Trocar de Posição Subir escadas Rir Relação 
Sexual Outros : _____________________________________ 
 
Instabilidade Vesical: 
Stress ( ) Vontade de urinar ( ) Perda Urinária 
Frio ( ) Vontade de urinar ( ) Perda Urinária 
Barulho de água ( ) Vontade de urinar ( ) Perda Urinária 
Mãos em contato com água ( ) Vontade de urinar ( ) Perda Urinária 
 
Possui Incontinência Fecal? ( ) Nunca ( ) As Vezes ( ) Sempre 
Possui Constipação? ( ) Nunca ( ) As Vezes ( ) Sempre 
Dificuldade em Evacuar (discrasia)? 
 ( ) Nunca ( ) As Vezes ( ) Sempre 
Hemorróidas? ( ) Nunca ( ) As Vezes ( ) Sempre 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
65 
 
9. EXAME FÍSICO 
 
Padrão respiratório: Costal Alta Paradoxal Diafragmática Ms 
acessória 
Diástase Abdominal Sim Não Quanto? ___________________ 
Inspeção: 
Cicatriz:_______________________________________________ 
Irritação: ______________________________________________ 
Tonicidade do NFCP : ( ) Normotônico ( ) Hipotônico 
 ( ) Hipertônico 
 
Contração do AP: Ciente Não Ciente 
Musculatura Parasita: Adutores Glúteos Abdominais 
 Anteversão do quadril Retroversão do quadril 
Ausência de movimento 
Exame de Sensibilidade : 
 S2________________________ S3___________________ 
S4_______________________ 
Tipo de Prolapso: ( ) Cistocele ( ) Retocele 
 ( ) Uretrocele ( ) Histeroptose 
 
10. TESTE DE FUNÇÃO DOS ELEVADORES: 
 
 PERFECT 
 
- POWER : ( ) Grau 0 ( ) Grau 1 
( ) Grau 2 ( ) Grau 3 ( ) Grau 4 
 
- ENDURANCE : ______ tempo de manutenção da contração 
(segundos) 
 
- REPETICIONS: ________ Número de contrações ______ 
tempo da contração (segundos) 
 
- FAST : ________ Número de contrações em 1 minuto com 
repouso de 2 segundos. 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
66 
 
Referências 
 
 
1 Coletti, SH; Haddad, JM; Barros, JPF. Avaliação Funcional 
do Assoalho Pélvico. In: Amaro, JL. Reabilitação do assoalho 
pélvico nas disfunções urinárias e anorretais. São Paulo: 
Segmento Farma, 2005. 328 p. 
2 Bø K; Larsen, S. Classification and characterization of 
responders to pelvis floor muscle exercise for female stress urinary 
incontinence. Neurourology and Urodynamics Journal , 1990. 9 (1): 
395-6. 
3 Ortiz, OC, et al. Valoración dinâmica de La disfuncion 
perineal em La mujer. Propuesta de classificación. Bo Sociedade 
Latinoamericana de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal. 1994.1: 7-
9. 
4 Barbosa AMP, et al. Efeito da via de parto sobre a força 
muscular do assoalho pélvico. Revista Brasileira de Ginecologia e 
Obstetrícia. 2005. 27(11): 677-682. 
5 Moreno, AL. Avaliação Fisioterapêutica. In: 
____________. Fisioterapia em Uroginecologia. São Paulo: 
Manole, 2004. 187 p. 
 
 
 
 
 
Educação Perineal Progressiva E.P.P 
67 
 
Capítulo 7 
 
A E.P.P. – Educação Perineal 
Progressiva 
 
 
O desenvolvimento da E.P.P. surgiu a partir da 
necessidade de informar, conscientizar e tratar as 
mulheres ressaltando as funções do assoalho pélvico e 
a importância da estabilidade dessa musculatura. É 
fato que a cinesioterapia para o assoalho pélvico é uma 
alternativa não cirúrgica eficaz e de baixo custo para 
solucionar o quadro de perdas urinárias. 
Os exercícios de fortalecimento do assoalho 
pélvico são recomendados como tratamento inicial das 
perdas urinárias e as taxas de cura / melhora clínica 
nos ensaios clínicos randomizados que incluem 
pacientes com incontinência mista e de esforço variam 
de 56 a 70 %
1
. Bø
2
 e Balmforth et al
3
 relatam que o 
treinamento da musculatura do assoalho pélvico é um 
tratamento efetivo para a incontinência urinária de 
esforço e de sintomas mistos e, por isso, deve ser 
recomendada como terapia de primeira linha. 
A elaboração desta proposta objetivou: 
conscientizar as mulheres