estudo de caso - C CIRURGICO

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FACULDADE ESTÁCIO DE TERESINA
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – CORREÇÃO DE ANASTOMOSE BILEODIGESTIVA
TERESINA
2019
MAKELLYNE DA COSTA MENDES 
IRENE RAQUEL DIAS SOUSA
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – CORREÇÃO DE ANASTOMOSE BILEODIGESTIVA
Estudo de caso apresentado à Faculdade Estácio de Teresina, a disciplina Ensino Clínico em Centro Cirúrgico como pré- requisito para obtenção da nota prática e aprovação da disciplina.
Orientador (a): Esp. Nayara Fernanda Monte.
TERESINA
2019
1 INTRODUÇÃO
 A cirurgia de anastomose bileodigestiva é realizada em situações que necessitem desviar o fluxo de bile do fígado diretamente para o intestino sem passar pelo canal principal biliar- o colédoco. Geralmente isso ocorre nas obstruções por tumores, por cálculos e por parasitoses. (LEITE, RAIMUNDO 2019)
 O procedimento é indicado quando o colédoco está muito dilatado/u2013 de 2 cm em diante (normalmente o colédoco tem calibre de uma caneta /u2013 de 3 a 6 mm) ou com mais de 4 cálculos. Também pode ser indicada em lesões (sobretudo iatrogênicas) das vias biliares. (WALTER PINOTTI, 2010).
 As anastomoses bileodigestiva mais frequentes são: a colecistojejunostomia que é a emenda entre a vesícula e o intestino delgado, a coledocoduodenostomia, que é a anastomose entre o canal principal da bile o colédoco, com duodeno, inicio do intestino delgado logo após o estômago. Também há a coledocojejunostomia, que é a ligação do colédoco com intestino delgado proximal. (WALTER PINOTTI, 20.)
 A coletasse é definido como a interrupção ou redução do fluxo biliar com consequente diminuição da quantidade de bile que alcança o duodeno. A manifestação clinica da colestase é consequente à retenção sérico de substâncias normalmente excretadas no sangue, bem como a ausência ou redução de bile no intestino. Assim, os principais sinais e sintomas incluem icterícia, prurido cutâneo colúria, hipocolia ou acolia fecal e má absorção intestinal. A colúria precede o aparecimento da icterícia. Salienta-se que essas manifestações nem sempre estão presentes; podem não ser concomitantes ou mesmo ter flutuações durante a evolução do quadro. (AC MARSON-2004).
 A icterícia é uma das principais manifestações clínicas do paciente. Devem ser avaliados e preparados adequadamente, antes da realização de procedimentos invasivos para reduzir as complicações, principalmente as infecciosas, distúrbios de coagulação sanguínea e insuficiência renal. (COELHO J 2006)
As causas de icterícia obstrutiva são inúmeras, sendo a principal a litíase da via biliar principal. Cerca de 6-10% dos pacientes com litíase da vesícula biliar também apresentam cálculo na via biliar principal. Outras causas comuns de icterícia obstrutiva incluem obstrução maligna e estenoses benignas da via biliar principal. Hemobilia, doença de Caroli, cisto de colédoco, divertículos duodenais e verminose das vias biliares são causas infrequentes. O tratamento cirúrgico de todas estas condições é discutido. (COELHO J 2006)
O preparo dos pacientes com icterícia obstrutiva antes de procedimentos invasivos é imperativo. Devem ser avaliados quanto à hipovolemia, com exames complementares, que incluem hemograma com contagem de plaquetas, eletrólitos, nitrogênio uréico, creatinina, TAP e KPTT. O balanço hídrico deve ser anotado, diariamente, com especial atenção ao débito urinário. Procedimentos invasivos não devem ser realizados até as alterações hidroeletrolíticas e as coágulopatia serem compensadas. (COELHO J 2006).
 O diagnóstico preciso, o fluxo livre de bile deve ser reestabelecido, para se evitarem as consequências da oclusão biliar, incluindo episódios graves de Colangite. Isto é usualmente obtido através da remoção de cálculos ou confecção de anastomoses entre o ducto biliar e o intestino. O tratamento endoscópico da obstrução biliar é efetivo e seguro, quando realizado por endoscopistas experientes. (COELHO J 2006).
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
	Aplicar a sistematização da assistência de enfermagem (SAE), no estudo de caso “Correção de anastomose bileodigestiva”.
2.2 Específicos
- Aprofundar conhecimentos sobre Correção de anastomose bileodigestiva
- Reconhecer as causas decorrentes à patologia;
- Caracterizar o caso do estudo, a partir do Exame clínico (anamnese, exame físico e exames complementares), baseados no prontuário do paciente;
- Identificar os diagnósticos de Enfermagem prioritários;
- Elaborar a prescrição de enfermagem adequada ao diagnostico;
- Desenvolver um plano de cuidado com base na aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE);
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de estudo
	Trata-se de pesquisa do tipo estudo de caso. O estudo de caso é considerado um método de pesquisa descritivo, exploratório com abordagem qualitativa que consiste no estudo profundo e exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira que permita seu amplo e detalhado conhecimento, bastante utilizada nas ciências sociais e biomédicas (ALDUNAT, et al 2012).
	Gil (2010) aponta que o estudo de caso pode ser constituído tanto de um único, quanto de múltiplos casos e que ainda ele deve ser desenvolvido seguindo algumas etapas: formulação do problema, definição da unidade-caso, determinação do número de casos, elaboração do protocolo, coleta de dados, avaliação e análise dos dados e preparação do relatório.
3.2 Cenário do estudo
	
	Este estudo foi realizado no dia 12 de Abril de 2019, em um Hospital Municipal, localizado no Bairro Satélite, Zona Leste de Teresina-PI. É um hospital e maternidade que funciona 24 horas com atendimento de urgência e emergência. Possui uma unidade de cuidados intermediário convencional e internação hospitalar em clinica médica, pediatria, obstetrícia e cirurgias.
3.3 Instrumentos e procedimentos para a coleta de dados
	Foi utilizado um instrumento elaborado pelo grupo de estudos sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem, do hospital São Paulo (UNIFESP/EPM). Este instrumento contém tópicos que abordam a identificação do paciente, informações sobre a doença e o tratamento, hábitos, exame físico com informações relevantes sobre órgão e sistemas, aspectos psicossociais e dados específicos de cada área (ANEXO A) (BARROS, 2016. p. 25-28).
	Além da utilização do instrumento supracitado, utilizou-se a consulta ao prontuário do paciente, para verificação de informações objetivas e subjetivas, como evoluções, prescrições e exames complementares para possibilitar a construção do estudo de caso. 
3.5 Análises dos dados
	
	Para a análise dos dados utilizou-se o método da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) que organiza o trabalho profissional e possibilita a implementação do Processo de Enfermagem (PE), considerado um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de enfermagem, organizado em cinco etapas inter-relacionadas: coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação de enfermagem (BARROS, et al., 2015).
	A Coleta de dados ou histórico de Enfermagem é a etapa em que o enfermeiro obtém dados subjetivos e objetivos das pessoas de quem cuidam, de forma deliberada e sistemática; o Diagnóstico de Enfermagem é a etapa caracterizada pela realizaçãodo julgamento clínico sobre as respostas humanas reais ou potenciais apresentadas por indivíduos, famílias e comunidades a problemas de saúde ou processos de vida para fornecimento de base para a seleção de intervenções que contribuirão para atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.
	O Planejamento de Enfermagem está relacionado com o estabelecimento de diagnósticos prioritários, formulação de metas ou estabelecimento de resultados esperados e a prescrição das ações de enfermagem, que serão executadas na fase de implementação, a Implementação éa execução, pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem), das atividades prescritas na etapa de Planejamento da Assistência para colocar em prática o plano em ação.
	E por fim a etapa de avaliação, definida como um processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas do indivíduo, da família ou da comunidade em um dado momento; para determinar se as intervenções/atividades de enfermagem alcançaram o resultado esperado, bem como a necessidade de mudanças ou adaptações, se os resultados não foram alcançados ou se novos dados foram evidenciados. É, portanto, o que se conhece como evolução de enfermagem de acordo com a literatura.
3.5 Aspectos Éticos
 A pesquisa foi realizada mediante a autorização verbal da cliente. Os aspectos éticos estabelecidos é respeitar, zelar pela legitimidade e privacidade de informações, porém a produção tem apenas interesse didático e não de divulgação por tanto se faz necessário à autorização prescrita pela paciente mediante a assinatura de acordo, com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), é o documento mais importante para a análise ética de um projeto de pesquisa. Pela nossa legislação, é o um documento que garante ao participante da pesquisa o respeito aos seus direitos. Por isso, o TCLE é documento obrigatório nos projetos, inclusive nos quais serão realizadas entrevistas, com a função de implementar normas e diretrizes regulamentadas envolvendo pesquisas com seres humanos pela resolução 510/2016. (MINISTERIO DA SAÚDE, 2016).
4 DIAGNÓSTICO MÉDICO
	
Correção de anastomose bileodigestiva.
5 PRESCRIÇÃO MÉDICA
 Realizada no dia 11 de Abril de 2019:
Diagnóstico: 5°DPO Correção de anastomose bileodigestiva
	PRESCRIÇÕES MÉDICA
	HORÁRIO
	OBSERVAÇÕES
	1. DIETA BRANDA
	
	-
	2. JELCO SALINIZADO
	
	-
	3. SF0,9% 1500 ML EV 21 GOTAS/ MIN
	
	-
	4. OMEPRAZOL 40 MG 1 AMP + AD,EV,24/24H
	12 24
	-
	5.DIPIRONA 500 MG/ 2ML,1 AMP + AD; EV 6/6 HRS.
	12 18 24 06
	-
	6. BROMOPRIDA 10 MG -1 AMP+ AD EV 8/8 H 
	
	Se Necessário
	7. CAPTOPRIL 25 MG 1 CP, VO, 
	
	SE PAS≥160/ PAD≥110
	8. CCGG + SSVV
	
	
5.1 Suporte Nutricional
Dieta branda:
É a alimentação feita por alimentos modificados para melhorar a mastigação e digestão. Os alimentos devem ser cozidos e batidos no liquidificador, buscando sempre manter seus valores nutricionais, que são essências para o organismo da pessoa. Alimentos restritos da dieta: Frituras em geral, temperos picantes, hortaliças e frutas cruas, grão de feijão, couve-flor, brócolis, cebola crua, batata-doce, queijos gordurosos, carnes gordas, refrigerantes, água com gás, sucos artificiais, alimentos difíceis de mastigar, etc.
Vantagens:
- Possibilitar a recuperação do paciente no menor tempo possível;
- Evitar a desnutrição durante a internação;
- Manter as reservas de nutrientes no organismo;
-Adequar a ingesta de energia. 
6 FARMACOLOGIA
	Omeprazol
	Apresentação: 
().
	Indicação:
É Indicado para tratar certas condições em que ocorra muita produção de ácido no estômago. Usado para tratar úlceras gástricas (estômago) e duodenais (intestino) e refluxo gastroesofágico (quando o suco gástrico do estômago volta para o esôfago).
	Posologia: 
	Efeitos colaterais:
Cefaleia (dor de cabeça), dor abdominal, constipação (prisão de ventre), diarreia, flatulência, (formação de gás no estômago ou intestino), náusea e vômitos.
	Contra indicações:
	Cuidados de enfermagem:
Informar ao paciente a ação medicamentosa, os efeitos colaterais e a importância da colaboração ao tratamento.
Orientar a seguir o tratamento conforme recomendação e não interrompê-lo sem consentimento médico.
Recomendar a importância de hábitos saudáveis quanto a dieta alimentar adequada, consumo aumentado de líquidos e praticas de atividade física.
Investigar alterações na acuidade auditiva após o inicio do tratamento.
Não utilizar a medicação durante a gestação ou lactação.
	Bromoprida
	Apresentação: (Comprimidos, capsula, frascos, ampolas injetáveis).
	Indicação: facilitar a digestão, tratamento de náuseas e vômitos, evitar crises de refluxo gastroesofágico. Também é utilizado para facilitar processos radiológicos na região do estômago ou intestino, pois promove o esvaziamento gástrico.
	Mecanismo de ação: 
Atua no estômago e na primeira porção do intestino, aumenta o tônus e amplitude das contrações gástricas e relaxa o esfíncter pilórico, resultando no esvaziamento gástrico e aumento do trânsito intestinal evitando enjoos e vômitos. A principal ação está relacionada ao bloqueio dos receptores da dopamina-2 (D2) no SNC e no trato gastrointestinal.
	Posologia:
Via oral:
- (adultos): 10mg 3 x dia, antes das refeições,
- (crianças): 0,5mg/kg/dia, em 3-4 doses. 
Via IM/IV: (adultos): 10-20m, 
- (crianças): 5mg 
	Efeitos Colaterais: 
SNC (sonolência, cefaleia, astenia, calafrios, distúrbios da acomodação-raras).
	Contra indicação:
Hipersensibilidade e gestação.
	Cuidados de enfermagem: 
Orientar o paciente a tomar a medicação conforme recomendado e não interromper o tratamento, sem consentimento médico ainda que melhore. 
 A medicação não deve ser usada à gestação. No caso de gravidez (confirmada ou suspeita), o medico devera ser comunicado. 
Orientar quanto as reações adversas. 
Orientar que o paciente não dirija e outras atividades que requerem estado de alerta, o medicamento pode causa sonolência. 
Antes e durante a terapia, avaliar o uso atual ou anterior de neurolépticos, o desenvolvimento de reações adversas, a necessidade de orientação nutricional. 
VO: a medicação deve ser administrada 3 x dia, antes das refeições..
	Dipirona
	Apresentação: 
(Comprimido, frascos oral gotas, supositórios (infantil e adulto), ampola injetável).
	Indicação:
Analgésico, antipirético e espasmolítico, muito utilizado no tratamento de dores e febre. 
	Mecanismo de ação: 
Atua no SNC e SNP, inibindo a cicloxigenase, que é uma enzima fundamental para a produção de prostaglandinas, que por sua vez contribuem no processo álgico (dor) e pirético (febre). 
	Posologia:
Via oral: comprimido a cada 4-6h. 
Solução Oral: 30 gotas a cada 6-8h.
Via IM/IV: Aplicar ½ a 1 ampola ate 4xdia ACM.
Ou Retal: Adultos e crianças.
	Efeitos Colaterais:	
Dermatológica (erupções cutâneas);
GI (náuseas, vômitos, hemorragia GI).
Hematológicas (agranulocitos, anemia aplásica, púrpura trombo-citopênica raras).
SNC (tremor).
Outras (anúria, edema, reações alérgicas: asma, edema angioneurótico, e queda na PA).
	Contra indicação:
Hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, glaucoma, nefrite crônicas, doenças metabólicas, asma, infecções respiratórias crônicas, gestação e lactação.
	Cuidados de enfermagem:	
A medicação deve ser administrada conforme recomendado e o tratamento não deve ser interrompido mesmo que o paciente melhore. 
A medicação não deve ser usada em crianças < 3 meses de idade ou 5<5kg de peso corporal nem durante a gestação ou lactação. No caso de gravidez (confirma ou suspeita) ou ainda, se paciente estiver amamentando o medico devera ser comunicado imediatamente. Pacientes diabéticos não deve receber a forma oral porque contem açúcar. 
Informar sobre reações adversas principalmente desconforto respiratório e o medico devera ser comunicado. 
Nos casos de hipertermia, pode ser indicados banhos ou envoltórios até a estabilização da temperatura. 
Orientar o paciente a não dirigir e evitar atividades que requer estado de alerta, pois a medicação pode causar tontura e sonolência. 
Orientar quanto ao uso de bebidas alcoólicas e o uso concomitante de outros depressoresdo SNC.
	 Captopril
	Apresentação: 
(comprimidos de 12,5mg,25mg,50mg).
	Indicação: 
Profilaxia e tratamento da hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio ou nefropatia diabética.
	Mecanismo de ação: 
È um anti-hipertensivo clássico, um potente vasopressor, um inibidor da ECA - enzima conversora da angiotensina, que impede a angiotensina I de ser convertida em angiotensina II. Com a ausência da angiotensina II não há vasoconstricção periférica, diminuindo a resistência vascular periférica e promovendo uma diminuição da pressão arterial.
	Posologia:
Via oral
- (adultos) Comp.25mg 2 x dia arterial. (se em 2-4 semanas, não houver uma redução satisfatória da PA, 3 dose poderá ser aumentada para 50mg, 2 x dia, 
- Insuficiência cardíaca (adultos): 6,25mg ou 12,5mg. 2-3 x dia.
- Dose inicial: 6,25mg (a dose poderá ser aumentada gradualmente para 37,5mg/ dia, 3 x dia).
	Efeitos Colaterais:
Cardiovascular (ICC, taquicardia, hipotensão, angina pectoris, pericardite).
Dermatológicas (rash, rash maculopapular, prurido).
Gastrointestinais (irritação gástrica, úlcera péptica, disgeusia, constipação).
Urinárias (insuficiência renal, proteinúria, síndrome nefrótica, glomeruiopatia membranosa),
Hematológicas (leucopenia, agranutocitopenia, pancitopenia).
Respiratórias (tosse seca e persistente).
SNC (anorexia e tontura).
	Contra indicação:
Hipersensibilidade, ICC, gestação ou lactação. Uso cuidadosamente nos casos de lúpus eritematoso e em pacientes imunodeprimidos.
	Cuidados de enfermagem:
Instruir o paciente a tomar medicação conforme prescrição medica. 
Orientar da importância de não interromper o medicamento mesmo em caso de melhora. 
Realizar esquema lúdico (idosos) que faz uso de varias medicações, para facilitar a adesão (caixas separadas, desenhos, cores, etc.), 
Orientar sobre os riscos em gestantes ou em lactação, 
Orientar sobre os efeitos adversos mais frequentes. 
Instruir o paciente a monitorização regular da PA, preferencialmente na unidade de saúde. (programa hiperdia), além de monitoramento domestico, em casos especiais capacitar a família ou próprio paciente a manusear aferidor de PA digital e realizar o registro do controle diário a para ser apresentado na unidade de saúde. 
Orientar ao paciente evitar a dirigir nos primeiros de tratamento devido a tonturas. Instruir o uso da medicação 1 hora antes da refeição ou 2 horas após. 
Ensinar métodos que garantam uma melhor adesão medicamentosa em pacientes especiais (Acuidade visual diminuída, idade avançada, leitura insuficiente).
7 EXAMES MÉDICOS REALIZADOS	
QUADRO 1: Correlação entre os resultados alterado dos exames laboratoriais. 
 Hemograma:
	ERITROGRAMA
	Valores de referência
	Correlação com a patologia da doença
	
	Homens
	 Mulheres 
	
	Hemácias milhões / ml
3.00
	4,5 - 6,5
	3,9 - 5,8
	A contagem deprimida de hemácias indicar anemia.
	Hemoglobina em g / dl
9,1
	13,5 - 18,0
	11,5 - 16,4
	anemia, pode está relacionada a questão da perda de sangue, já que fez a anastomose, e no processo cirúrgico pode ter perdido um pouco de sangue.
	Hematócritos em % 28,3
	40,0 - 54,0 
	36,0 - 47,0
	Falta ou diminuição de vitamina B12, ácido fólico ou ferro, anemia.
	Vol.Glob. Média em u3 94,2
	76,0 - 96,0
	76,0 - 96,0
	Dentro do valor de normalidade
	Hem. Glob. Média em uug 30,4
	27,0 – 32,0
	27,0 – 32,0
	Dentro do valor de normalidade
	C.H.Glob. Média %
32,4
	32,0 – 36,0
	32,0 – 36,0
	Dentro do valor de normalidade
	RDW
12,5
	11,6 – 14,8
	11,6 – 14,8 
	Dentro do valor de normalidade
	LEUCOGRAMA
	Valores de referência
	
	Leucócitos por mm3 8.303
	4.000 – 10.000 /mm3
	Dentro do valor de normalidade
	Neutrófilos 65.0
	40 – 75 %
	Dentro do valor de normalidade
	Promielocitos 0
	0 %
	Dentro do valor de normalidade
	Mielocitos 0
	0 %
	Dentro do valor de normalidade
	Metamielocitos 0
	0 – 1%
	Dentro do valor de normalidade
	Bastões 0
	1 – 3 %
	Células jovens de defesa alteradas, possivelmente por infecção.
	Segmentados 65.0
	40 – 75 %
	Dentro do valor de normalidade
	Eosinófilos 1.0
	1 – 6 %
	Dentro do valor de normalidade
	Basófilos 1.0
	0 – 1 %
	Dentro do valor de normalidade
	Linfócitos 29.0
	20 – 45 %
	Dentro do valor de normalidade
	Monócitos 4.0
	2 – 10 %
	Dentro do valor de normalidade
	Plaquetas 
326.100
	142.000 – 424.00 / mm3
	Normocromia e normocitose
QUADRO 2:
	EXAMES
	Valores de referência
	Correlação com a patologia
	PCR-Quantitativa: 4,44 mg/dL
	< 0,5 mg/dL
	há algum processo inflamatório, mas não é especifico.
	VHS: 93
	Mulheres
 Valor = (idade+10)/2
	indicação de um processo inflamatório, ou infeccioso, mas não é especifico.
	Sódio: 133 mmol/L
	135 - 145
	um quadro de hiponatremia, por conta do mal funcionamento dos rins.
	Potássio: 4,0 mmol/L
	3,0 – 5,5
	normal
	Cloro: 98 mmol/L
	98 - 107
	normal
	Cálcio: 9,2
	 8,4 a 10,5mg/dl
	normal
	Ácido Úrico: 2,9
	Mulher 2,4 a 5,7 mg/dL
	normal
	Amilase: 29 U/L
	28 a 100 u/l
	normal
	Lipase: 31
	Adultos 13 a 60 u/l
	normal
	TGO: 126
		  5 a 40 U/L 
	Marcador hepáticos, Alteração na bilirrubina, Por algum processo inflamatório no sistema hepático, ou 
	TGP: 123
	 7 a 56 U/L
	Alteração na bilirrubina. Por algum processo inflamatório no sistema hepático.
	Bilirrubina total: 8,4
	 1,2
	Alteração na bilirrubina, por algum processo inflamatório no sistema hepático.
	Direta: 6,3
	≤ 0,30 mgdL
	Alteração na bilirrubina.
	Indireta: 2,1
	≤ 0,30 mg/dL
	Alteração na bilirrubina.
	Gama GT: 1045
	Homens 07 a 60 U/L Mulheres 05 a 43 U/L
	Tem um processo de inflamação pela questão hepática, talvez pelo uso prolongado de alguma medicação, ou por esteatose hepática
	Fosfotasse Alcalina: 3804
	Homem 40 a 129 U/L Mulher 35 a 104 U/L.
	Alteração na bilirrubina, por algum processo inflamatório no sistema hepático.
	Tempo de protombina
(TAP): 16,7
	< 12
	Indicação quando se vai fazer cirurgia, ocorreu diversos distúrbios no sangue. Por conta do processo hepático.
	INR: 1,26
	0,8 e 1
	incapacidade de o sangue coagular, de uso de anticoagulantes, alteração da flora intestinal, alimentação pouco equilibrada, doenças no fígado, deficiência de vitamina K, problemas como hemofilia;
Além disso, alguns medicamentos como antibióticos, corticoides e diuréticos também podem ser a causa do o valor alterado.
	Uréia: 13 mg/dL
	Adultos 10 a 50
	normal
	Creatinina: 0,94
	Adultos 0,72 a 1,16
	normal
8 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
G.P.M, 41a, sexo feminino, parda, do lar, residente na zona rural na Cidade de Balsas - MA, mora em casa própria, com saneamento básico, casada, católica, escolaridade ensino fundamental completo, nega doenças crônicas (hipertensão/diabetes) e alergias medicamentosas. Admitida dia 06 de Abril de 2019, na enfermaria 10, leito 02 da clínica cirúrgica do referido hospital, segue no 5º DIH para correção da anastomose bileodigestiva. Dados clínicos: Paciente submetida à dilatação de anastomose bileodigestiva, no hospital HU dia 15 de janeiro de 2019, refere manutenção de icterícia, afebril, abdome sem sinal de peritonite, desde então com piora a cerca de 15 dias, apresenta secreção aspecto biliar via FO. Ao exame físico admissional: 
Segue sob cuidados da clinica cirúrgica em uso de medicamento para manutenção, aguardando resultado de RNM (Colongiorresonância magnética). Ao exame físico:
9 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM	
 Evolução realizada no dia 12 de Abril de 2019.
20:00 Hrs. Paciente no5º DHI para correção de anastomose bileodigestiva, segue consciente, orientada, fásica, hidratada, afebril (35,5°C), eupnéica (23rpm), normoesfígmica (71 Bpm), normotensa (PA:110x60 mmHg), ictérica, pele íntegra deambulando sem auxílio, DM e HAS. Ao exame físico: Cabeça e pescoço: crânio simétrico, couro cabeludo íntegro, cabelos limpos e secos, mucosa ocular normocorada e hidratada, pupilas isocóricas, cavidade oral, auricular, nasal higienizada, ausência de nódulos palpáveis, sem alterações. Tórax: simétrico, mamas simétricas, Ausculta cardíaca (AC): BNF em 2 T RR, Ausculta pulmonar (AP): murmúrios vesiculares (MV) presente, sem ruídos adventícios; Abdômen (AB), simétrico, plano, flácido, indolor à palpação, ruídos hidroaéreos (RHA) presente, FO limpa e seca em flanco D, Acesso venoso periférico em MSE, salinizado, aceita a dieta ofertada (VO), higienizada, diurese espontânea, evacuações presente, ausência de edema em MMII, sono e repouso satisfatório ,paciente com queixas de dor na região lombar, nega alergia medicamentosa. Acad. Enf. Estácio, Makellyne Mendes e Irene Raquel
10 PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO, IMPLEMENTAÇÃO E AVALIAÇÃO).
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
(NANDA)
	INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
(NIC)
	RESULTADOS ESPERADOS
(NOC)
	1.Intolerância à atividade.
Caracterizado por desconforto aos esforços, relacionado à dor.
	
-Promover do conforto físico, controle dar dor. 
	
- Mobilidade
- Indicadores: desempenho no posicionamento do corpo, andar, movimento realizados com facilidade.
	2. Integridade da pele prejudicada.
Relacionado à hipertermia, alterações no volume de líquidos, caracterizado por alterações da pele.
	
- Realizar Cuidados com lesões;
- Proteger e controlar infecções.
	
- Função fisiológica normal da pele e das mucosas.
	3. Nível de Dor
Relacionado à agente lesivo biológico (infecção), agente lesivo físico (procedimento cirúrgico, trauma), caracterizado por comportamento expressivo, expressão facial de dor, mudanças no parâmetro fisiológico.
	
- Controlar da dor
- Administração de analgésicos.
	
- Gravidade da dor observada ou relatada
.
	
4. Risco de infecção
 Relacionado a procedimento invasivo.
	- Observar sinais flogísticos (rubor, turgor, calor, edema e dor) no acesso venoso periférico.
 - Trocar dispositivo venoso periférico a cada 72 horas.
- Realizar a troca de curativo do acesso venoso periférico diariamente.
	
- Prevenção da infecção.
	PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM APRAZADA
	HORÁRIO
	JUSTIFICATIVA
	
- Investigar com a paciente os fatores que aliviam / pioram a dor.
- Reduzir ou eliminar fatores que precipitam ou aumentam a dor.
- Sinais Vitais 6/6h.
	
-M T N
- 12 18 24 06
	
- Para alívio da dor
	
- Orientar quanto à ingesta hídrica
- Dar assistência ao banho e higiene 
	
M T N
	
- Para manter a pele hidratada e íntegra
	
- Administrar analgésico quando prescrito 8/8h.
- Observar ocorrência de indicadores não verbais de indicadores 
- Investigar os fatores que alivia ou piora a dor
	
-10 18 02
-M T N
	
	- Para alívio da dor	
	
- Lavar as mãos antes e após qualquer procedimento
		
	Atenção
	
- Para evitar infecções cruzadas (micro-organismo).
11 PLANO DE ALTA
Para que a cliente possa dar continuidade ao seu tratamento com eficácia após alta hospitalar, deve seguir as seguintes orientações:
 1 Adotar hábitos saudáveis de vida, que é fundamental para recuperação da paciente.
 2 Fazer uso correto de medicamentos conforme prescrição médica.
 3 Ter cuidado ao realizar atividades que exijam grandes esforços, para evitar possível sangramento.
 4 Entrar em contato com a equipe medica se sentir a elevação temperatura, odor, sangramento e sinais flogísticos.
 5 Adotar alimentação rica em fibra e pobre de gorduras
 6 Ter cuidados de higiene com a ferida operatória.
 7 Ter repouso.
	
13 AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM 
	A avaliação do Plano de cuidados objetivou o alcance dos resultados esperados, porém não houve tempo hábil para avaliação pelo acadêmico (a) devido a alta da paciente do estudo de caso.
13 CONSIDERAÇÔES FINAIS
	O estudo de caso evidenciou que a utilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), com a classificação NANDA, NIC E NOC fortalece e enrique a prática profissional, pois facilita a comunicação, possibilitando uma assistência de enfermagem adequada, e a elaboração de um plano de cuidado planejado, avaliando, e garantindo a eficácia do cuidado. 
De acordo com os diagnósticos de enfermagem é possível identificar os fatores relacionados e as características definidoras quanto à patologia do cliente. O estudo contribui e enriquece o conhecimento, na medida em que mostrou que a teoria de conforto e necessidades humanas básicas ofertadas (Wanda Horta), esta adequado ao cuidado a paciente.
 O objetivo do estudo foi alcançado e a aplicação da SAE permitiu implementar medidas de conforto direcionadas a patologia como proporcionar um ambiente favorável ao descanso e ao alívio da dor e o sono mais tranquilo. Porém o estudo apresentou limitações, por ter sido coletado em apenas um dia e realizado apenas em uma paciente, havendo a necessidade de pesquisas com outras ferramentas com base na literatura para ratificar a eficácia da utilização da teoria na promoção do conforto, tratamento e necessidades da paciente em questão, servindo de base para estudos posteriores e para o amadurecimento de idéias com a vantagem de pô-las em prática.
REFERÊNCIAS
AME. Dicionário de administração de medicamento na Enfermagem. 9º ed. São Paulo: EPUB, 2013, p. 710.
ANVISA, RDC. n 59–Boas Práticas de Fabricação de Produtos Médicos. 2000.
BARROS, A. L. B. L. et al. Processo de enfermagem: guia para a prática / Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. São Paulo: COREN-SP, 2015. 113 p.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JCM. Classificação de intervenções de enfermagem (NIC). 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010.
Compacto guia de medicamentos com cuidados de enfermagem / Dirce Laplaca Viana, Evandro de Sena Silva. São Caetano do sul, SP: Yendis Editora, 2010.
CAVALCANTI JS, et al. Estudo anatomotopográfico das vias biliares extra hepáticas e do trígono cisto hepático. Acta Cir Bras 2002; 17.
CUNHA, S. M. B. D.; BARROS, A. L. B. L. D. Análise da implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem, segundo o Modelo Conceitual de Horta. Revista brasileira de Enfermagem, 2005.
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – Febrasgo. Manual de orientação assistência ao abortamento, parto e puerpério. Rio de Janeiro: Febrasgo; 2010
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisas. São Paulo: Atlas, 2010.
JOHNSON, M. et al. Ligações entre NANDA, NOC e NIC. Elsevier Brasil, 2012, p. 422.
MELO MC, SORBELLO AA, SINISGALLI LA, SOUZA LH, AMARAL P, TINOCO RC. Mesa Redonda: Como tratar a coledocolitíase. Rev. Bras videocir 2003; 1(3): 109-115.
NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermagem da NANDA Internacional: definições e classificação: 2015- 2017. 10 ed. Porto Alegre: Artmed; 2015.
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https://medicoresponde.com.br/tag/tgo/= Acessado em 18-06-2019
ANEXOS
ANEXO A: Instrumento de coleta de dados.