Detecção de Metástases Ósseas e SNC

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Santília Tavares 
METÁSTASES
METÁSTASES ÓSSEAS:
Radiografia: é exame útil e indispensável para o diagnóstico das metástases. As lesões podem ter aspecto lítico, misto ou blástico. Há ainda tumores que podem se presentar com diferentes aspectos nas radiografias, inclusive em um mesmo paciente. No Carcinoma de próstata, as lesões são primordialmente osteoblásticas, enquanto nos tumores de rim e de bexiga as lesões costumam ser osteolíticas. Sabe-se que 40 a 50% do osso devem estar destruídos antes que a lesão possa ser vista pelas radiografias. Isso é especialmente verdadeiro quando há envolvimento de osso esponjoso. Quando a cortical é atingida, é necessário um grau menor de destruição para que sua aparência radiográfica seja evidente.
Mapeamento do esqueleto: é um método útil e sensível na detecção de metástases ósseas e pode mostrar alterações de três a 18 meses antes da radiografia convencional. É de grande utilidade na avaliação da extensão da lesão e do comprometimento de outros ossos ou de outros locais no mesmo osso. Quando a quantidade de destruição óssea é muito rápida, deixando pequena quantidade de osso residual e com pouca neoformação óssea, pode-se ter uma cintilografia falso-negativa, mesmo quando as radiografias mostram uma grande destruição óssea.
Tomografia computadorizada: a tomografia é mais útil para se avaliar o tamanho e a extensão da lesão do que para determinar a presença de metástases. É especialmente útil ao se lidar com tumores na coluna vertebral porque permite estimar a propagação do tumor no canal espinal e o grau de compressão medular ou da cauda eqüina. Ainda pode fornecer informações vantajosas a respeito do comprometimento das corticais ósseas nos pacientes com lesões com risco iminente de fratura.
Ressonância magnética (RM): o uso da imagem por RM é o método mais eficiente entre os recursos de que dispomos para detectar e avaliar as metástases ósseas. A experiência inicial com tumores primários e metástases indica que a RM pode ser mais sensível e detectar a extensão da doença mais precisamente do que o mapeamento. Esse aumento da sensibilidade é especialmente valioso em pacientes com osteoporose que apresentam compressão ou acunhamento importante, nos quais os estudos de mapeamento são geralmente positivos, mas inconclusivos.
“PET scan”: é um método que auxilia no diagnóstico de lesões ósseas metastáticas. O marcador vai se ligar à glicose e marcar seu metabolismo, que é maior nas células tumorais, sendo indicado na pesquisa de metástases ocultas.
A cintilografia óssea e raio x também são métodos de detecção. Mas a cintilografia detecta dano funcional ao invés de dano estrutural. Mas a primeira não visualiza o tumor. A radioatividade se acumula nas áreas de hiperemia óssea e de novas formações. Deve-se lembrar que algumas metástases não aparecem na cintilografia.
METÁSTASE SNC:
A maioria das metástases cerebrais aparece como lesões arredondadas, com realce difuso ou anelar, tipicamente circundadas por intenso edema perilesional, o qual não guarda proporção com o tamanho da lesão. O efeito expansivo também é variável e, nos casos de apresentação aguda com hemorragia intratumoral, esta pode dificultar o diagnóstico de neoplasia subjacente3. Os principais métodos de neuroimagem para o diagnóstico de metástases cerebrais são a tomografia computadorizada e a ressonância magnética contrastadas. Têm sido
descritas variações de técnica, como, por exemplo, o uso de contraste em doses maiores do que o habitual, bem como o aumento do intervalo de tempo entre a injeção do contraste e a aquisição da imagem, com o objetivo de aumentar a sensibilidade diagnóstica desses métodos. A ressonância magnética com gadolínio é considerada o método de escolha para avaliação das lesões suspeitas, sendo especialmente útil nos pacientes com imagem tomográfica duvidosa ou em localização que não é bem visibilizada pela tomografia (por exemplo, fossa posterior). Além disso, a ressonância pode fornecer melhores informações com relação à localização anatômica, à diferenciação e ao número de lesões e também evita o risco de anafilaxia pelo contraste iodado. Entretanto, em algumas situações como nos casos de hemorragia aguda ou envolvimento metastático da calota craniana, a tomografia computadorizada tem melhor resolução.
Na maioria dos pacientes com história conhecida de câncer, a certeza de que uma lesão cerebral única, apresentando realce, corresponda a uma metástase gira em torno de 90%3. Contudo, há exceções e, portanto, uma lesão não deve ser classificada como metastática sem a definitiva comprovação histopatológica.
Também vale ressaltar que lesões de natureza diversa podem ter aspecto radiológico sugestivo de metástase. Como exemplos podem ser citados os processos inflamatórios e infecciosos (granulomas, abscessos), vasculares (hemorragias em reabsorção, infartos) e neoplasias cerebrais primárias, que podem ocorrer mesmo nos pacientes com câncer sistêmico conhecido. (LEMBRAR QUE OS TUMORES PODEM SER DIFERENCIADOS DOS PROCESSOS INFECCIOSOS CEREBRAIS – ABSCESOS ATRAVÉS DA SEQUENCIA DE DIFUSÃO, POIS DEPENDENDO DA CELULARIDADE DESSE TUMOR NÃO VAI RESTRINGIR E O ABSCESSO SEMPRE RESTRINGE).
Por outro lado, pacientes sem diagnóstico prévio de câncer podem apresentar sintomas neurológico e achados de neuroimagem sugestivos de metástases. Esses casos constituem um desafio para o diagnóstico, devendo ser cuidadosamente abordados. O exame clínico minucioso pode detectar tumores primários do reto, dos testículos, da próstata, da mama, dos linfonodos e da pele (melanoma). Como muitas das metástases cerebrais originam-se no pulmão e como também é freqüente o acometimento concomitante desse órgão na maioria das neoplasias, deve-se dar especial atenção ao tórax. Neste caso, recomenda-se a realização de radiografia de tórax e citologia do escarro, estendendo-se a investigação com tomografia, ressonância, broncospia com lavado e biópsia nos casos suspeitos. O mapeamento ósseo também pode detectar lesões metastáticas, eventualmente acessíveis para biópsia. A tomografia de abdome e pelve pode ser útil para o diagnóstico de carcinoma renal e de outras neoplasias abdominais. Exames relativamente simples, como a pesquisa de sangue oculto nas fezes, podem fornecer informações relevantes e direcionar a investigação clínica.
Marcadores bioquímicos, como CEA, alfa-fetoproteína e CA 125, podem ser úteis na pesquisa de tumores embrionários. Nas mulheres, recomenda-se especial atenção à possibilidade de carcinoma de mama, indicando-se a realização de mamografia. Se após extensa investigação não for encontrado o tumor primário e se a lesão cerebral for acessível à cirurgia, indica-se a sua exérese para diagnóstico e eventual tratamento. No caso de lesões múltiplas ou quando a lesão única for de difícil acesso, a biópsia por estereotaxia pode ser mais adequada, embora exista o risco de disseminação tumoral ao longo do trajeto da agulha utilizada nesse procedimento.
METÁSTASE PULMONAR:
AVALIAÇÃO DE CADA EXAME NESSE ARTIGO DO CBR:
https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2017/06/01_11v2.pdf
METÁSTASE HEPÁTICA:
São as lesões malignas mais freqüentes do fígado. O diagnóstico correto é fundamental para a conduta terapêutica e o prognóstico. A informação precisa do número e da extensão das lesões é pré–requisito para o sucesso da ressecção cirúrgica e monitoramento terapêutico. No paciente oncológico, além do rastreamento de metástases hepáticas, é imperativa a diferenciação entre estas e outros nódulos hepáticos benignos, comumente encontrados de modo acidental em estudos de imagem
.A US tem sensibilidade limitada para a detecção de metástases hepáticas, variando entre 50% e 70%(42). A maioria das metástases não–detectadas pela US são as pequenas, principalmente as menores que 1,0 cm, ou as isoecóicas em relação ao parênquima hepático. O aspecto mais característico de metástase hepática na US é o de lesão hipo ou isoecogênica ao parênquima circunjacente rodeada por um halo hiperecogênico, o queconfere à lesão o conhecido aspecto "em alvo" ou "olho de boi". A presença do halo tem alta sensibilidade para o diagnóstico de malignidade (cerca de 85%). Apesar do menor custo e da maior disponibilidade, o método apresenta menor reprodutibilidade em relação à TC e RM, o que pode dificultar o controle evolutivo das lesões.
A TC, junto com a RM, é considerada o principal método de imagem para o rastreamento de metástases hepáticas no paciente oncológico, por oferecer melhor resolução espacial e maiores sensibilidade (ao redor de 75%) e especificidade na detecção e caracterização de lesões focais hepáticas. A TC também permite avaliar eventuais alterações hepáticas difusas associadas, além de estudar o restante do abdome. A utilização da tecnologia espiral, especialmente com tomógrafos utilizando múltiplas fileiras de detectores (multislice), oferece a possibilidade de realizar o estudo hepático sem e com contraste intravenoso em múltiplas fases (pré–contraste, arterial, portal e de equilíbrio hepático), o que é imprescindível para a adequada avaliação do órgão, especialmente no contexto de malignidade. Possibilita, ainda, uma adequada avaliação das árvores arterial, venosa e portal hepáticas. Reconstruções angiográficas tridimensionais podem ser feitas, o que permite estabelecer a relação das lesões com os maiores ramos vasculares.
A maioria das metástases é hipovascular e apresenta–se como nódulos hipoatenuantes em relação ao parênquima hepático na fase portal, com realce heterogêneo ou anelar pelo meio de contraste. Algumas neoplasias (p. ex.: carcinomas de células renais, de tireóide, de mama, tumores carcinóides, neuroendócrinos e melanoma) podem promover metástases hepáticas hipervasculares, que são mais bem identificadas na fase arterial devido à impregnação precoce e fugaz do meio de contraste, tendendo a tornarem–se isoatenuantes ao parênquima na fase portal.
Analisar também o aspecto de impregnação de contraste de um tumor benigno p um maligno. A impregnação centrípeta (de fora p dentro). é característica do hemangioma (tumor benigno).
METÁSTASE LINFONODOS:
Artigo a seguir elucida bem as diferenças dos linfonodos benignos e malignos.
http://www.scielo.br/pdf/rb/v37n5/22116.pdf
 
 
 
 
Nódulos hipoatenuantes pequenos, especialmente os menores que 1,0 cm, podem ser de difícil caracterização na TC. Nestes casos, a RM pode auxiliar na avaliação diagnóstica, tendo em vista a alta especificidade do método na caracterização de pequenos cistos e hemangiomas, lesões comumente presentes, inclusive no grupo de pacientes oncológicos(46).
A RM apresenta sensibilidade (ao redor de 75%) e especificidade muito semelhantes à da TC na avaliação de lesões hepáticas secundárias. A técnica convencional para avaliação do fígado utiliza o meio de contraste paramagnético por via intravenosa, com séries adquiridas durante as fases arterial, portal e de equilíbrio hepático, semelhante à TC. As imagens ponderadas em T2 são muito importantes na caracterização das lesões e representam uma vantagem adicional em relação à TC, particularmente nas lesões pequenas(42,46) (Figura 11). A utilização de meios de contraste hepato–específicos, como o óxido de ferro superparamagnético, parece aumentar a acurácia do método na detecção de metástases, especialmente as de pequenas dimensões(47). No entanto, este tipo de meio de contraste não tem sido utilizado de forma rotineira no nosso meio, por causa do seu maior custo.