Doença Inflamatória Pélvica - DIP [RESUMO]

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Ginecologia Thomás R. Campos | Medicina – UFOB 
 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
 
A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é uma síndrome clínica caracterizada por processo 
inflamatório/infeccioso do sistema genital superior causada por microrganismos que colonizam 
a endocérvice e ascendem até o endométrio e as tubas uterinas. 
 
Conceitualmente, a DIP é uma infecção sexualmente transmissível, 
mas existem outras formas de ocorrer uma inflamação pélvica, por 
exemplo: 
▪ Ciclo gravídico-puerperal: aborto séptico, aborto clandestino, 
curetagem sem assepsia 
▪ Manipulação do trato genital: inserção de DIU 
Então, DIU não é fator causador de DIP! 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
Existem mecanismos de defesa no Trato Genital Inferior: 
– Muco cervical 
– Barreira anatômica (pelos pubianos) 
– Fatores imunológicos 
– Microbiota vaginal 
 
A DIP ocorre quando esses mecanismos são suplantados e os patógenos ascendem para o Trato 
Genital Superior, atravessando o orifício interno do útero. 
 
Isso é facilitado no período menstrual, pois nesse período o orifício interno está mais aberto, 
devido à menstruação, e isso facilita a ascensão dos patógenos. 
 
A inflamação pode estar presente em qualquer ponto de uma sequência que inclui: 
1. Endometrite 
2. Salpingite 
3. Abscesso tubo-ovariano 
4. Peritonite 
 
 
Fatores de risco 
 
▪ Idade <25 anos 
▪ Nível socioeconômico baixo 
▪ Promiscuidade 
▪ Coito no período menstrual 
▪ DST prévia ou atual 
▪ Infecções do Trato Genital Inferior 
▪ Tabagismo (porque diminui o muco cervical) 
▪ Contraceptivos Hormonais (pois subtende-se que uma mulher que está usando 
contraceptivo oral não usa preservativos) 
 
 
 
 
 
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AGENTES ETIOLÓGICOS 
 
Os principais são a Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Mas existem outros: 
– Micoplasmas (hominis, genitalium, ureaplasma urealyticum) 
– Aeróbios (grampositivos e gram-negativos) 
– Anaeróbios 
 
É importante frisar que, embora esses agentes possam ser os causadores da DIP, a infecção 
que eles causam pode ser porta de entrada para outros agentes infecciosos, ou seja, 
a DIP é polimicrobiana! 
 
Existe ainda a possibilidade de inferir o agente provável de acordo com a história clínica: 
 
Característica Agente provável 
Usuária de DIU Actinomyces israelii 
DIP de início agudo Neisseria gonorrhoeae 
DIP de início indolente Chlamydia trachomatis 
Abscesso tubo-ovariano Polimicrobiano 
Salpingite pós-menstrual Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae 
Cervicite mucopurulenta Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae 
 
[#] Dica: uma DIP de início agudo com dor importante é mais sugestiva de Gonococo. Já uma 
DIP mais indolente, com uma dor mais crônica, é mais sugestiva de Clamídia. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Febre 
 Corrimento Vaginal + e/ou 
 Dor Abdominal Pélvica 
 
É um quadro evolutivo. Inicialmente há corrimento vaginal mucopurulento, que se segue de dor 
em região inferior de abdome associada a sangramento uterino anormal e, posteriormente, 
sinais de irritação peritoneal e manifestações sistêmicas. Lembrar que nem todas as pacientes 
vão evoluir para os estágios mais graves. 
 
Endometrite: 
– Corrimento purulento, de difícil controle 
– Dispaneuria 
– Sangramento uterino disfuncional 
– Febre pode não estar presente 
 
Salpingite: 
– Dispaneuria 
– Dor abdominal importante, geralmente unilateral (pois raramente acomete as 02 tubas) 
– Febre presente 
 
Peritonite: 
– Dor abdominal intensa, que piora à mobilização 
– Rigidez abdominal 
– Febre 
– Calafrios 
– Taquicardia 
– Náuseas/vômitos 
Nessas pacientes graves, a infecção 
pode causar abscessos na superfície 
hepática, condição conhecida como: 
 
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis 
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DIAGNÓSTICO 
 
O diagnóstico de DIP é clínico e se baseia nos seguintes critérios: 
 
3 Maiores + 01 Menor 
ou 
1 Definitivo/Elaborado 
 
Critérios Maiores/Mínimos 
– Dor abdominal baixa 
– Dor à mobilização cervical 
– Dor à palpação dos anexos 
Critérios Menores/Adicionais 
– Tº oral > 38,3 ºC 
– Descarga mucopurulenta cervical ou vaginal anormal 
– Presença de um número abundande de leucócitos na microscopia do fluido vaginal 
– VHS elevado 
– PCR elevada 
– Comprovação laboratorial de infecção por Clamídia ou Gonococo 
Critérios Definitivos/Elaborados 
– Histopatologia com evidência de endometrite 
– USG ou RM evidenciando: tubas espessadas e preenchidas com fluido (com ou sem 
fluido pélvico livre ou complexo tubo-ovariano) ou estudo de Doppler sugerindo 
infecção pélvica (ex.: hiperemia tubária) 
– Laparoscopia com evidências de DIP 
 
Apesar do diagnóstico ser clínico, exames laboratoriais podem ser solicitados em quadros 
subagudos: 
– Teste de gravidez 
– Hemograma 
– VHS/PCR 
– Urina tipo I 
– Cultura de materiais da cérvice 
– Sorologia para sífilis, hepatites e HIV 
– USG abdominal e pélvico 
– Ressonância Magnética 
– Biópsia de endométrio 
– Videolaparoscopia (gold standard) 
 
Ademais, é preciso atentar para diagnósticos diferenciais, de acordo com outras causas: 
▪ Ginecológicas: dismenorreia, endometriose, cisto ovariano, torção ovariana, miomatose; 
▪ Obstétricas: gravidez ectópica, aborto séptico; 
▪ Renais: cistite, pielonefrite, nefrolitíase; 
▪ Gastrointestinais: apendicite, colecistite, diverticulite, constipação, doença inflamatória 
intestinal; 
▪ Musculoesqueléticas: psoíte, discopatias; 
 
TRATAMENTO 
 
A primeira coisa a definir é onde fazer o tratamento. Essa decisão é baseada no estadiamento 
de MONIF, dividido em 04 estágios: 
Estágio 1 (leve) 
Endometrite/salpingite sem peritonite Ambulatorial 
Estágio 2 (moderada sem abscesso) 
Salpingite aguda com peritonite Hospitalar (devido aos sinais peritoneais) 
Estágio 3 (moderada com abscesso) 
Salpingite aguda com oclusão tubária ou abscesso tubo-
ovariano ou abscesso pélvico 
Hospitalar (devido aos sinais peritoneais ou 
presença de abscesso) 
Estágio 4 (grave) 
Abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico Hospitalar, com intervenção cirúrgica 
 
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Os esquemas de tratamento para DIP devem proporcionar cobertura empírica de amplo 
espectro, de patógenos mais prováveis, entre eles N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. 
genitalium, bactérias facultativas gram-negativas, anaeróbios e estreptococos. 
 
Tratamento ambulatorial: 
▪ 1ª Escolha: Ceftriaxone + Doxiciclina (com ou sem Metronidazol) 
▪ 2ª Escolha: Cefoxitina + Probenicide + Doxiciclina (com ou sem Metronidazol) 
▪ Alternativo: Levofloxacina ou Ofloxacina (com ou sem metronidazol), se a prevalência na 
comunidade ou risco individual de infecção pelo gonococo é baixa. 
 
[?] Quanto devo internar a paciente? Um esquema ambulatorial com cefoxitina e doxiciclina é tão eficaz 
quanto a internação para administração parenteral dos mesmos antimicrobianos. Portanto, a 
hospitalização somenteé recomendada quando o diagnóstico é incerto, há suspeita de abscesso pélvico, 
a doença clínica é grave ou há dúvida sobre a adesão da paciente a determinado esquema ambulatorial. 
 
Tratamento hospitalar: 
▪ Esquema A: Cefotetan ou Cefoxitina + Doxiciclina 
▪ Esquema B: Clindamicina + Gentamicina 
▪ Alternativo: Ampicilina/Sulbactam + Doxiciclina 
 
[?] Quanto devo dar alta à paciente? Pode-se considerar a alta das pacientes hospitalizadas quando a 
febre tiver cedido (<37,5°C por mais de 24 h), o número de leucócitos tiver se normalizado, não houver 
dor à descompressão súbita e a repetição do exame mostrar acentuada melhora da dor à palpação dos 
órgãos pélvicos. 
 
Tratamento cirúrgico: 
▪ Videolaparoscopia: recomendada em casos de dúvida do diagnóstico (DIP, apendicite, 
gravidez ectópica) e na ausência de resposta de terapia parenteral após 72h. 
▪ Laparotomia: reservada para casos de emergência, que cursam com instabilidade 
hemodinâmica, como ruptura de abscesso tubo-ovariano. 
 
Outras informações: 
▪ Tratamento dos parceiros (Azitromicina + Ciprofloxacino ou Ofloxacino): É preciso avaliar os parceiros 
sexuais de mulheres com DIP e administrar-lhes tratamento para infecção uretral por clamídia ou 
gonorreia (Tabela 18.3). Em geral, encontra-se uma dessas DST nos parceiros sexuais masculinos 
de mulheres com DIP não associada a clamídia ou gonorreia. 
▪ Gravidez: gestantes devem ser hospitalizadas e tratadas com antibióticos parenterais. 
▪ DIU: o Ministério da Saúde e o CDC recomendam acompanhamento clínico. 
 
 
SEQUELAS 
 
É importante lembrar que a DIP pode deixar sequelas, tanto precoces (abscesso tubo-ovariano, 
síndrome de Fitz-Hugh-Curtis e até morte) quanto tardias (infertilidade, gravidez ectópica, dor 
pélvica crônica, dispaneuria, recorrência da DIP, fase crônica da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). 
 
Por esse motivo, é importante tomar medidas para evitar complicações: 
– Educação sexual; 
– Rastreamento de casos assintomáticos; 
– Diagnóstico e tratamento eficaz dos casos.