Rinossinusite

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Rinossinusite – Brenner Boconcelo 
INFECÇÃO DOS SEIOS PARANASAIS 
･ O termo rinossinusite refere-se ao quadro inflamatório que envolve os seios paranasais. 
･ Na maioria dos casos, a rinossinusite envolve o acometimento de mais de um seio paranasal, donde o seio maxilar é o mais envolvido, seguido 
do seio etmoidal, frontais e esfenoidais. 
･ Todos os seios paranasais são revestidos por epitélio respiratório produtor de muco, esse muco é transportado pela ação ciliar, por meio do 
óstio sinusal, para dentro da cavidade nasal. Normalmente o muco não se acumula nos seios, que permanecem praticamente estéreis. 
･ A obstrução dos óstios dos seios, ou a deficiência parcial ou total do movimento ciliar pode resultar na retenção de secreções, o que desencadeia 
os sinais e sintomas típicos de rinossinusite. 
･ O acúmulo das secreções com a obstrução as torna mais suscetíveis à infecção por diversos patógenos, incluindo virus, bactérias, fungos. 
･ A rinossinusite é classificada segundo seu tempo de duração em: 
 Rinossinusite aguda: quando tem duração < 4 semanas 
 Rinossinusite crônica: 
･ É classificada em infecciosa ou não infecciosa, e quando infecciosa segundo o tipo de patógeno em rinossinusite viral, rinossinusite bacteriana, 
rinossinusite fúngica. 
 
Rinossinusite aguda: 
･ As rinossinusite agudas possuem uma duração dos sintomas < 4 semanas, e representam a maioria dos casos das rinossinusites. 
･ Ocorre principalmente como consequência de uma infecção das vias aéreas superiores virais precedente. 
 
Etiologia: 
･ A obstrução dos óstios na rinossinusite pode ocorrer em função de causas infecciosas e não infecciosas. 
･ Entre as etiologias não infecciosas estão: 
 Rinite alérgica (decorrente do edema da mucosa nasal ou por obstrução por pólipos nasais) 
 Barotrauma (por mergulho em águas profundas) 
 Exposição à químicos e irritantes 
 Obstrução por tumores nasais ou paranasais (carcinoma epidermóide) 
 Doenças granulomatosas (granulomatose com poliangeíte, rinoescleroma) 
 Fibrose cística (por causar modificação da composição do muco, levando a alterações na sua depuração) 
 Intubação nasotraqueal (é um fator de risco importante) 
 
･ A rinossinusite viral é muito mais comum que a rinossinusite bacteriana, donde os virus mais encontrados estão: 
 Rinovírus 
 Vírus da parainfuenza 
 Vírus da influenza 
 
･ As causas bacterianas de rinossinusite são mais bem caracterizadas, nos casos adquiridos na comunidade, o Streptococcus pneumoniae e o 
Haemophilus influenzae não tipavel são os agentes mais comuns, sendo responsáveis por 50-60% dos casos. 
･ A Moraxella catarrhalis é responsável por uma proporção maior em crianças, mas não é tão comum em adultos. 
･ Outras espécies de Streptococcus e Staphylococcus aureus causam apenas uma pequena porcentagem de casos. 
･ Os anaeróbios ocasionalmente são encontrados associados a infecções das raízes dos pré-molares com disseminação para os seios maxilares 
adjacentes. 
･ Casos hospitalares estão comumente associados a bactérias prevalentes nesse ambiente, como os Staphylococcus aureus, Pseudomonas 
aeruginosas, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae e espécies de Enterobacter. Com frequência tais infecções são polimicrobianas, 
envolvendo microrganismos altamente resistentes a vários antibióticos. 
 
･ Os fungos também são causadores de rinossinusite aguda, na maioria dos casos em pacientes imunocomprometidos, e são infecções invasivas 
que ameaçam a vida. 
･ O exemplo mais conhecido é a mucormicose rinocerebral, causada por fungos da ordem mucorales, como Rhizopus, Rhizomucor, Mucor, 
LIchtheimia, Cunninghamella. 
･ Essas infecções fúngicas geralmente ocorrem em pacientes diabéticos com cetoacidose, em receptores transplantados, portadores de cânceres 
hematológicos, pacientes em uso crônico de corticoides ou de deferoxamina. 
･ Outros fungos hialinos como Aspergillus e Fusarium também são as causas ocasionais dessa doença. 
 
Manifestações clínicas: 
･ Em sua maioria, os casos de rinossinusite aguda ocorrem após ou durante uma ITRS viral, onde grande parte dos pacientes com resfriado tem 
inflamação dos seios paranasais, ainda que 0,2 a 2 destes casos se complique com infecção bacteriana. 
･ Entre os sinais e sintomas mais comuns incluem: 
 Corrimento nasal 
 Congestão nasal 
 Dor facial à compressão 
 Cefaleia 
 Tosse 
 Espirro 
 Febre 
 Dor de dente (principalmente quando afeta molares superiores) 
 Halitose (ocasionalmente associada à infecção bacteriana) 
 
･ O corrimento nasal espesso e purulento também ocorre como sintoma inicial nas infecções virais, como nos resfriados comuns, não só 
bacterianas. 
･ Na rinossinusite aguda, a dor sinusal à compressão muitas vezes tem a mesma localização do seio acometido, (particularmente o seio maxilar) 
que se intensifica quando o paciente se curva ou se deita. 
･ As manifestações das rinossinusites esfenoidais ou etmoidais avançadas podem ser intensas, como: 
 Dor frontal 
 Dor retro-orbital intensa com irradiação para o occipício 
 Trombose de seio cavernoso 
 Celulite orbital 
･ A rinossinusite focal aguda não é comum, mas deve ser considerada em sintomas intensos envolvendo o seio maxilar e febre, independente 
da duração da doença. 
･ Os pacientes com rinossinusite frontal avançada podem apresentar com um quadro denominado tumor edematoso de Pott, com tumefação dos 
tecidos moles e edema com cacifo sobre o osso frontal, causado por abscesso subperiosteal comunicante. 
･ Algumas complicações da rinossinusite potencialmente fatais são: 
 Meningite 
 Abscesso extradural 
 Abscesso cerebral 
･ Pacientes com rinossinusite fungica aguda como a mucormicose frequentemente apresentam sintomas decorrentes do aumento da pressão, 
principalmente quando a infecção se estende para órbitas e seios cavernosos. 
･ Sinais como edema e celulite orbitários, proptose, ptose, diminuição dos movimentos extraoculares são comuns, assim como dor retro-orbital 
ou periorbital. 
･ Ulcerações nasofaríngeas, epistaxe, cefaleia, também são comuns, e há descrições de acometimento dos V e VII nervos cranianos em casos 
graves. 
･ A erosão óssea pode ser evidente ao exame ou à endoscopia. 
･ Os pacientes com rinossinusite aguda hospitalar com frequência estão em estado crítico e por esse motivo não apresentam as características 
clínicas típicas da doença sinusal. ATENÇÃO: deve-se suspeitar do diagnostico quando pacientes em terapia intensiva com intubação 
nasotraqueal apresentar febre sem outra causa evidente. 
 
Diagnóstico: 
･ A rinossinusite bacteriana é incomum em pacientes com sintomas com < 10 dias, e deve ser reservado este diagnóstico para pacientes crianças 
com sintomas entre 10-14 dias e adultos com sintomas com > 10 dias acompanhados de 3 sinais cardinais: 
 Secreção nasal purulenta 
 Obstrução nasal 
 Dor na face 
･ Não se recomenda o uso rotineiro de TC ou radiografia dos seios paranasais para doença aguda, principalmente no inicio do quadro ou com < 
10 dias de sintomas. 
･ Na avaliação de rinossinusite cronica, a TC dos seios paranasais passa a ser o método radiológico de escolha. 
･ Os casos suspeitos de rinossinusite hospitalar devem ser confirmados por TC dos seios da face, com tratamento direcionado para o agente 
causal com o auxilio da realização de culturas com teste de sensibilidade, e iniciar o quanto possível antes a antibioticoterapia. 
 
Tratamento: 
･ A maioria dos pacientes com sinusites aguda melhora sem antibióticos, e a conduta inicial nos pacientes com sintomas leves a moderados de 
curta duração deve ser a prescrição de medidas terapêuticas para aliviar os sintomas e facilitar a drenagem dos seios paranasais, com o uso 
de descongestionantes,lavagem nasal com soro fisiológico 0,9% e ao menos em pacientes com antecedentes de alergia e rinossinusite crônica 
glicocorticoides nasais. 
･ Pode-se considerar antibioticoterapia em pacientes adultos que não apresentam melhoras após 10 dias, e qualquer paciente com sintomas 
mais graves independente da duração deve ser tratado com antibióticos. 
･ A antibioticoterapia empírica para adultos com rinossinusite adquirida na comunidade deve ser feita com o agente de espectro mais estreito a 
cobrir os patógenos bacterianos mais comuns, incluindo: 
 Streptococcus pneumoniae 
 Haemophilus influenzae 
･ Deve-se lembrar que o Haemophilus influenzae é produtor de beta-lactamase. 
･ Para pacientes que não responderem à antibioticoterapia inicial, deve-se solicitar a avaliação pelo serviço de otorrinolaringologia quanto à 
indicação para aspiração ou lavagem dos seios paranasais. 
･ Não se recomenda o uso profilático de antibióticos para a prevenção de recorrências de rinossinusite bacteriana aguda. 
･ A intervenção cirúrgica e a administração por via intravenosa de antibióticos geralmente são reservadas aos pacientes com doença grave ou 
com complicações intracranianas, como abscessos ou acometimento da órbita. 
･ Os pacientes imunocomprometidos com rinossinusite fúngica invasiva aguda em geral necessitam de desbridamento cirúrgico extenso e de 
tratamento com antifúngicos intravenosos ativos contra Hifas como a Anfotericina B, onde deve-se individualizar o tratamento específico de 
acordo com a espécie fungica, suas suscetibilidades e as características individuais do paciente. 
･ O tratamento da rinossinusite hospitalar deve começar com antibióticos de amplo espectro ativos contra patógenos comuns e frequentemente 
resistentes, como o staphylococcus aureus e os bacilos gram-negativos. Deve-se modificar o tratamento de acordo com os resultados da cultura 
e do teste de sensibilidade dos aspirados dos seios paranasais. 
 
 
 
 
 
DIRETRIZES PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA RINOSSINUSITE AGUDA EM ADULTOS: 
 
･ Sintomas moderados: 
 Purulência 
 Congestão nasal 
 Tosse > 10 dias 
･ Sintomas intensos de qualquer duração: 
 Edema facial unilateral 
 Edema facial focal 
 Dor no dente 
 
− Amoxicilina 500 mg, via oral, cada 08 horas por 7 dias. 
− Amoxicilina + clavulanato 500 + 125 mg, via oral, cada 08 horas por 07 dias. 
 
Se alergia à penicilina: 
− Clindamicina 300 mg, via oral, cada 08 horas por 07 dias. 
− Doxiciclina 100 mg, via oral, cada 12 horas por 07 dias. 
 
･ Se exposição prévia à antibióticos: nos últimos 30 dias ou fracasso terapêutico recente: 
− Amoxicilina + Clavulanato 875 + 125 mg, via oral, cada 12 horas por 07 dias. 
− Moxifloxacino 400 mg, via oral, cada 24 horas, por 07 dias. 
− Amoxicilina + Clavulanato 2.000 + 125 mg, via oral, cada 12 horas por 07 dias.