Diarreia aguda

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Juliana Matos 
 
DIARREIA AGUDA 
Introdução 
 
Diarreia aguda é a eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas com uma frequência igual ou 
maior a três vezes por dia e duração de até 14 dias. 
 
à Neonatos e lactentes, em aleitamento materno exclusivo, podem apresentar esse padrão de 
evacuação sem que seja considerado diarreia aguda. 
 
à Disenteria é a diarreia com a presença de sangue e/ou leucócitos nas fezes. 
 
Denomina-se diarreia persistente quando o quadro diarreico se estende além de 14 dias. 
 
Etiologia 
 
A diarreia aguda pode ter causas infecciosas e não infecciosas. 
 
 
 
 
 
 
à Mundialmente, as causas infecciosas apresentam uma maior prevalência e impacto na saúde das 
crianças, principalmente nas menores de 5 anos. 
 
à No mundo inteiro, os vírus são os principais causadores das diarreias infecciosas, sendo os mais 
prevalentes os rotavírus, os calicivírus, os astrovírus e os adenovírus entéricos. 
 
Bactérias: E. coli, Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shiglella, Campylobacter jejuni, Vibrio 
Cholene, Yersinia. 
Parasitos: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidiom, Isospora. 
Fungos: Candida albicans. 
 
à As diarreias agudas de causa bacteriana e parasitária são mais prevalentes nos países em 
desenvolvimento e têm pico de incidência nas estações chuvosas e quentes. 
 
A transmissão da maioria dos patógenos que causam diarreia é fecal-oral, podendo ocorrer de várias 
maneiras. 
 
Eventualmente outras causas podem iniciar o quadro como diarreia tais como: alergia ao leite de 
vaca, deficiência de lactase, apendicite aguda, uso de laxantes e antibióticos, intoxicação por 
metais pesados. A invaginação intestinal tem que ser considerada no diagnóstico diferencial da 
disenteria aguda, principalmente, no lactente. 
 
Fisiopatologia e quadro clínico 
As diarreias agudas de origem 
infecciosa têm como principais agentes 
os vírus, as bactérias e os protozoários. 
Alergias, intolerâncias e erros alimentares, 
além de certos medicamentos, estão entre 
as causas não infecciosas mais frequentes. 
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Compõem a barreira de defesa do sistema digestório potencializado em crianças que usam leite 
materno exclusivo. 
 
 
Para que ocorra diarreia aguda infecciosa, os 
microrganismos precisam romper essa barreira e aderir à 
superfície mucosa, mecanismo este comum a todos os 
patógenos. Depois da aderência à superfície celular, os 
microrganismos exercem seus fatores de virulência por 
meio da produção de enterotoxinas, citotoxina e lesão da 
mucosa intestinal de intensidade variada, podendo até 
determinar em alguns casos infecção generalizada. 
 
Dependendo do fator de virulência do microrganismo, podem ocorrer quatro mecanismos 
fisiopatológicos de diarreia aguda: mecanismo osmótico, mecanismo secretor, mecanismo 
inflamatório e alteração da motilidade. 
 
à Em algumas situações, há sobreposição desses mecanismos, podendo a diarreia, nesses casos, 
apresentar mais de uma forma clínica. 
 
A diarreia osmótica predomina nos quadros virais. 
à O rotavírus causa lesões focais, com infecção das células vilositárias 
apicais, que concentram as dissacaridases, principalmente a enzima 
lactase. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
à Esse tipo de diarreia caracteriza-se pela eliminação de fezes líquidas e volumosas, amareladas, com 
caráter explosivo e com grande perda hidroeletrolítica. 
 
à Os vômitos são frequentes e precoces, em 80 a 90% dos casos, precedendo a diarreia e causando 
a desidratação, principalmente nos lactentes, faixa etária em que se concentram os quadros mais 
graves. A febre, geralmente alta, ocorre em aproximadamente metade dos casos. 
 
 
A diarreia secretora caracteriza-se por perda de grande volume de 
água e de eletrólitos, por ação de enterotoxinas que estimulam os 
• pH ácido gástrico; 
• Flora bacteriana normal; 
• Peristaltismo intestinal; 
• Mucinas presentes na camada de 
muco que reveste a superfície 
luminal dos enterócitos; 
• Fatores antimicrobianos como 
lisozimas; 
• Lactoferrina; 
• Sistema imune entérico. 
Diarreia osmótica 
Diarreia secretora 
Destruição desses 
enterócitos 
Reposição por células 
imaturas 
Diminuição da 
atividade enzimática 
Redução da absorção 
dos carboidratos, com 
ênfase na lactose 
Os açúcares não 
absorvidos aumentam 
a pressão osmótica na 
luz intestinal 
Isso determina a maior passagem de 
água e eletrólitos para o espaço 
intraluminal para manter o equilíbrio 
osmótico. 
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mediadores da secreção, a adenosina monofosfato cíclico (AMPc), guanosina monofosfato cíclico 
(GMPc) e o cálcio (Ca2+), levando à diminuição da absorção de água e íons e à secreção ativa pela 
criptas. 
à São exemplos típicos desse tipo de diarreia a ETEC e o Vibrio cholerae. 
à Nesse tipo de diarreia, há poucos sintomas sistêmicos, a febre está ausente ou é baixa e os vômitos 
surgem com a desidratação, que é a principal complicação pela perda rápida e volumosa de água e 
eletrólitos pelas fezes. 
 
A diarreia inflamatória é causada por patógenos que invadem a mucosa 
do intestino delgado ou grosso, ocasionando resposta inflamatória 
local ou sistêmica, dependendo da extensão da injúria. 
à O quadro clínico caracteriza-se por febre, mal-estar, vômitos, dor abdominal do tipo cólica e 
diarreia disentérica, com fezes contendo sangue, muco e leucócitos. 
à Os sintomas sistêmicos serão tão mais intensos quanto maior for o potencial invasivo do patógeno. 
à Em algumas situações, os microrganismos podem atingir a circulação sistêmica, afetando órgãos a 
distância como articulações, fígado, baço e sistema nervoso central. 
 
ATENÇÃO: A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO DA DIARREIA AGUDA É A DESIDRATAÇÃO, que nos casos de 
maior gravidade pode levar a distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico, choque hipovolêmico e até 
morte. As crianças menores de 1 ano são as mais vulneráveis. 
 
à Nas populações mais carentes, a diarreia aguda pode ser um fator determinante ou agravante da 
desnutrição, que por sua vez aumenta a predisposição à infecção, além de uso prévio recente de 
antibióticos. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico da diarreia aguda é eminentemente clínico. 
 
Por meio de uma história e um exame físico detalhados, é possível levantar hipóteses quanto a 
determinados agentes etiológicos e orientar as medidas terapêuticas necessárias. 
 
Deve constar na anamnese: 
• Duração da diarreia; 
• Características das fezes; 
• Número de evacuações diarreicas por 
dia; 
• Vômitos (número de episódios/dia); 
• Febre; 
• Diurese (volume, cor e tempo 
decorrido da última micção); 
• Uso de medicamentos; 
• Sede; 
• Apetite; 
• Tipo e quantidade de líquidos e 
alimentos oferecidos após o início da 
diarreia; 
• Doenças prévias; 
• Estado geral; 
• Presença de queixas relacionadas a 
outros sistemas; 
• Viagem recente; 
• Contato com pessoas com diarreia; 
• Ingestão de alimentos suspeitos; 
• Uso prévio recente de antibióticos. 
 
Diarreia inflamatória 
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O exame físico deverá ser completo, incluindo avaliação nutricional, pois a desnutrição é fator de risco 
para quadros mais graves e evolução para diarreia persistente. 
 
IMPORTANTE: lembrar também que a diarreia, principalmente no lactente, pode acompanhar 
quadros de pneumonia, otite média, infecção do trato urinário, meningite e septicemia bacteriana. 
 
Deve-se classificar o estado de hidratação do paciente. 
 
 
 
Pacientes hidratados: PLANO A 
Paciente com algum grau de desidratação: PLANO B 
Paciente com desidratação grave: PLANO C 
 
Exames laboratoriais 
 
A solicitação de exames laboratoriais não é necessária rotineiramente para o tratamento da diarreia 
aguda, habitualmente autolimitada, ficando reservada para os casos de:• Evolução atípica, grave ou arrastada; 
• Presença de sangue nas fezes; 
• Lactentes menores de 4 meses; 
• Pacientes imunodeprimidos. 
 
à O hemograma completo deve ser solicitado para avaliar anemia e padrão leucocitário; 
à Ionograma, ureia e creatinina, nos casos com distúrbio hidroeletrolítico grave e impacto na função 
renal. 
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à Nas fezes, pH fecal, substâncias redutoras, leucócitos, hemácias, sangue oculto e coprocultura, 
ELISA para vírus e pesquisa de toxina para Clostridium são os exames mais frequentemente solicitados. 
 
 
à O exame de coprocultura geralmente tem uma positividade baixa. O material fecal deve ser 
transportado em meio especial ou cultivado até 2 horas após a coleta, com as fezes mantidas em 
refrigeração a 4°C. 
 
Tratamento e prevenção 
 
Terapia de reidratação oral (TRO) e dieta 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Unicef preconizam o uso da solução de reidratação oral 
(SRO) HIPOSMOLAR, que, comparado com a SRO padrão antigo, mostrou-se mais eficaz, diminuindo 
os episódios de vômitos, o volume e a duração da diarreia em lactentes e também a probabilidade 
de hipernatremia. 
 
Plano A: 
Þ A criança com diarreia aguda sem desidratação pode ser tratada no domicílio. 
Þ Orienta-se aumentar a oferta de líquidos e após cada evacuação diarreica oferecer a SRO, de 
50 a 100 mL para menores de 2 anos, 100 a 200 mL para crianças de 2 a 10 anos, e, para 
aquelas acima de 10 anos, o quanto aceitar. 
 
IMPORTANTE: Orientar aos familiares a observação de sinais de desidratação e gravidade. 
 
ATENÇÃO: Sucos, refrigerantes, energéticos e outros não substituem a SRO, uma vez que são 
hiperosmolares. 
 
Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias: 
• Até seis meses de idade: 10mg/Kg; 
• Maiores de seis meses de idade: 20mg/Kg 
 
Plano B: 
Þ Na criança com diarreia e desidratação leve a moderada (5 a 10% de perda), realiza-se a 
reposição com 50 a 100 mL/kg em 3 a 4 horas, oferecendo a SRO em pequenos volumes, com 
copo, com frequência, de modo supervisionado por profissional de saúde. 
Þ Em casos de vômitos persistentes, deve-se tentar a administração da SRO por sonda 
nasogástrica (via eficaz), 20 mL/kg/h, durante 4 a 6 horas. 
 
ATENÇÃO: Durante o período de reidratação, não alimentar a criança, exceto se estiver em 
aleitamento materno. 
O pH fecal igual ou menor de 5,5 e a presença de substâncias redutoras nas fezes indicam 
intolerância aos carboidratos, normalmente de natureza transitória. A ausência de leucócitos 
fecais não exclui a presença de bactéria invasiva, mas a sua presença indica inflamação e 
organismos que invadem a mucosa intestinal. 
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à Considera-se fracasso da reidratação oral se as dejeções aumentam, se ocorrem vômitos incoercí-
veis, ou se a desidratação evolui para grave. 
 
 
Plano C: 
Þ A criança com diarreia e desidratação grave (> 10% de perda) NECESSITA DE 
HOSPITALIZAÇÃO e HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA para restabelecer rapidamente a perfusão 
aos órgãos vitais. 
 
à Outros critérios para a hidratação venosa são: vômito intratável, falha na TRO por via oral ou sonda 
nasogástrica, diarreia profusa, íleo paralítico, irritabilidade, sonolência ou ausência de melhora após 
24 horas da administração da SRO. 
 
FASE RÁPIDA (expansão): 
• Menores de 5 anos*: 20 mL/Kg de SF a 0,9% em 10-20 minutos; 
• Maiores de 5 anos: 
o 1º 30 mL/Kg de SF a 0,9% em 30 minutos; 
o 2º 70 mL/Kg de Ringer lactato em 2 horas e 30 minutos. 
 
*Para os recém nascidos e cardiopatas iniciar com 10 mL/Kg. 
 
FASE DE MANUTENÇÃO 
 
 
à Avaliar continuamente o paciente, se não houver melhora da desidratação, aumentar a velocidade 
de infusão. 
à Observar o paciente por pelo menos 6 horas. 
O plano b deve ser realizado na unidade de saúde e os pacientes deverão permanecer na unidade 
de saúde até reidratação completa e reinício da alimentação. 
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Medicações 
Em 2002, a OMS e o Unicef revisaram suas recomendações para adicionar o ZINCO de rotina como 
terapia anexa à reidratação oral para o tratamento da diarreia infantil, independentemente da 
etiologia. 
 
à Nas crianças que vivem nos países em desenvolvimento, o uso do zinco oral deve ser recomendado 
na dose de 20 mg por dia, durante 10 dias; e nos lactentes menores de 2 meses, na dose de 10 mg por 
dia, também durante 10 dias, para o tratamento da diarreia aguda. 
 
IMPORTANTE: Os antieméticos são DESNECESSÁRIOS para o tratamento da diarreia aguda e não 
conferem benefício; além disso, têm efeitos sedativos, o que pode atrapalhar a TRO; entretanto, novas 
evidências indicam que crianças com vômitos persistentes, tratadas com a ONDANSETRONA, 
apresentam menor risco de admissão hospitalar. A dose a ser empregada é de 0,1mg/Kg até o máximo 
de 4 mg por via oral ou intravenosa. 
 
à Os PROBIÓTICOS podem ser úteis para reduzir a gravidade e a duração da diarreia aguda infecciosa 
infantil, abreviando em cerca de 1 dia a sua duração, principalmente nas diarreias de etiologia viral. 
 
à Os ANTIPERISTÁLTICOS, como a loperamida, NÃO SÃO RECOMENDADOS para tratar crianças, pois 
aumentam a gravidade e as complicações da doença, particularmente em crianças com diarreia 
invasiva. As evidências são maiores com o Sacaromices bulardi e Lactobacillus GG. 
 
à A RACECADOTRILA é uma droga antissecretora que inibe a encefalinase intestinal sem reduzir o 
trânsito intestinal ou promover o supercrescimento bacteriano. A medicação reduz a duração da 
diarreia e o volume de fezes. Os estudos recentes de metanálises apoiam o uso da racecadotrila, 
associado à SRO, para a conduta terapêutica da diarreia aguda em crianças. 
 
PARA SABER MAIS: As encefalinas com ação mais duradoura, em função da menor atividade da 
encefalinase, reduzem a secreção intestinal de água e eletrólitos que se encontra aumentada 
nos quadros de diarreia aguda. 
 
Os quadros de diarreia aguda em geral são autolimitados e, portanto, o uso racional de antibióticos 
evita o aparecimento de complicações, bem como de resistência bacteriana, sendo excepcionalmente 
indicados. 
 
Recomenda-se manter a alimentação normal para a idade nos casos sem desidratação e 
reintroduzi-la de forma gradativa, com refeições frequentes e leves, selecionando alimentos ricos 
em energia e micronutrientes (grãos, ovos, carnes, frutas e hortaliças), sem a necessidade de diluir 
o leite ou de substituí-lo por uma fórmula sem lactose. Os lactentes em aleitamento materno 
devem continuar a ser amamentados, mesmo durante o período de reidratação. 
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Os antimicrobianos são indicados para os casos mais graves: na diarreia com sangue, nos pacientes 
imunodeprimidos e em lactentes jovens, menores de 4 meses; sua escolha deve se basear nos 
padrões de sensibilidade das cepas dos patógenos presentes na localidade ou região. 
Os antimicrobianos de escolha para os principais agentes bacterianos e parasitários são: 
• Cólera: azitromicina, ciprofloxacino; 
• Shigella: azitromicina, ceftriaxona e ácido nalidíxico; 
• Ameba invasiva (presença de hematófago em microscopia de fezes ou disenteria sem outro 
patógeno): metronidazol seguido do uso da nitazoxanida para a total eliminação dos cistos. 
 
 
• Giardíase: metronidazol, tinidazol, secnidazol; 
• Campylobacter: azitromicina, ciprofloxacino; 
• E. coli enteropatogênica, enterotoxigênica e invasiva: ciprofloxacino, ceftriaxona; 
• Clostridium difficile: metronidazol, vancomicina. 
 
Prevenção da diarreia 
à O aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros meses e após esta idade, acompanhado 
de alimentação complementar adequada para a idade, o uso de água tratada, de alimentos 
adequadamente preparados e acondicionados e esgotamento sanitário apropriado previnem a 
incidência de diarreia. 
 
à A vacinação é a melhor maneira de prevenira infecção por rotavírus. 
 
à A imunização contra o sarampo pode reduzir a incidência e a gravidade das doenças diarreicas; por 
isso, essa vacinação deve ser feita para todos os lactentes na idade recomendada. 
PARA SABER MAIS: A nitazoxanida é um antiparasitário eficaz para o tratamento da diarreia 
provocada por parasitas como Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica e Cryptosporidium parvum. 
Alguns estudos têm demonstrado a ação da nitazoxanida reduzindo a replicação do rotavírus no 
hospedeiro.