Resumo Psicoevolutiva (1)

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DESENVOLVIMENTO AFETIVO
É possível fazermos estudo profundo e detalhado de cada indivíduo no qual chamamos de “reconstrução”. Na verdade, esta não diz respeito a uma reconstituição fiel do passado, mas sim, a forma como são articuladas lembranças do passado e experiências analíticas atuais.
Desenvolvimento emocional segundo três planos:
1. Estados Mentais Primitivos (início da constituição da mente).
2. Elaboração Edípica (solidifica o processo de individuação, possibilita abrir mão da bissexualidade, e a elaboração da posição depressiva).
3. Ressignificações da Adolescência (início da puberdade, passa pelas transformações corporais, com as nuances da elaboração da sexualidade, até aportar na identidade adulta).
CONCEITOS PSICANALÍTICOS
Libido: são dinâmicas decorrentes da energia sexual. Pressiona o aparelho psíquico em busca de satisfação (princípio do prazer/desprazer), direcionando-se aos objetos ou ao próprio ego. A teoria psicanalítica tem três pedras angulares: repressão/ recalcamento, importância da pulsão sexual e a transferência. Os impulsos sexuais infantis proscritos pela censura seriam recalcados graças à resistência, ficando inconscientes.
Transferência: presentificação do passado, uma transformação da libido dirigida inicialmente aos pais e agora ao analista.
Fases da Organização da Libido: a libido não seria uma força estável, sofreria modificações. Para Freud estariam relacionadas às zonas erógenas (oral, anal e genital) e às pulsões, referidas a estas mesmas zonas.
Etapas Pré-genitais: Fase Oral (1° ano de vida): considerava que houvesse ego ao nascer, não considerava a relação com a mãe numa verdadeira relação objetal, já que a libido estaria voltada para o próprio corpo. Fase Anal (2° ano de vida): interesse/prazer estariam relacionados com a atividade intestinal. Fase Genital (3 a 5 anos): o prazer da atividade masturbatória despertaria muita culpa e receio de ser punido com a castração. Freud elaborou uma Teoria Falocêntrica (meninos haveria medo da castração e às meninas que já seriam castradas por natureza, haveria a inveja do pênis - Freud ampliou, depois, o significado de castração para ameaça da perda do amor do objeto).
Complexo de Édipo: marcando o início do período de latência. É uma situação conflitiva por excelência, envolvendo intensos sentimentos amorosos e hostis dirigidos a figuras significativas do nosso mundo mental, mobilizaria o recalcamento e contribuiria de forma decisiva como um fator civilizador para a criança. Freud propõe que o superego seria o herdeiro do complexo de édipo. Período de Latência (5-12 anos): menor turbulência emocional - criança estaria mais livre e apta para o aprendizado social e pedagógico.
Adolescência: pulsões pré-genitais parciais ressurgiam com força total.
PULSÃO DE VIDA x PULSÃO DE MORTE
Freud dizia que nosso conflito central estaria relacionado aos embates entre essas pulsões. Pulsão de vida relacionada a libido e a pulsão de morte teria a ver com os impulsos destrutivos dirigidos ao ego ou aos objetos, visando à inércia, a morte.
POSIÇÃO
Para Melanie Klein haveria ego desde o nascimento, que seria rudimentar e não integrado. Ela focaliza as relações objetais e o que denomina de posições.
Posição Esquizoparanoide: o ego primitivo se caracteriza pela cisão, ou seja, as pulsões de vida e morte cindidas resultam nas vivências que caracterizamos como “seio bom/seio mau”. Experiências são vividas de modo parcial, o seio não é visto como um todo: ou é o seio que frustra, demora a aparecer e apavora ou é o seio que gratifica, nutre e tranquiliza. Para Klein, nessa fase inicial (2-3 primeiros meses) o mundo seria vivido de modo cindido e idealizado: ora muito bom, ora muito mau, gerando angústia persecutória, característica da posição Esquizoparanoide. Portanto a posição Esquizoparanoide caracteriza-se por uma relação de objeto parcial, pela angustia persecutória (o ego sentido com estando em risco). O principal mecanismo de defesa dessa posição é a Identificação Projetiva. Freud fala do bebê ao peito como o protótipo de uma relação de amor, Klein fala da identificação projetiva como o protótipo de uma relação agressiva, decorrente de intensos impulsos sádicos dirigidos ao objeto.
Posição Depressiva: aos poucos é possível distinguir fantasia de realidade, mundo interno de mundo externo, objeto interno de externo, ao mesmo tempo ocorre integração entre amor (pulsão libidinal) e ódio (pulsão de morte). Até que em torno dos 4-5 meses o bebê percebe a si e ao objeto como objetos totais. Perceber que os impulsos sádicos dirigidos ao objeto mau poderiam causar dano ao objeto bom, já que são o mesmo objeto, desperta intensa culpa e angústia depressiva (objeto de amor em risco). Contra esses sentimentos mobilizam-se como defesa ou a regressão a posição anterior (Esquizoparanoide) ou mecanismos maníacos de negação, triunfo e desprezo pelo objeto. Klein sugere que como essa forma é superada é fundamental, pois todas as situações de luto ao longo da vida seriam reativações desta experiência. A preocupação materna primária, que Winnicott sugere quase como uma doença normal da mãe tem em sua base a forma como a mãe experimenta a fusão com o bebê e como elabora o luto pela separação. A depressão pós-parto pode ser uma falha nesse processo. OS mecanismos dessa posição estão na base dos processos maníacos-depressivos (bipolaridade).
ESTADOS MENTAIS PRIMITIVOS
Infância vem de infans, que quer dizer sem fala.
Ogden sugeriu a Posição Autística-Contígua uma interação dialética entre as três posições – cada uma delas não existiria de forma pura. Ele propõe que a partir do contato com a mãe, a noção de self vai desenvolver um invólucro, o qual, assim como a pele que envolve o nosso corpo, irá conter e organizar as experiências iniciais, possibilitando que, do caráter predominantemente sensorial, adquiram a tonalidade afetiva, vinculada a experiência humana - “pele psíquica”. A falta desta organização para o desenvolvimento é vivida como perda de coesão da superfície sensorial, com sensação no escoamento, ou de queda no infinito.
Os mecanismos de defesa obsessivo-compulsivo teriam importante papel nessa fase inicial: seriam os primeiros esforços de organizar e vincular as experiências sensoriais, colaborando para a construção de um recipiente sensorial ordenado e continente para experiências. 
Bion sugere que no contato com a mãe, ao mamar, o bebê estaria se alimentando de leite e de amor da mãe, como continente para suas ansiedades, mas também para sua capacidade de pensar.
 Propõe a palavra Rêverie (do francês sonhar), como a possibilidade de a mãe sonhar com o sonho do bebê. 
A capacidade de tolerar frustração tem papel fundamental no surgimento do processo do pensar. Isto porque é na ausência do objeto, na ausência de gratificação, que pode surgir um pensamento. Nesse processo são fundamentais a capacidade inata do bebê de tolerar frustrações e de outro, a possibilidade de a mãe oferecer-se como objeto continente, emprestando ao bebê sua capacidade de pensar sobre as experiências emocionais até que ele possa desenvolver a sua própria, até individuar-se.
Alvarez nos lembra que é do equilíbrio entre prazer e capacidade de suportar frustração que podem surgir o pensamento e o aprendizado, as introjeções são favorecidas, fortalecendo o registro interno das boas experiências com o objeto. A contraparte neurofisiológica desta proposta psicológica seria que os afetos positivos reforçam as comunicações sinápticas, já as experiências com afetos negativos diminuiriam a densidade sináptica, pela mediação de neurotransmissores e também o tamanho dos neurônios.
Partimos das experiências corporais (sensações) e ao constituirmos um espaço mental capaz de conter e elaborar as experiências emocionais (emoções), desenvolvemos a capacidade de gerar o psíquico (representações).
Vínculo e separação são básicos não apenas à nossa individuação, mas também ao desenvolvimento da capacidade simbólica. À medida que a maturação da criançavai se processando em interação com o desenvolvimento afetivo-emocional que está ocorrendo, vamos observando todas as transformações que capacitam o bebê como indivíduo cada vez menos dependente de seu ambiente inicial (o corpo e a mente da mãe).
	Mitos e Verdades sobre Desenvolvimento Infantil
	ANTIGOS CONCEITOS
	NOVOS CONCEITOS
	O desenvolvimento do cérebro depende dos genes com os quais nasce.
	O desenvolvimento do cérebro depende de uma complexa interação entre os genes com os quais se nasce e as experiências que se têm.
	As experiências que ocorrem antes dos 3 anos têm um impacto limitado no desenvolvimento tardio.
	As primeiras experiência têm um impacto decisivo na arquitetura do cérebro e na natureza e qualidade das capacidades do adulto.
	Uma relação segura com o cuidador primário cria um contexto favorável para o desenvolvimento e o aprendizado.
	As primeiras interações não somente criam um contexto; elas afetam diretamente a forma como o cérebro será tramado.
	O desenvolvimento do cérebro é linear; a capacidade do cérebro de aprender aumenta à medida que o bebê cresce.
	O desenvolvimento do cérebro é não linear; há tempos certos para aquisição de diferentes conhecimentos e habilidades (janelas de amadurecimento ativas desde os primeiros meses e diminuindo aos 3 anos).
	O cérebro de um bebê é muito menos ativo que o de um estudante colegial.
	Uma criança de 3 anos tem o cérebro 2x mais ativo que o de um estudante do colegial (pode de sinapses na adolescência).
UM MODELO DE PERSONALIDADE BASEADO NA TEORIA DAS RELAÇÕES OBJETAIS
O modelo de transtornos da personalidade baseado na teoria das relações objetais fornece uma abordagem sistemática e coerente para avaliação, classificação e tratamento de patologia da personalidade utilizando o espectro de gravidade. 
O termo relações objetais refere-se à qualidade dos relacionamentos do indivíduo com os outros.
A teorias das relações objetais compreendem um agrupamento de modelos psicodinâmicos e psicanalíticos de motivação e funcionamento psicológico um tanto vagamente relacionados no qual a internalização dos padrões primitivos de relação é vista como um aspecto central do desenvolvimento e do funcionamento psicológico.
ESTRUTURAS PSICOLÓGICAS
Aspectos descritivos de patologia da personalidade que caracteriza um desses transtornos em particular podem ser considerados reflexo da natureza e da organização de estruturas psicológicas subjacentes. Os tratamentos psicodinâmicos que provocam mudanças nas estruturas psicológicas levarão ao mesmo tempo a mudanças nos aspectos descritivos de patologia da personalidade e a melhora no funcionamento psicológico.
Estruturas são padrões estáveis de funcionamento psicológico que são repetidas e previsivelmente ativados em contextos particulares. 
Processos psicológicos que podem ser conceitualizados como disposições para organizar a experiência subjetiva e o comportamento de certas formas previsíveis. 
Associações entre circuitos neuronais, ou "redes associativas", que tendem a ser ativadas em conjunto. 
Não podem ser nem diretamente observadas pelo médico nem relatados pelo paciente. 
Deduzida e também avaliada de maneira sistemática com base em seu impacto sobre os aspectos descritivos do funcionamento da personalidade.
Personalidade é egosintônica!
RELAÇÕES OBJETAIS INTERNAS 
Imagem do self que interage com imagem de outra pessoa, com a interação inteira ligada um estado afetivo em particular, são consideradas as estruturas psicológicas mais básicas. 
Blocos construtores de suturas de ordem superior.
Organizadoras da experiência subjetiva.
DESCRIÇÃO PSICODINÂMICA DE PERSONALIDADE E PATOLOGIA DA PERSONALIDADE:
A patologia da personalidade inclui:
Aspectos descritivos do transtorno
Uma formulação sobre a organização estrutural subjacente aos aspectos descritivos
Uma teoria sobre as psicodinâmicas do paciente. 
Aspectos dos transtornos de personalidade:
A medida que os traços de personalidade se tornam mais rígidos e extremos, passamos de um “estilo de personalidade” normal para um funcionamento patológico da personalidade. Quando a rigidez da personalidade gera sofrimento na vida do indivíduo ou daqueles a sua volta, falamos em transtorno da personalidade. 
Visão geral da abordagem estrutural aos TP
Identidade (percepção do self e dos outros);
Nível predominante de operações defensivas (formas de enfrentar estresse externo/interno);
Teste de realidade (apreciação de noções convencionais da realidade);
Qualidade das relações objetais (entendimento da natureza das relações interpessoais);
Funcionamento moral (comportamento ético, ideais e valores).
NÍVEIS DE ORGANIZAÇÃO DA PERSONALIDADE E CLASSIFICAÇÃO DA PATOLOGIA DA PERSONALIDADE
Baseia-se na gravidade da patologia estrutural e divide-se em:
Nível neurótico de organização da personalidade (NOP): Menos grave, vemos rigidez de personalidade mal-adaptativa no contexto de: 
Identidade normal;
Predominância de defesas, de nível mais alto, baseadas em repressão;
Teste de realidade intacto. 
Nível borderline de organização da personalidade (BOP): Alto nível e Baixo nível: Apresentam rigidez de personalidade e são mal adaptados em várias áreas, como: 
Patologia de identidade clinicamente significativa; 
Defesas de níveis mais baixas, baseadas em cisão; 
Teste de realidade variável com menor capacidade de avaliar as convenções sociais e de perceber os outros.
A classificação dos TP entre neuróticos (NOP) e borderlines (BOP) é baseada nessas 2 características:
Qualidade das relações objetais
Funcionamento moral 
Identidade
Na identidade patológica ocorre a difusão da identidade. As relações objetais internas, que formam o self, são todas “boas” ou todas “más”, através dos mecanismos de cisão. Os indivíduos com patologia de identidade não conseguem a empatia e não leem os outros. Por vezes são incapazes de responder a sinais sociais sutis. Essa identidade é associada ao vazio e disforia crônica. Junto com isso, vem a escassez de atividades intelectuais e recreativas. 
OPERAÇÕES DEFENSIVAS
Defesas: respostas psicológicas automáticas dos indivíduos a estressores ou a conflitos emocionais. Protegem o indivíduo de ansiedade e dor associadas à expressão de relações objetais conflitantes. Espectro saudável: defesas flexíveis e adaptativas; pouca ou nenhuma distorção da realidade interna e externa. Espectro patológico: defesas altamente inflexíveis e mal-adaptativas; graus crescentes de distorção da realidade.
Defesas maduras: Predominante na personalidade normal; Funcionamento flexível e adaptativo; Não barram da consciência qualquer aspecto conflitivo; Pouca ou nenhuma distorção ao entrar na consciência subjetiva; Minimiza o sofrimento; Otimiza o enfrentamento; Incluem antecipação, supressão, altruísmo, humor e sublimação.
Defesas baseadas em repressão ou “neuróticas”: repressão ou banimento da consciência de aspectos de experiência psicológica do indivíduo que são conflituosos ou uma fonte potencial de desconforto emocional; incluem repressão, formação reativa, projeção neurótica, deslocamento, isolamento de afeto e intelectualização; introduz rigidez no funcionamento da realidade; alteram a realidade interna, em geral, sem distorcer de forma grosseira a realidade externa; não costumam levar a comportamentos grosseiramente anormais ou disruptivos.
Defesas baseadas em cisão ou de nível mais baixo (“primitivas”): Incluem cisão, idealização primitiva, desvalorização, identificação projetiva, controle onipotente e negação primitiva; fazem uso da dissociação; não expulsam os conteúdos mentais da consciência, mas compartimentalizam ou mantêm a distância os aspectos conscientes da experiência conflitiva; transtornos de personalidade graves; experiências superficiais e irreais; instáveis e podem levar a mudanças abruptas e bastante caóticas entre experiências idealizadas e persecutórias do self e dos outros.
Teste de realidade
É responsável pela capacidade de ler sinais sociais,entender convenções sociais e responder com diplomacia em situações interpessoais.
Qualidade das relações objetais
Refere-se ao entendimento do indivíduo da natureza dos relacionamentos e a sua capacidade de estabelecer e manter ligações mútuas e íntimas.
Personalidade normal: capacidade de avaliar e de se preocupar com as necessidades dos outros, independente das próprias; capacidade de manter relacionamentos mutuamente dependentes baseados em um entendimento do dar e receber.
NOP: dependência e preocupação mútua, mas, muitas vezes, com um fracasso em realizar total integração das relações íntimas e mutuamente dependentes com sexualidade.
BOP: caracterizada por patologias das relações objetais. Na de baixo nível, a patologia é grave. Um determinado relacionamento é valorizado precisamente na medida em que ele satisfaz as necessidades do indivíduo (“se eu faço algo para você, espero receber algo em troca”). A patologia é mais extrema na personalidade antissocial, para a qual todas as interações humanas são baseadas no uso e na exploração dos outros. A patologia das relações objetais, que é grave em nível global de funcionamento, é característica da patologia narcisista.
Valores morais
Personalidade normal: compromisso com valores e ideias e com um “limite moral” que é consistente, flexível e totalmente integrado ao sentido do self.
NOP: compromisso com valores e ideias e a ausência de comportamento antissocial; senso de valores e ideias totalmente integrado e internalizado. Rigidez moral (autocrítico em excesso ou angustiar-se em relação à tentação de se desviar)
BOP: grau variável de patologia no funcionamento moral. Nível de funcionamento moral bastante desenvolvido, mas rígido e extremamente severo. Ansiedade grave e sofrimento subjetivo (autocrítica ou crítica antecipada dos outros). Ausência de limite moral e falta de capacidade de sentir culpa (característico de um nível borderline baixo, especialmente antissocial e narcisista grave).
IMPLICAÇÕES PARA O TRATAMENTO
Avaliação do nível de organização da personalidade
Reações de transferência e contratransferência com probabilidade de emergir.
Capacidade de se comprometer e investir.
Autorreflexão e auto-observação.
Facilidade para estabelecer e manter um relacionamento terapêutico.
NOP: prognóstico excelente. Melhora nas psicoterapias psicodinâmicas convencionais. Controle adequado dos impulsos. Transferência se desenvolve de forma lenta, realista, com estado afetivo bem modulado. Profissional geralmente tem facilidade para entender e empatizar. Reações contratransferênciais leves, crônicas e específicas.
BOP: prognóstico variável; em geral não se adaptam a terapias dinâmicas não modificadas;
Nível baixo: alta taxa de abandono; autorreflexão prejudicada; dificuldade em manter aliança terapêutica; tendência a pensamento concreto com a possibilidade de comprometimento transitório do teste de realidade; tendência a atuação destrutiva e autodestrutiva. Transferências se desenvolvem de forma rápida, caótica, carregadas de afeto, extremas, polarizadas, irrealistas, instáveis e, muitas vezes, paranoides. Contratransferências confusas, desconfortáveis, difíceis de conter, associadas a pressões poderosas sobre o terapeuta para se voltar para a ação.
Nível alto: prognóstico favorável em terapias psicodinâmicas modificadas. Em tempos de alta ativação de afeto, é comum a tendência a pensamento concreto e comprometimento da capacidade de autorreflexão. Contratransferências menos esmagadoras e confusas. Mais carregadas de afeto e com maior probabilidade de levar à ação.
APEGO E PATOLOGIA DA PERSONALIDADE
Há uma sinergia vital entre os processos de apego e o desenvolvimento da capacidade da criança de entender o comportamento interpessoal em termos de estados mentais. Chamamos essa capacidade de mentalização, e tentamos descrever como nosso entendimento de nós mesmos e dos outros como agentes mentais se origina da experiência interpessoal e particularmente do relacionamento criança-cuidador.
A capacidade de mentalizar é vital para a auto-organização e para regulação do afeto.
A mentalização envolve tanto um componente reflexivo como um componente interpessoal; ela é baseada tanto na observação dos outros como na reflexão sobre seus estados mentais; é tanto implícita como explícita e diz respeito a sentimentos e cognições. 
John Bowlby (criador da teoria do apego) postulava uma necessidade humana universal de formar laços estreitos; dizia que os comportamentos de apego do bebê humano (p. ex., busca de proximidade, sorriso, agarramento) são retribuídos por comportamentos de apego do adulto (toque, colo, conforto) e essas respostas reforçam o comportamento de apego do bebê com aquele adulto em particular. 
O objetivo do sistema de apego é uma experiência de segurança. Portanto, o sistema de apego é primeiro e acima de tudo um regulador da experiência emocional.
Ao final do primeiro ano, o comportamento do bebê parece ser baseado em expectativas específicas. Suas experiências passadas com cuidador são agregadas a sistemas representativos que Bowlby denominou modelos operantes internos do self. Ele propôs que esses modelos operantes internos do self e dos outros estabelecidos na infância forneçam os protótipos para todos os relacionamentos posteriores. Visto que funcionam fora da consciência eles são resistentes a mudança. 
Mary Ainsworth, a segunda grande pioneira da teoria do apego, desenvolveu um procedimento laboratorial conhecido como uma "Situação estranha": quando separados brevemente de seu cuidador e deixados com um estranho em um ambiente desconhecido, os bebês mostram um de quatro padrões de comportamento.
	PADRÕES DE APEGO NA SITUAÇÃO ESTRANHA
	Apego
	Características
	Observações
	Seguro
	Ativo prontamente na presença do cuidador
Ansioso na presença do estranho e o evita
Angustiado pela ausência breve do cuidador
Busca rapidamente contato com o cuidador no reencontro
Tranquilizado por contato renovado e retorno a atividade
	O comportamento é baseado em experiências repetidas de interações bem-coordenadas e sensíveis nas quais o cuidador raras vezes é estimulador em excesso e é capaz de estabilizar as respostas emocionais desorganizadas. Logo, eles regulam o afeto.
	Ansioso/
esquivo
	Parece ficar menos ansioso pela separação
Pode não buscar contato com o cuidador após a separação
Pode não preferir o cuidador ao estranho
	Passaram por experiências em que sua excitação emocional não foi reestabilizada pelo cuidador ou nas quais foram excessivamente estimuladas por meio de parentagem intrusiva.
Super-regulam o afeto. Evitam situações com a probabilidade de serem angustiantes. 
	Ansioso/
resistente
	Apresenta atividades e brincadeiras limitadas
Altamente angustiado pela separação
Dificuldade de se tranquilizar no reencontro
Ansiedade e raiva parecem impedi-lo de obter conforto do contato
	Sub-regulam o afeto, intensificando sua expressão de sofrimento, talvez na tentativa de provocar uma resposta no cuidador.
	Desorganizado/
desorientado
	Comportamento não direcionado/bizarro (p.ex., redução de temperatura, batidas das mãos batida da cabeça)
Tenta escapar da situação mesmo na presença do cuidador
	O cuidador serviu como uma fonte tanto de medo como tranquilização. Ele busca o cuidador mas esse gera ativação excessiva dos sistema de apego.
A estabilidade do apego foi demonstrada por estudos longitudinais de bebês que foram avaliados até a adolescência ou a idade adulta jovem com a Entrevista de Apego Adulto (outro instrumento clinico que usa a narrativas de relacionamento de apego na infância.
	CARACTERÍSTICAS DAS CATEGORIAS DE APEGO DA ENTREVISTA DE APEGO ADULTO (AAI)
Estudo baseado na perda ou trauma de infância.
	Apego
	Características
	Seguro/
autônomo
	Integra coerentemente as memorias em uma narrativa significativa
Demonstra valorizar os relacionamentos de apego
	Inseguro/
desligado
	A narrativa não tem coerência
Incapaz de lembrar memorias especificasem apoio argumental geral
Idealiza ou desvaloriza os primeiros relacionamentos
	Inseguro/
preocupado
	A narrativa não tem coerência
Mostra confusão, raiva ou medo em relação a figuras de apego
As vezes ainda se queixa de desrespeito na infância
	Não resolvido/
desorganizado
	Confusões semânticas e/ou sintáticas em narrativas relativas a lutos ou traumas de infância
Esses estudos demonstraram uma correspondência de 68-75% entre as classificações de apego na infância e a classificação na idade adulta. Esse é um nível de consistência sem paralelos entre o comportamento observado na infância e os desfechos na idade adulta, embora seja importante lembrar que tal comportamento pode ser sancionado por ambientes consistentes, bem como por padrões estabelecidos no primeiro ano de vida. Além disso, os relacionamentos de apego desempenham um papel fundamental na transmissão de privação transgeracional. Adultos seguros têm de três a quatro vezes mais probabilidade de ter filhos seguramente apegados a eles.
A NEUROBIOLOGIA DO APEGO E SUA LIGAÇÃO COM A MENTALIZAÇÃO.
O apego assegura que os processos cerebrais que servem à cognição social sejam adequadamente organizados e preparados para nos capacitar a conviver e a trabalhar com outras pessoas.
Uma consideração da dependência de drogas pode nos fornecer indícios importantes para o entendimento da neurobiologia do apego. O sistema de recompensa dopaminérgico mesencefálico tem sido implicado no processo de dependência de drogas. Substâncias que levam a liberação de dopamina nesse sistema também causam dependência (p. ex. psicoestimulantes). Visto ser improvável que um sistema cerebral existisse especificamente para atender ao abuso de drogas e álcool, é provável que a dependência seja parasitária em um sistema biológico que desempenhe algum outro papel evolucionário essencial. Jaak Panksepp foi o primeiro a delinear uma neurobiologia comum dos relacionamentos de apego românticos e mãe-bebê, bebê-mãe ligados ao mesmo circuito de recompensa dopaminérgico mesocorticolímbico. MacLean especulou que abuso de substâncias e dependência de drogas poderiam ser entendidos como tentativas de substituir opióides ou fatores endógenos normalmente fornecidos por vínculos sociais. 
Demonstrou-se que o sistema de processamento de recompensa dopaminérgico e o sistema oxitocinérgico desempenham papéis fundamentais na promoção e na manutenção do comportamento maternal.
Estudos publicados em 2003 e posteriormente ressaltaram o papel desempenhado pela oxitocina de facilitar a convenção social.
Experiências negativas nos primeiros cuidados tem impacto sobre o sistema de oxitocina em macacos e nos seres humanos com níveis mais baixos de oxitocina no líquido cerebrospinal relatados em macacos criados em berçário do que criados pelas mães. Além disso, níveis de oxitocina periférica reduzidos foram observados em crianças adotadas de orfanatos com história de negligência precoce, as quais também exibem prejuízo grave na reciprocidade social.
Portanto, podemos ver que a formação de relacionamentos de apego é apoiada por pelo dois sistemas neurobiológicos:
O sistema ligando experiências de apego a recompensa e prazer, motivando o cuidador (e com toda a probabilidade também o bebê) a buscar experiências de proximidades;
Um sistema ligando entendimento social aumentado ao contexto do apego, com vínculos mais estreitos ativando sistemas biológicos com probabilidade de aumentar a sensibilidade a sinais sociais.
ENTENDENDO O RELACIONAMENTO DE APEGO E MENTALIZAÇÃO
Definimos mentalização como uma forma de atividade mental imaginativa sobretudo pré-consciente, isto é, percepção e interpretação do comportamento humano em termos de estados mentais intencionais (p. ex. necessidades, desejos, sentimentos, crenças, metas propósitos, razões). 
A mentalização deve ser imaginativa porque temos de imaginar o que as outras pessoas poderiam estar pensando ou sentindo. Um indicador importante de uma mentalização de alta qualidade é a consciência de que não podemos saber ao certo o que se passa na mente de outra pessoa. Sustentamos que a capacidade de mentalizar se desenvolve da experiência interpessoal, em particular nas relações objetais primárias.
Mentalização e parentagem: Parentagem é determinante fundamental da segurança do apego. A capacidade da mãe de pensar sobre a mente do seu filho é chamada variadamente de orientação mental materna, perceptividade e função reflexiva. Pais mentalizadores poderiam facilitar o desenvolvimento de mentalização em seus filhos.
Discurso familiar: A exposição a conversas familiares normais parece ser uma pré-condição da mentalização.
Diversão: É outro aspecto de um contexto de apego seguro. Brincar pode ser importante para aquisição de mentalização. 
Maus-tratos: Desorganizam o sistema de apego.  O déficit de mentalização associado a maus-tratos na infância pode ser uma forma de dissociação ou inibição, ou mesmo uma reação fóbica a mentalizar. Podem contribuir para uma "cegueira mental" parcial adquirida, comprometendo a comunicação reflexiva aberta entre pais e filhos.
DESENVOLVIMENTO DE UM SELF AGENTIVO: AQUISIÇÃO SOCIAL DE COGNIÇÃO SOCIAL
Em seus primeiros meses de vida, o bebê começa a entender que é um agente físico cujas ações podem ocasionar mudanças em corpos com os quais ele tem contato físico imediato. Ao mesmo tempo, ele começa a entender que é um agente social, à medida que aprende que seu comportamento afeta o comportamento e as emoções de seu cuidador.
A preocupação inicial da criança com estimulação perfeitamente contingente à resposta (fornecida pelo feedback sensorial proprioceptivo gerado por suas próprias ações) lhe permite se diferenciar de seu ambiente e construir uma representação primária de seu self corporal.
Aproximadamente entre 3 e 4 meses, a preferência dos bebês parece mudar. Eles começam a ser atraídos mais para contingências altas-mas-imperfeitas do que para a contingência perfeita - o nível de contingência que caracteriza as respostas de espelhamento empático de um cuidador sintonizado com as exibições emocionais de um bebê.
A experiência repetida dessas respostas permite que o bebê comece a diferenciar seus estados de self internos, um processo a que chamamos de biofeedback social. Um relacionamento de apego congênito e seguro contribui de modo vital para o surgimento das primeiras capacidades de mentalização possibilitando que o bebê “descubra” ou “encontre” seu self psicológico no mundo social.
Os bebês aprendem a diferenciar os padrões internos de estimulação fisiológica e visceral que acompanham diferentes emoções observando as respostas de espelhamento facial ou vocal de seus cuidadores.
Duas condições precisam ser satisfeitas para que a capacidade de entender e regular as emoções possa se desenvolver:
1. razoável congruência de espelhamento, pela qual o cuidador combina exatamente com o estado mental do bebê.
2. marcação do espelhamento, pela qual o cuidador é capaz de expressar um afeto embora indicando que não está expressando seus próprios sentimentos.
Se o espelhamento do cuidador for incongruente, a resultante representação do estado interno do bebê não corresponderá a um estado de self constitucional, e isso poderia predispô-lo a desenvolver uma estrutura de personalidade narcisista. Se o espelhamento for não marcado, a expressão do cuidador pode parecer externalizar a experiência do bebê e pode oprimi-lo, fazendo sua experiência parecer perniciosa e intensificando, mais do que regulando, seu estado. Uma predisposição a experimentar emoção por meio de outras pessoas (como na estrutura de personalidade borderline) poderia ser estabelecida. 
REGULAÇÃO DO AFETO, CONTROLE DA ATENÇÃO E MENTALIZAÇÃO
A mentalização não apenas permite o ajustamento de estados afetivos, mas mais fundamentalmente ela é usada para regular o self.
ESTÁGIOS DE DESENVOLVIMENTO DA CAPACIDADE DE MENTALIZAÇÃO
O agente teleológico (6 a 12 meses): Entendimento do self e dos outros como agentes teleológicos:Entende as relações causais entre ações, seus agentes e o ambiente; entende a agência (ação) puramente em termos de ações e restrições físicas
O agente intencional (12 a 24 meses): Entendimento do self e dos outros como agentes intencionais: Entende que as ações são causadas por estados da mente anteriores (p. ex., desejos) e que podem ocasionar mudanças nas mentes bem como nos corpos; Adquire linguagem do estado interno e capacidade de raciocinar de forma não egocêntrica sobre sentimentos e desejos nos outros; Ainda não é capaz de representar estados mentais independentemente da realidade física; Às vezes experimenta a realidade interna como muito mais convincente do que o mundo físico, e outras vezes como ilógica a ele (modos de equivalência psíquica e faz de conta)
O agente representativo (3 a 4 anos): Entendimento do self e dos outros como agentes representativos: Entende que as ações das pessoas são causadas por suas crenças; tem probabilidade cada vez maior de se sair bem na tarefa da crença falsa; sabe que as pessoas nem sempre sentem o que parecem sentir e que as reações emocionais são influenciadas por humor atual e experiências emocionais anteriores
	Representação do self temporalmente estendido (em torno dos 6 anos): Capacidade de relacionar memórias de atividades intencionais e experiências em uma organização causal-temporal coerente; Estabelecimento do self temporalmente estendido
SUBJETIVIDADE ANTES DA MENTALIZAÇÃO
É importante entender que a criança pequena inicialmente supõe que aquilo que ela conhece seja conhecido pelos outros e vice-versa.
Uma razão para que as crianças pequenas sejam tão propensas a acessos de raiva e frustração pode ser o fato de o mundo e as mentes individuais não serem demarcadas com clareza; elas esperam que as outras pessoas saibam o que elas estão pensando e sentindo e vejam as situações da mesma maneira que elas. Assim, a frustração de seus desejos parece maligna ou intencionalmente obtusa, em vez de o resultado de um ponto de vista ou prioridades alternativas diferentes.
Ao descrevermos o desenvolvimento normal da mentalização em crianças de 2 a 5 anos, sugerimos que exista uma transição de um modo de experiência cindido para a mentalização.
Especulamos que a criança muito pequena equipare o mundo interno com o externo. O que existe na mente deve existir lá fora, e o que existe fora deve também existir na mente. Nesse estágio não há espaço para perspectivas alternativas: “Como eu vejo é como é”.
A insistência das crianças pequenas ou da criança em idade pré- -escolar de que “há um tigre debaixo da cama” não é dissipada pela tranquilização dos pais. Essa “equivalência psíquica” como um modo de experimentar o mundo interno pode causar intenso sofrimento, porque a experiência de uma fantasia como potencialmente real pode ser aterrorizante. A aquisição de um sentido de faz de conta em relação a estados mentais é, portanto, essencial.
Enquanto brinca, a criança sabe que a experiência interna pode não refletir a realidade externa, mas então o estado interno parece não ter implicações para o mundo exterior (faz de conta).
Via de regra, em torno dos 4 anos, a criança integra esses modos para chegar à mentalização, na qual estados mentais podem ser experimentados como representações. A realidade interna e a externa podem então ser vistas como ligadas.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE E APEGO
As dificuldades características com a regulação da emoção e as reações intensas à perda de vínculos emocionais colocam o TPB na esfera do apego.
Gunderson (1984, 1996) descreveu que a intolerância da solidão estava no centro dessa patologia e que a incapacidade daqueles com TPB de invocar um “introjeto calmante” se devia a fracassos de apego na infância. Ele ligou os padrões típicos de disfunção borderline às reações exageradas do bebê inseguramente apegado, como agarramento, medo em relação a necessidades de dependência, terror de abandono e monitoração constante da proximidade do cuidador.
Os maus--tratos sofridos no contexto de um relacionamento de apego poderiam criar um círculo vicioso de apego medroso, no qual o medo ativa a busca de proximidade, e a proximidade, uma vez conseguida, por sua vez desencadeia mais ansiedade. Os maus-tratos criam uma outra complicação profunda nesse mecanismo, quando a criança usa partes cindidas do self para obter controle ilusório sobre o abusador. Quando internaliza o estado mental do vitimizador na parte alienada do self, a criança experimenta uma parte de sua própria mente como torturadora, empenhada na destruição do ego. Isso leva a um estado emocional insuportavelmente doloroso no qual o self é experimentado como perverso e odioso. Nessas circunstâncias, pode parecer que a única solução seja voltar o ataque de dentro da mente contra o corpo por meio da autoflagelação.
Por intermédio da identificação projetiva, as partes persecutórias do self são localizadas em outra pessoa. Dessa forma, a necessidade de que as experiências do alienado sejam possuídas por outra mente pode levar ao envolvimento do indivíduo em uma sequência de novos relacionamentos abusivos.
Indicações de hiperatividade do apego estão entre os sintomas centrais de TPB. Eles podem incluir esforços frenéticos para evitar o abandono, com relacionamentos interpessoais instáveis e intensos formados em um ritmo que cresce com rapidez, passando velozmente do conhecimento para grande intimidade. A ativação do sistema de apego poderia desorganizar ainda mais o indivíduo suprimindo a mentalização
DÉFICITS NA MENTALIZAÇÃO RELACIONADA AO APEGO NO TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE
Nos últimos anos, o conceito de mentalização, quando usado como um marcador para formas específicas de psicopatologia, tem sido adequadamente criticado por ser muito amplo e multifacetado para ser operacionalizado. Tentamos especificar ainda mais o conceito, identificando uma série de componentes ou dimensões de mentalização, cada um deles sustentado por sistemas neurais bastante distintos. Portanto, falar de uma perda de mentalização no transtorno da personalidade é provavelmente uma forma resumida de descrever um quadro mais complexo e multifacetado.
COMPONENTES DA MENTALIZAÇÃO
Implícita: suposições, inconsciência 
Explícita: reflexão sobre suposições, atenção ao mundo externo, consciência
Focalizada no interior mental: auto monitoração, inibição
Focalizada no exterior mental: dificuldade de se enxergar, hiper-reatividade ao outro
Cognitiva: atitude do agente / ex. ‘a mãe acredita que João pegou os biscoitos’ – diferenciar estado interno da realidade/ perspectiva de terceira pessoa
Afetiva: afetivo do self / ex. ‘lamento que você esteja sofrendo’ – experimentar e entender a emoção nos outros 
Equilíbrio entre duas redes neurais distintas, ambas as quais são mais ou menos compartilhadas por processos ligados a autoconhecimento e conhecimento dos outros: a saber, o sistema de neurônio-espelho frontoparietal e o sistema reflexivo localizado no córtex pré-frontal medial, no córtex cingulado anterior e no pré-cúneo .
A mentalização explícita é um processo consciente, verbal e reflexivo que requer atenção, intenção e esforço e é relativamente lento. 
A mentalização implícita é um processo automático, não consciente, não verbal e não reflexivo que requer pouco esforço ou atenção focalizada.
A diferença entre mentalização explícita e implícita pode nos ajudar a entender o transtorno da personalidade, já que a alta excitação pode facilitar a mentalização automática enquanto inibe os sistemas neurais associados à mentalização controlada
A excitação emocional em pacientes com transtorno da personalidade pode ativar suposições e expectativas estereotipadas, rígidas e automáticas sobre os relacionamentos, e a capacidade de refletir sobre essas suposições pode ser muito limitada devido à perda de mentalização explícita.
A focalização nos interiores mentais do self e dos outros envolve a rede frontoparietal medial, enquanto a focalização nos exteriores durante a mentalização,usando ações físicas e aspectos visíveis, recruta uma rede frontotemporal lateral.
Duas redes neurais distintas no cérebro parecem estar envolvidas no autoconhecimento e no conhecimento dos outros. O primeiro sistema é o muito divulgado sistema “imitativo” de neurônio-espelho frontoparietal, por meio do qual é gerado um entendimento da experiência dos outros. O entendimento da experiência dos outros gerado pelo sistema de neurônio- espelho tem uma qualidade imediata e intuitiva, e é provável que as representações da experiência dos outros geradas dessa forma estejam muito estreitamente fundidas com nossas representações do self. O segundo sistema é composto do córtex pré-frontal medial, do cingulado anterior, da junção temporoparietal e do pré-cúneo. Ele é ativado quando fazemos julgamentos tanto sobre nós mesmos quanto sobre os pensamentos e sentimentos de outras pessoas. Esse sistema é tradicionalmente considerado o sistema- chave subjacente aos aspectos de raciocínio crença-desejo clássico da mentalização.
CONSEQUÊNCIAS DA FALHA DE MENTALIZAÇÃO
	A ausência de espelhamento marcado, a falta de um ambiente lúdico de mentalização e, em caso extremo, maus-tratos poderiam todos desempenhar um papel no enfraquecimento da capacidade de mentalização e no aumento da vulnerabilidade do indivíduo para reagir a estresse interpessoal por perda ou redução estratégica da capacidade para mentalização. Podemos pensar nisso como uma dissociação adaptativa, mas que pode resultar em mais do que uma adaptação, pois o trauma precoce também pode alterar os mecanismos neurais da excitação de modo que estímulos emocionais relativamente leves podem ativar o sistema de excitação que sustenta a ativação cortical posterior, enquanto mantêm as partes mentalizadoras frontais do cérebro desconectadas.
	Seja qual for a causa imediata dessa dissociação, sua consequência é o ressurgimento 3 modos de pensar sobre os estados internos que antecedem a capacidade de mentalização adulta totalmente madura. Todos os três são observáveis com relativa facilidade nos padrões de pensamento típicos de indivíduos com TPB (Transtorno de Personalidade Borderline), são eles:
Postura teleológica: expectativas relativas à atividade dos outros estão presentes, mas estas são formuladas em termos restritos ao mundo físico. O entendimento das ações ocorre conforme desfechos físico. Ex: terapeuta disponível por telefone, sessões extras nos finais de semana.
Equivalência psíquica: a criança muito pequena equipara o mundo interno com o externo; isso pode causar intenso sofrimento, visto que a experiência de uma fantasia como potencialmente real pode ser assustadora. Tanto flashbacks como uma intolerância para perspectivas alternativas sobre quais poderiam ser as intenções dos outros são característicos do ressurgimento deste modo. Ex: se eu acho que você fechou a sua porta porque você quer me rejeitar, simplesmente você quer me rejeitar.
Faz de conta: a criança sabe que a experiência interna pode não refletir a realidade externa, mas o mundo mental é dissociado da realidade. As indicações do ressurgimento deste modo no desenvolvimento futuro são a) sentimentos de vazio, inexpressividade e dissociação na esteira de trauma e b) conversa interminável, inconsequente sobre pensamentos e sentimentos. 
	Os relacionamentos de apego disfuncionais característicos de indivíduos com TPB não são apenas consequência de dificuldades em reter na mente uma representação estável e consistente da mente dos outros e de sua própria mente. Eles também estão ligados à desorganização do self. 
O RELACIONAMENTO COMPLEXO ENTRE O ESTRESSE, APEGO E MENTALIZAÇÃO
Parece haver uma estreita ligação entre a excitação emocional e a ativação do sistema de apego, e essa ativação por sua vez tem um impacto sobre a capacidade de mentalização.
	Os prejuízos de mentalização em pacientes com TPB parecem ter relação com uma tendência à hiperativação do sistema de apego, talvez associada com experiências traumáticas.
	Apego seguro: a ativação do sistema de apego previsivelmente envolve um relaxamento de estratégias normais de cautela interpessoal. Há boa evidência de que a ativação intensa desse sistema está associada à desativação dos sistemas de regulação da excitação e do afeto, bem como à desativação de sistemas neurocognitivos que poderiam gerar desconfiança interpessoal – ou seja, aqueles envolvidos na cognição social ou na mentalização. 
	Apego Desligado: tendem a negar necessidades de apego. Eles afirmam autonomia, independência e força diante de estresse, usando estratégias de desativação do apego.
	Apego preocupado ou ansioso: está associado ao uso de estratégias de hiperativação do apego. Essas estratégias têm sido associadas de forma consistente à tendência a exagerar a presença e a gravidade de ameaças e com esforços frenéticos para encontrar apoio e alívio, com frequência expressos em comportamento exigente, adesivo. Estudos mostraram predominância em pacientes com TPB.
Obs: A história de trauma em geral observada de indivíduos com TPB apoia a hipótese de que a história de apego afeta a configuração do “interruptor” que muda o sistema de mentalização de cognição planejada, controlada e organizada para processamento automático com atenção diminuída, mal sustentada e vigilância aumentada para rupturas do apego, como rejeição e abandono. 
As estratégias de apego ansioso-preocupado, que são características de muitos pacientes com TPB, estão associadas a um limiar diminuído para ativação do sistema de apego e um limiar mais baixo para desativação da mentalização controlada, logo eles tem um limiar mais baixo para responder ao estresse. A hipótese em si poderia oferecer uma explicação abrangente para um dos aspectos dinâmicos centrais desses indivíduos: sua tendência a formar apegos fácil e rapidamente, muitas vezes resultando em decepções. Esse padrão seria devido a seu limiar baixo para ativação do sistema de apego e seu limiar baixo para desativação de sistemas neurais associados à cognição social controlada, incluindo os sistemas neurais envolvidos no julgamento da confiabilidade dos outros. Os ciclos interpessoais viciosos que são tão característicos de muitos pacientes com TPB, portanto, podem ser entendidos em termos de circuitos de feedback excitatório levando a vigilância aumentada para sinais relacionados a estresse no apego ansioso, sobretudo o apego caracterizado por alta ansiedade e alta esquiva.
	Desativação do apego: são capazes de manter “conectados” a mentalização controlada e julgamento da confiabilidade de outras pessoas durante o estresse leve, assim como os de afeto seguro. Entretanto, quando o estresse se torna grave, a estratégia de desativação deles provavelmente falha, levando a uma forte reativação de sentimentos de insegurança, a uma reativação aumentada de autorrepresentações negativas e a níveis aumentados de estresse.
	A partir dos achados, é sugerido que o tratamento deva ter como objetivo encontrar o equilíbrio ideal entre ativação do apego e mentalização. Além disso, tratamentos cujo foco é alcançar uma percepção do passado – e particularmente do passado traumático, que costuma envolver altos níveis de estresse – poderiam ser contraindicados em pacientes com prejuízos sérios na mentalização. Visto que o trauma está em geral associado à insegurança do apego, em particular com apego ansioso e desorganizado, os tratamentos orientados ao insight poderiam ser especialmente perigosos para o subgrupo de pacientes com TPB que sofreram trauma.
	ESTRATEGIAS DE APEGO, EXCITAÇÃO E MENTALIZAÇÃO CONTROLADA VERSUS AUTOMATICA
	Apego
	Limiar para Mudança
	Força da resposta automática
	Recuperação da mentalização controlada
	Seguro
	Alto
	Moderada
	Rápida
	Hiperativador
	Baixo: hiper-responsividade a estresse
	Forte
	Lenta
	Desativador
	Relativamente alto: hiporresponsividade a estresse, mas com falha sob crescente estresse
	Fraca, mas moderada a forte sob crescente estresse
	Relativamente rápida
	Desorganizado
	Incoerente:hiper-responsividade a estresse, mas frequentemente com tentativas frenéticas de regulação descendente
	Forte
	Lenta
MENTALIZAÇÃO ESPECIFICA DO RELACIONAMENTO: MENTALIZAÇÃO NO CONTEXTO
A teoria do apego são em grande parte baseadas na suposição de que os modelos congitivo-afetivos de relacionamentos (modelos operantes internos) são relativamente estáveis ao longo do tempo e ativados em uma ampla série de relacionamentos interpessoais, incluindo os com pais, companheiros e amigos. Porém, é provável que a mentalização apresente flutuações consideráveis ao longo do tempo e entre contextos de relacionamento, não apenas em razão de estresse, mas também devido a qualidade de determinados relacionamentos.
Quanto mais forte o apego em um determinado relacionamento, em um determinado momento, maior a probabilidade de aparecer anomalias na mentalização. Certamente, a evidência fornece forte sugestão de que, quando os laços afetivos entre terapeuta e cliente se intensificam, a qualidade da mentalização de pacientes com TPB tende a se deteriorar. Em geral, à proporção que o tratamento progride e a transferência se intensifica, – ativando os modelos operantes internos do paciente e o sistema de apego em geral – a qualidade da disposição psicológica provavelmente se deteriora de forma significativa, e a capacidade do paciente de perceber a mente do terapeuta como diferente de seu próprio estado mental às vezes é bastante limitada. 
IMPLICAÇÕES NO TRATAMENTO
A meta do tratamento deve ser estimular o apego e o envolvimento do paciente com o tratamento e ao mesmo tempo ajudá-lo a manter a mentalização. Deve-se evitar situações nas quais se espere que os pacientes falem dos estados mentais que não conseguem ligar à realidade sentida subjetivamente. Portanto, em relação a terapias dinâmicas, isso significa que deve: 
Reduzir foco nas interpretações do inconsciente, em favor do conteúdo consciente ou quase consciente;
Meta é recuperar a mentalização e não buscar insights;
Evitar descrever estados mentais mais complexos já que a mentalização do paciente é vulnerável;
Evitar discussão de trauma, exceto quando útil para reflexão de experiências atuais;
Promover curiosidade sobres estados mentais dos outros e suas ações, bem como os estados mentais explicam as ações do self;
Terapeuta deve evitar ser um novo espelho incongruente
Obs: Qualquer abordagem que siga na direção de alegar “saber” como os pacientes “são”, como devem se comportar e pensar e “porque são do jeito que são” provavelmente será prejudicial para indivíduos com uma capacidade de mentalizar vulnerável. 
As atitudes do Terapeuta devem incluir: 
	Humildade – derivada de um não saber do terapeuta;
	Identificar diferenças nos pontos de vista;
	Legitimar e aceitar pontos de vista diferentes;
	Questionar experiência do paciente: descrição da experiência em vez de explicação;
	Evitar a necessidade de entender o que não está claro
Um componente importante dessa postura é a monitoração dos próprios erros como terapeuta. Esses momentos também oferecem oportunidades inestimáveis de explorar como os erros podem se originar de suposições equivocadas sobre estados mentais opacos e como malentendidos podem levar a experiências perturbadoras. Nesse contexto, é importante estar consciente de que o terapeuta está em constante risco de perder a capacidade de mentalizar diante de um paciente não mentalizador.
PSICOTERAPIA BASEADA NA TRANSFERÊNCIA (PFT) E TRANSTORNO BORDERLINE (PTB)
PFT
Desenvolvida para tratar PTB, mas pode ser aplicada em outras alterações de personalidade;
Tem característica de acreditar que as condições borderline estão enraizadas em distúrbios de relações objetais internas;
Gera melhoras na esfera somática, psicossocial e em outras esferas, como diminuição nos atos e ideação suicida, na depressão e na ansiedade, na coerência narrativa e na capacidade de mentalização.
É um programa de tratamento abrangente e com duração de um ano ou mais;
Tem como ponto central de terapia e de mudança terapêutica, a interpretação da transferência, mas ela é apenas um dos elementos de tratamento
O paciente experimenta: refúgio seguro para expressar o self e refletir sobre afetos que surgem na díade objetais implícitas. Isso aumenta o processo de integração, a modulação dos afetos e um aumento na capacidade de contextualizar os afetos
O médico: observa sem julgar, tenta entender e explicar as relações objetais que estão em jogo na dupla e por trás das ações do paciente. Faz isso através do esclarecimento, da confrontação e da interpretação.
PFT tem, como hipótese, a crença de que a mudança ocorra por meio de uma série de intervenções:
Estabelecimento do contrato e avaliação ( cria um base segura) fase de identificação dos cenários de relacionamento de relações objetais dominantes ( através da confrontação, esclarecimento...e interpretação, ligando-os aos afetos flutuantes do paciente) aumenta a capacidade do paciente mentalizar, simbolizar e refletir)
Esse modelo considera o entendimento psicanalítico da organização estrutural da personalidade
Propõe uma interação dinâmica do temperamento
Indivíduos com TPB têm: relatos de abusos de substancia, negligencia, ausência de um senso coerente de self e dos outros e têm um modelo de apego operante inseguro com déficits de mentalização e esforço de controle baixo
O aspecto central do transtorno de identidade do TPB é a difusão de identidade (falta de continuidade de experiência do self e dos outros que se origina em um mundo interno polarizado, cindido e no qual os outros são experimentados como perseguidores ou salvadores)
PTB TENDEM À
Fazerem transferências repetidas, negativas, vigilantes e paranóides em relação à terapia
Ter sensibilidade aumentada aos estados emocionais e mentais dos outros
Tendência à atribuir desonestidade ou maldade a faces humanos neutras
EM RELAÇÃO AO SNC, O AFETO NEGATIVO E A INCAPACIDADE DE REGULAR AGRESSIVIDADE TÊM OS SEGUINTES CORRELATOS NEURONAIS:
Hiperatividade da amigdala, principalmente lado esquerdo, o que ajuda a julgar errado as faces neutras
Volume e funcionamento reduzidos nas regiões pré-frontais, o que prejudica a modulação do afeto e a mentalização
Hiperresponsividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, o que leva a uma hipervigilância e excitação afetiva crônicas
Circuito de recompensa do nucleus accumbens fortalece padrões relacionais mal adaptados e a tendência a repeti-los
Volume hipocampal reduzido: gera capacidade reduzida de gerar narrativas autobiográficas baseadas em memoria explícitas e implícitas
Intervenções focadas nos elementos da mente que processam as percepções afetivas, principalmente na esfera interpessoal social são cruciais para:
Reduzir sintomas
Aumentar o sentido de self
Melhorar a qualidade de suas relações interpessoais
Melhorar o envolvimento no trabalho e outros esforços criativos
As percepções de eventos sofrem grande influência das representações internas do self e dos outros e dos afetos intensos que os ligam
EM INDIVÍDUOS COM TPB, AS REPRESENTAÇÕES SÃO:
Unidimensionais
Polarizadas
Caricatas do self e dos outros
E não são integradas num todo mais complexo de representações multifacetadas e moduladas que correspondem à complexidade do self, dos outros e do mundo e que fornecem um senso de coerência, continuidade e contexto da experiência
O foco da PFT é essa realidade psíquica em que o mundo é lido pelas representações internas primárias e cindidas e entender como ela é estruturada e como pode ser modificada.
A difusão de identidade é: o self fragmentado, difuso e contraditório. Ela deixa o paciente com:
Riscos de relações imprecisas e extremas
Afetos esmagadores e contraditória na experiência do momento
Representação equivocada do self e dos outros
Desregulação do afeto
Problemas de comportamento e interpessoais
Falta de habilidade cogntiva de compreender e conter experiências afetivas extremas e intensas, o que pode levar reações emocionais autoderrotistas e destrutivas,na medida em que só a emoção do momento existe
Fracasso na mentalização
Sensação de descontinuidade da experiência
Não simbolização
A díade da relação objetal negativa é um ponto de vista único PFT
FUNCIONAMENTO
Afeto negativo ativa imagem interna da díade self- objeto (vítima e perseguidor) que é sentida como tóxica que leva à uma descarga do afeto por atuação ou projeção que protegem o paciente de desejos de aproximação e afiliação com o terapeuta.
OBJETIVOS E RESULTADOS PFT
Identificar a dupla em díades negativas e a cisão delas em polo idealizado e negativos irreais no mundo interno do paciente.
Integrar os afetos negativos.
Aumentar a capacidade de lidar com esforços agressivos e com as idealizações, modulando-os em expectativas mais realistas.
Fortalecimento das funções cognitivas e início das funções reflexivas
Integrar aspectos do self que foram negados enquanto o paciente atuava, ensinando que a raiva e a agressividade podem ser dominadas e usadas com metas positivas: ambição, competitividade e criatividade
A cisão do TPB não é entre vítima boa e perseguidor mau. Mas entre vítima e perseguidor, já que ambos podem s ser idealizados em polos opostos e que tendem a ser experimentados de uma mesma vez, o que leva à uma defesa na qual o estado interno cinde, as imagens ideais internas do self fica protegido e o ódio/raiva fica associado ao perseguidor carregado de agressividade pela projeção. Isso gera uma sensação de vazio, de descontinuidade do self e instabilidade afetiva
Os afetos são expressos em ações sem consciência cognitiva
A MENTE É ORGANIZADA EM
Defesas primitivas de cisão entre afetos e impulso positivos e negativos,
Atuação por meio de projeção
Identificação projetiva
Controle onipotente do outro para não ser vítima da hostilidade perdida
O TRATAMENTO DEVE
Controlar a atuação
Construir uma estrutura que permita experimentar, observar e refletir sobre suas representações
Facilitar a reativação das relações objetais disfuncionais e integra-las numa identidade mais complexa/rica
Direcionar paciente para uma relação de maior segurança de apego
O terapeuta deve se manter atento à três canais de monitoramento da comunicação:
Verbal
Não verbal
Contratransferência
A NEUTRALIDADE DO TERAPEUTA É IMPORTANTE
Auxilia na reativação das díades disfuncionais, ajudando o paciente a observar, ver, aceitar e integrar partes do self que antes eram projetadas
Ajuda a estruturar de forma gradual a cognição e a interromper a reencenação automática repetida das díades disfuncionais; 
LINHA DE SEGUIMENTO DO TRATAMENTO ENVOLVE
Tolerar o caos e a confusão afetiva que costumam aparecer como explosões ou tempestades afetivas, fantasias primitivas verbalizadas e encenadas
Identificação das representações de self e objetos que se cristalizaram
Explorar as inversões de papéis na transferência
Explorar as formas pelas quais diferentes díades são vivenciadas e no interesse de leva-las à integração e à modulação do mundo interno
O PROCESSO INTERPRETATIVO
O objetivo é o esclarecimento, confrontação e interpretação dos problemas com o Self do paciente.
O terapeuta ajuda o paciente a entender a dificuldade de integrar afetos positivos (libidinal) e negativo (agressivo).
O paciente Borderline tem dificuldade para distinguir seu self do outro devido a defesas como CISÃO e PROJEÇÃO.
Ajudar a MONTAR um novo Self.
Tudo começa com o ESCLARECIMENTO: Ajudar a explicar para o paciente como ele está se sentindo, dar nome aos sentimentos e exemplificar com situações que o paciente esteja vivenciando.
O segundo passo é a CONFRONTAÇÃO: Consiste em analisar com o paciente a discrepância entre a realidade vivida pelo paciente e a realidade “verdadeira”
O terceiro passo é a INTERPRETAÇÃO: Consiste em ajudar o paciente a identificar o padrão realizado pelo paciente, ou seja, encontrar o elo entre os abandonos sofridos e o que o paciente “procura” neles.
CONCEITOS CLÍNICOS ESSENCIAIS:
• A díade de relações objetais é uma representação interna do self e dos outros ligada por um afeto. As díades são elementos básicos da estrutura da personalidade que influenciam as experiências afetivas e cognitivas de um indivíduo.
• A difusão de identidade é a falta de um sentido coerente do self e dos outros e é central ao transtorno da personalidade borderline (TPB).
• As técnicas psicodinâmicas tradicionais devem ser modificadas para funcionar com êxito em pacientes com TPB. O tratamento deve ser mais estruturado para conter possível atuação (acting out), e o terapeuta deve participar com um nível de atividade mais alto do que na psicoterapia psicodinâmica tradicional. A psicoterapia focada na transferência oferece essa estrutura na forma de uma terapia ambulatorial duas vezes por semana que é orientada por uma estrutura de tratamento clara.
• As representações internas extremas do self e dos outros que estão na base do TPB surgem na visão do paciente em relação ao terapeuta.
• O terapeuta pode intervir com tato para ajudar o paciente a observar e refletir sobre aspectos de sua experiência que são cindidos e atuados (acted out) e/ou projetados. A compreensão crescente do paciente desses aspectos da experiência interna ajuda a criar um self coerente e uma capacidade cada vez maior de dominar e modular afetos intensos.