Ficha de exame físico

Prévia do material em texto

Logomarca da Requisitos de autocuidado/exame físico Data: ___/___/___ 
Empresa UTI – neonatal Turno: 
 Fundamentado na Teoria do Déficit do Autocuidado □ Manhã 
 de Dorothea E. Orem. □ Tarde 
 □ Noite 
 
Identificação/fatores condicionantes básicos 
1.Nome da mãe: 
2.Nome do RN: 
3.Registro do RN: 4.Data de Nasc. Do RN: 5.Sexo do RN: □ M □ F 
6.Raça: 7.Convênio: 8.Box: 
Requisitos de autocuidado 
9.Atividade/reatividade/reflexos primitivos do RN: 
□ Ativo □ Reativo □ Hipoativo □ Hiperativo □ Irritado □ Calmo □ Sedado □ Analgesiado 
Reflexos primitivos: __________________________________________________________________________ 
Observações: _______________________________________________________________________________ 
10.Descanso do RN/temperatura: □ Preservado □ Inadequado. Motivo: _______________________________ 
□ Incubadora □ Berço aquecido □ Berço comum □ Tax: ______ °C 
Observações: _______________________________________________________________________________ 
11.Aparência geral: □ Corado □ Hipocorado ______+/+4 □ Anictérico □ Ictérico _______zona I/IV 
□ Hidratado □ Desidratado _____+/+4 □ Acianótico □ Cianótico □ Acrocianótico □ Mosqueado 
12.Higienização: Corporal: □ Adequada □ Inadequada ____________________________________________ 
 Bucal: □ Adequada □ Inadequada____________________________________________ 
13.Cabeça/pescoço: □ Perímetro cefálico _________cm 
□ Bossa serossanguinolenta □ Céfalo-hematoma □ Cavalgamento □ Diástase de sutura 
□ Outros: __________________________________________________________________________________ 
□ Fontanela □ Plana □ Abaulada □ Deprimida □ Normotensa □ Tensa 
Observações: _______________________________________________________________________________ 
□ Face □ Simétrica □ Assimétrica. Alterações: _____________________________________________ 
Olhos:_____________________________________________________________________________________ 
Ouvidos:___________________________________________________________________________________ 
Nariz:______________________________________________________________________________________ 
Boca:______________________________________________________________________________________ 
Pescoço:___________________________________________________________________________________ 
14.Ingestão alimentar: 
Tipo: □ Leite materno □ Fórmula láctea:_______________________________ Volume:__________________ 
Via: □ VO □ Enteral:______________________________________________ Intervalo: ________/________ 
Tolerância: □ Vômitos □ Estase: quantidade/aspecto: ____________________________________________ 
□ Suspensa. Por quê? ________________________________________________________________________ 
□ Sucção: □ Controlada □ Incoordenada □ Débil □ Eficiente □ Alteração __________________________ 
Observações: _______________________________________________________________________________ 
15.Tórax: 
Tipo: □ Simétrico □ Assimétrico 
Observações: _______________________________________________________________________________ 
Perímetro torácico: ___________cm 
16.Processos respiratório/ingestão de ar: 
Freqüência respiratória: _______irpm □ Saturação O2: _______% 
Ausculta: 
□ MVF s/RA □ MV ↓ à D____ □ MV ↓ à E_____ □ Roncos. Local(is) ________________________________ 
□ Sibilos □ Local(is)___________ □ Crepitações □Local(is)________________________________ 
□ Estridor laríngeo □ Outros: ______________________________________________________________ 
Dispositivos de assistência ventilatória: 
□ VM □ CPAP □ HOOD □ Cateter nasal □ Micronebulização ___/____ □ Puff: ___/____ 
Parâmetros ventilatórios: _____________________________________________________________________ 
Observações: _______________________________________________________________________________ 
 
Logomarca da Requisitos de autocuidado/exame físico Data: ___/___/___ 
Empresa UTI – neonatal Turno: 
 Fundamentado na Teoria do Déficit do Autocuidado □ Manhã 
 de Dorothea E. Orem. □ Tarde 
 □ Noite 
 
17.Processos cardiovasculares: 
□ Freqüência cardíaca ______bpm □ PA: _____________ mmHg □ PVC: ______________ mmHg 
□ Pulso □ Cheio □ Filiforme □ Rítmico □ Arrítmico 
□ Ausculta: □ BNRNF □ Sopros ________ grau ________ 1/+4 
□ Perfusão capilar: □ Imediata □ < 2 s □ > 3 s 
□ Arritmias: □ Bradicardia □ Fibrilação atrial □ Taquicardia supraventricular □ Taquicardia ventricular 
□ Bloqueio atrioventricular □ Outros: __________________________________________________________ 
Observações: ________________________________________________________________________________ 
18.Abdome: 
Perímetro abdominal: _________cm 
□ Plano □ Globoso □ Escavado 
Ruídos hidroaéreos: □ Presentes □ Diminuídos □ Hiperativos □ Ausentes 
Timpanismo: □ Presentes □ Diminuídos □ Ausentes 
Tensão: □ Normotenso □ Tenso 
Visceromegalia: □ Não palpável □ Palpável. Local: ____________________________________ 
19.Processo de eliminação/genitália e ânus: 
Urinária: □ Espontânea □ Estimulada. Cite: ______________________________________________________ 
 □ Coletor □ Fralda □ SVA ______ H □ Outros: ________________________________ 
 Volume urinário: _______________ Aspecto: _____________________________________________ 
 □ Balanço hídrico: ______________12 h ____________________24 
 Observações: ________________________________________________________________________ 
Intestinal: □ Fezes presentes □ Fezes ausentes (quantos dias: ______________) 
 □ Mecônio □ Fezes de transição □ Pastosa □ Semilíquida □ Líquida □ Esverdeada 
 □ Amarelada 
 Observações: _______________________________________________________________________ 
Genitália: □ Masculina (testículo palpável em bolsa escrotal) □ Sim □ Não (□ D □ E) □ Feminina 
 □ Íntegra □ Lesada (□ dermatite □ Monilíase) □ Típica □ Atípica 
 Observações: _______________________________________________________________________ 
 Ânus: _____________________________________________________________________________ 
20.Membros e dorso: 
 
 
21.Pele/Lesões/Curativos: 
 
 
22.Soluções em infusão: 
 
Medicamentos/ 
STP 
 Vazão Alt. 
Vazão 
Medicamentos/ 
STP 
Vazão Alt. 
Vazão 
Medicamentos/ 
STP 
Vazão Alt. 
Vazão 
 / / / 
 / / / 
 / / / 
23.Medicamentos intermitentes: 
 
 
24.ATB/microorganismos/isolamento: 
 
 
25.Dispositivos de assistência: 
 
Logomarca da Requisitos de autocuidado/exame físico Data: ___/___/___ 
Empresa UTI – neonatal Turno: 
 Fundamentado na Teoria do Déficit do Autocuidado □ Manhã 
 de Dorothea E. Orem. □ Tarde 
 □ Noite 
 
□ TOT Dias □ Cateter umbilical Local: Dias 
□ TNT Dias □ Cateter percutâneo Local: Dias 
□ SNG Dias □ Cateter periférico Local: Dias 
□ SOG Dias □ PIA Local: Dias 
□ SNE Dias □ Acesso dissecado Local: Dias 
Dreno: Volume: □ M □ T □ N Aspecto: 
Dreno: Volume: □ M □ T □ N Aspecto: 
Equilíbrio entre solidão e interação humana/de apoio aos pais 
26.Estado emocional da mãe: 
□ Calma □ Agitada □ Triste □ Ansiosa□ Depressiva 
Outros: ____________________________________________________________________________________ 
Observações: _______________________________________________________________________________ 
28.Interação social/rede de apoio: 
Percepção do enfermeiro 
29.Ações de autocuidado (pais) 
 
30.Demanda terapêutica de autocuidado (pais) 
Sistema totalmente compensatório:_____________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
Sistema parcialmente compensatório:___________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
Sistema de apoio e educação:__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
31.Ocorrências durante o plantão: 
 
32.Ações para o próximo turno: 
 
Enfermeiro/COREN: