anamnese e exame físico de ginecologia e obstetrícia

Prévia do material em texto

Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
01. Identificação 
Nome, data de nascimento, idade, sexo, etnia, religião, estado civil, profissão, naturalidade e procedência, tipo 
sanguíneo, endereço, telefone, nome do acompanhante e grau de parentesco, data e hora da anamnese. 
02. Queixa principal
Motivo da consulta. Colocar as queixas principais, caso houver mais de uma, com as palavras do informante uma 
baixo da outra para em seguida detalhá-las.
03. HDA 
“Paciente refere em consulta que há X dias iniciou quadro de x, y, z”.Objetivando cada queixa apresentada. 
Data de início, modo de inicio (insidioso, agudo), localização, duração (intermitente ou contínua), característica da 
dor (pontada, queimação, pressão), evolução dos sintomas (melhorou, piorou, está a mesma coisa?), irradiação, 
intensidade dos sintomas (VAS 0-10), freqüência (quantas vezes ocorre?), fatores de melhora e piora (uso de 
medicações ou outros métodos), se ocorre despertar noturno, se há comprometimento do sono ou de atividades 
diárias. 
Se houver muco, perguntar sobre consistência, aparência, cor e odor. 
Tratamento ou cirurgias anteriores relacionados as queixas. Se procurou ajuda médica anteriormente: saber 
diagnóstico, exames e uso de medicações. E, por fim, perguntar como está agora; na hora da consulta. 
04. ISDA 

Geral: Prostração, alterações de peso (quanto emagreceu e em quanto tempo), febre, sudorese, fraqueza, alteração 
de apetite, alteração de humor (irritabilidade, tristeza, ansiedade, depressão) e sono; 
Extremidades: Edema matutino ou vespertino? Dores em membros inferiores (MMII)? Varizes? 
Pele e fâneros: Erupções, nódulos, feridas, prurido (coceira), ressecamento, alterações em cabelos ou unhas; 
mudanças de tamanho ou cor de verrugas e manchas; 
Cabeça: Cefaleia, alterações visuais e/ou auditivas; 
Cardíaco: Alteração no ritmo cardíaco, cianose, dor, sopro, palpitação; 
Respiratório: Tosse, coriza, roncos, expectoração, dispnéia, sibilos, hemoptiase; 
Digestivo: Vômito, regurgitação, disfagia, halitose, pirose, constipação intestinal, diarreia, sangramento anorretal; 
Mamas: Nódulos, mastalgia (dor nas mamas), mastodínea (dor nas mamas precedente da menstruação), presença 
de secreção mamilar, mamografias prévias; 
Geniturinário: Prurido, frequência da diurese, poliúria, corrimento, nictúria, enurese (xixi na cama), disúria, 
hematúria, infecções urinárias, dermatite amonical, uso de absorvente constantemente, incontinência urinária, 
sensação de peso/bola na vagina e bexiga baixa = prolapso. 
* Incontinância urinária aos esforços: Tosse, espirro. 
* Incontinância urinária de urgência: Corre para chegar ao banheiro. 
* Incontinância urinária mista/ Urgeincontinência: Perde urina antes de chegar ao banheiro. 
 Anamnese Ginecológica & Obstétrica
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
05. Antecedentes familiares 
Asma, hipertensão, DM, câncer de mama/endométrio/ovário, doenças da infância, cardiopatia. 
Doenças uterinas, no colo de útero ou vaginais. DST`s, amenorreia, menopausa precoce, terapia de reposição 
hormonal (TRH), osteoporose, etc. 
06. Antecedentes pessoais 
Asma, hipertensão, DM, câncer, doenças da infância, cardiopatia, hospitalizações, cirurgias ou trauma, 
imunizações; 
Uso de medicamentos por longo prazo (diuréticos, antidepressivos, hormônios). Alergias a alimentos, 
medicamentos ou picada de insetos. 
07. Antecedentes ginecológicos 
- Antecedentes menstruais: Data da menarca, telarca e pubarca (6 meses-1 ano após telarca); 

- Antecedentes sexuais: Data da coitarca, vida sexual ativa ou inativa, sinusorragia (sangramento na relação 
sexual), frequência dos coitos, número de parceiros, dispareunia, uso de MAC, história de DST`s e se foram 
tratadas; 
* Dispareunia de introito: Relacionado com a penetração. 
* Dispareunia profunda: Dor se manifesta na vagina proximal e no hipogástrio estando, frequentemente, associada 
a dor pélvica crônica. 
- Interrogatório mais atual: DUM, padrão menstrual (duração, intervalos, fluxo, cor [vermelho escuro], formação ou 
não de coágulos), dismenorreia (cólica), sintomas associados ao ciclo, sintomas de climatério (> 40 anos), 
menopausa, amenorreia (> 3 meses), leucorréia (corrimento vaginal): caracterizando o tempo de duração, a 
quantidade, a coloração, o odor e se está associado a prurido. Tumores, fístulas e prolapsos devem ser investigados. 
Tratamentos e exames ginecológicos. 

08. Antecedentes obstétricos 


- Número de gestações, partos e abortos (Gx, Px, Ax), se expontâneo ou provocado; 
- Consulta pré-natal; 
- Idade do 1º parto; 
- Tipo e local de parto; 

- Sexo do recém-nascido; 

- Peso e comprimento ao nascer; 

- Duração do trabalho de parto; 

- Complicações ocorridas no ciclo gravídico-puerperal: hipertensão arterial, diabetes gestacional, hemorragia; 
- Infecções puerperais; 
- Amamentação – se houve e por quanto tempo. 
* Cálculo da data provável do parto (DPP): Sempre soma-se 7 ao dia. Quando os meses forem janeiro, 
fevereiro e março soma-se 9 ao mês e a partir de abril, subitrai 3 do mês. 
* Calculo da idade gestacional: Devesse somar todos os dias (da DUM até dia da consulta) e dividir por 7, o 
resultado será o número de semanas da gestação com os dias, isso é, a idade gestacional. 
OBS: Jan - 31; Fev - 28; Mar - 31; Abr - 30; Maio - 31; Jun - 30; Jul - 31; Ago 31, Set - 30; Out - 31; Nov - 30; Dez - 31. 
→ Para calculadora: Pega a conta e diminui do número da frente da vírgula; sobrando a fração. Essa fração x7. 
09. Hábitos de vida: Etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas, alimentação e realização de atividade física. 
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
→ Classificação e termos ginecológicos 
 
 
• Classificação quanto o nº de gestações: 
G1 - Primigesta: Primeira gestação; 
G2 - Secundigesta: Segunda gestação; 
G3 - Tercigesta; 
G4 - Quartigesta; 
G5 - Quintigesta; 
G6 - Hexagesta. 
• Classificação segundo o nº de partos: 
P0 - Nulípara; 
P1 - Primípara; 
P2 - Secundipara; 
P3 - Tercipara; 
Multípara - acima de 2 partos; 
Grande multípara - acima de 5 partos.
• Classificação segundo o nº de abortamentos: 
Abortamento precoce: < de 12 semanas; 
Abortamento tardio: > 12 semanas até 20 semanas (a partir de 20 
semanas é natimorto e passa a ser necessária a declaração de óbito); 
Abortamento provocado e espontâneo; 


Aborto recorrente: quando ocorrem mais de 3 consecutivos.
• Classificação quanto ao termo gestacional: 


Gravidez em termo: 37 semanas – 41 semanas e 6 dias; 
Gravidez esperada/normal: 40 semanas; 


Gravidez pré-termo: menos de 37 semanas (36 semanas e 6 dias); 


Gravidez pós-data: Acima de 40 semanas; 


Gravidez pós-termo: acima de 41 semanas e 6 dias.
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
• Exame físico das mamas 
01. Inspeção estática 
Com a paciente sentada ou em pé com os braços relaxados, observar: 
- Número de mamas: normal é numero de dois (amastia/polimastia); 
- Número de mamilo: (politelia); 
- Simetria e formato: (redondo, pendular, gota); 
- Cicatriz, nevos cutâneos, tatuagens; 
- Volume: pequeno, médio, grande; 
- Presença ou não de lesões cutâneas: edema, eritema, casca de laranja, fissuras; 
- Se os mamilos são planos, invertidos ou protusos. 
Feedback: “A inspeção estática da mama da paciente X apresenta mama em número de 2, simétrica, de 
médio volume, em formato circular, com 2 mamilos profusos e sem lesões cutâneas”. 
02. Inspeção dinâmica 
Com paciente sentada ou em pé, observar: 
- Presença ou ausência de abaulamentos ou retrações; 
- Realizações de movimento: braços erguidos de 90º a 180º, mãos encaixadas diante do tórax ou colocada em nuca 
ou quadril realizando contração dos músculos peitorais. 
Feedback: “A inspeção dinâmica da mama da paciente X apresenta a ausênciade retrações ou 
abaulamentos”. 
 03. Palpação de linfonodos 
Com paciente sentado ou em pé, palpar: 
- Linfonodos axilares: Suspender o braço direito da paciente e 
colocar em seu ombro esquerdo; com sua mão esquerda deve 
formar uma concha com seus dedos e tentar penetrar o ápice 
axilar. 
- Linfonodos supra e infra clavicular. 
Feedback: “A palpação de linfonodo da paciente X apresenta 
ausência ou presença de linfonodos palpáveis”. 
 04. Palpação das mamas 
Com paciente em decúbito dorsal e braço atrás da cabeça, realizar: 
— Manobras: Velpeaux (espalmadas) e Bloodgood (dedilhamento). 
 Exame físico Ginecológico & Obstétrico
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
Se identificar a presença de nódulos classificar quanto: tamanho (comparar com algo), mobilidade, borda, forma, 
superfície, consistência. 
Geralmente nódulos malignos são petrificados. 
Palpar prolongamento mamário axilar ou cauda de spence. 
Feedback: “A palpação da mama da paciente X apresenta 
ausência de nódulos palpáveis”. 
 05. Expressão mamilar 
* Feito se a paciente tiver queixa de secreção no mamilo. 
Com paciente em decúbito dorsal ou sentada, realizar: 
- Aperto dos mamilos de fora para dentro. 
Positivo: Caso tenha saída de secreção. Classificar quanto: espontânea ou provocada; uni ou bilateral; único ou 
vários ductos; contínuo, intermitente ou cíclico; secreção serosa, purulenta, sanguinolenta ou láctea. 
Feedback: “Expressão mamilar positiva/negativa”. Obs: saída expontânea da secreção - derrame mamilar. 
- Exame do abdome 
 01. Inspeção estática 
Com paciente em decúbito dorsal com braços estendidos 
ao lado do corpo, verificar: 
- Tipo de abdome: plano, globoso, escavado, pendular; 
- Lesões cutâneas e pilificação (normo-implantada); 
- Presença de cicatrizes, abaulamentos ou retrações; 
- Herniações, massas visíveis e circulação colateral. 
 
 02. Inspeção dinâmica 
 
- Movimentos respiratórios: torácico, 
abdominal ou misto; 
- Movimentos peristálticos; 
- Pulso aórtíco abdominal; 
* Valsalsa para ver hérnia e massas. 
 
 03. Ausculta: Batimentos 
cardíacos fetais , movimentos 
peristálticos - ruídos hidroaéreos 
presentes e audíveis. 
 04. Percussão: identificar sons – 
timpânico (QID, QSE) e maciço 
(QSD, QIE). 
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
 
 05. Palpação 
* ver temperatura com o dorso da mão. 
- Superficial: Com apenas uma mão - espalmada. Procurar massas palpáveis superficiais. 
- Profunda: Com uma mão em cima da outra. Ver sensibilidade e massas palpáveis. 
• Exame ginecológico 
- Exame da genitália externa: 
 01. Inspeção estática 
- Trofismo: Nutrição, desenvolvimento e conservação do tecido; 
- Pilificação: presença ou não de pelos - epilada; 
- Pequenos e grandes lábios: simétrico ou assimétricos; 
- Clitóris: normal; 
- Hímen presente ou não; 
- Glândulas de skene (parauretrais - parte superior, abaixo da 
uretra), glândulas de bartholin (parte inferior, abaixo da vagina): 
palpáveis ou não. 
- Períneo: ruptura, cicatriz ou íntegro. 
Feedback: "Genitália externa trófica com pilificação normal/
vulva epilada normal para sexo e idade, pequenos e grandes 
lábios simétricos, clitóris normal, presença de carúnculas 
himenais (o que resta pós inicio da vida sexual). glândulas de 
skene e bartholin não palpáveis, períneo íntegro e sem lesão nas áreas analisadas”. 
 02. Inspeção dinâmica 
* pedir para a paciente realizar manobras que aumentem a pressão abdominal: valvalsa, tossir, abdominal. 
- Distopias: Ocorre pelo enfraquecimento dos aparelhos anatômicos de suspensão e sustentação, provocando 
deslocamento do posicionamento dos órgãos para o canal vaginal; podendo ocorrer em diferentes graus. 
Feedback: "Presença/ausência de distopias a 
inspeção dinâmica”. 
Bexiga - Cistocele; → Prolapso da parede anterior. 
Uretra - Uretrocele; → Prolapso da parede anterior. 
Reto - Retocele; → Prolapso da parede posterior. 
Intestino delgado - Enterocele; → Prolapso de delgado. 
Vagina - Colpocele;→ Prolápso de cúpula vaginal. 
 - após histerectomia 
Útero - Prolapso uterina 1º, 2º, 3º ou 4º grau. 
1º: Útero desce mas o colo não aparece na vulva; 
2º: Colo do útero desce até a abertura da vagina; 
3º: Colo do útero sai fora da vagina; 
4º: Todo o útero para fora da vagina. 
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
- Incontinência urinária de esforço: manobra de valsalva, pedir tossir e observação se há ou não a vinda de urina; 
- Força: Coloca-se a primeira falange do dedo indicador no canal vaginal e pede para a paciente contrair. 
 03. Palpação: Linfonodos inguinais. 
- Exame da genitália interna: COLOCAR LUVAS! 
- Realização da colpocitologia oncótica: 
*Estar 3 dias sem atividade sexual. 
1. Segurar o espéculo com dois dedos e com a outra mão afastar os grandes e pequenos lábios; 
2. Introduzir o especulo a uma hora da uretra (diagonal), até o fundo vaginal. Fazer uma rotação horizontal; 
3. Começa a abrir a borboleta até centralizar ao colo uterino; 
4. Pegar a espátula de ayres e introduzir a parte simétrica no fundo de saco posterior. Com só um movimento; 
5. Introduzir a espátula de ayres e introduzir a parte mais longa assimétrica e fazer uma rotação de 360º. Colhendo a 
ectocérvice; 
6. Pegar a escovinha e introduzi-la por completo no orifício do colo do útero para coletar endocérvice; fazendo uma 
rotação de 360º. Melhor período para colher é após o período menstrual; 
7. Retirar espéculo. 
Como passar na lâmina? Passar a primeira etapa verticalmente e a segunda e terceira horizontalmente, uma embaixo 
da outra. 
Na lâmina deve conter: nome ou iniciais, data de nascimento e data da coleta. 
OBS: Realização do teste de Schiller: utilizado para identificar lesões com o uso do iodo. Corado – negativo. 
Branco – indicativo de lesão. 
- Exame especular: 
- Vulva de parede vaginal atrófica? 
- Procurar a presença e aspecto de secreções; 
- Analisar a coloração da vagina: (normocorada?) e do 
colo do útero (sem lesões?); 
- Forma do útero puntiforme ou em fenda; 
-Análise da epitelização e superfície do colo (pólipo, 
ulceração, laceração, neoplasias, parede vaginal); 
Feedback: “Colo sem lesão, de coloração 
normocorado e em fenda e sem muco, sem secreção 
e sem sinal de sangramento. Vulvas de paredes 
vaginais atróficas". 
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
- Toque vaginal: 
Uni ou bidigital, bidigital combinado. Verificar as paredes vaginais considerando a sua elasticidade, extensão, 
superfície, irregularidades, sensibilidade, temperatura. Analisar no colo do útero a sua consistência, distensibiliade, 
profundidade. 
Procedimento: Entra unidigital até o final e acrescenta o segundo dedo, vira horizontalmente. Palpa o colo 
(consistência de ponta de nariz) e, em seguida, foge dele para tocar os fórnix de ambos os lados. Sequencialmete 
com a outra mão, a coloca por cima do abdome (hipogástrio) como se fosse conseguir “juntar” as duas mãos. Por 
fim, faz a mobilização por debaixo do colo (o empurra para cima). 
Feedback: “ Ao realizar o toque, útero de tamanho pequeno e anexos sem alterações. Útero de consistência 
fibroelastica, colo centralizado e sem dor a movimentação”. 
• Exame obstétrico: 
 01. Inspeção 
- Cabeça: Sinal de Halban → aparecimento de pêlos finos e macios (lanugem) geralmente na face e/ou couro 
cabeludo devido ao aumento da nutrição dos folículos pilosos. Cloasma ou máscara gravídica → mancha escura 
no rosto; 
- Pescoço: Aumento da circunferência da tireoide; 
- Mamas: Sinal de Haller → aumento da vascularização. Sinal de Hunter → hiperpigmentação da auréola 
primária + surgimento da auréola secundária que é menos pigmentada e tem limites imprecisos. Tubérculos de 
montgomery → hipertrofia dasglândulas sebáceas, lubrificação para proteger de lesões a partir da 8 semana e 
colostro (16ª semana). 
- Abdome: Globoso, linha nigra (escurecimento da linha alba), estrias (vibeces). 
- Vagina: aumento dos pequenos lábios, escurecimento. 
- Membros inferiores: varizes e edema. 
 02. Palpação 
- Altura fundo uterino (AFU): deve-se fazer com a bexiga vazia. Palpa-se a borda superior da sínfise púbica onde 
ficará localizado o marco zero da fita. Estende a fita - com o segundo e terceiro quirodáctilo - pela linha média até o 
fundo do útero. *A partir da 20 semana de gestação a AFU se aproxima da idade gestacional. 
REGRA DE MCDONALS: Idade Gestacional = AFU x 8/7. 
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
38 semanas: apêndice xifoide! 
- Circunferência abdominal: na altura da cicatriz umbilical. 
- Consistência uterina: mão espalmada no fundo uterino, verificar se o miométrio está contraído ou amolecido 
(classificar o número e duração de cada contração em cada 10s por 10min). 
- Conteúdo uterino: Manobra de Leopold. 
Manobra de Leopold: realizado a partir do terceiro trimestre. 
- Método palpatório do abdome gravídico em 4 passos; 
- Utilizado para determinar a apresentação, posição e situação fetal. 
1º tempo: Porção cubital das mãos no fundo uterino, empurrar para baixo (rechaço simples), observar o retorno 
(rechaço duplo) – Identifica a posição do feto e possível apresentação; 
2º tempo: Deslizar as mãos pela lateral do abdome, deixar uma mão fixa e a outra procura o dorso, realizar em 
ambos os lados. O dorso será a região mais contínua e rígida. – MANOBRA DE BUDIM; 
3º tempo: Avaliar a mobilidade da apresentação. Apreensão da apresentação com o primeiro e o terceiro 
quirodáctilo, fazendo movimento de lateralidade – Móvel quando não está insinuada e fixa quando está; 
4º tempo: De costas para paciente, mãos paralelas à arcada crural introduzindo e aproximado. Se conseguir 
aproximar é porque a escava ainda não está ocupada pela apresentação, não está insinuada. 
 
03. Ausculta: BCF – 110 e 160 bpm (dobro da mãe). Na apresentação cefálica é realizada no quadrante inferior, na 
apresentação pélvica no quadrante superior e na córmica na linha média. 
- Sonar Doppler a partir de 12 semanas; 
- Pinard a partir de 20 semanas; 
- Ultrassom a partir de 6 semanas. 
 
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
 
 
Palpação do fundo uterino. 
- Apreende o fundo uterino 
com a porção cubital das 
mãos;
- Coloca força com 1 mão e, 
se deslocar o feto → Rechaço 
simples. Se o feto retornar 
para a posição inicial → 
Rechaço duplo. 
Normalmente, sente-se o polo 
p é l v i c o ( m a i o r v o l u m e , 
irregular, redutível). Quando 
cefálico (regular, resistente e 
irredutível).
Palpação a procura do dorso. 
- Manobra de Budin; 
- Desliza-se as mãos para as 
laterais do abdome; 
- Fixa-se uma mão e com a 
outra procura o dorso (rígido e 
contínuo).
Mobilidade da apresentação. 
- Manobra de Leopold; 
- Apreensão da apresentação 
com o 1º e 3º quirodáctilo na 
região suprapúbica; 
- Movimento de lateralidade. 
Busca o grau de penetração da 
apresentação: 
• Móvel: não insinuada e alta;
• Fixa: insinuada. 
 SITUAÇÃO: 1º TEMPO POSIÇÃO: 2º TEMPO APRESENTAÇÃO: 3º TEMPO INSINUAÇÃO: 4º TEMPO 
Determinação da 
apresentação. 
- De costas para a face da 
paciente; 
- Introduzir e aproximar as 
pontas dos dedos na arcada 
crural (próximo a ela); 
• Cefálico: menor, liso, 
consistente, irredutível.
• Pélvico: maior, irregular, 
deprimível. 
Entrada dos dedos depende 
do grau de insinuação. 
Quando móvel ou não 
insinuada os dedos se 
tocam e descem por igual. 
Isabelle Fonseca Sirotheau Corrêa 8* MED
• Anotações